Pädiatrie
Autoren
Franz Resch

Dissoziative und somatoforme Störungen bei Kindern und Jugendlichen

Dissoziative Störungen sind durch einen Verlust der normalen Integration des Erinnerungsvermögens, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen und der Kontrolle von Körperbewegungen charakterisiert. Solch eine fundamentale Störung der integrativen Funktionen wirkt sich in retrograden Erinnerungsdefiziten (dissoziative Amnesien) sowie angstinduzierenden Entfremdungserlebnissen (Depersonalisations- und Derealisationsphänomenen) aus. Demgegenüber ist das gemeinsame Kennzeichen der somatoformen Störungen die wiederholte Präsentation von körperlichen Krankheitssymptomen, die eine medizinische Ursache nahelegen, aber nicht oder nicht vollständig durch ein organisches Korrelat das Ausmaß an körperlichen und seelischen Funktionseinschränkungen erklären lassen.
Definition und Historie
Dissoziative Störungen sind durch einen Verlust der normalen Integration des Erinnerungsvermögens, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen und der Kontrolle von Körperbewegungen charakterisiert. Solch eine fundamentale Störung der integrativen Funktionen wirkt sich in retrograden Erinnerungsdefiziten (dissoziative Amnesien) sowie angstinduzierenden Entfremdungserlebnissen (Depersonalisations- und Derealisationsphänomenen) aus. Demgegenüber ist das gemeinsame Kennzeichen der somatoformen Störungen die wiederholte Präsentation von körperlichen Krankheitssymptomen, die eine medizinische Ursache nahelegen, aber nicht oder nicht vollständig durch ein organisches Korrelat das Ausmaß an körperlichen und seelischen Funktionseinschränkungen erklären lassen.
Der Begriff der dissoziativen Störungen hat die alte Bezeichnung Hysterie abgelöst. Da mit dem Begriff der Hysterie abwertende Konnotationen wie „unecht“, „vorgetäuscht“ oder „eigentlich nicht krank“ verbunden waren, ist die Ablösung durch neue Termini nur zu begrüßen. Aus historischer Sicht wurde bereits Ende des 19. Jahrhunderts der Abspaltung von Erlebnissen aus dem Bewusstsein im Sinne einer Traumaerfahrung eine besondere Bedeutung zugemessen. Janet (1889) ging davon aus, dass seelische Verletzungserfahrungen als unterbewusste fixe Idee in Form von automatisierten Verhaltensweisen und Empfindungsformen weiter bestehen können. Während Janet konstitutionellen Faktoren der individuellen Stressreagibilität und des Temperaments eine besondere Bedeutung zumaß, richtete Freud (1896) seine Aufmerksamkeit im Wesentlichen auf Verdrängungsmechanismen zur Abwehr von reizüberflutenden traumatischen Lebensereignissen. Freuds Fokus lag dabei auf motorischen, sensorischen und charakterlichen Symptomen, wobei er davon ausging, dass seelische Konflikte in ein körperliches Symptom umgewendet (Konversionskonzept) werden können. Freud löste sich später von diesem traumatheoretischen Konzept und entwickelte seine triebtheoretischen Überlegungen weiter. Abb. 1 zeigt die Weiterentwicklung des Konzepts der Hysterie zu den somatoformen und dissoziativen Störungen, wobei auf die histrionischen Persönlichkeitsstörungen in diesem Kapitel nicht weiter eingegangen werden soll.
Klassifikation
Unterschieden wird in dissoziative und somatoforme Störungen.
Dissoziative Störungen
In Tab. 1 sind die dissoziativen Störungen in der internationalen Klassifikation ICD-10 aufgelistet. Unterschieden werden 7 dissoziative Störungen vom Bewusstseinstypus und solche vom körpersymptomatischen Typus. Hierzu gehören jene Störungen der Selbststeuerung, die mit einem Kontrollverlust über Körperbewegungen und einer eingeschränkten Willensbildung einhergehen. Sie umfassen dissoziative Bewegungsstörungen, dissoziative Krampfanfälle, dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen sowie gemischte dissoziative Störungen, die auch als Konversionsstörungen zusammengefasst werden.
Tab. 1
Dissoziative Störungen nach ICD-10
Bewusstseinstypus
Körpersymptomatischer Typus
F44.0
F44.4
Dissoziative Bewegungsstörungen
F44.1
F44.5
Dissoziative Krampfanfälle
F44.2
Dissoziativer Stupor
F44.6
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
F44.3
Trance- und Besessenheitszustände
F44.7
Dissoziative Störungen, gemischt (Konversionsstörungen)
F44.8
Ganser-Syndrom
 
F44.81
Multiple Persönlichkeitsstörung (dissoziative Identitätsstörung)
F48.1
Depersonalisations- und Derealisationssyndrom
Dissoziative Amnesie
Sie kann als Kernsymptomatik der dissoziativen Störungen betrachtet werden. Sie ist häufig auch Bestandteil komplexerer dissoziativer Störungen, die Patienten sind sich im Allgemeinen ihrer Gedächtniseinbußen bewusst. Die Lücken beziehen sich meist auf Details der persönlichen Lebensgeschichte. Auf die einzelnen Amnesieformen kann an dieser Stelle nicht ausführlich eingegangen werden.
Dissoziative Fugue
Dissoziative Fugue-Zustände sind durch plötzliche, unerwartete Reisetätigkeiten, Entfernungen von zuhause oder vom Arbeitsplatz gekennzeichnet. Die Patienten zeigen meist keine psychopathologischen Auffälligkeiten, können tagelang unterwegs sein und offenbaren dabei nicht selten einen Verlust ihrer Identität. Auslösende Faktoren können extreme Belastungserfahrungen sein, die von Naturkatastrophen über Kriegserlebnisse bis zu schweren Verkehrsunfällen reichen können.
Ganser-Syndrom
Dieses beschreibt eine hysteriforme Störung, die durch ein Vorbeiantworten im Dialog gekennzeichnet ist. Antworten – auch auf einfachste Fragen – werden verdreht gegeben, obwohl sie verstanden wurden. Nicht selten tritt das Ganser-Syndrom gemeinsam mit stuporösen Zuständen oder Trancephänomenen auf.
Dissoziative Identitätsstörung
Bei dieser Störung leben die Patienten unterschiedliche Persönlichkeitszustände aus, in denen sie jeweils eigenständige Identitäten vertreten. Die einzelnen Identitätsaspekte können sich im Hinblick auf das berichtete Alter, das Geschlecht, die Sprache und den Affektausdruck deutlich unterscheiden. Die Patienten sind sich in unterschiedlichen Persönlichkeitszuständen der Existenz der anderen nicht oder nur eingeschränkt bewusst.
Depersonalisations-/Derealisationssyndrome
Selbstentfremdungserlebnisse werden als Depersonalisations- und Derealisationssyndrome beschrieben. Es finden sich dabei Episoden von Entfremdungserlebnissen, die sich auf die eigene Person (autopsychische Depersonalisation), den eigenen Körper (somatopsychische Depersonalisation) oder die umgebende Umwelt (Derealisation) beziehen. Den Betroffenen kommen das eigene Denken, die eigene Vorstellungswelt und die eigene Erinnerung fremd oder unbekannt vor. Es können Gefühle der Trennung von Teilen des Körpers vom Selbstbestehen oder auch Entfremdungen von eigenen Emotionen berichtet werden. Die Aufspaltung zwischen einem Akteur und einem sich selbst reflektierenden Beobachter führt zum Fremdheitserleben. Obwohl die Patienten zumeist Angst haben „verrückt zu werden“, bleibt die Realitätsprüfung in der Regel intakt.
Dissoziative Bewegungsstörungen
Hierbei kommt es zu einem vollständigen oder partiellen Verlust der Bewegungsfähigkeit, zu Koordinationsstörungen im Sinne von Ataxie oder der Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen (Astasie).
Dissoziative Krampfanfälle
Diese können epileptischen Anfällen sehr ähnlich sein, es fehlen jedoch epilepsietypische Merkmale wie Zungenbiss, Urininkontinenz oder Verletzungen beim Sturz im Anfall. Statt eines Bewusstseinsverlustes sind stuporöse Zustände charakteristisch.
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
Sie sind durch einen teilweisen oder vollständigen Verlust aller normalen Hautempfindungen an Körperteilen oder am ganzen Körper gekennzeichnet. Im Bereich der höheren Sinnesorgane sind Störungen des Sehens oder Hörens typischerweise nicht vollständig. Bei Sehfeldbeeinträchtigungen wird vom Patienten häufig eine Gesichtsfeldeinschränkung im Sinne eines Tunnelsehens angegeben.
Konversionsstörungen
Jene dissoziativen Störungen, die durch eine Kombination aus mehreren körpersymptomatischen Beeinträchtigungen gekennzeichnet sind, werden unter dem Begriff der gemischten Störung zusammengefasst.
Somatoforme Störungen
Im Bereich der somatoformen Störungen werden 5 Hauptdiagnosen zusammengefasst.
Somatoforme Störungen nach ICD-10
Somatisierungsstörung
Sie ist gekennzeichnet durch ein anhaltendes Muster von multiplen wiederkehrenden und häufig wechselnden körperlichen Symptomen, für die keine (oder keine hinreichende) medizinische Ursache trotz wiederholt durchgeführter Untersuchungen gefunden wurde. In den diagnostischen Kriterien wird das Vorhandensein von mindestens 6 Symptomen aus mindestens 2 verschiedenen Gruppen von Symptombereichen gefordert, wobei die alte Regel einer Dauer der Symptomatik von 2 Jahren im Kindes- und Jugendalter nicht nur nicht hilfreich ist, sondern eine frühzeitige angemessene Therapie erschweren oder gar verhindern kann.
Undifferenzierte Somatisierungsstörung
Diese Diagnose wird dann vergeben, wenn die Zeitdauer von mindestens 6 Monaten, die Symptomvielfalt ebenso wie die Häufigkeit der Arztbesuche nicht im für eine Somatisierungsstörung erforderlichen Ausmaß ausgeprägt sind. Daher kommt diese Kategorie im Kindes- und Jugendalter häufiger zur Anwendung.
Hypochondrische Störung
Diese ist charakterisiert durch die übermäßige Beschäftigung mit der Angst, an einer ernsthaften körperlichen Erkrankung zu leiden. Die Befürchtung, an einer oder mehreren schweren und fortschreitenden körperlichen Erkrankungen zu leiden, hält trotz gegenteiliger medizinischer Befunde an. Grundlagen für die Befürchtungen sind üblicherweise Missinterpretationen von normalen Körpersensationen wie Herzschlag oder Magen-Darm-Peristaltik. Die Körperdysmorphophobie kann als eine Untergruppe der hypochondrischen Störung aufgefasst werden. Das Hauptmerkmal dieser Störung besteht in einer übermäßigen Beschäftigung mit dem eigenen Körper und der Überzeugung, dass eine Entstellung im körperlichen Erscheinungsbild vorhanden ist. Nicht selten führt der oft verheimlichte ausgeprägte Leidensdruck zu kosmetisch-chirurgischen Eingriffen.
Somatoforme autonome Funktionsstörung
Diese Störung ist gekennzeichnet durch die Klage der Patienten, dass bestimmte Organe oder Organsysteme fehlerhaft sind. Typisch ist das Beklagen kardiovaskulärer, respiratorischer oder gastrointestinaler Probleme. Die Kombination einer objektiven vegetativen Symptomatik mit zusätzlichen unspezifischen subjektiven Klagen ist für die Störung charakteristisch.
Somatoforme Schmerzstörung
Sie ist charakterisiert durch Beschwerden der Patienten, die über andauernde schwere und quälende Schmerzen klagen, die nicht in ihrer Intensität durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung erklärt werden können. Während im Rahmen der ICD-10 die Diagnose für eine Schmerzstörung nur bei einer über 6 Monate anhaltenden Schmerzsymptomatik vergeben werden kann, unterscheidet die amerikanische Einteilung des DSM-IV einen akuten Typus mit der Dauer der Symptomatik unter 6 Monaten von einem chronischen Typus, der länger als 6 Monate anhält.
Klassifikationskriterien im Kindes- und Jugendalter
In den letzten Jahren hat sich der neutrale Terminus medizinisch unerklärte Symptome (MUS) in der Fachliteratur durchgesetzt, der zunehmend die gebräuchlichen Begriffe funktioneller oder psychosomatischer Störungen zu ersetzen beginnt. Die nicht bewertende Qualität dieses Begriffs erscheint günstig, wobei aber die Frage inhärent bleibt, wann denn die medizinische Abklärung ausführlich und tief gehend genug erfolgt ist. Die Erfassung und Beschreibung von medizinisch unerklärbaren Symptomen und somatoformen Störungen im Kindes- und Jugendalter bergen deswegen besondere Schwierigkeiten, weil die bevorzugt berichteten körperlichen Symptome und deren Kombinationen sich im Rahmen der Kindheitsentwicklung wandeln und von den Hauptsymptomen erwachsener Patienten mit somatoformen Störungen klar verschieden sind. So finden wir im Kindesalter bevorzugt Schmerzen im Kopf- und Bauchbereich. In unterschiedlichen Entwicklungsaltern sind auch die Fähigkeit der Kinder zur Körperwahrnehmung und die sprachliche Benennung von Beschwerden der Körpererfahrungen unterschiedlich. Demgegenüber sind die diagnostischen Kriterien für Erwachsene etabliert und passen eigentlich nicht für Kinder und Jugendliche.
Epidemiologie
Die Epidemiologie unterscheidet sich bei dissoziativen und somatoformen Störungen.
Dissoziative Störungen
Prävalenzraten für dissoziative Bewusstseinsstörungen werden bei Erwachsenen zwischen 5 und 8 % in Patientenpopulationen angegeben. Eine französische Übersicht weist 0,2–2 % von Konversionssymptomen bei Kindern in ambulanter Behandlung aus. In jugendpsychiatrischen Populationen zeigten bis zu 20 % der Patienten ein diagnoseübergreifendes klinisch bedeutsames Ausmaß an dissoziativen Erlebnis- und Verhaltensmustern. Funktionelle neurologische Symptome haben eine 12-Monats-Inzidenz von 0,26/100.000 bei Kindern unter 10 Jahren und 3,04/100.000 bei Kindern im Alter von 10–15 Jahren. Untersuchungen an Jugendlichen der Allgemeinbevölkerung zeigen einen Anteil von 10–15 % mit pathologischen dissoziativen Symptomen. Es finden sich starke Assoziationen zur Borderline-Persönlichkeitsstörung und zu den affektiven Störungen. In kinder- und jugendpsychiatrischen Populationen besteht ein Geschlechterverhältnis von 4–5:1 zugunsten der Mädchen. Es dominieren im Gesamtspektrum Konversionsstörungen, die dissoziativen Bewegungsstörungen (hier vor allem Lähmungen und Gangstörungen) und Krampfanfälle.
Somatoforme Störungen
In bevölkerungsrepräsentativen Stichproben von 14- bis 24-Jährigen in der Bundesrepublik ergibt sich eine Prävalenzrate von 2,7 % nach operationalisierten Kriterien einer somatoformen Störung im DSM-IV. Eine Metaanalyse bei Patienten in der Primärversorgung zeigte Punktprävalenzen der Somatisierungsstörung von 0,8–5,9 %. Mindestens ein typisches medizinisch unerklärbares Symptom (MUS) fand sich bei 40,2–49 %. Im Kindes- und Jugendalter dominieren vor allem Kopf- und Bauchschmerzen, Übelkeit, Muskel- und Gliederschmerzen (Wachstumsbeschwerden), Rückenschmerzen sowie Müdigkeit und Erschöpfung. Die stärkste Zunahme somatischer Beschwerden zeigt sich in der frühen Pubertät zwischen dem Ende der Grundschulzeit und dem Alter von etwa 13 Jahren. In großen Übersichtsuntersuchungen an über 10.000 Kindern konnte ein Anstieg von Bauch-, Kopf- und Rückenschmerzen sowie Müdigkeit, Benommenheit und Appetitverlust bei allen Altersgruppen gefunden werden. Ab der Pubertät klagen Mädchen deutlich häufiger über körperliche Beschwerden als Jungen. Diese Differenz setzt sich ins Erwachsenenalter hinein fort und wird von vielen Autoren bestätigt.
Verlauf
Der Verlauf dissoziativer Bewusstseinsstörungen im Kindes- und Jugendalter ist beinahe unbekannt. Es fehlen Verlaufsstudien, die Veränderungen im Ausmaß der dissoziativen Erlebens- und Verhaltensmuster im Spontanverlauf oder in Abhängigkeit von Therapieeinflüssen systematisch untersucht haben. Es scheint, dass 5–12,5 % Fehldiagnosen mit Überbetonung der psychogenen Komponente zu beachten sind. Diesen Zahlen steht eine Anzahl von nicht diagnostizierten psychogenen Störungsbildern im somatischen Feld gegenüber. Auch zur Prognose von Schmerzphänomenen im Kindes- und Jugendalter und somatoformen Störungsbildern gibt es kaum systematische Untersuchungen. Kinder mit rekurrierenden Bauchschmerzen haben jedoch ein erhöhtes Risiko, im Erwachsenenalter psychiatrische Erkrankungen zu entwickeln. Die Somatisierung in der Adoleszenz geht mit einem höheren Risiko für depressive Störungen 4 Jahre später einher. Die Anamnese der erwachsenen Patienten mit schweren somatoformen Beschwerden bringt oftmals zutage, dass die Symptome schon in Kindheit oder Jugend begonnen haben.
Auch die kindliche Migräne chronifiziert in etwa 60 % der Fälle ins Erwachsenenalter hinein. Es ist dringend geboten, die psychiatrische Komorbidität bei Kindern mit Kopfschmerzen vom jungen Alter an frühzeitig zu erkennen und ausreichend zu behandeln. Auch beim Bestehen multipler körperlicher Beschwerden ist das Risiko einer Chronifizierung der somatischen Beschwerden erhöht. Im Falle von dissoziativen Störungen vom körpersymptomatischen Typus können ebenfalls Chronifizierungen eintreten. Junge Patienten können repetitiven diagnostischen Prozeduren unterworfen werden, um mögliche somatische Differenzialdiagnosen auszuschließen, was schließlich dann zu Komplikationen führen kann, wenn die psychische Seite des Bedingungsgefüges unerkannt bleibt.
Dissoziative Störungen
Die Entwicklung des dissoziativen Symptomenkomplexes wurde ausführlich im entwicklungspsychopathologischen Paradigma interpretiert. Durch wiederholte Traumata und das Fehlen von protektiven Faktoren und sozialer Unterstützung erlebt das Kind Symptome einer posttraumatischen Stressverarbeitung, die bei anhaltender Traumatisierung in ein komplexes dissoziatives Muster mit Amnesien, tranceartigen Zuständen, schnellem Wechsel von Stimmungen und Verhaltensweisen, Störungen der Affektregulation, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisbeeinträchtigungen als Abwehr- und Bewältigungsstil münden können. Dissoziative Phänomene in der Kindheit zeigen sich oft als normative Reaktionen auf Trennungen und Stresserfahrungen, während eine dissoziative Symptomatologie in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter eher als Ausdruck einer manifesten Psychopathologie anzusehen ist.
Die Zusammenhänge von Stress, Trauma und Gedächtnis stehen im Mittelpunkt aktueller ätiopathogenetischer Modelle der dissoziativen Störungen vom Bewusstseinstypus. In der frühen Kindheit einsetzende Belastungserfahrungen (Gewalt, pathologische Bindungserfahrungen) können zu einer chronischen Fehlregulation von Stressverarbeitungssystemen führen, die über eine Störung der Hirnreifung auch überdauernde strukturelle kortikale Schädigungen verursachen können.
Bei Depersonalisationserscheinungen konnten mittels bildgebender Verfahren (Positronenemissionstomografie, PET) funktionelle Abnormitäten sensorischer Areale des Kortex (visuell-akustisch, somatosensorisch) und weitere Areale, die für die Wahrnehmung eines integrierten Körperschemas verantwortlich sind, gefunden werden. Bei Jugendlichen konnte auch eine erhöhte physiologische Stressreagibilität nachgewiesen werden. Die Bedeutung traumatischer Lebenserfahrungen in der Genese dissoziativer Störungen ist bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen umfangreich untersucht worden. Sexuelle Traumatisierungen und elterliche emotionale Vernachlässigung stellen nach mehreren Studien die bedeutsamsten Prädiktoren für die Ausbildung eines pathologischen Ausmaßes an dissoziativen Reaktionsmustern bei jugendlichen Patienten dar. Auch bei körpersymptomatischen dissoziativen Störungen fanden sich funktionale neuroanatomische Korrelate: Beispielsweise konnten bei dissoziativen Bewegungsstörungen Beeinträchtigungen im Bereich der Basalganglien und des Thalamus identifiziert werden.
Somatisierung
Das Phänomen der Somatisierung wurde früher meist vorwiegend mittels psychologischer Mechanismen erklärt, wobei ein deutliches Entweder-oder-Denken vorherrschte („entweder organisch oder psychisch“). Tatsächlich kommen auch in der jüngsten neurobiologischen Forschung Belege auf, die für eine sehr enge interaktive Verschränkung von Psyche und Neurobiologie im Sinne von vernetzten Regelkreisen sprechen.
Die enge funktionelle Verschränkung von Körper und Psyche findet sich beispielsweise im Alexithymiekonzept, das ein hilfreiches entwicklungsorientiertes Modell zum Verständnis somatoformer Symptome bietet. Unter Alexithymie versteht man die Schwierigkeit, Emotionen wahrzunehmen („emotionaler Analphabetismus“). Alexithymie wird als dimensionales Persönlichkeitsmerkmal angesehen und eine Störung der emotionalen Bewusstheit im Zusammenspiel von Körper und Psyche dafür in Rechnung gestellt. Als funktionelle Grundlage der Alexithymie wird eine mangelnde Verbindung zwischen Hirnzentren angesehen, also ein „Diskonnektionssyndrom“. Es scheint, dass unterschiedliche frontal-subkortikale Schaltkreise funktionell beeinträchtigt sind. Der anteriore cinguläre Kortex (ACC) scheint bei der Verarbeitung affektiver Informationen eine Schlüsselrolle zu spielen. Die experimentellen Daten sprechen dafür, dass die bei somatoformen Störungen empfundenen Schmerzen nicht eingebildet oder gar vorgetäuscht sind, sondern hirnorganische Korrelate haben wie durch äußere Reize hervorgerufene Schmerzen. Diese Befunde können helfen, die alte Sichtweise, die nicht selten mit einer Diskriminierung von Patienten mit somatoformen Störungen verbunden war, aufzugeben und somatoforme Beschwerden als ernst zu nehmende medizinische Krankheitszustände zu betrachten!
Umfangreiche physiologisch orientierte Vorstellungen zur Pathogenese und Pathophysiologie existieren bislang vor allem für die primären Kopfschmerzen. Sie sind trotz umfangreicher Forschung bisher nur lückenhaft geblieben. Bei der Migräne handelt es sich um eine wahrscheinlich genetisch mitvermittelte Erkrankung, sodass zumindest eine Anfälligkeit (Vulnerabilität) für Migräneattacken vererbbar scheint. Es scheint sich jedoch nicht um einen einfachen Erbgang zu handeln. In der gegenwärtigen Forschung wird Migräne als zerebrale Informationsverarbeitungsstörung beschrieben, die mit einer vermutlich teilweise angeborenen kortikalen Hypersensitivität assoziiert ist und durch erlernte Verhaltensmuster transformiert und aufrechterhalten wird. Die Neigung zur Somatisierung hat eine ausgeprägte familiäre Komponente. Das somatisierende Kind teilt gewöhnlich eine ganze Reihe seiner Symptome mit Familienmitgliedern, und die Eltern leiden häufiger unter psychosomatischen Krankheiten. In diesem Zusammenhang scheinen die Reaktionen eher erlernt als genetisch vermittelt zu sein.
Wenn aktuelle dissoziative oder somatoforme Symptome vorliegen, neigen die Helfersysteme dazu, dafür retrospektive Erklärungen zu finden wie angeborene Bereitschaften, traumatische Erklärungen der Entwicklung oder neurobiologische Erklärungen der Dysfunktion. Die Entwicklung von körpersymptomatischen Störungen kann jedoch in zwei Phasen beschrieben werden. Auf welcher Basis auch immer sich funktionelle Beeinträchtigungen der Körperfunktionen entwickeln, ist dies erst als Phase 1 der Störungsentwicklung anzusehen. Nach M. Noeker werden solche funktionellen Symptome nicht selten in der Kommunikation mit wichtigen Bezugspersonen und in eigenen Bewertungsschritten katastrophisiert, mit Ängsten beladen und so in ihrer Bedeutung und Wertigkeit eskaliert. In dieser Phase 2 kommt es außerdem in der Beziehung zur Umwelt zu bedeutsamen Kopplungen der Symptome mit Misserfolgen oder anderen Entwicklungsbeeinträchtigungen oder auch zum Auftreten von Phänomenen des primären und sekundären Krankheitsgewinns. Durch solche komplexen Interaktionsmechanismen mit der Umwelt bilden sich schließlich aus einzelnen, wenig funktionell bedeutsamen Symptomen gravierende belastende und stark entwicklungsbeeinträchtigende Störungen mit Krankheitswert. Auf solche Katastrophisierungen, Eskalationen und bedeutsamen Kopplungen muss im therapeutischen Kontext unbedingt geachtet werden.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die diagnostische Erfassung der meisten Störungen aus der Reihe der dissoziativen und somatoformen Störungen ist nicht nur auf die körperliche Untersuchung, sondern insbesondere auf den Selbstbericht der Betroffenen angewiesen.
Dissoziative Störungen
Dissoziative Bewusstseinsstörungen können widersprüchliches und nicht nachvollziehbares Verhalten durch den Selbstbericht als dissoziative Symptomatik erkennbar machen. Gedächtnissyndrome, Entfremdungserlebnisse und Identitätsveränderungen stellen bei dissoziativen Bewusstseinsstörungen nicht selten eine überdauernde belastungsunabhängige Dissoziationsneigung dar, die sich dann unter psychischer Belastung verdeutlichen kann. Bei dissoziativen Störungen vom körpersymptomatischen Typus sind ein plötzlicher Beginn, Fluktuationen oder ein Wechsel der Symptomatik einer somatischen Beeinträchtigung und oft auch plötzliche Remissionen charakteristisch, wobei zumeist eine neue Exazerbation mit ausgeprägter Wiederholungsneigung behaftet sein kann. Die Diagnosekriterien einer dissoziativen Störung zeigt die folgende Übersicht.
Positive Kriterien für die Diagnose einer dissoziativen Störung
  • Übernahme von Symptomen in Anlehnung an ein Modell
  • „Belle indifférence“
  • Gehäuftes Auftreten von psychosomatischen bzw. psychiatrischen Erkrankungen in der Herkunftsfamilie
  • Coping-Verhalten bei früheren vorangegangenen organischen Erkrankungen
  • Frühe Somatisierungsphänomene
  • Organische Erkrankungen am, vor oder während des Beginns der dissoziativen Symptomatik
  • Symptomwechsel, -ausdehnung oder -veränderung im Rahmen der medizinischen Untersuchungen
  • Primärer und sekundärer Krankheitsgewinn
  • Symbolgehalt bzw. Ausdrucksgehalt der Symptomatik
  • Körperliche Belastungen durch Deformitäten oder bleibende Krankheitsfolgen
  • Manipulative Handlungen bis hin zu selbstschädigenden Handlungen
  • „Doctor shopping“
  • Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (vor allem emotional instabiler Typus)
  • Traumatische Lebensereignisse
Paresen treten zumeist als Para- oder Hemisymptomatik auf, sie können jedoch auch eine Mono- oder Tetrasymptomatik bilden. Der Grad der Lähmung reicht von partieller Schwäche bis zu vollständiger Schlaffheit, die Symptomatik kann mit Zittern oder Schütteln der betroffenen Extremitäten verbunden sein. Bei Gangstörungen ist charakteristisch, dass die Patienten oft eine Bezugsperson als Stütze heranziehen, um ihren Schwächen und Gleichgewichtsstörungen durch das Anlehnen an die erwachsenen Personen entgegenzuwirken.
Zur Abgrenzung generalisierter tonisch-klonischer Anfälle sind bei dissoziativen Anfällen folgende Aspekte zu beachten:
  • Augen sind meist geschlossen,
  • keine weite lichtstarre Pupille oder Blickdeviation,
  • Kornealreflex erhalten,
  • Fehlen von RR-Spitzen und Zyanose,
  • Zungenbiss selten,
  • Einnässen und -koten selten,
  • dysrhythmisches Bewegungsmuster in der klonischen Phase,
  • normales EEG,
  • normaler Prolaktinspiegel 15–30 min nach dem Anfall.
Die bei dissoziativen Störungen zu berücksichtigenden Differenzialdiagnosen sind in der folgenden Übersicht aufgelistet.
Differenzialdiagnosen bei dissoziativen Störungen
Somatoforme Schmerzstörung
Die somatoforme Schmerzstörung entwickelt sich häufig aus rezidivierenden körperlichen Beschwerden wie z. B. einer Kopfschmerzerkrankung. Die positiven diagnostischen Kriterien werden durch eine ausführliche Symptombeschreibung, durch die familiäre Anamnese und Klärung anderer Funktionseinschränkungen im weiteren Umfeld deutlich gemacht. Die Diagnose der Kopfschmerzsymptomatik erfolgt nach den Kriterien der Internationalen Head Aid Society und berücksichtigt Kopfschmerzdauer, -stärke, -qualität und -lokalisation, Beeinflussung der Tagesaktivitäten sowie vegetative und neurologische Begleitsymptome. Auch die Diagnosen vom Migräne- und Spannungskopfschmerz sind rein klinische Diagnosen! Eine weiterführende apparative Diagnostik mittels EEG, Computertomografie oder Kernspinresonanztomografie ist bei Verdacht auf symptomatische Kopfschmerzen notwendig. Indikationen für eine weiterführende Diagnostik sind:
  • heftigste, bisher nicht bekannte Kopfschmerzen,
  • Fieber- und Nackensteifigkeit als Begleitsymptome,
  • vorausgehende epileptische Anfälle,
  • Persönlichkeitsveränderungen,
  • fokal-neurologische Symptome,
  • Änderung der bisherigen Kopfschmerzcharakteristik,
  • ein körperliches Trauma in der Vorgeschichte.
Therapie
Dissoziative Störungen finden sich nicht selten vor einem Hintergrund schwerwiegender familiärer Belastungen. Sie sind darüber hinaus mit schweren Störungen der Emotionsregulation und/oder des Sozialverhaltens vergesellschaftet, sodass über die individuelle Hilfe hinaus ein umfassendes Therapieangebot an die Familie einschließlich institutioneller Hilfen erforderlich ist.
Typischerweise werden dissoziative Störungen vom körpersymptomatischen Typus und somatoforme Beschwerdebilder initial in pädiatrischen bzw. neuropädiatrischen Abteilungen gesehen. Dabei kann ein somatisches Krankheitsverständnis der Eltern und/oder Patienten die Inanspruchnahme von kinder- und jugendpsychiatrischen Helfersystemen erschweren. Von fundamentaler Bedeutung erscheint die Anerkennung der vorgetragenen Symptomatik als „real“. Unterschiedliche Auffassungen von der Genese der Symptome als somatisch oder psychisch können eine Barriere für eine erfolgreiche Behandlungsaufnahme darstellen.
Die Grundprinzipien der Therapie von Störungen aus dem dissoziativen Formenkreis sind der folgenden Übersicht zu entnehmen. Es bewährt sich eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Patienten, seinen Eltern, dem somatischen Arzt und dem kinder- und jugendpsychiatrischen Helfersystem. Im Rahmen von Feedback-Konferenzen, an denen alle 4 Beteiligten teilnehmen, sollten gemeinsame diagnostische Einschätzungen erarbeitet werden, die das somatische Krankheitskonzept zwar respektieren, aber nicht die psychosozialen Therapieversuche verunmöglichen. Neue Erklärungsmodelle im Sinne der psychophysischen Gesamtproblematik – wie beispielsweise einem Konzept stressbezogener körperlicher Störungen – sollen entwickelt werden. Im Rahmen der psychotherapeutischen Betreuung gilt es nicht nur Stressreduktionsmethoden zu entwickeln und den Patienten zu unterstützen, mit belastenden Lebensereignissen besser umzugehen, sondern auch die Affektregulation zu verbessern und negative Emotionen wie Angst, Wut, Ärger, Scham und Trauer besser verarbeiten zu können. Eine Stärkung von Selbstwert und Identität soll die normalen Selbstkompetenzen erhöhen.
Grundprinzipien der Therapie von Konversionsstörungen
  • Diagnosestellung einschließlich einer möglichen somatischen und psychiatrischen Komorbidität
  • Frühzeitige Einbeziehung psychologischer Hypothesen und vorsichtige Diagnoseeröffnung
  • Beachtung des häufig anzutreffenden somatischen Krankheitsverständnisses der Betroffenen/Angehörigen
  • Kritikfreie Annahme der Symptomatik – kein Simulationsvorwurf
  • Sicherung eines Therapiebündnisses durch ein multidisziplinäres Behandlungsteam mit Feedback-Konferenzen
  • Begrenzung von Inanspruchnahmen medizinischer Untersuchungen, Vermeidung iatrogener Schädigungen
  • Initial Vorrang der Behandlung der Funktionseinschränkungen gegenüber der Konfliktdynamik
  • Integratives symptomorientiert-verhaltenstherapeutisches und psycho- und familiendynamisches Behandlungskonzept, zumeist im stationärem Setting
Auch im Bereich der somatoformen Störungen wird die Therapie im Allgemeinen auf zwei verschiedenen Schienen gleichzeitig angebahnt. Symptomspezifische Therapien umfassen Krankengymnastik, evtl. Biofeedback-Verfahren etc., die es dem Patienten erleichtern, im Symptom eine Linderung zu erfahren. Andererseits soll die psychotherapeutische Behandlung die altersgerechte Bewältigung von Entwicklungsaufgaben unterstützen helfen.
Für den Umgang mit präsentierten Schmerzen und körperlichen Symptomen hat es sich grundsätzlich bewährt, Schmerzen und Symptome immer ernst zu nehmen und nie anzuzweifeln. Unverständnis und Abwiegeln haben nämlich die Patienten und ihre Eltern schon während verschiedener Kontakte zu anderen Ärzten zur Genüge erlebt. Bei Kopfschmerzen sollen die Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft eingehalten werden. Neben medikamentösen kommen auch nichtmedikamentöse Verfahren zur Prophylaxe zur Anwendung. Auf die Behandlung komorbider psychiatrischer Störungen ist unbedingt zu achten. Eine Übersicht über unterschiedliche (Psycho-)Therapiestudien zeigt eine deutliche Reduktion sowohl dissoziativer als auch depressiver Symptome. Effektstärken werden um rund 0,7 angegeben. Die in der Übersicht zitierten 4 Fallstudien und 16 Outcome-Studien werden als methodisch schwach bezeichnet, sodass gefolgert werden kann, dass es Hinweise, aber noch keine Beweise für die therapeutische Wirksamkeit gibt.
Die Therapiefoki des psychotherapeutischen Settings konzentrieren sich im ersten Schritt auf eine Sicherung der Gegenwart, Entspannung und Entlastung stehen im Vordergrund. Komorbiditäten und die Komplexität der zusammengesetzten Symptomatik müssen beachtet und behandelt werden. Die Kommunikation der Patienten mit ihrer Familie, aber auch mit gleichaltrigen Schulkollegen und dem weiteren sozialen Umfeld muss therapeutisch einbezogen werden. Schließlich kann eine Neustrukturierung von Erfahrung und eine Traumabewältigung durch spezifische Therapieangebote notwendig sein. Die schon erwähnten affektregulatorischen und selbstwertsteigernden Angebote bleiben kontinuierlicher Teil des therapeutischen Settings.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass Diagnostik und Therapie multidimensional ausgerichtet sein sollen. Die therapeutische Beziehung wird am Kontinuum zwischen hirnorganischen und psychischen Problemkomponenten der Symptomatik ausgerichtet. Je stärker die Störung als funktionell imponiert, umso mehr sollte der Fokus auf die Psychotherapie gerichtet werden. Je deutlicher eine Organbeeinträchtigung, umso mehr sollte der Fokus auch auf somatische Therapieangebote bezogen sein. Dissoziative und somatoforme Störungen sollten immer in interdisziplinärer Zusammenarbeit von Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie behandelt werden.
Weiterführende Literatur
Brand BL, Classen CC, McNary SW, Zaveri P (2009) A review of dissociative disorders treatment studies. J Nerv Ment Dis 197(9):646–654. https://​doi.​org/​10.​1097/​NMD.​0b013e3181b3afaa​CrossRefPubMed
Brunner R, Resch F, Parzer P, Koch E (1999) Heidelberger Dissoziations-Inventar (HDI). Swets Test Services, Frankfurt
Diener H-C, Brune K, Gerber W-D, Göbel H, Pfaffenrath V (1997) Behandlung der Migräneattacke und Migräneprophylaxe. Dtsch Arztebl 94(46):A3092–A3102
Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg) (2009) Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien, 7. Aufl. Bern, Huber
Eminson DM (2007) Medically unexplained symptoms in children and adolescents. Clin Psychol Rev 27:855–871. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​cpr.​2007.​07.​007CrossRefPubMed
Grattan-Smith PJ, Dale RC (2016) Pediatric functional neurologic symptoms. Handb Clin Neurol 139:489–498. https://​doi.​org/​10.​1016/​B978-0-12-801772-2.​00040-0CrossRefPubMed
Haller H, Cramer H, Lauche R, Dobos G (2015) Somatoform disorders and medically unexplained symptoms in primary care. Dtsch Arztebl Int 112:279–287. https://​doi.​org/​10.​3238/​arztebl.​2015.​0279CrossRefPubMedPubMedCentral
Kurlemann G, Fiedler B (2008) Dissoziative Störungen – neuropädiatrische Aspekte. In: Staudt F (Hrsg) Aktuelle Neuropädiatrie 2007. Novartis Pharma, Nürnberg, S 95–99
Noeker M (2008) Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und Jugendalter. Hogrefe, Göttingen
Oelkers-Ax R (2006) Schmerz bei Kindern und Jugendlichen: psychotherapeutische Verfahren. Reinhardt, MünchenCrossRef
Ouss L, Tordjman E (2014) Conversive disorders among children and adolescents: towards new „complementarist“ paradigms? Neurophysiol Clin 44:411–416. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​neucli.​2014.​07.​004CrossRefPubMed
Remschmidt H, Schmidt MH, Poustka F (Hrsg) (2006) Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 und DSM-IV, 5. Aufl. Huber, Bern
Resch F (1999) Entwicklungspsychopathologie des Kindes- und Jugendalters: ein Lehrbuch. Weinheim, Beltz