Pädiatrie
Autoren
Michael J. Lentze

Eiweißverlierende Enteropathie bei Kindern und Jugendlichen

Durch eine angeborene oder erworbene Störung des Abflusses der Lymphe über die mesenterialen Lymphgefäße kommt es zu einer Stauung von Chylomikronen und Lymphozyten, was zu einem Ödem der Darmwand führt. Wegen der mangelnden Abflussmöglichkeiten der Lymphe wird eiweißreiche Flüssigkeit in das Darmlumen abgepresst, verbunden mit einer Malabsorption von Fett, Cholesterin, Vitaminen und Mineralstoffen. Der enterale Verlust von Serumproteinen übersteigt die Syntheseleistung der Leber und führt zu schwerer Hypoproteinämie mit Hypalbuminämie verbunden mit Ödemen und Aszites. Verlust von Immunglobulin A (IgA) und IgG aus dem Serum führt zur sekundären Immundefizienz. Im peripheren Blutbild ist eine Lymphopenie auffällig. Bei seltenen angeborenen Defekten der Fettabsorption, wie bei Mutation des DAGT1-Gens kommt es zu einer abnormen Fettabsorption und Anreicherung von DAGT1-Substraten in der Mukosa mit Verlust von Protein in das Darmlumen. Bei CD55-Mangel kommt es zu schwerer proteinverlierender Enteropathie mit entzündlichen Veränderungen im Darm und thromboembolischen Komplikationen. Der Verlust von Plasmalemm-assozierter Vesikelprotein-RNA (PLVAP) führt zur einer Barrierestörung im Darm mit schwerem Eiweißverlust und Hypertriglyzeridämie.
Pathogenese
Durch eine angeborene oder erworbene Störung des Abflusses der Lymphe über die mesenterialen Lymphgefäße kommt es zu einer Stauung von Chylomikronen und Lymphozyten, was zu einem Ödem der Darmwand führt. Wegen der mangelnden Abflussmöglichkeiten der Lymphe wird eiweißreiche Flüssigkeit in das Darmlumen abgepresst, verbunden mit einer Malabsorption von Fett, Cholesterin, Vitaminen und Mineralstoffen. Der enterale Verlust von Serumproteinen übersteigt die Syntheseleistung der Leber und führt zu schwerer Hypoproteinämie mit Hypalbuminämie verbunden mit Ödemen und Aszites. Verlust von Immunglobulin A (IgA) und IgG aus dem Serum führt zur sekundären Immundefizienz. Im peripheren Blutbild ist eine Lymphopenie auffällig.
Bei seltenen angeborenen Defekten der Fettabsorption, wie bei Mutation des DAGT1-Gens kommt es zu einer abnormen Fettabsorption und Anreicherung von DAGT1-Substraten in der Mukosa mit Verlust von Protein in das Darmlumen. Bei CD55-Mangel kommt es zu schwerer proteinverlierender Enteropathie mit entzündlichen Veränderungen im Darm und thromboembolischen Komplikationen.
Der Verlust von Plasmalemm-assozierter Vesikelprotein-RNA (PLVAP) führt zur einer Barrierestörung im Darm mit schwerem Eiweißverlust und Hypertriglyzeridämie.
Ätiologie
Der mangelhafte Abfluss von Lymphe in den Lymphgefäßen des Mesenteriums kann angeboren sein durch eine primäre Fehlbildung der Lymphgefäße und/oder des Ductus thoracicus (kongenitale Lymphangiektasie). Sekundär kommt es zur eiweißverlierenden Enteropathie durch Stauung der Lymphgefäße und des Ductus thoracicus bei Pericarditis constrictiva, nach Korrektur von angeborenen Herzfehlern, bevorzugt nach Fontan-Operation, bei Rechtsherzinsuffizienz, bei Mikrofiliariose, Zöliakie, Strahlenschäden und bei selten vorkommenden Störungen wie der Waldmann-Form der Kuhmilchallergie, der eosinophilen Gastroenteritis, Autoimmunenteropathie sowie dem Carbohydrate-deficient-glycoprotein-Syndrom Ib (CDG-Ib). Bei pathologisch erhöhter Fettabsorption wie bei der DAGT1-Mutation (Diacylglycerol Acyltransferase) akkumulieren DAGT1-Substrate in der Mukosa und haben einen schweren intestinalen Proteinverlust zur Folge.
Ursachen der eiweißverlierenden Enteropathie
Klinische Symptome und Diagnose
Die klinische Symptomatik ist gekennzeichnet durch eine chronische Diarrhö mit stinkenden, fettigen Stühlen, Bauchschmerzen, erhöhter Infektanfälligkeit und generalisierten Ödemen, zum Teil mit Aszites und/oder Pleuraergüssen. Das Abdomen ist auffällig prominent. Im Serum findet sich eine Hypoproteinämie, Hypalbuminämie, Hypocholesterinämie, Hypotriglyzeridämie oder Hypertriglyzeridämie und Hypogammaglobulinämie. Im Stuhl ist die vermehrte Eiweißausscheidung durch erhöhte Konzentrationen von α1-Antitrypsin nachweisbar oder durch die erhöhte Eiweißausscheidung, was aus einer 1:2 mit Wasser verdünnten Stuhlsuspension (abzentrifugieren!) nachgewiesen werden kann, die mit einer gewöhnlichen Elektrophorese aufgetrennt wird. Der früher gebrauchte 51Chrom-Albumin-Test ist heute weitgehend verlassen, da die größte Menge des Radioisotops schnell im Urin ausgeschieden wird. Eine Verunreinigung des Stuhls durch wenige Tropfen Urin produziert falsch-positive Ergebnisse. Bei Verdacht auf eine kongenitale Lymphangiektasie ist eine Dünndarmbiopsie indiziert, die histologisch die für die Krankheit pathognomonische Erweiterung der Lamina mucosae aufzeigt. Radiologisch kann sie durch eine fraktionierte Magen-Darm-Passage oder eine Sellinck-Passage nachgewiesen werden, wobei sich eine deutliche Fiederung der Schleimhautfalten im Dünndarm findet. Selten kann sie segmental ausgeprägt sein, welches vom Chirurgen in situ gesehen werden kann, wenn dem Patienten 6 Stunden vor der Laparotomie flüssige Schlagsahne verabreicht wird. Sie staut sich in den segmental betroffenen Lymphgefäßen. Die betroffenen Darmabschnitte können dann extirpiert werden. Bei der Kombination einer eiweißverlierenden Enteropathie mit Thrombosen und profusen intestinalen Blutungen muss an das Vorliegen eines CDG-Syndroms Ib gedacht werden. Bei Letzterem handelt es sich um einen Defekt der Mannosephosphatisomerase, die Glykoproteine aus Mangel an Mannose nicht glykosylieren kann. Diagnostisch kennzeichnend ist die Auftrennung des Transferrins mittels isoelektrischem Focussing. Dieser Defekt kann sowie für die DAGT1-Mutation und den CD55-Mangel als auch den PLVAP-RNA-Mangel molekulargenetisch nachgewiesen werden.
Therapie
Die Therapie der eiweißverlierenden Enteropathie ist abhängig von der Grundkrankheit, wie z. B. der Rechtsherzinsuffizienz oder Pericarditis constrictiva. Bei der diffusen intestinalen Lymphangiektasie ist eine strenge MCT-Diät indiziert mit Ersatz der fettlöslichen Vitamine. Regelmäßig müssen Albumin und Immunglobuline in großen Mengen intravenös ersetzt werden. Beim CGD-Syndrom Ib ist die orale Gabe von Mannose kurativ und bringt alle Symptome zum Verschwinden (Kap. „Angeborene Glykosylierungsdefekte“). Bei den anderen angeborenen hereditären Defekten ist die Prognose schlecht. Meist ist der Verlauf durch eine schwere intraktable Diarrhö und Thrombosen gekennzeichnet. Die Mehrzahl der Kinder verstirbt früh.
Bei Patienten nach Fontan-Operation und eiweißverlierender Enteropathie ist die Gabe von Spironolacton, Octreotid, and Sildenafil lebensverlängernd.
Weiterführende Literatur
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