Pädiatrie
Autoren
W. A. Mihatsch

Enterale Ernährung von Frühgeborenen

Unmittelbar postpartal sind kleine Frühgeborene parenteral zu ernähren, um dann schrittweise auf enterale Ernährung umzustellen. Fruchtwasser wird während des längsten Teils der Schwangerschaft geschluckt und fördert wahrscheinlich das Darmwachstum. Es liegt deshalb nahe, Frühgeborenen von Anfang an kleine Mengen zu füttern. Die nekrotisierende Enterokolitis (NEK), die fast ausschließlich bei gefütterten Frühgeborenen auftritt, veranlasst bis heute viele Neonatologen den Beginn der enteralen Ernährung hinauszuschieben, was im Gegensatz zu den Ergebnissen erster randomisierter Studien steht.

Beginn der enteralen Ernährung

Unmittelbar postpartal sind kleine Frühgeborene parenteral zu ernähren, um dann schrittweise auf enterale Ernährung umzustellen. Fruchtwasser wird während des längsten Teils der Schwangerschaft geschluckt und fördert wahrscheinlich das Darmwachstum. Es liegt deshalb nahe, Frühgeborenen von Anfang an kleine Mengen zu füttern. Die nekrotisierende Enterokolitis (NEK), die fast ausschließlich bei gefütterten Frühgeborenen auftritt, veranlasst bis heute viele Neonatologen den Beginn der enteralen Ernährung hinauszuschieben, was im Gegensatz zu den Ergebnissen erster randomisierter Studien steht.
Zur Förderung der Ausreifung des Magendarmtrakts wurde das Konzept der minimalen enteralen Ernährung (MEN) entwickelt. Gemeint ist die Zufuhr von <25 ml/kg/Tag Milch für 5–14 Tage, begleitend zur parenteralen Ernährung. Eine Beschleunigung des Nahrungsaufbaus oder die Reduktion der NEK Inzidenz wurde nicht erreicht. Ob MEN im Vergleich zu einem sofortigen langsamen standardisierten Nahrungsaufbau von Vorteil ist, ist jedoch nicht ausreichend untersucht.
Die Geschwindigkeit der Nahrungssteigerung ist bis 35 ml/kg/Tag kein signifikanter NEK-Risikofaktor. Steigerungsraten um 16–20 ml/kg/Tag erscheinen empfehlenswert.

Überprüfung der Verträglichkeit

Die Nahrungsverträglichkeit wird anhand von Bauchumfang, präprandialem Magenrestvolumen, Magenrestfarbe, Stuhlfarbe, Stuhlfrequenz und abdominellem Untersuchungsbefund überprüft.
Der Bauchumfang nimmt bei vollständig enteral ernährten Frühgeborenen direkt proportional zum Körpergewicht zu, streut aber um bis zu 3,5 cm (95. Perzentile). Grünen Magenresten kommt ohne weitere Zeichen der Nahrungsunverträglichkeit keine besondere Bedeutung zu. Ein kritischer Grenzwert für das präprandiale Magenrestvolumen von 5 ml/kg gilt als sicher. Bei sprunghafter Zunahme von Bauchumfang oder Magenresten muss nach NEK-Zeichen gesucht werden.
Auch bei weichem Bauch und normalen Magenresten weisen einzelne, sichtbare, dilatierte, stehende Darmschlingen in Zusammenhang mit persistierend tastbaren Resistenzen, insbesondere im rechten Unterbauch, auf eine Störung der Passage hin. Hier muss vor weiterer Milchfütterung eine Obstruktion im Bereich des terminalen Ileums ausgeschlossen werden.
Eine durchgängige intestinale Passage ist die wesentliche Voraussetzung für den Nahrungsaufbau. Die Ausscheidung des ersten Mekoniums hat keine Bedeutung. Entscheidend ist die Mekoniumentleerung des Dünndarms. Eine Obstruktion durch Mekonium oder Milchbolus manifestiert sich gewöhnlich im Bereich des terminalen Ileums. Wenn spontan keine Besserung eintritt und mit Hilfe von Bauchmassage und Kolon-Kontrast-Einlauf (Sonografie!) das terminale Ileum nicht überwunden bzw. freigespült werden kann, kann eine Operationsindikation resultieren. Verzögerte Mekoniumentleerung signalisiert eine gestörte intestinale Motilität und ist mit einem verzögerten Nahrungsaufbau assoziiert. Es gibt kaum etablierte Methoden, um Mekoniumentleerung und Etablierung der intestinalen Passage zu beschleunigen. Die orale Gabe iso-osmolar verdünnter, nicht ionischer, wasserlöslicher Kontrastmittel (z. B. Solutrast 300; ca. 5 ml/kg) hat sich klinisch bewährt, um, nach radiologischem Ausschluss einer Obstruktion, die Mekoniumentleerung zu forcieren (cave Schilddrüsenwerte). Radiologische Verlaufskontrollen zeigen den Fortschritt an. Von ionischen Kontrastmitteln ist abzuraten. Rektal werden Glycerin Zäpfchen, Glucose-Glycerin- oder Acetylcystein-Gastrografin-Mischungen oder Tween 80 eingesetzt, um Stuhlentleerung und Passage zu stimulieren. Erythromycin (4-mal 12,5 mg/kg oral), ein Motilinagonist, beschleunigte in einer Studie den Nahrungsaufbau. Die prophylaktische Gabe ist kritisch zu bewerten.

Auswahl der Nahrung für Frühgeborene

Initial reicht eine Milch, die gut vertragen wird und die Passage beschleunigt. Frühgeborene benötigen bezogen auf das Körpergewicht eine höhere Nährstoffzufuhr als Reifgeborene. Sie müssen später zumindest bis zum errechneten Termin entweder mit supplementierter Muttermilch oder mit Frühgeborenennahrung ernährt werden. Frauenmilch scheint die NEK-Inzidenz zu reduzieren. Supplementierung wurde in Studien ab 100 ml/kg/Tag eingesetzt und scheint keinen Einfluss auf die Verträglichkeit zu haben, auch wenn direkte Vergleichsstudien fehlen.
Kommerziell verfügbare Supplemente sind auf den Nährstoffgehalt früher Frauenmilch berechnet. Der Proteingehalt von Frauenmilch fällt aber in den ersten 6 Wochen von Werten um 1,7 g/dl bis unter 0,9 g/dl, so dass zumindest Protein zusätzlich gegeben werden muss. Die Orientierung an Plasmaaminosäuren oder -harnstoff ermöglicht eine bedarfsgerechte Zufuhr. Aufgrund des variierenden Nährstoffgehalts der Frauenmilch erscheint es sinnvoll, deren Zusammensetzung regelmäßig mithilfe der Infrarotspektroskopie zu analysieren, um gezielt supplementieren zu können.
Inwieweit die Verkeimung von Frauenmilch zu berücksichtigen ist, ist nicht systematisch untersucht. Frauenmilch ist bakterizid. Keimzahlen über 106/ml werden kritisch gesehen, bei Gram-negativen Keimen auch geringere Keimdichten. Bei CMV-IgG-positiven Müttern kann die vertikale Übertragung von Zytomegalie durch nicht pasteurisierte Frauenmilch bei unreifen Frühgeborenen lebensbedrohliche Infektionen verursachen und langfristig deren neurologische Entwicklung beeinträchtigen. Man geht davon aus, dass Frühgeborene ab einem Gestationsalter von 30–32 SSW durch den dann ausgereiften transplazentaren Antikörpertransfer ausreichend geschützt sind. Ob die Muttermilch bei unreiferen Kindern pasteurisiert werden soll, ist unzureichend untersucht.
Frühgeborenennahrung mit hydrolysiertem Protein sind Nahrungen mit nativem Protein vorzuziehen, da sie Magendarmpassage und Nahrungsaufbau beschleunigen.
Die Heterogenität der Studien und methodische Mängel erschweren eine Entscheidung darüber, ob Frühgeborene Probiotika erhalten sollen. Die Mehrzahl der Arbeiten deutet auf eine Reduktion der NEK-Inzidenz hin, so dass es ärztlich nicht falsch ist, geprüfte Probiotika einzusetzen.
Kalzium und Phosphat können in einer Anfangsnahrung bei parenteraler Ernährung so niedrig wie in Frauenmilch und dadurch möglicherweise antiputride wirksam sein. Ab einer Milchzufuhr von 100–150 ml/kg/Tag soll bedarfsgerecht supplementiert werden und auch Eisen (2–3 mg/kg) gegeben werden. Frühe Eisengabe scheint die neurologische Prognose zu verbessern.
Bei langsamem Wachstum müssen Substratzufuhr, Säuren-Basen-Status und Nährstoffresorption überprüft werden. In Einzelfällen kann die Umstellung auf Frühgeborenennahrung von Vorteil sein.
Literatur
Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP et al (2010) Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European society of paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 50:85–91CrossRefPubMed
Mihatsch WA (2011) Enterale Ernährung von sehr kleinen Frühgeborenen. Pädiatrie hautnah 23:S18–S20
Tsang R, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S, Greene HL, Smidt LJ (1993) Nutritional needs of the preterm infant. 2. Aufl. Williams and Williams, Caduceus medical publishers, New York