Pädiatrie
Autoren
Rolf Beetz

Enuresis und funktionelle Harninkontinenz

Unter Harninkontinenz wird jeder unwillkürliche Urinverlust verstanden. Sie ist im Säuglings- und Kleinkindesalter noch „physiologisch“. Mit zunehmendem Alter erreichen Kinder in der Regel mehr oder weniger früh eine vollständige Blasenkontrolle. Die Festlegung einer zeitlichen Grenze, nach der es sich bei einer kindlichen Inkontinenz um ein nicht mehr physiologisches Phänomen handelt, ist schwierig und nicht zuletzt von soziokulturellen Faktoren abhängig.
Unter Harninkontinenz wird jeder unwillkürliche Urinverlust verstanden. Sie ist im Säuglings- und Kleinkindesalter noch „physiologisch“. Mit zunehmendem Alter erreichen Kinder in der Regel mehr oder weniger früh eine vollständige Blasenkontrolle. Die Festlegung einer zeitlichen Grenze, nach der es sich bei einer kindlichen Inkontinenz um ein nicht mehr physiologisches Phänomen handelt, ist schwierig und nicht zuletzt von soziokulturellen Faktoren abhängig.

Enuresis nocturna

Epidemiologie
Die Entwicklung der nächtlichen Blasenkontrolle zeigt starke interindividuelle Unterschiede: Mit 4 Jahren nässen noch 30 % aller Kinder regelmäßig nachts ein. Im Alter von 6 Jahren kommt es noch bei 10 %, im Alter von 10 Jahren bei 3 % und im Alter von 11–12 Jahren bei 1 % der Kinder nachts zu regelmäßigem Einnässen. Von einer Enuresis wird im Allgemeinen gesprochen, wenn ein Kind nach Abschluss des 5. Lebensjahres nachts noch nicht vollständig kontinent ist. Der Anteil an Kindern, die pro Jahr nachts vollständig kontinent werden, liegt ab dem 6. Lebensjahr bei etwa 15 %. Bei Kindern mit Entwicklungsdefiziten in anderen Funktionsbereichen verzögert sich parallel auch oft der nächtliche Kontinenzerwerb.
Definition
Nach der Terminologie der International Continence Society wird der Begriff Enuresis (oder Enuresis nocturna) lediglich für das Einnässen im Schlaf verwendet. Von der monosymptomatischen Enuresis werden nochmals Symptombilder abgegrenzt, bei denen tagsüber Hinweise für eine Blasenfunktionsstörung mit oder ohne Inkontinenz bestehen und die als nichtmonosymptomatische Enuresis bezeichnet werden. War das Kind nie länger als 6 Monate „trocken“, so spricht man von primärer Enuresis; nach mehrmonatiger Pause erneut einsetzendes Einnässen wird als sekundäre Enuresis bezeichnet.
Ätiologie und Pathogenese
Der primären Enuresis nocturna liegt in den meisten Fällen eine biologisch determinierte Reifungsverzögerung zugrunde. Ein wesentlicher pathogenetischer Faktor ist die erhöhte Wahrnehmungsschwelle für die Blasenfüllung: Offenbar ist auch die unbewusste Signalwirkung der gefüllten Blase während des Schlafs einem Reifungsprozess unterworfen. Bei einigen Kindern lässt sich eine Abweichung vom normalen Tag-Nacht-Rhythmus der Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH) nachweisen, die eine mangelhafte Drosselung der nächtlichen Urinproduktion bewirkt. Der Einfluss einer genetischen Disposition bei der Enuresis nocturna ist unbestritten: 70 % der Kinder, deren Eltern beide früher länger als normal eingenässt hatten, weisen ebenfalls eine Enuresis nocturna auf. Emotionale Störungen und Verhaltensauffälligkeiten werden bei Kindern mit primärer, monosymptomatischer Enuresis nicht oder nur unwesentlich häufiger gefunden als in der Normalbevölkerung.
Bei der sekundären Enuresis nocturna spielen psychologische Aspekte wie Trennungserlebnisse oder schwerwiegende innerfamiliäre Konfliktsituationen häufig eine pathogenetisch wichtige Rolle.
Klinische Symptome
Kinder mit monosymptomatischer Enuresis nocturna nehmen während des Schlafs meist weder Harndrang noch die unwillkürliche Miktion wahr. Von den Eltern werden sie als „schwer erweckbar“ geschildert. Das Miktionsmuster im Schlaf ist in der Regel weitgehend normal. Knaben sind wesentlich häufiger betroffen als Mädchen.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Erbringt die Basisdiagnostik den Nachweis einer monosymptomatischen primären Enuresis nocturna, so kann auf weitere Untersuchungen verzichtet werden. Bei zusätzlicher Harninkontinenz tagsüber oder Miktionsauffälligkeiten ist eine weiterführende Diagnostik ratsam (Abschn. 2, „Diagnose und Differenzialdiagnose“).
Therapie
Bei der primären Enuresis sollte ein symptomorientiertes Vorgehen gewählt werden. Ziel der Behandlung ist ein positiver Einfluss auf die ohnehin relativ hohe spontane „Heilungsrate“, die bei etwa 15 % pro Jahr liegt. Ebenso wichtig ist die Verhinderung psychosozialer Konflikte, die durch die Enuresis selbst entstehen. Zum Behandlungserfolg tragen die Einbeziehung des Kindes in die Therapieplanung und häufige Kontakte zwischen Familie und Therapeuten bei. Zunächst sollte in Gesprächen mit Eltern und Kind, durch Motivation und durch Bestärkungsstrategien (z.  B. durch einen sog. Enuresiskalender) eine Ausgangsbasis für die geplante Therapie geschaffen werden. Die Flüssigkeitszufuhr wird so über den Tag verteilt, dass am Abend möglichst nur noch ein Drittel der Tagestrinkmenge konsumiert wird.
Apparative Verhaltenstherapie
Bei Urinverlust wird durch einen in der Unterwäsche befindlichen Sensor ein Alarmton ausgelöst (Abb. 1). Das ertönende Wecksignal bringt nicht nur die gerade einsetzende Miktion, sondern auch den damit verbundenen Harndrang ins Bewusstsein und bahnt offenbar so die Wahrnehmung der Blasenfüllung. Während des mindestens 6-wöchigen Trainings nehmen die Kinder den Harndrang immer häufiger bereits wahr, bevor der Alarm durch eine unwillkürliche Miktion ausgelöst werden kann. Bei Kindern über 6 Jahren zählt die Behandlung zu den am meisten geeigneten Maßnahmen mit einer Erfolgsquote um 70 %. Rückfälle werden in ca. 30 % beobachtet; in diesen Fällen führt oft die Wiederholung der Therapie zum Erfolg.
Medikamentöse Therapie
Desmopressin (DDAVP) ist ein synthetisches Analogon zum antidiuretischen Hormon (ADH). Es wird abends vor dem Schlafengehen in einer Dosis von 0,1–0,2 mg oral appliziert und hat eine Wirkdauer von ca. 8–10 Stunden. Die Therapie wird im Allgemeinen 4–6–12 Wochen durchgeführt. Trotz einer hohen Erfolgsquote von 60–80 % während der Behandlung, beginnt das Einnässen nach Absetzen der Substanz bei vielen Kindern erneut. Der Langzeiteffekt nach Therapieende liegt in vergleichenden prospektiven Studien unter dem der Wecktherapie. Ein besserer Langzeiterfolg lässt sich erzielen, wenn die Desmopressindosis langsam ausgeschlichen wird.
Psychologische Betreuung
Falls die Enuresis nocturna Ausdruck eines tiefer liegenden psychischen Konflikts ist, können die beschriebenen, rein symptomorientierten Behandlungsverfahren weitgehend wirkungslos bleiben. In diesen Fällen ist es ratsam, bereits vor möglicherweise frustranen verhaltenstherapeutischen oder medikamentösen Therapieversuchen frühzeitig die Betreuung durch einen Kinderpsychologen oder durch einen Kinderpsychotherapeuten einzuleiten. Dies gilt insbesondere für Kinder mit sekundärer Enuresis nocturna.
Vorgehen bei nichtmonosymptomatischer Enuresis nocturna
Es ist ratsam, zunächst die Tagessymptomatik zu behandeln und dabei diejenigen Therapiemodalitäten anzuwenden, die für die jeweils vorliegende Form der Blasenfunktionsstörung geeignet erscheinen (Abschn. 2). Nicht selten kommt es dadurch bereits zu einer Besserung der nächtlichen Harninkontinenz.

Funktionelle Harninkontinenz tagsüber

Definition und Epidemiologie
Im Alter von 4 Jahren sind 98 % der Kinder tagsüber „trocken“. Im Alter von 7 Jahren kommt es noch bei etwa 1 % der Kinder zum regelmäßigen Einnässen tagsüber. Harninkontinenz am Tage kann isoliert oder gemeinsam mit einer Enuresis nocturna auftreten. Von der nichtneurogenen „funktionellen Harninkontinenz“ ist die Harninkontinenz bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen und bei anatomischen Normabweichungen (z.  B. bei ektop subsphinkterisch mündendem Ureter – nur bei Mädchen – oder Epispadie) zu unterscheiden, auf die hier nicht eingegangen werden soll.
Ätiologie und Pathogenese
In vielen Fällen stellt die Harninkontinenz eine Entwicklungsstörung der Blasenkontrolle bzw. eine reversible Blasenfunktionsstörung dar. So erinnert z.  B. das Bild der „hyperaktiven Blase“ an eine frühkindliche Phase der Entwicklung der Blasenkontrolle, in welcher die Detrusoraktivität noch nicht bewusst gesteuert werden kann: Um ein willkürliches Hinausschieben der Miktion zu erreichen, wird sie in diesem Lebensabschnitt bei Wahrnehmung des Harndrangs durch Kontraktion der externen Sphinktermuskulatur bis zum Abklingen der Detrusorkontraktion unterdrückt. Diese Übergangsphase scheint besonders vulnerabel zu sein. Verbleiben die Kinder darin oder führen exogene Ursachen (z.  B. Harnwegsinfektionen) in dieses frühe Verhaltensmuster zurück, so kann das Symptombild der überaktiven Blase entstehen.
Klinische Symptome
Es lassen sich vielfältige Symptombilder unterscheiden, die mit Auffälligkeiten während der Blasenfüllungsphase (z. B. Drangsymptomatik, Pollakisurie, Miktionsaufschub) oder/und der Miktion (Stakkato-Miktion, schwacher Harnstrahl, verlängerte Miktion), aber auch im Stuhlverhalten (Obstipationsneigung, Enkopresis, Stuhlschmieren) einhergehen können (Tab. 1).
Tab. 1
Symptombilder und Differenzialdiagnosen bei funktioneller Harninkontinenz. (Mod. nach Vorschlägen der International Children’s Continence Society zur Terminologie von Funktionsstörungen; Neveus et al. 2006; Neveus 2008)
Diagnose/Symptombild
Pathogenese
Klinische Symptomatik neben der Inkontinenz
Therapieansätze
Überaktive Blase/Dranginkontinenz
Überaktiver Detrusor, fehlende bewusste Kontrolle des Detrusors
Hohe Miktionsfrequenz (bewertbar nur bei normalem Trinkverhalten!), Drangsymptomatik, -inkontinenz, Haltemanöver, oft Harnwegsinfektionen
Kognitives Blasentraining, Antimuskarinergika
Dyskoordinierte Miktion
Überschießende, fehlende oder mangelhafte Relaxation des Sphinkter externus während der Miktion
Stakkato-Miktion, verlängerte Miktion; oft Obstipationsneigung („dysfunctional elimination syndrome“), rezidivierende Harnwegsinfektionen
Kognitives Miktionstraining, Beckenboden-EMG-Biofeedback, Stuhlregulation, Obstipationsbehandlung, Physiotherapie (Körperwahrnehmung, Sphinkterrelaxation)
Miktionsaufschub
Vermeidung der Miktion bei Harndrang (z.  B. beim Spielen, bei Abscheu gegenüber auswärtigen Toiletten)
Hinausschieben der Miktion bei Harndrang mit Einsatz von Haltemanövern, oft verminderte Miktionsfrequenz
Kognitives Blasentraining, geregelte Miktionszeitpunkte, Miktion „nach der Uhr“ mit Alarmzeitgeber
Unteraktive Blase („lazy bladder“)
Detrusorhypotonie; abnorm hohe Blasencompliance, gelegentlich Folge einer „Dekompensation“ des Detrusors bei Miktionsaufschub oder dyskoordinierter Miktion
Geringe Miktionsfrequenz, zur Blasenentleerung Einsatz der Bauchpresse erforderlich, unregelmäßiger, unterbrochener Harnstrahl, abnorm hohe maximale Blasenkapazität, häufig Harnwegsinfektionen
Miktion „nach der Uhr“ (auch ohne Harndrang), Miktionstraining zum Erlernen restharnfreier Miktionen, ggf. passagerer intermittierender (Selbst-) Katheterismus oder suprapubische Zystostomie
Belastungsinkontinenz
Unvollständiger Verschluss des Sphinkter externus bei passiver Blasendruckerhöhung
Unwillkürlicher Verlust geringer Urinmengen bei plötzlichem intraabdominalem Druckanstieg (z.  B. Husten, Sport, Lachen). Bei Kindern extrem selten
Beckenbodenphysiotherapie mit oder ohne Beckenboden-EMG-Biofeedback
Giggle-Inkontinenz
Ungeklärt
Komplette Blasenentleerung beim Lachen oder direkt danach
Keine etablierten Therapiekonzepte bekannt. Antimuskarinika, ggf. probatorisch Methylphenidat, Beckenboden-EMG-Biofeedback
Vaginaler Influx
Während der Miktion Influx von Urin in die Vagina, unter anderem z.  B. bei Labiensynechie
Oft bei präpubertären Mädchen; geringer Urinverlust innerhalb von ca. 10 min nach einer unauffälligen Miktion
Veränderung der Sitzposition bei Miktion, Lösung einer Labiensynechie (falls vorhanden) mit einer östrogenhaltigen Creme
Anatomische infravesikale Obstruktion
Zum Beispiel Meatusstenose (bei Mädchen extrem selten, bei Jungen gelegentlich nach Zirkumzision), Urethralklappen bei Jungen
Verminderter maximaler und mittlerer Harnfluss bei mechanischem (z.  B. Urethralklappen oder Urethrastriktur beim Jungen) oder funktionellem Blasenauslasshindernis
Operative Therapie
Diagnose
Neben der Basisdiagnostik gibt es Möglichkeiten zur weiterführenden Diagnostik.
Basisdiagnostik
Die Anamnese mithilfe eines standardisierten Fragebogens kann Anhaltspunkte für das Vorliegen einer Blasenfunktionsstörung liefern. Häufig wird eine gleichzeitig bestehende Stuhlproblematik nicht erwähnt; nach ihr sollte gezielt gefragt werden. Die Ausprägung der Inkontinenzsymptomatik lässt sich durch ein „Blasentagebuch“ abschätzen, in welchem über 14 Tage hinweg Einnässen bzw. Einkoten dokumentiert werden. In einem zweitägigen Miktionsprotokoll können unter Alltagsbedingungen Zeitpunkt und Volumina der Miktionen, die Entleerungsmenge, die Trinkmengen und Einnässepisoden notiert werden. Die körperliche Untersuchung umfasst neben einer neurologischen Untersuchung (Gangbild, Spontanmotorik, Muskeleigenreflexe) die Beurteilung der Lumbosakralregion (Spina bifida occulta, sakrale Dysgenesie?) und die Inspektion des Anogenitalbereichs (Labiensynechie, entzündliche Veränderungen, Meatusstenose [z. B. bei Z. n. Zirkumzision beim Jungen], anale Rhagaden etc.?). Bei Obstipation und Enkopresis ist eine rektale Untersuchung sinnvoll (Analsphinktertonus, Rektumfüllung, Stuhlkonsistenz?). Zur Basisdiagnostik (Tab. 2) gehört die Urinuntersuchung (Streifentest).
Tab. 2
Basisdiagnostik bei Harninkontinenz
Diagnostisches Instrument
Bemerkungen
Strukturierte Anamnese
• Familienanamnese
• Einnässfrequenz und -menge
• Miktionsverhalten
• „Kontinenzverhalten“ (Drangsymptome, Haltemanöver?)
• Harnwegsinfektionen?
• Stuhlverhalten (Obstipation, Enkopresis?)
Miktionsprotokoll („Blasentagebuch“)
Aufzeichnung über mindestens 2 Tage:
• Trinkmengen (Ausschluss Polydipsie/Polyurie u.  a. bei Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Diabetes insipidus)
• Miktionszeiten und -mengen
• Harndrang
• Einnässen
14-Tage Protokoll
Aufzeichnung über 14 Tage:
• Einnässen tagsüber und nachts
• Stuhlentleerung auf der Toilette
• unwillkürlicher Stuhlabgang
Klinische Untersuchung
• Allgemeiner Untersuchungsstatus
• orientierender Neurostatus
• Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten
• grobe Kraft der unteren Extremitäten
• Fußstellung, Gangbild
• Inspektion und Palpation des Lumbosakralbereichs
• äußeres Genitale
Urinstatus
Spezifisches Gewicht, Leukozyten, Nitrit, Glukose
Weiterführende Diagnostik
Bei der sonografischen Untersuchung lassen sich Blasenkonfiguration, Blasenwand- bzw. Detrusordicke und postmiktioneller Restharn bestimmen. Ein vergrößerter Rektumdurchmesser weist auf eine Stuhlretention hin. Die Uroflowmetrie kann Anhaltspunkte für eine Blasenentleerungsstörung liefern; ein pathologischer Befund sollte jedoch immer zu einer mindestens einmaligen Kontrolle veranlassen. Bei Ableitung eines Beckenboden-EMG während der Miktion ist eine Prüfung des Sphinkter-externus-Tonus möglich.
Mithilfe der genannten Maßnahmen lassen sich die meisten nichtneurogenen Blasenfunktionsstörungen einordnen. Nur in Ausnahmefällen muss eine weitergehende Diagnostik erfolgen.
Differenzialdiagnose
Die in Tab. 1 aufgeführten Symptombilder können in unterschiedlichen Konstellationen gemeinsam auftreten, sich überschneiden und gelegentlich sogar mit der Zeit ineinander übergehen, sodass im Individualfall eine eindeutige Zuordnung zu einer der aufgeführten Diagnosen oft nicht möglich ist.
„Funktionelle“ Formen der Inkontinenz sind von Inkontinenz bei neurogener Blasenfunktionsstörung (z.  B. bei Spina bifida, sakraler Dysgenesie etc.) und von Inkontinenzformen mit anatomischen Ursachen (z. B. bei postsphinkterisch bzw. extravesikal ektopem Ureter, Epispadie) abzugrenzen. Sobald der Verdacht auf eine neurogene Ursache der Inkontinenz besteht, ist eine eingehende entsprechende Diagnostik indiziert (z.  B. MRT des Spinalkanals; somatosensorisch evozierte Potenziale, SSEP [somatosensorisch evozierte Potenziale ] etc.). Bei Verdacht auf Urethralklappen bei Jungen ist ein Miktionszystourethrogramm sinnvoll. Bei Verdacht auf eine Ureterektopie ist eine gezielte Diagnostik (z.  B. MRT von Nieren und ableitenden Harnwegen oder DMSA-Scan [Dimercaptosuccinylsäure]) angebracht. Zur Harninkontinenz kann auch eine pathologisch erhöhte Urinproduktion (z.  B. bei Diabetes insipidus, Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder habitueller Polydipsie) beitragen. Die Frage nach der Tagestrinkmenge ist daher ein wichtiger Bestandteil der Anamnese. Hinweisen für Verhaltensauffälligkeiten sollte nachgegangen werden – insbesondere das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) geht nicht selten mit einer Harninkontinenz einher.
Therapie und Prognose
In Tab. 1 sind einige Behandlungsansätze in Abhängigkeit vom jeweiligen Symptombild aufgeführt.
Einen innovativen Ansatz zur ganzheitlichen, kindgerechten Betrachtungsweise und nachhaltigen Therapie liefert die Urotherapie. Zum individuellen Therapiekonzept gehören je nach Symptombild verhaltenstherapeutische, kognitive, pädagogische und physiotherapeutische Elemente. Wesentliche Bestandteile der Urotherapie sind Informationen über die Entwicklung und Funktion der Harnblase, Anleitung zum angemessenen Miktionsverhalten, Empfehlungen zu ausgewogener Ernährung und optimalem Trinkverhalten und regelmäßiger Darmentleerung. Im Zentrum steht die nachhaltige Unterstützung und Begleitung von Eltern und Kind.
Weiterführende Literatur
Beetz R (2010) Enuresis und funktionelle Harninkontinenz. Pädiatrie Up2date 5(4):335–362CrossRef
Bijos A, Czerwionka-Szaflarska M, Mazur A, Romanczuk W (2007) The usefulness of ultrasound examination of the bowel as a method of assessment of functional chronic constipation in children. Pediatr Radiol 37:1247–1252CrossRef
Hjalmas K, Arnold T, Bower W et al (2004) Nocturnal enuresis: an international evidence-based management strategy. J Urol 171:2545–2561CrossRef
Kuwertz-Bröking E, Bachmann H-J, Steuber C (Hrsg) (2013) Einnässen im Kindes- und Jugendalter. Manual für die standardisierte Diagnostik, (Uro-)Therapie und Schulung bei Kindern und Jugendlichen mit funktioneller Harninkontinenz. Pabst Science Publishers, Lengerich
Neveus T (2008) The new International Children’s Continence Society’s terminology for the paediatric lower urinary tract – why it has been set up and why we should use it. Pediatr Nephrol 23:1931–1932CrossRef
Neveus T, von Gontard A, Hoebeke P et al (2006) The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 176:314–324CrossRef
Schultz-Lampel D, Thüroff JW (2012) Enuresis und kindliche Harninkontinenz. In: Stein R, Beetz R, Thüroff JW (Hrsg) Kinderurologie in Klinik und Praxis, 3. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 318–330