Pädiatrie
Autoren
Bernd A. Neubauer und Thomas Bast

Epilepsien bei Kindern und Jugendlichen

Das wiederkehrende Auftreten von unprovozierten epileptischen Anfällen ist die Definition einer Epilepsie. Symptomkonstellationen, die ein Anfallsrisiko von über 60 % bedingen, erlauben die Diagnosestellung bereits nach einem Anfall. Die Epilepsie gilt als überwunden bei Patienten, die an einem altersgebundenen Epilepsiesyndrom leiden und das Ende des Manifestationsalters erreicht haben. Dies gilt auch für Patienten, die seit mindestens 10 Jahren anfallsfrei sind und seit mindestens 5 Jahren keine Antiepileptika mehr einnehmen. Im Mittel erkranken in den entwickelten Ländern ca. 50 von 100.000 Kindern jedes Jahr an einer Epilepsie. Im 1. Lebensjahr ist dieser Anteil fast 3-mal so hoch und fällt dann bis zum 5.–10. Lebensjahr kontinuierlich ab. Insgesamt machen Kinder einen Anteil von ca. 25 % aller Neuerkrankungen aus. Die Prävalenz der Epilepsien im Kindesalter beträgt etwa 0,5 %. In der Gesamtgruppe aller Erkrankten überwiegen etwas die Jungen. Etwa 2/3 aller Kinder mit Epilepsie sind kognitiv normal entwickelt. Zwei von drei Kindern mit Epilepsie werden unter Behandlung komplett anfallsfrei. Bei über 50 % der Kinder mit Epilepsie können langfristig die Medikamente sogar folgenlos abgesetzt werden.

Epileptische Anfälle, Epilepsien und Epilepsiesyndrome

B. A. Neubauer
Definition und Epidemiologie
Das wiederkehrende Auftreten von unprovozierten epileptischen Anfällen ist die Definition einer Epilepsie. Mehrere Anfälle, die innerhalb eines Tages auftreten, werden wie ein einzelner Anfall gewertet. Symptomkonstellationen, die ein Anfallsrisiko von über 60 % bedingen (z. B. Läsion in der MRT und pathologisches EEG u. a.), erlauben die Diagnosestellung bereits nach einem Anfall. Die Epilepsie gilt als überwunden bei Patienten, die an einem altersgebundenen Epilepsiesyndrom leiden und das Ende des Manifestationsalters erreicht haben. Dies gilt auch für Patienten, die seit mindestens 10 Jahren anfallsfrei sind und seit mindestens 5 Jahren keine Antiepileptika mehr einnehmen.
Im Mittel erkranken in den entwickelten Ländern ca. 50 von 100.000 Kindern jedes Jahr an einer Epilepsie. Die Verteilung der Neuerkrankungen hat einen zweigipfeligen Verlauf. Im 1. Lebensjahr ist dieser Anteil fast 3-mal so hoch und fällt dann bis zum 5.–10. Lebensjahr kontinuierlich ab. Nach einer Plateauphase (ca. 15.–65. Lebensjahr) steigt die Zahl der Neuerkrankungen dann wieder stark an. Insgesamt machen Kinder einen Anteil von ca. 25 % aller Neuerkrankungen aus. Die Prävalenz der Epilepsien im Kindesalter beträgt etwa 0,5 %. In der Gesamtgruppe aller Erkrankten überwiegen etwas die Jungen.
Etwa 2/3 aller Kinder mit Epilepsie sind kognitiv normal entwickelt. Eine mentale Einschränkung (IQ <70) ist jedoch die häufigste Komorbidität bei Kindern mit Epilepsie. Zerebralparese, Hydrozephalus und kortikale Läsionen (erworben oder angeboren) sind häufige Begleiterkrankungen.
Ätiologie
Symptomatische Epilepsien können entweder strukturell, infektiös, metabolisch oder immunologisch ausgelöst werden. Die idiopathisch-genetischen Epilepsien dagegen sind genetische Epilepsien, bei denen – abgesehen von der Epilepsie selbst – keine weiteren Symptome auftreten. Der Anteil idiopathisch-genetischer und symptomatischer Epilepsien ist im Kindesalter etwa gleich hoch.
Eine große Anzahl genetisch bedingter monogener Erkrankungen ist fakultativ mit einer symptomatischen Epilepsie assoziiert. Hierzu gehören zahlreiche Stoffwechselstörungen, Phakomatosen, chromosomale Syndrome sowie genetisch bedingte Hirnfehlbildungen. Insgesamt handelt es sich um fast 300 einzelne Erkrankungen. Eine Sonderstellung nehmen die sog. progressiven Myoklonusepilepsien ein. Es handelt sich um eine Gruppe von neurometabolischen und neurodegenerativen Erkrankungen mit genetischer Ursache, bei denen die Epilepsie als erstes und oft auch im Verlauf führendes Symptom auftritt. Außer der MERRF („myoclonic epilepsy with ragged red fiber“) und der CLN2 (neuronale Zeroidlipofuszinose Typ 2) sind sie in Deutschland selten. Einige sehr seltene idiopathisch-genetische Epilepsiesyndrome folgen einem autosomal-dominanten (monogenen) Erbgang.
Insgesamt werden aber nur knapp 2 % der genetisch bedingten Epilepsien monogen vererbt. Die im klinischen Alltag relevanten, häufigen genetisch-idiopathischen Epilepsiesyndrome sind auf das komplexe Zusammenspiel mehrerer genetischer Faktoren mit den modifizierenden Einflüssen von Umweltfaktoren zurückzuführen. Sie folgen einem polygenen Erbgang. Genetisch ist in diesem Zusammenhang nicht mit „erblich“ gleichzusetzen. Die Familienanamnese ist meist unauffällig. In den letzten Jahren konnten bei einigen dieser Epilepsiesyndrome – oft allerdings nur in exemplarischen Großfamilien oder in Einzelfällen – u. a. Defekte in verschiedenen spannungsabhängigen und liganden-mediierten Ionenkanälen nachgewiesen werden. Dies stellt eine Parallele zu anderen paroxysmalen neuromuskulären Erkrankungen, den sog. Ionenkanalerkrankungen her (Abschn. 2).
Antikörper-vermittelte, also immunologisch ausgelöste Epilepsien (früher: limbische Enzephalitis) haben in den letzten Jahren große Beachtung erfahren und wurden vermutlich lange unterdiagnostiziert, da die diagnostischen Verfahren erst seit kurzem zur Verfügung stehen, bzw. noch stetig weiterentwickelt werden (v. a. Anti-NMDA-Rezeptor und Anti-LGl1-Enzephalitis). Der rechtzeitigen Diagnosestellung kommt große therapeutische Bedeutung zu, zumal die Prognose sich bei verzögerter Therapie verschlechtern kann.
Klassifikation
Die Klassifikation der epileptischen Anfälle und Epilepsiesyndrome stellt ein schwieriges, bis heute nur unvollkommen gelöstes Problem dar. Die ursprünglichen Klassifikationsansätze von 1981 und 1989 wurden 2001, 2006, 2010 und kürzlich 2017 von einer durch die Internationale Liga (ILAE) berufenen Kommission überarbeitet. Um die Grundlagen dieser neuen Klassifikation zu verstehen, muss man sich mit folgenden Instrumenten vertraut machen:
  • der Klassifikation von epileptischen Anfällen (Übersicht „Klassifikation von epileptischen Anfällen [ILAE 2017]“),
  • den Beschreibungsmerkmalen fokaler Anfälle in Abhängigkeit von der Bewusstseinslage,
  • der Klassifikation elektroklinischer Syndrome und andere Epilepsien nach dem Manifestationsalter (Übersicht „Klassifikation elektroklinischer Syndrome und Epilepsien nach dem Manifestationsalter“). Hier findet eine Unterteilung der verschiedenen Epilepsien in elektroklinische Syndrome (höchster Evidenzgrad), sog. unverwechselbare Konstellationen, strukturell/metabolische Epilepsien und Epilepsien unbekannter Ursache statt.
Klassifikation von epileptischen Anfällen (ILAE 2017)
1.
Generalisierte Anfälle
  • Motorisch
    • Tonisch-klonisch (in jeder Kombination)
    • Klonisch
    • Tonisch
    • Myoklonisch-tonisch-klonisch
    • Myoklonisch-atonisch
    • Atonisch
    • Epileptische Spasmen (früher: BNS Anfälle, infantile Spasmen)
  • Nichtmotorisch (Absence)
    • Typisch
    • Atypisch
    • Myoklonisch
    • Augenlidmyoklonien
 
2.
Fokale Anfälle
  • Mit erhaltenem Bewusstsein
  • Mit eingeschränktem Bewusstsein
  • Beginn mit motorischen Symptomen
    • Automatismen
    • Atonisch
    • Klonisch
    • Epileptische Spasmen
    • Hyperkinetisch
    • Myoklonisch
    • Tonisch
  • Beginn mit nicht-motorischen Symptomen
    • Autonome Symptomatik
    • Verhaltensarrest
    • Kognitiv
    • Emotional
    • Sensorisch
  • Von fokal zu bilateral tonisch-klonisch
  • Mit unklarem Beginn
    • Motorisch
    • Nicht-motorisch
  • Unklassifizierbar
 
Klassifikation elektroklinischer Syndrome und Epilepsien nach dem Manifestationsalter
  • Neugeborenenzeit
    • Selbst-limitierende neonatale Anfälle
    • Selbst-limitierende familiäre neonatale Epilepsie
    • Frühe myoklonische Enzephalopathie (FME)
    • Ohtahara-Syndrom (OS)
  • Säuglings- und Kleinkindalter
    • Epilepsie der frühen Kindheit mit migratorischen fokalen Anfällen
    • Myoklonische Epilepsie der frühen Kindheit (MEI)
    • Selbst-limitierende frühkindliche Epilepsie (BFE)
    • Selbst-limitierende familiäre frühkindliche Epilepsie (BFFE)
    • Myoklonische Enzephalopathie bei nichtprogredienten Störungen
  • Kindheit
    • Fiebergebundene Anfälle plus (FA+; „Fieberkrämpfe“ plus; können in der frühen Kindheit bzw. im Kleinkindalter beginnen)
    • Panayiotopoulos-Syndrom
    • Epilepsie mit myoklonisch-atonischen (früher „-astatischen“) Anfällen
    • Selbst-limitierende Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (Rolando-Epilepsie)
    • Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE)
    • Spät beginnende kindliche Okzipitallappenepilepsie (Gastaut-Typ)
    • Epilepsie mit myoklonischen Absencen
    • Epileptische Enzephalopathie mit kontinuierlichen Spike-und-Wave-Entladungen im Schlaf (CSWS)
    • Landau-Kleffner-Syndrom (LKS)
    • Kindliche Absenceepilepsie (KAE)
  • Adoleszenz – Erwachsenenalter
  • Weniger spezifische Altersbeziehung
    • Familiäre fokale Epilepsie mit variablen Herden (Kindheit bis Erwachsenenalter)
  • Unverwechselbare Konstellationen
    • Mesiale Temporallappenepilepsie mit Hippokampussklerose (MTLE mit HS)
    • Rasmussen-Syndrom
    • Gelastische Anfälle bei hypothalamischen Hamartomen
    • Hemikonvulsions-Hemiplegie-Epilepsie(-Syndrom)
    • Epilepsien aufgrund von und eingeteilt nach strukturell-metabolischen Ursachen
    • Malformationen der kortikalen Entwicklung (Hemimegalenzephalie, Heterotopien etc.)
    • Neurokutane Syndrome (Tuberöse-Sklerose-Komplex, Sturge-Weber-Syndrom etc.)
    • Tumoren
    • Infektionen
    • Traumen
    • Angiome
    • Perinatale Insulte
    • Schlaganfälle
    • etc.
  • Epilepsien unbekannter Ursache
  • Zustände mit epileptischen Anfällen, die traditionell nicht als eine Epilepsieform per se betrachtet werden
    • Selbst-limitierende neonatale Anfälle (BNA)
    • Fiebergebundene Anfälle (FA, „Fieberkrämpfe“)
Prinzipiell bedient sich die Klassifikation der Epilepsiesyndrome der Ätiologie, der Anfallssymptomatik und z. T. des EEG. Klassifiziert werden die einzelnen Anfallstypen, aus denen sich dann – zusammen mit der vermuteten Ätiologie – die Diagnose des Epilepsiesyndroms zusammensetzt.
Als genetisch werden alle Epilepsien bezeichnet, die genetischen Ursprunges sind.
Als idiopathisch-genetisch werden Epilepsiesyndrome bezeichnet, wenn sie genetischen Ursprunges sind und die Betroffenen sonst neurologisch unauffällig sind. Dies trifft vor allem auf 4 Epilepsiesyndrome zu: Es handelt sich hierbei um die kindliche Absenceepilepsie, die juvenile Absenceepilepsie, die juvenile myoklonische Epilepsie und die generalisierte Epilepsie mit alleinigen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen (früher: Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie).
Als strukturell, infektiös, metabolisch oder immunologisch bezeichnet man Epilepsien mit belegbarer Ursache.
Die Begriffe können kombiniert werden. Eine durch die tuberöse Sklerose (TSC) ausgelöste Epilepsie hätte daher eine strukturell-genetische Ursache. Als unbekannt (früher: kryptogen) werden Epilepsien bezeichnet, bei denen ein Auslöser wahrscheinlich erscheint, aber nicht sicher bewiesen werden kann.
Die Benutzung der Begriffe Krampf oder Krampfanfall sollte aus Gründen der Deutlichkeit zugunsten des Begriffs epileptischer Anfall vermieden werden. Prinzipiell werden die epileptischen Anfälle unterteilt in fokale und generalisierte Formen. Fokale Anfälle können sekundär generalisieren. Generalisierte Anfälle können somit generalisierten als auch fokalen Ursprungs sein. Fokale Anfälle können mit oder ohne Bewusstseinseinschränkung einhergehen. Die Symptomatik der Anfälle hängt von ihrem Entstehungsort und ihrer Ausbreitungsregion ab (z. B. temporal, frontal oder okzipital). Als elementare Symptomatik wird eine gleichbleibende sensorische Wahrnehmung einer einzelnen Sinnesmodalität bezeichnet (z. B. Wahrnehmung eines leuchtenden Punkts im Blickfeld bei Okzipitallappenanfällen).
Diagnose
Wie kommt man von der Anfallsbeschreibung zur Diagnose eines Epilepsiesyndroms?
Beispiel 1
Ein 9-jähriger Junge wird mit mehrfach am Tage auftretenden, seit Wochen bestehenden Abwesenheitszuständen mit Lidflattern vorgestellt. Im EEG finden sich typische 3-Hz-Spike-Wave-Paroxysmen, die durch Hyperventilation aktiviert werden. Der Junge hatte bereits im Alter von 3 Jahren einen Fieberkrampf und vor 1 Woche einen afebrilen generalisierten tonisch-klonischen Anfall. Der Junge ist normal entwickelt, der Untersuchungsbefund und die MRT sind unauffällig.
Als dominierender Anfallstyp wären typische Absencen zu nennen. Einzelne generalisierte tonisch-klonische Anfälle kommen bei ca. 30 % der Kinder mit Absenceepilepsie vor, vorausgehende Fieberkrämpfe bei 5–10 %. Der normale Untersuchungsbefund, die Entwicklungsanamnese und die unauffällige MRT schließen andere Grunderkrankungen aus und belegen die idiopathisch-genetische Genese. Fasst man Anfallsanamnese, EEG-Befund und vermutete Ätiologie zusammen, kann die Diagnose einer Absenceepilepsie des Kindesalters gestellt werden.
Beispiel 2
Die Eltern eines ansonsten gesunden und normal entwickelten 5-jährigen Mädchens werden in der Nacht durch gurgelnde Geräusche ihrer Tochter geweckt. Sie finden das Kind mit allen 4 Extremitäten zuckend im Bett. Das Mädchen hat während des Anfalls eingenässt, zeigt starken Speichelfluss und eine verwaschene Sprache. Bei Ankunft in der Klinik fällt nur noch eine leichte Parese des rechten Arms auf, die sich innerhalb einer Stunde komplett zurückbildet. Im EEG findet sich bei normaler Grundaktivität ein hochamplitudiger, 5-phasiger Sharp-slow-wave-Fokus zentrotemporal links, der im Schlaf deutlich aktiviert wird. Eine MRT des Gehirns ergibt einen unauffälligen Befund.
Die Anfallsschilderung ist typisch für einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall. Zusammen mit der Anfallssymptomatologie erlaubt das EEG anhand von Lokalisation, Konfiguration und Aktivierung der epilepsietypischen Potenziale im Schlaf bei normaler MRT und neurologisch unauffälligem Kind die Diagnosestellung einer selbst-limitierenden idiopathischen Partialepilepsie (Rolando-Epilepsie). Die transiente postiktale Parese (Todd-Parese) weist ebenso wie das EEG auf eine fokale Genese hin und kommt bei einem Rolando-Anfall in ca. 10 % der Fälle vor.

Epilepsien und Epilepsiesyndrome mit Beginn im 1. Lebensjahr

Die häufigsten Ursachen von symptomatischen Anfällen im Neugeborenenalter sind eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, konnatale und neonatale Infektionen, akute Stoffwechselentgleisungen (Glukose, Elektrolyte, Ammoniak, Aminosäuren) und kortikale Affektionen (Infarkte, Fehlbildungen). Idiopathisch-genetische Epilepsiesyndrome sind selten.
In dieser Altersgruppe zeigen epileptische Anfälle oft eine weitgehend andere Morphe als im späteren Kindesalter. Einige, für Neu- und Frühgeborene typische Bewegungsmuster können sowohl ein epileptisches Anfallskorrelat als auch harmloser Automatismus sein. Sie werden von vielen Autoren nur dann als epileptisch klassifiziert, wenn zusätzlich gleichzeitig ein entsprechendes EEG-Korrelat nachgewiesen ist. Dies trifft vor allem auf Bewegungsmuster zu, die sich durch Stimulation verstärken lassen bzw. aktiv reproduzierbar bzw. unterbrechbar sind. Es kann sich hierbei um Bulbusbewegungen, kurze tonische Versteifungen des Körpers oder rhythmisches Strampeln handeln. Viele Autoren folgen jedoch der Auffassung, dass in dieser Altersgruppe epileptische Anfälle auch ohne iktale EEG-Veränderungen vorkommen. Sicher ist umgekehrt, dass Anfallsentladungen im EEG häufig auch ohne klinisches Korrelat bleiben. Berücksichtigt werden in den meisten Studien daher vorwiegend klinische Anfälle mit EEG Korrelat und subklinische Anfälle (Anfallsentladung im EEG ohne klinisches Korrelat). Die Verfügbarkeit des amplitudenintegrierten EEG als Möglichkeit des Langzeit-EEG Monitorings macht diesen pragmatischen Ansatz möglich.
Der häufigste Anfallstyp (ca. 40 %) im Neugeborenenalter sind die klinisch leider wenig charakteristischen subtilen Anfälle. Die häufigsten Symptome eines subtilen Anfalls betreffen die Augen (Bulbusbewegungen horizontal oder vertikal, Nystagmus, Lidkloni, starrer Blick). Apnoen oder Hyperpnoen kommen vor. Typisch sind auch orale Symptome mit Schmatzen, Saugen oder Protrusion der Zunge sowie Ruder- und Strampelbewegungen der Extremitäten. Von den im höheren Alter üblichen Anfallssymptomen kommen im Neugeborenenalter myoklonische, klonische und tonische Anfälle sowie Flexor- und Extensor-Spasmen vor. Die Anfälle können fokal, multifokal oder generalisiert auftreten.
Im Neugeborenenalter und Säuglingsalter werden u. a. folgende Epilepsiesyndrome unterschieden.

Selbst-limitierende nichtfamiliäre Anfälle des Neugeborenen

Man beobachtet sie meist zwischen dem 1. und 7. Lebenstag bei ansonsten gesunden Reifgeborenen. Oft handelt es sich um fokale Anfälle. Die Diagnose muss retrospektiv über den Verlauf gestellt werden.
Bei den benignen, familiären, autosomal-dominanten Neugeborenenanfällen kommt es zu fokalen oder generalisierten Anfällen zwischen dem 2. und 3. Lebenstag, die meist nach 2–6 Wochen persistieren.

Selbst-limitierende infantile Partialepilepsie

Sie manifestiert sich zwischen dem 3. und 20. Lebensmonat. Sie kann sporadisch und familiär auftreten. Es kommt zum Innehalten der Bewegungen, Augenverdrehen und fokalen Kloni, evtl. mit sekundärer Generalisation. Dieses Epilepsiesyndrom ist recht häufig. Erkrankt ein Kind nach der 4. Lebenswoche (trotz unauffälliger Anamnese) an fokalen Anfällen, so ist, bei gleichzeitig normalem Untersuchungsbefund, normaler Entwicklung, normalem EEG und normaler Bildgebung, die Prognose in 75 % der Fälle gut.

Frühinfantile myoklonische/epileptische Enzephalopathie

Die frühinfantile myoklonische Enzephalopathie und die frühinfantile epileptische Enzephalopathie (Otahara-Syndrom) beginnen meist in den ersten 3 Lebensmonaten, zeigen im EEG ein sog. Burst-suppression-Muster und sind schwer behandelbar. Beim Ohtahara-Syndrom dominieren tonische und fokale Anfälle. Man findet oft strukturelle ZNS-Anomalien. Bei der frühinfantilen myoklonischen Enzephalopathie kommen, neben den myoklonischen Anfällen, auch fokale Anfälle vor. Ursächlich sind meist metabolische Störungen (z. B. nichtketotische Hyperglycinämie u. a.). Beide Enzephalopathien können in ein West-Syndrom und später in ein Lennox-Gastaut-Syndrom übergehen.

Dravet-Syndrom

Die schwere myoklonische Epilepsie des Säuglingsalters beginnt im 1. Lebensjahr bei bis dahin normal entwickelten Kindern mit febrilen und afebrilen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen und Halbseitenanfällen (meist wechselnder Körperseite!). In der Folge kommt es in ca. 70 % der Fälle zu massiven myoklonischen Anfällen und Staten. Falls myoklonische Anfälle nicht im Vordergrund stehen, wird die Epilepsie im deutschen Sprachgebrauch als frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie mit alternierenden Hemi-Grand-Mal bezeichnet. Typisch ist die ausgeprägte Temperatur- bzw. Infektabhängigkeit der Anfälle beider Epilepsiesyndrome. Die Behandlung ist schwierig.

West-Syndrom

Betroffen sind meist Säuglinge zwischen dem 2. und 8. Lebensmonat, dabei Jungen häufiger als Mädchen. In ca. 2/3 der Fälle lässt sich letztlich eine Ätiologie nachweisen. Häufige Ursachen sind pränatal angelegte oder erworbene kortikale Anomalien, hypoxisch-ischämische Insulte, konnatale und neonatale ZNS-Infektionen und die tuberöse Sklerose (mit Hautdepigmentierungen, die in diesem Alter nur unter Wood-Licht zu erkennen sind (Kap. „Neurokutane Syndrome bei Kindern und Jugendlichen“).
Klinisch charakterisiert ist das West-Syndrom durch die Trias Blitz-Nick-Salaam-Anfälle (engl. „spasm“), Hypsarrhythmie im EEG und durch die Entwicklungsregression. Je nachdem, wie schnell die Epilepsie diagnostiziert wird, kann die Regression (noch) fehlen. Die Anfälle treten häufig bei Müdigkeit und in Serien auf und können anfangs nur aus Lidflattern oder Blinzeln bestehen. Die häufigste Anfallsform sind symmetrische Beuge- und Streckkrämpfe der Extremitäten, die an den Armen am deutlichsten zu sehen sind. Blitzanfälle bestehen aus heftigen myoklonischen Stößen, bei denen Arme und Beine nach vorne geschleudert werden. Kopf und Rumpf werden dabei gebeugt. Die Kinder scheinen zu erschrecken oder Schmerzen zu empfinden und weinen dabei oft. Nickanfälle sind kurze, oft diskrete (myoklonische) Beugungen des Kopfes. Treten eindeutige epileptische Spasmen (BNS-Anfälle) auf, liegt auch bei Fehlen einer vollständig ausgeprägten Hypsarrhythmie ein West-Syndrom vor. Die Prognose, vor allem eines symptomatischen West-Syndroms, ist ungünstig, aber in der Hand des Erfahrenen keineswegs aussichtslos.
Die Behandlung mit Steroiden oder ACTH (adrenokortikotropes Hormon, sog. ACTH-Kur) führt zu den besten Ansprechraten (ca. 70 %). Die Rückfallrate nach Reduktion ist jedoch hoch (ca. 30 %). Durch eine Kombination von ACTH und Vigabatrin können noch bessere Ergebnisse erzielt werden. In letzter Zeit haben sich kurze Behandlungsdauern etabliert, die deutlich besser verträglich sind als dies früher bei langdauernden ACTH-Therapien der Fall war. Vigabatrin gilt ebenso als Mittel der 1. Wahl zur Therapie des West-Syndroms (vor allem bei tuberöser Sklerose!), obwohl vor einigen Jahren irreversible partielle Gesichtsfeldausfälle bei ca. 20 % der Fälle beschrieben wurden. Man versucht, diese Komplikation durch kurze Anwendung des Präparats (max. 4 Monate) zu vermeiden. Ob dies so gelingt, kann derzeit allerdings noch nicht sicher beantwortet werden. Hoch dosiertes Valproat oder Benzodiazepine sind weniger wirksam.

Epilepsien und Epilepsiesyndrome mit Beginn im frühen Kindesalter

Doose-Syndrom

Die myoklonisch-astatische Epilepsie (Doose-Syndrom) gehört zu den idiopathischen generalisierten Epilepsien und tritt zwischen dem 2. und 5. Lebensjahr auf. Meist beginnt die Epilepsie mit febrilen oder afebrilen generalisierten tonisch-klonischen Anfällen. Wenige Wochen später setzen dann oft explosionsartig myoklonisch-astatische Anfälle ein, die von da an den Verlauf dominieren. Absencen, myoklonische Anfälle und nächtliche tonische Anfälle (seltener) kommen auch vor. Ein nichtkonvulsiver Status, der wie ein Stupor manifestiert, ist möglich. Lässt sich die Epilepsie schnell und nachhaltig beherrschen, ist die Prognose gut (ca. 60 % der Fälle). Gelingt dies nicht, droht demenzieller Abbau. Die Therapie kann sehr schwierig sein. Zum Einsatz kommen u. a. Valproat, Ethosuximid, Benzodiazepine, ACTH, die ketogene Diät und evtl. auch Topiramat.

Lennox-Gastaut-Syndrom

Das Lennox-Gastaut-Syndrom wird zu den epileptischen Enzephalopathien gezählt. In 2/3 der Fälle lässt sich eine ZNS-Fehlbildung oder kortikale Läsion nachweisen. Die meisten Fälle manifestieren sich zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr. Die Diagnose basiert auf dem Auftreten von tonischen Anfällen, atypischen Absencen und Sturzanfällen, denen eine Myoklonie vorausgehen kann. Die Mehrzahl der Patienten (ca. 90%) ist intellektuell beeinträchtigt. Die tonischen Anfälle bestehen meist in einer axialen Beugung des Rumpfes und treten bevorzugt im Schlaf auf. Im EEG zeigen sich hierbei ca. 10- bis 20-Hz-Spike-Entladungen (sog. tonische Muster). Tonische Anfälle oder zumindest der Nachweis der tonischen EEG-Muster werden zur Diagnosestellung gefordert. Im interiktalen EEG dominiert das klassische Muster langsamer Spikes mit langsamer Nachschwankung (sog. Slow-Spike-Wave oder Spike-Wave-Varianten) von ca. 2 Hz. In der Therapie kommen Valproat, Benzodiazepine (Clobazam bis 1 mg/kg/Tag), Felbamat, Lamotrigen, Topiramat u. a. zum Einsatz. Die Prognose des Lennox-Gastaut-Syndroms bleibt auch mit den neuen Präparaten schlecht. Das Syndrom wird in den technisierten Ländern immer seltener, was vermutlich auf den frühzeitigen und konsequenten Einsatz der (neuen) Antiepileptika zurückzuführen ist.

Frühkindliche Absenceepilepsie

Im deutschen Sprachgebrauch wird zwischen der frühkindlichen Absenceepilepsie der ersten 4 Lebensjahre und der Absenceepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie) sowie der juvenilen Absenceepilepsie unterschieden. Die internationale Klassifikation folgt dieser Einteilung nicht und subsumiert die frühkindliche Absenceepilepsie und die Absenceepilepsie des Kindesalters unter den Überbegriff der Absenceepilepsie des Kindesalters (Abschn. 2). Betroffen sind vorwiegend Jungen im Alter zwischen 2 und 4 Jahren. Gelegentlich besteht bereits initial eine leichte Entwicklungsretardierung. In etwa der Hälfte der Fälle gehen den Absencen generalisierte tonisch-klonische Anfälle voraus oder folgen kurz nach Beginn der Epilepsie. Eine myoklonisch-astatische Epilepsie kann mit Absencen beginnen, was im Verlauf zu einer wichtigen Differenzialdiagnose werden kann. Das Ansprechen auf die Medikamente der Wahl, Ethosuximid, Valproat und Lamotrigin ist etwas schlechter als bei der Pyknolepsie. Das Risiko für generalisierte tonisch-klonische Anfälle liegt bei mindestens 60 %, und die Prognose bezüglich Epilepsie und kognitiver Entwicklung ist zurückhaltender zu stellen als bei der klassischen Pyknolepsie. Ein Glukosetransporter-Mangel (Glut1) sollte ausgeschlossen werden.

Epilepsien und Epilepsiesyndrome mit Beginn im Kindesalter

Absenceepilepsie des Kindesalters (Pyknolepsie)

Die Erkrankung tritt meistens im Alter zwischen 5 und 8 Jahren auf. Mädchen sind häufiger betroffen als Jungen (Abschn. 2). Ganz überwiegend handelt es sich um normal intelligente Kinder. Absencen selbst sind kurz und dauern im Mittel zwischen 5 und 30 s an. Bei der Pyknolepsie häufen sich Absencen auf täglich manchmal über 100. Man beobachtet eine Zunahme der Absencen in Phasen nervöser Aufmerksamkeit (Prüfungssituationen) und bei Müdigkeit. In Phasen entspannter Wachheit (z. B. angeregtes Gespräch etc.) lassen sich die Absencen hingegen nicht provozieren, sondern scheinen eher unterdrückt zu werden. Video-EEG-Untersuchungen konnten zeigen, dass Absenceentladungen von bis zu 3 s Dauer für den Beobachter klinisch nicht zu erkennen sind. Die meisten Absencen dauern länger und es zeigte sich, dass nur etwa 10 % aller Absencen völlig frei von Begleitphänomenen sind (sog. einfache Absence). Je länger die Zeitdauer der einzelnen Absencen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie mit motorischer oder vegetativer Symptomatik einhergehen (sog. komplexe Absencen). Man unterscheidet vorwiegend klonische, tonische, atone und autonome Phänomene. Klonische Phänomene, z. B. ein Blinzeln der Lider im 3-Hz-Rhythmus werden in fast der Hälfte der Fälle beobachtet. Eine tonische Kontraktion der Gesichtsmuskulatur, meist im Augenbereich mit Blickwendung nach oben, manchmal auch mit Reklination des Kopfes kann ebenso als typisch gelten. An autonomen bzw. vegetativen Phänomenen kann eine Dilatation der Pupillen, eine Tachykardie oder Blässe bzw. Rötung des Gesichts auftreten. In einem geringen Prozentsatz kommt es zur Erstmanifestation der Absenceepilepsie in Form eines nichtkonvulsiven Status epilepticus (früher Petit-Mal-Status genannt). Die Patienten reagieren dabei extrem verlangsamt, sind desorientiert, vermindert ansprechbar und führen unsinnige (manchmal aber noch sehr komplexe) Handlungen durch.
Zur Abgrenzung von komplexen Partialanfällen ist die Beachtung folgender Parameter nützlich: Absencen sind kurz (meist unter 30 s), beginnen und enden plötzlich, das Bewusstsein wird sofort wiedererlangt und die Patienten sind anschließend unbeeinträchtigt. Auren fehlen und im EEG zeigen sich die typischen ca. 3-Hz-Spike-Waves. Ethosuximid und Valproat sind gleich effektiv. Ethosuximid ist aber besser verträglich als Valproat. Lamotrigin ist weniger wirksam, aber gut verträglich. Das Ansprechen auf Lamotrigin erfolgt oft erst allmählich. Carbamazepin führt regelhaft zu einer Provokation der Absencen. Die Prognose ist meist gut (in ca. 85 % der Fälle).

Epilepsie mit myoklonischen Absencen

Die Epilepsie mit myoklonischen Absencen (Tassinari-Syndrom) ist ein seltenes Krankheitsbild. Die Absencen werden durchgehend von zeitgleich auftretenden rhythmischen Myoklonien der Schultern und der oberen Extremitäten, manchmal auch der Beine, begleitet. Es gibt Patienten, bei denen Augenlidmyoklonien mit und ohne Absencen den dominierenden Anfallstyp repräsentieren, sodass die ILAE die Augenlidmyoklonien mit Absencen als eigenes Epilepsiesyndrom definiert (Jeavons-Syndrom).

Selbst-limitierende idiopathische Partialepilepsien

Rolando-Epilepsie (idiopathische Partialepilepsie mit zentrotemporalen Spikes)
Die Rolando-Epilepsie (RE) gehört zu den idiopathischen, fokalen Epilepsien und ist neben der Absenceepilepsie die häufigste Epilepsie im Kindesalter (10–15 %). Die meisten Fälle manifestieren sich zwischen dem 6. und 9. Lebensjahr. Als charakteristisch gelten sensomotorische Herdanfälle der Perioralregion. Diese bestehen aus seitenbetonten Parästhesien der Lippe, der Zunge und des Gaumens sowie aus perioralen myoklonischen, klonischen und tonischen Anfällen. Die Kinder können im Anfall nicht schlucken und sprechen. Es kommt zu Speichelfluss. Nach dem Anfall ist die Sprache oft noch für eine kurze Zeit undeutlich, was diagnostisch genutzt werden kann. In mindestens der Hälfte der Fälle kommt es zu einer sekundären Generalisation. Die meisten der Anfälle treten nachts auf, sodass die Mehrzahl der Kinder wegen nächtlicher Grand-Mal-Anfälle vorgestellt wird. Im EEG der klinisch unauffälligen, normal entwickelten Kinder zeigen sich dann die typisch geformten (5-phasigen) zentrotemporalen Spikes und Sharp-Waves mit deutlicher Schlafaktivierung, die zur Diagnose führen. Etwa 1/3 der Kinder erlebt nur einen Anfall. Im Alter von 12–14 Jahren sind praktisch alle Betroffenen (auch ohne Therapie) anfallsfrei. Die Epilepsie beeinträchtigt bei typischem Verlauf die langfristige kognitive Entwicklung nicht. Vermutlich zeigen einige Kinder aber assoziierte Teilleistungsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten (vor allem in Phasen mit ausgeprägter EEG-Pathologie). Bei typischem, also benignem Verlauf kann die Therapieindikation zurückhaltend gestellt werden. Die Therapie der Wahl ist Sultiam oder Gabapentin (vermutlich weniger wirksam). Carbamazepin und Oxcarbazepin können ebenfalls wirksam sein. Eine Verschlechterung (bis zum Status) unter diesen beiden Präparaten ist aber möglich.
Bei einem kleinen Anteil der Patienten (evtl. 2–3 %) steigert sich die nächtliche Aktivierung des EEG-Merkmals bis hin zum bioelektrischen Status (sog. ESES). Die Kinder entwickeln das Bild einer atypischen idiopathischen Partialepilepsie (sog. Pseudo-Lennox-Syndrom) mit Rolando-Anfällen, atypischen Absencen und myoklonischen und astatischen Anfällen oder das eines Landau-Kleffner-Syndroms mit erworbener Aphasie. Die Prognose der Epilepsie bleibt gut, die Entwicklungsprognose ist zurückhaltend zu stellen. Die atypische benigne Partialepilepsie, ESES oder Landau-Kleffner-Syndrom haben zum Teil eine idiopathische, aber zum Teil auch eine symptomatische Genese. Es muss daher eine sehr präzise Darstellung der perisylvischen Region mittels MRT erfolgen.
Selbst-limitierende Epilepsie mit okzipitalen Paroxysmen und frühem Beginn (Panayiotopoulus-Syndrom)
Sie tritt meist zwischen dem 4. und 5. Lebensjahr auf und ist durch okzipitale Anfallssymptome mit Übelkeit, Erbrechen und tonischer Augendeviation gekennzeichnet. Die Anfälle können generalisieren. Die Anfallsdauer ist ungewöhnlich lang (z. T. über 20 Minuten). Die Hälfte der Anfälle ist schlafgebunden. Die Prognose ist günstig.
Selbst-limitierende Epilepsie mit okzipitalen Paroxysmen vom Gastaut-Typ
Diese Form beginnt etwas später (5–7 Jahre) und manifestiert sich mit Sehverlust, einfachen Halluzinationen (oft farbige zirkuläre Muster im peripheren Gesichtsfeld), Halbseitenanfällen und postiktalen Kopfschmerzen. Die Prognose ist günstig. Beide Syndrome sind nicht immer leicht von der Rolando-Epilepsie abzugrenzen.

Epilepsien und Epilepsiesyndrome mit Beginn im Jugendlichenalter

Juvenile Absenceepilepsie

Die juvenile Absenceepilepsie (JAE) manifestiert sich mit einem Altersmaximum von 9–12 Jahren (Abschn. 2). Das Geschlechtsverhältnis ist ausgeglichen und wie bei der Pyknolepsie ist die vorausgehende Entwicklung der Kinder normal. Die Abgrenzung der juvenilen Absenceepilepsie zu anderen Epilepsiesyndromen, wie z. B. der Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie oder der juvenilen myoklonischen Epilepsie, kann in einigen Fällen schwierig sein, da bei diesen Epilepsiesyndromen Absencen vorkommen. Die juvenile Absenceepilepsie ist in ca. 70 % der Fälle von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen begleitet ist. Die Absencen gleichen denen der Absenceepilepsie des Kindesalters, treten aber meist seltener auf. Blinzeln und Lidflattern sind häufig beobachtete motorische Phänomene. Je länger die Absence andauert und je tiefer die Bewusstseinseinschränkung, umso häufiger treten Automatismen weiter in den Vordergrund. Tonische, klonische und autonome Phänomene kommen, genauso wie bei der kindlichen Absenceepilepsie, vor. Generalisierte tonisch-klonische Anfälle sind deutlich häufiger. Die generalisierten tonisch-klonischen Anfälle treten oft in Form von Aufwach-Grand-Mal auf. Es wurde gezeigt, dass in etwa 5–10 % der Fälle nach einer Latenz von über 1 Jahr Myoklonien ohne begleitende Absencen hinzukommen. Diese treten bei Müdigkeit, oft in den Nachmittagsstunden auf.
Psychischer Stress kann die Absencefrequenz anheben. Die begleitenden generalisierten tonisch-klonischen Anfälle werden lediglich durch die üblichen Provokationsfaktoren wie Schlafentzug, Alkoholkonsum oder, bei bestehender Fotosensibilität, durch Fotostimulation ausgelöst. Im EEG zeigen sich 3- bis 4-Hz-Spike-Wave-Paroxysmen, die zu Beginn der Absencen etwas schneller sind als zum Ende hin. Der Beginn ist abrupt. Am Ende des Paroxysmus verlieren sich als Erstes die Spikes und dann meist schnell auch die langsamen Wellen. Die Absencen können frontal betont sein. Oftmals findet sich auch eine gewisse Asymmetrie, was nicht zur Fehldiagnose einer fokalen Epilepsie verleiten darf. In mindestens 1/3 der Fälle besteht eine Fotosensibilität. Therapeutische Prinzipien wie bei der Absenceepilepsie des Kindesalters, Abschn. 1.3.

Genetische (idiopathische) generalisierte Epilepsie mit isolierten, generalisierten tonisch-klonischen Anfällen

Die Betroffenen zeigen nur generalisierte tonisch-klonische Anfälle (ohne fokale Symptomatik). Im deutschen Sprachraum ist die Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie nach Janz die bekannteste Bezeichnung. Die Patienten erleiden ihre Anfälle meist innerhalb der ersten 2 h nach dem Erwachen (Nacht- oder Mittagsschlaf). Die Erkrankung tritt mit einem Maximum um das 16. Lebensjahr auf (Spanne: ca. 10–25 Jahre). Die Anfallsfrequenz ist oft gering, Provokationsfaktoren wie Schlafentzug, Alkoholkonsum oder starke seelische Belastung sind häufig. Bei Frauen können die Anfälle auch katamenial gehäuft auftreten. Eine besonders unangenehme Variante ist die Anfallsprovokation durch Entspannung (Feierabend, Wochenende, Urlaub). Bei vielen Patienten lässt sich die Epilepsie bereits durch geeignete Lebensführung gut beherrschen. Regelmäßige Schlafphasen sind wichtig. Vor- oder Nachschlafen bietet keinen (verlässlichen) Schutz. Im EEG findet man eine normale Grundaktivität, die typischen Zeichen der idiopathisch generalisierten Erregbarkeitssteigerung mit irregulären generalisierten Spike-Waves und häufig eine Fotosensibilität. Valproat, Lamotrigin und Levetiracetam sind wirksam.

Juvenil myoklonische Epilepsie (Janz-Syndrom)

Diese Epilepsie ist häufig (5–10 % aller Epilepsien) und betrifft normal intelligente Kinder und Jugendliche (Abschn. 2). Der Beginn liegt meist zwischen 13 und 18 Jahren, mit weiter Spanne (ca. 10–25 Jahre). Das Kardinalsymptom sind morgendliche, oft innerhalb der ersten 30 min nach dem Erwachen auftretende, kurze Myoklonien der Schultern und der Arme. Das „Zucken“ führt zum Verschütten von Getränken, Wegschleudern der Zahnbürste oder einfach zum Fallenlassen von Gegenständen. Die Myoklonien verängstigen die Patienten und sind ihnen peinlich. Für Monate können diese Myoklonien das einzige Symptom sein. In ca. 90 % der Fälle treten im Verlauf generalisierte tonisch-klonische Anfälle hinzu, die sich manchmal aus den Myoklonien entwickeln. In etwa 30 % der Fälle kommen Absencen vor. Die Anfälle lassen sich durch Schlafentzug, Alkohol etc. provozieren. Die Epilepsie spricht sehr gut auf Valproat, Lamotrigin, Levitirazetam und Topiramat an. In der Regel gelingt es mit gut verträglichen Medikamenten komplette Anfallsfreiheit zu erzielen. Die Therapie ist in den meisten Fällen vermutlich lebenslang nötig. Im EEG zeigen sich eine normale Grundaktivität, generalisierte Spikes und Polyspikes, die in ca. 30 % der Fälle frontal und deutlich seitenbetont auftreten. Eine Fotosensibilität ist ebenfalls häufig.

Symptomatische fokale Epilepsien

Diese Epilepsien treten nicht streng altersgebunden auf und werden durch fokale kortikale Affektionen unterschiedlicher Genese ausgelöst (Abschn. 2). Migrationsstörungen, dysontogenetische Tumoren, postentzündliche Sklerosen und, seltener, vaskuläre Prozesse sind übliche Ursachen.
Banale Schädel-Hirn-Traumata (ohne Bewusstlosigkeit und Amnesie etc.) sind nicht mit einem signifikanten Risiko für epileptische Anfälle oder posttraumatische Epilepsien assoziiert. Bei schwereren Schädel-Hirn-Traumata steigt das Risiko mit zunehmendem Schweregrad. Unterschieden werden Sofortanfälle, die unmittelbar nach Gewalteinwirkung auftreten. Diese sind nicht mit einem erhöhten Risiko für eine spätere Epilepsie assoziiert. Frühanfälle treten innerhalb 1 Woche nach dem Trauma auf und sind mit dem erhöhten Risiko einer Folgeepilepsie assoziiert. Die genauen Risikozahlen sind von verschiedenen Einflussfaktoren (Schweregrad des Traumas, Art und Lokalisation der Läsion, Alter des Patienten etc.) abhängig. Spätanfälle treten nach mehr als 1 Woche Latenz auf. Zwei Spätanfälle definieren eine posttraumatische Epilepsie. Posttraumatische Epilepsien beginnen meist innerhalb von 2 Jahren nach dem Trauma. Eine prophylaktische antiepileptische Therapie kann das Auftreten einer posttraumatischen Epilepsie nicht verhindern und ist daher nicht indiziert.
Fokale Anfälle, die über dem primär motorischen, dem primär sensorischen und dem visuellen Kortex entstehen, erlauben es oft, allein durch Anamnese oder Beobachtung der initialen klinischen Symptomatik, den Ursprungsort des Anfalls zu identifizieren. Dies gelingt nur, falls sich diese nicht zu schnell ausbreiten und somit nicht – für den Beobachter zeitgleich – mehrere Kortexareale erfassen. Bei anderen Ursprungsorten ist dies oft schlecht möglich, da sich die Anfallsentladungen erst bemerkbar machen, wenn sie benachbarte Regionen (sog. symptomatogene Zone) erreichen. Die typische Anfallssemiologie verschiedener Hirnregionen ist sehr variabel. Die wichtigsten Muster sollen hier besprochen werden.

Epilepsie des Temporallappens

Betroffen sind meist Kinder am Ende des 1. und Beginn des 2. Lebensjahrzehnts. Im Erwachsenenalter ist die Temporallappenepilepsie das häufigste fokale Epilepsiesyndrom (ca. 60–70 % der Fälle). Im Kindesalter verhält es sich umgekehrt (ca. 30 %). Vorausgehende febrile Staten und prolongierte bzw. komplizierte Fieberkrämpfe sind bei (erwachsenen) Patienten mit therapieresistenter Temporallappenepilepsie anamnestisch in über 30 % der Fälle zu erfassen. Umgekehrt ist jedoch das Risiko für eine Temporallappenepilepsie bei Kindern mit Fieberkrämpfen nicht nennenswert erhöht (Abschn. 4). Im Erwachsenenalter lässt sich oft eine Hippokampussklerose nachweisen. Im Kindesalter gelingt dies meist nicht. Bei dieser Epilepsieform sind fokale Anfälle mit Bewusstseinseinschränkung (früher: komplexe Partialanfälle, psychomotorische Anfälle) charakteristisch und werden bei praktisch allen Patienten beobachtet. Die mittlere Anfallsdauer liegt bei ca. 2 min. Die mesiale Temporallappenepilepsie ist die häufigste Form (80–90 % der Fälle). Charakteristisch ist ein Beginn mit Aura. Die Patienten schildern ein aus der Magenregion aufsteigendes Brennen, Hitzegefühl (sog. epigastrische Aura) oder auch nur diffuse Angst. Die Anfälle werden oft von heftiger autonomer Symptomatik wie Blässe oder Gesichtsrötung begleitet. Oroalimentäre Automatismen (Schmatzen oder Kauen) sowie Handautomatismen (z. B. Nesteln) sind charakteristisch. Die Anfälle beginnen langsam und enden langsam. Die Patienten sind postiktal oft noch desorientiert und haben Gedächtnislücken. Im EEG sind meist frontotemporale Spikes und Sharp-Waves evtl. mit fokaler Verlangsamung kombiniert zu sehen. Oft (ca. 25 % der Fälle) zeigen sich die Entladungen bilateral. Je jünger die Kinder sind, desto seltener gelingt der Nachweis wegweisender EEG-Befunde.
Die seltenere (ca. 10–20 % der Fälle) laterale Temporallappenepilepsie geht mit sensorischen und psychischen Phänomenen einher (Abschn. 2). Typisch sind auditive Auren. Halluzinationen und illusionäres Verkennen kommen vor, sind im Kindesalter aber selten.

Epilepsie des Frontallappens

Betroffen sind hier Patienten aller Altersstufen. Die Anfälle kommen meist ohne Vorboten, oft aus dem Schlaf, setzten abrupt ein und enden ebenso. Die Patienten sind postiktal sofort orientiert. Fokale Anfälle mit und ohne Bewusstseinsverlust und sekundärer Generalisation sind möglich. Clusterhaftes Auftreten ist ebenso typisch. Bei einigen Patienten lassen sich die Anfälle durch Ansprache oder andere äußere Reize beeinflussen (wechselnde Vigilanzlage), was nicht automatisch zur Diagnose „psychogen bzw. dissoziativ“ führen darf. Frontale (und frontotemporale) Anfälle können von starker Angst begleitet sein („terror fits“). Zu unterscheiden sind hauptsächlich 3 Anfallstypen:
  • Hypermotorische frontale Anfälle mit Bewusstseinseinschränkung mit oft bizarren, den ganzen Körper einbeziehenden Bewegungsstürmen wie Strampeln, Treten, Umsichschlagen, Radfahren, Wälzen etc.
  • Asymmetrische tonische (supplementär motorische) Anfälle sind durch ein- oder beidseitiges „posturales“ Anheben der Arme, Versivbewegung des Kopfes und erhaltenem Bewusstsein gekennzeichnet.
  • Fokale klonische Anfälle bestehen aus einseitigen Kloni der Arme, der Hände oder des Gesichts mit Spracharrest und Versivbewegungen.

Epilepsie des Okzipitallappens

Einfach- und komplex-fokale Anfälle mit visueller Symptomatik sind typisch. Positive visuelle Phänomene wie Phosphene (leuchtende geometrische Strukturen) oder negative wie Skotome oder graue Stellen und Flächen im Blickfeld gehören zu den einfachen Halluzinationen und stellen die häufigste visuelle Anfallsymptomatik dar. Seltener sind Mikropsie, Makropsie, Metamorphosie oder komplexe Halluzinationen. Bei kleinen Kindern beobachtet man manchmal Augenreiben oder Blinzeln als Reaktion auf die veränderte Wahrnehmung. Nystagmus, tonische Augendeviation, Erbrechen und iktale oder postiktale Kopfschmerzen sind ebenfalls charakteristisch. Okzipitale Anfälle können sich schnell ausbreiten und dann Symptome, wie sie für frontale sowie temporale Anfälle typisch sind, hervorrufen.

Epilepsie des Parietallappens

Sie ist selten isoliert zu beobachten. Meist kommt es zu fokalen Anfällen ohne Bewusstseinsstörung mit Kribbeln, Brennen etc. großer (kontralateraler) Körperflächen, Körperschemastörungen und Bauchschmerzen.

Immunologisch ausgelöste Epilepsien

Akut einsetzende Epilepsien, die gemeinsam mit psychiatrischen und kognitiven Symptomen (Gedächtnisstörung) auftreten, sind dringend verdächtig auf das Vorliegen einer immunologisch ausgelösten Epilepsie. Hohe Anfallsfrequenz, Beginn mit einem Status epilepticus und fazio-brachiale Anfälle werden beobachtet. Einige dieser Erkrankungen können parainfektiös oder auch paraneoplastisch auftreten. Die Prognose ist u. a. abhängig von der Grunderkrankung und rechtzeitigen Therapie. Bei unklaren Enzephalopathien mit und ohne Epilepsie, limbischer Enzephalitis oder Hirnstammenzephalitis, bzw. Verdacht auf eine dieser Erkrankungen, muss unverzüglich eine immunologische Diagnostik (Serum und Liquor) bei einem hierauf spezialisierten Labor erfolgen. Die derzeit bedeutsamsten Antikörperbefunde sind: NMDAR-, LGl1-, CASPR2-, GlyR-, GABABR-, GAD65-, Hu- und DNER-Antikörper. Die Therapie besteht aus Immunglobulinen, Steroiden und Plasmapherese bei fehlendem Ansprechen auf Rituximab oder Cyclophosphamid. Die große zunehmende Bedeutung dieser „neu“ entdeckten Ursache für symptomatische Epilepsien, hat dazu geführt, dass die aktuelle Klassifikation der Epilepsien (ILAE 2017) diese erstmals als eigene Entität aufführt.

Diagnostik und Therapie bei Kindern mit Epilepsie

Diagnose
In jedem Alter muss bei Auftreten eines ersten epileptischen Anfalls an eine symptomatische Genese gedacht werden. Dies gilt besonders für Patienten, die aufgrund ihres Alters oder eingeschränkten Bewusstseins nicht ausreichend beurteilbar sind. Bei Patienten mit bekannter Epilepsie und unerwarteten Rezidivanfällen, massiver Anfallshäufung etc. muss ebenso nach einem zusätzlichen Auslöser gesucht werden. Zu Beginn jeder diagnostischen Abklärung stehen 3 Fragen: War es ein epileptischer Anfall? Gibt es eine symptomatische Ursache? Wie kann der Anfallstyp eingeordnet werden? Die letzte Frage lässt sich, außer bei Fieberkrämpfen, meist erst aus dem Verlauf heraus beantworten. Eine kategorielle Aufstellung möglicher Ursachen symptomatischer epileptischer Anfälle gibt die folgende Übersicht.
Mögliche Ursachen symptomatischer epileptischer Anfälle
  • ZNS-Infektionen (bakteriell, viral, andere)
  • Metabolische Ursachen (Elektrolyte, Glukose, Ammoniak, Aminosäuren, neurometabolische Erkrankungen etc.)
  • Para- und postinfektiöse Ursachen (z. B. akute disseminierte Enzephalomyelitis [ADEM], Typhus)
  • Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (Ertrinken, Herzrythmustörungen etc.)
  • Schädel-Hirn-Trauma (Sofortanfälle, Blutung etc.)
  • Schütteltrauma (mit vaskulär/traumatischer Enzephalopathie)
  • Bluthochdruckkrise (Thyreotoxikose, Neuroblastom etc.)
  • Medikamente, Toxine (Drogen, Ciclosporin etc.)
  • Vaskulitiden (Lupus etc.)
  • ZNS-Raumforderungen (Tumoren, Blutungen etc.)
  • Akute Organausfälle (Leber-, oder Nierenversagen etc.)
Sorgfältige Anamneseerhebung und komplette internistisch-pädiatrische und neurologische Untersuchung sind die Eckpfeiler der Diagnostik. Falls irgend möglich, sollten die Eltern aufgefordert werden, anfallsverdächtige Zustände mittels Videokamera aufzuzeichnen.
EEG
Das EEG ist bei epileptischen Anfällen das aussagekräftigste Instrument. Im Kindesalter sollte es immer eine Schlafphase beinhalten. Im Schlaf verschwinden die bei Wachableitungen störenden Muskel- und Bewegungsartefakte. Herdbefunde werden oft aktiviert und okzipitale Spitzenpotenziale sind manchmal durch die sich im Schlaf auflösende Grundaktivität besser zu erkennen. Bei idiopathisch-generalisierten Epilepsien aktivieren sich die Spike-Wave-Potenziale beim Durchlaufen der Leichtschlafstadien. Im Tiefschlaf fehlen sie dann meist wieder. Das Einbeziehen einer Schlafphase sowie der Provokationsmechanismen Fotostimulation und Hyperventilation verdoppelt die Sensitivität einer EEG-Ableitung im Kindesalter. Patienten mit Sichelzellanämie, Moya-Moya-Syndrom und ZNS-Infarkten sollten nicht hyperventilieren, da dies zu einer Vasokonstriktion und so evtl. zu einer Verschlechterung der Symptomatik führt. Einige der frühkindlichen generalisierten Epilepsiesyndrome zeigen erst spät epilepsietypische Potenziale im EEG. Bei etwa 20 % der Fälle von symptomatisch fokalen Epilepsien verlaufen auch mehrfache EEG-Untersuchungen erfolglos.
Bildgebung
Eine MRT-Untersuchung des Gehirns (in geeigneter Technik) sollte bei jeder Erstmanifestation einer Epilepsie erfolgen. Eine Ausnahme kann evtl. bei typischen 3-Hz-Spike-Wave-Absencen, typischer Rolando- oder juveniler myoklonischer Epilepsie gemacht werden. Die MRT-Untersuchung muss nur dann notfallmäßig erfolgen, falls die Patienten fokale neurologische Ausfälle oder Vigilanzstörungen haben, die sich nach einem Anfall nicht zügig (1–2 Stunden) zurückbilden. Im 1. Lebensjahr kann auch die Sonografie des Schädels eingesetzt werden und die MRT dann zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt werden. Die Sensitivität der MRT ist ungleich höher. CCT-Untersuchungen sind nur in Notfällen indiziert, sollten generell sparsam erfolgen und ersetzten eine MRT nicht.
Lumbalpunktion
Eine Lumbalpunktion gehört in der Regel nicht zur Abklärung eines ersten afebrilen Anfalls jenseits des Säuglingsalters. Eine neurometabolische Erkrankung mit epileptischen Anfällen als erstes und einziges Manifestationszeichen kommt fast ausschließlich im Neugeborenen- und Säuglingsalter vor.
Therapie
Grundzüge der medikamentösen Therapie, Dauertherapie, Kontrollen und Alternative Behandlungsmethoden:
Grundzüge der medikamentösen Therapie
Die medikamentöse Therapie einer Epilepsie sollte in der Hand eines hierin Erfahrenen liegen, da die Kombination aus Epilepsiebehandlung und Patientenführung den Lebensweg des Patienten und seiner Familie entscheidend beeinflussen wird. Im Folgenden sollen die für den Pädiater wichtigsten Prinzipien herausgestellt werden. Prinzipiell erfolgt die Therapie zunächst als Monotherapie. Beim Umsetzen der Antiepileptika werden die Präparate meist für wenige Wochen überlappend verabreicht. Kombinationstherapien sind erst indiziert, wenn die Präparate der 1. Wahl als Monotherapie versagt haben.
Neugeborenenalter
Epileptische Anfälle und Epilepsien im Neugeborenenalter (Kap. „Neurologie des Neugeborenen“) nehmen eine Sonderstellung ein. Elektrolytentgleisungen (Na, Ca, Mg) und Hypoglykämien müssen als Erstes ausgeschlossen bzw. behandelt werden. Viele Befunde weisen darauf hin, dass epileptische Anfälle im Rahmen der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie des Neugeborenen deren Prognose noch weiter verschlechtert. Eine suffiziente Behandlung der Anfälle ist daher Bestandteil der Therapie.
In dieser Altersgruppe muss – vor allem bei leerer Anamnese – auch die Möglichkeit von Vitamin-B6- (Pyridoxin-HCl), Pyridoxalphosphat- und Folinsäure(nicht Folsäure!)-abhängigen Anfällen in Betracht gezogen werden. Anfälle bei diesen Stoffwechselstörungen sprechen nur auf Substitution des jeweiligen Vitamins an. Mögliche Therapieregime sind:
  • Pyridoxin-HCL: 100 mg/Tag für 7 Tage i. v. oder für 10 Tage p.o.;
  • Pyridoxalphosphat: 40 mg/kg KG auf 3 Dosen verteilt für 10 Tage p.o.;
  • Folinsäure: 5 mg/kg KG für 5 Tage i. v. auf 3 Dosen verteilt.
Diese Erkrankungen sind so selten, dass es sich entgegen den sonst gültigen Regeln empfiehlt, die nötigen Therapieversuche gleichzeitig durchzuführen. Falls nötig, müssen auch frühzeitig (parallel) Antiepileptika eingesetzt werden, da die weit überwiegende Anzahl der Patienten auf diese Therapie nicht ansprechen wird. Kommt es zu einer Verbesserung oder einem Sistieren der Anfälle, muss die Frage, welche Maßnahme zum Erfolg führt, biochemisch und molekular überprüft werden. Eine Dosierungsempfehlung der zur akuten Anfallsunterbrechung eingesetzten Antiepileptika gibt Tab. 1. Phenobarbital wird bei Neugeborenen höher dosiert als bei älteren Kindern!
Tab. 1
Dosierung und mögliche Reihung von Antiepileptika bei akuten Neugeborenanfällen
Reihung
Dosierung
1. Phenobarbital
20 mg/kg KG langsam i. v.
3–4 mg/kg KG/Tag als Erhalt
2. Lorazepam
0,1 mg/kg KG langsam i. v., gegebenenfalls wiederholen
oder Diazepam
0,2 mg/kg KG langsam i. v., gegebenenfalls wiederholen
3. Phenytoin
20 mg/kg KG als Sättigung (1 mg/kg KG/min)
5 mg/kg KG/Tag Erhalt
(4. Levetirazetam)
(60 mg/kg/d, noch geringe Datenlage)
Die Dauertherapie wird meist mit Phenobarbital und, falls nicht ausreichend wirksam, mit Levetirazetam oder Topiramat erfolgen. Die nötige Therapiedauer bei Neugeborenen ist umstritten. Die meisten Autoren plädieren für ein sehr frühes Absetzen der Antiepileptika bei Anfallsfreiheit (also nach 3–6 Wochen). Bei Hirnfehlbildungen oder schweren ischämischen Enzephalopathien kann eine längere Therapie gerechtfertigt werden. Man geht davon aus, dass die Entwicklungsprognose in diesem Alter stärker durch die Grunderkrankung als durch den Epilepsieverlauf bestimmt wird. Zudem werden Langzeitnebenwirkungen der Antiepileptika auf das sich entwickelnde Gehirn befürchtet.
Höheres Kindesalter
Im höheren Kindesalter (und im Erwachsenenalter) sistieren afebrile generalisierte tonisch-klonische Anfälle in 70 % der Fälle spontan innerhalb von 3–4 min. Dauert ein Anfall länger als 5 min, sollte ein Benzodiazepin verabreicht werden. Falls dies nach 5 min keine Wirkung zeigt, muss die Gabe wiederholt werden. Nach weiteren 5–10 min muss dann entweder Phenobarbital oder Phenytoin i. v. eingesetzt werden.
Medikamentöse Anfallsunterbrechung
  • Anfallsunterbrechung oral oder rektal
    • Diazepam-Rektiole 5 mg (bis 20 mg/kg KG); 10 mg (über 20 mg/kg KG) oder
    • Midazolam (Buccolam) 0,2–0,5 mg/kg KG ab 3 Monate stationär, ab 6 Monate ambulant (max. 10 mg), alternativ
    • Tavor expidet 1 mg (bis 25 kg KG); 2,5 mg (ab 25 kg KG) zur Anfallsunterbrechung nicht zugelassen
  • Anfallsunterbrechung i. v.
    • Lorazepam: i. v. 0,1 mg/kg KG gegebenenfalls wiederholen oder
    • Diazepam: i. v. 0,3 mg/kg KG gegebenenfalls wiederholen
    • Phenobarbital: i. v. 10 mg/kg KG über 5(–10) min
    • Phenytoin i. v. 20 mg/kg KG über 30 min
Erreicht der Anfall eine Dauer von 30 min, spricht man von einem Status epilepticus. Dies gilt auch für Anfallsserien von mindestens 30 min Dauer, zwischen denen der Patient sein Bewusstsein nicht zurückerlangt. Ziel muss es sein, den Anfall vorher zu unterbrechen. Sollte ein epileptischer Anfall innerhalb von 15–20 min keine Besserung zeigen, muss unter intensivmedizinischen Bedingungen weiterbehandelt werden. Bis zum 2. Lebensjahr muss an die Möglichkeit pyridoxinabhängiger Anfälle gedacht werden (siehe oben)!
Dauertherapie
Die Indikation zu einer Dauertherapie wird nach dem Auftreten von mindestens 2 (unprovozierten) epileptischen Anfällen oder eines Status epilepticus gestellt. Zu Beginn der Therapie muss festgestellt werden, welches Epilepsiesyndrom vorliegt, da eine falsche Einordnung und damit falsche Wahl der Medikamente Anfälle provozieren kann. Hierzu muss zwischen 3 Gruppen differenziert werden, deren Therapie sich prinzipiell unterscheidet.
Genetische Epilepsien mit generalisierten Anfällen
Die genetischen (früher: idiopathischen) Epilepsien mit generalisierten Anfällen (Hauptvertreter: juvenile myoklonische Epilepsie, generalisierte Epilepsie mit tonisch-klonischen Anfällen; Absenceepilepsien) werden mit Valproat oder Levetirazetam oder Lamotrigin in Monotherapie behandelt. Falls nötig, müssen 2 Präparate (meist Valproat mit Lamotrigin oder Levetirazetam mit Lamotrigin) miteinander kombiniert werden. Topiramat ist ebenso wirksam. Benzodiazepine sind wirksam, aber für eine Dauertherapie in aller Regel ungeeignet. Absencen sprechen am besten auf Ethosuximid und Valproat an. Lamotrigin kann (selten!) myoklonische Anfälle provozieren. Die frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie lässt sich oft nur mit Brom wirkungsvoll behandeln. Vigabatrin, Tiagabin, Carbamazepin und Phenytoin aggravieren Anfälle bei idiopathisch generalisierten Epilepsien und können einen Status epilepticus auslösen.
Genetisch fokale Epilepsien
Die genetisch fokalen Epilepsien (Hauptvertreter: Rolando-Epilepsie) machen einen großen Anteil der genetisch bedingten Epilepsien im Kindesalter aus. Die Epilepsien verlaufen meist gutartig. Bei typischem Verlauf kommt eine Therapie nur mit gut verträglichen Medikamenten in Betracht. Hervorragend wirksam ist Sultiam. Gut verträglich und wirksam ist auch Gabapentin und Ethosuximid. Zu vermeiden sind wiederum Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Vigabatrin und Tiagabin, da diese die Epilepsie verschlechtern können. Die Therapie atypischer Verlaufsformen ist oft sehr schwierig und bleibt spezialisierten Zentren vorbehalten.
Fokale symptomatische Epilepsien
Fokale symptomatische Epilepsien (Hauptvertreter: Epilepsie des Temporallappens etc.) werden mit Lamotrigin, Oxcarbazepin, Levetirazetam oder Valproat behandelt. Ist die Monotherapie erfolglos, kann z. B. Valproat oder Levetirazetam mit Lamotrigin oder Oxcarbazepin kombiniert werden. Topiramat ist ein hoch wirksames Antiepileptikum. Es sollte aber in aller Regel nur als niedrig dosierte Monotherapie (z. B. 50 mg Gesamttagesdosis bei Kindern und Jugendlichen) eingesetzt werden, da das Risiko kognitiver Nebenwirkungen hoch ist.
Kontrollen
Kontrollen der Medikamentenspiegeln und der organspezifischen Nebenwirkungen sind möglich:
Kontrolle von Medikamentenspiegeln
Sie ist nur selten nötig und wird insgesamt zu häufig durchgeführt. Indiziert ist sie bei Auftreten von Nebenwirkungen, die mit dem eingesetzten Präparat in Verbindung stehen könnten, bei mangelnder Anfallskontrolle trotz abgeschlossener Aufdosierung, bei besonders hoher Dosierung, bei Non-Compliance und bei Menschen mit Behinderung, die bestimmte Nebenwirkungen (Schwindel, Übelkeit etc.) nicht berichten können. Bei Phenytoin sind regelmäßige Konzentrationsbestimmungen erforderlich, da das Präparat eine sehr geringe therapeutische Breite hat. Makrolidantibiotika (Erythromycin etc.) dürfen nicht mit Carbamazepin, sondern nur mit Oxcarbazepin kombiniert werden.
Laborkontrollen zur Erfassung von organspezifischen Nebenwirkungen
Sie sind bei klinisch unauffälligen und gut beurteilbaren Kindern ohne Vorerkrankung meist nicht indiziert. So kommen z. B. bei Patienten unter Oxcarbazepin- und Carbamazepintherapie Hyponatriämien vor. Eine Elektrolytkontrolle muss aber nur bei klinischen Auffälligkeiten (oder dem Verdacht hierauf) und nicht routinemäßig erfolgen. Es gibt aber Ausnahmen und der behandelnde Arzt muss diese Frage für jedes ihm neue Präparat getrennt überprüfen (Beipackzettel lesen!). So kann es z. B. bei einer Valproattherapie, vor allem im Alter unter 2 Jahren, zu irreversiblen Leberschäden kommen. Risikofaktoren sind hierfür, neben dem Alter, eine nicht diagnostizierte Stoffwechselerkrankung, Polytherapie, eine vorbestehende Lebererkrankung oder Erhöhung der Transaminasen auf das 3-Fache der Norm und Infektionen. Übelkeit, Erbrechen, Nahrungsverweigerung, Anfallszunahme, Blutungsneigung etc. sind hinweisende Symptome. Eine Früherkennung – auch durch Laborkontrollen – ist nicht verlässlich möglich. Eine umfassende Diagnostik, vor allem bezüglich einer möglichen metabolischen Grunderkrankung vor Beginn der Therapie, ist obligat. Die Hepatopathie tritt am häufigsten 4 Wochen bis 3 Monate nach Therapiebeginn auf. Es empfiehlt sich, Laborkontrollen natürlich sofort bei klinischer Symptomatik und zusätzlich vor Beginn der Therapie, nach 4 Wochen sowie nach 3 und 6 Monaten durchzuführen. Zusätzlich sollte vor Operationen eine um die Blutungszeit erweiterte Gerinnungsdiagnostik erfolgen. Valproat kann zu einem erworbenen Von-Willebrand-Jürgens-Syndroms führen. Es ist zu beachten, dass auch bei unauffälligen Patienten in bis zu 15 % der Fälle unter Valproat die Leberwerte im Labor (Transaminasen, Ammoniak, alkalische Phosphatase etc.) leicht ansteigen, ohne dass dies prognostisch relevant wäre. Bei einem pathologischen 4-Wochen-Laborwert und unauffälligen Kind sollte der Wert erst 2-wöchentlich, dann 4-wöchentlich bis zum 6. Behandlungsmonat kontrolliert werden.
Alternative Behandlungsmethoden
Die derzeit alternativ eingesetzten oder intensiv evaluierten Behandlungsmethoden sind die Epilepsiechirurgie (Abschn. 3), die Vagusnervstimulation und die ketogene Diät. Die Vagusnervstimulation wird bei Patienten mit therapierefraktärer Epilepsie eingesetzt, bei denen auch keine operative Behandlung möglich ist. Es steht zu hoffen, dass ca. 50 % der Kinder durch diese Methode eine Anfallsreduktion erfahren. Anfallsfreiheit ist die große Ausnahme. Die ketogene Diät gilt heute als nachgewiesen wirksam. Sie sollte bei Versagen anderer Therapieoptionen eingesetzt werden. Die Methode scheint ihre beste Wirksamkeit bei myoklonischen und astatischen Anfällen im Säuglings- und jungen Kindesalter zu haben. Auch fokale symptomatische und idiopathische generalisierte Epilepsien können ansprechen. Die Diät ist sehr eingreifend und Diätfehler führen zu prompten Anfallsrezidiven. Die langfristigen Nebenwirkungen dieser unphysiologischen Ernährung sind noch nicht genau bekannt. Der Beginn der Behandlung muss engmaschig kontrolliert werden und erfolgt meist unter stationären Bedingungen (Gefahr der Hypoglykämie, Azidose etc.). Die Dauer der Therapie sollte, falls möglich, nicht länger als 2 Jahre betragen. Wachstumsstörungen, Osteoporose, Nephrokalzinose u. a. werden befürchtet.
Verlauf und Prognose
Ein einzelner epileptischer Anfall kann durchaus ein isoliertes Ereignis bleiben. Im Mittel liegt das Rezidivrisiko bei 40–50 %. Ein gesunder Jugendlicher, der einen ersten generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfall im Wachen erleidet und ein normales EEG aufweist, hat nur ein ca. 25-prozentiges Rezidivrisiko. Eine Therapie wäre unnötig. Ein neurologisch auffälliges Kind mit pathologischem EEG und (epileptogener) Läsion in der MRT hat ein Rezidivrisiko von ca. 75 %. In diesem Fall könnte bereits nach einem 1. Anfall eine Einstellung gerechtfertigt sein. Das Rezidivrisiko nach 2 unprovozierten Anfällen (zeitlich getrennte Episoden) liegt wiederum bei ca. 65 %, was die Grundlage für die erwähnte Empfehlung zu einer medikamentösen Therapie nach 2 Anfällen darstellt.
Die individuelle Prognose einer Epilepsie hängt hauptsächlich vom jeweiligen Epilepsiesyndrom ab (siehe oben). Allgemein kann man sagen, dass, wenn alle Epilepsieformen gemeinsam betrachtet werden, je nach Einschlusskriterien ca. 70 % aller Epilepsien im Kindesalter in Remission kommen (mit oder ohne Medikation). Kinder ohne fokal neurologische und intellektuelle Defizite und mit niedriger Anfallsfrequenz erreichen noch bessere Werte (80–90 %). Kinder mit neurologischen Auffälligkeiten, intellektuellen Einschränkungen und vielen Anfällen erreichen deutlich seltener eine Remission (20–30 %). Bleibt ein Patient unter antiepileptischer Therapie mindestens 2 Jahre anfallsfrei, kann ein Absetzversuch unternommen werden. Bei Epilepsien mit hohem Rezidivrisiko wird meist ein längerer Zeitraum gewählt. Es zeigt sich, dass – alle Patienten im Kindesalter zusammen betrachtet – ca. 40 % ein Anfallsrezidiv erleiden. Die meisten der Rezidive ereignen sich innerhalb des 1. Jahres nach Absetzen, aber fast alle innerhalb der ersten 2 Jahre. Es empfiehlt sich, das Medikament über 3 bis max. 6 Monate „auszuschleichen“. Schnelleres Absetzten führt vermutlich nicht zu höheren Rezidivraten, doch ist im Rezidiv eine schnellere Wiederaufsättigung möglich, wenn ein Teil der Medikamente noch verabreicht wird.
Epilepsie und Schule
Etwa 2/3 aller Menschen mit Epilepsie, also der überwiegende Anteil, sind normal intelligent. Es wäre zu wünschen, dass der gleiche Anteil von Patienten einen entsprechenden Schulabschluss erzielt. Dies entspricht leider nicht der Realität. Von allen „normal“ intelligenten Kindern ohne Epilepsie besuchen ca. 10 % eine Schule für Lernhilfe. Von Kindern mit Epilepsie und normalem IQ sind es ca. 30 %. Dies hat mehrere Gründe: Kinder mit Epilepsie haben häufiger als ihre gesunden Klassenkameraden Teilleistungsstörungen und Aufmerksamkeitsprobleme. Die antiepileptische Medikation leistet hierzu oft einen Beitrag. Zudem besteht bei vielen Laien, Lehrern und Ärzten das Vorurteil, dass Epilepsie und Erfolg auf einer normalen Schule nicht miteinander zu vereinbaren sind. Es ist die Pflicht des behandelnden Pädiaters, diesen Problemen bereits im Vorfeld durch präzise Diagnostik zu begegnen. Eine testpsychologische Untersuchung kann die geeignete und erreichbare Beschulungsform festlegen und bestehende Teilleistungsstörungen etc. aufdecken. Die rechtzeitig einsetzende Therapie und Förderung sollte ein Schulversagen verhindern können. Als Faustregel kann gelten, dass ein Antiepileptikum, in mittlerer Wirkdosis verabreicht, den Schulerfolg nicht negativ beeinflusst. Bei Kindern, deren intellektuelle Kapazität sich aber an der Untergrenze des jeweiligen Anforderungsprofils befindet, können Probleme durch die Medikation auftreten. Erwähnt werden soll auch, dass z. B. eine Stimulanzientherapie bei Kindern mit Epilepsie in aller Regel problemlos möglich ist.

Genetik der Epilepsien

B. A. Neubauer
Etwa 50 % der Epilepsien mit Beginn im Kindes- und Jugendalter haben vorwiegend genetische Ursachen. Fast 300 monogen vererbte Krankheitsbilder gehen fakultativ mit Epilepsie einher. Neben Stoffwechselstörungen und Hirnfehlbildungen gehören hierzu auch die epileptischen Enzephalopathien. Die Genetik dieser monogenen Erkrankungen mit symptomatischer Epilepsie gilt als zu 50–70 % aufgeklärt. Rund 98–99 % der genetischen Epilepsien weisen aber einen polygenen Erbgang auf. Es handelt sich dabei vor allem um die große Gruppe der Patienten mit genetischen Epilepsien, die abgesehen von ihrer Epilepsie selbst gesund sind. Diese Epilepsien werden auch idiopathisch-generalisierte Epilepsien (IGE) genannt. Ihre Hauptvertreter sind die Absenceepilepsien, die juvenile myoklonische Epilepsie und die Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie (Synonym: generalisierte Epilepsie mit isolierten generalisierten tonisch-klonischen Anfällen). Die Rolando Epilepsie ist ebenso eine häufige, polygen determinierte Epilepsie. Sie gehört jedoch zu den idiopathisch-fokalen Epilepsien.
Bislang wurden nur in einigen wenigen Familien mit häufigen idiopathischen Epilepsien funktionell relevante Gendefekte nachgewiesen. Es handelte sich dabei z. T. um Mutationen in Ionenkanalgenen und Genen, die für Proteine der Synaptogenese kodieren. In den jeweiligen Familien stellten die gefundenen Mutationen den Hauptgeneffekt dar. In der weit überwiegenden Mehrzahl anderer Familien oder einzelnen Patienten mit derselben Epilepsieform konnten diese Mutationen dann meist nicht bestätigt werden. Bedeutsam ist aber, dass etwa 3 % aller Patienten mit IGE sog. „copy number variations“ (CNV) aufweisen. Solche genetischen Defekte konnten durch die bis vor kurzem angewandten DNA-Analysen kaum erfasst werden. Erst mit dem Einsatz der Chiptechnologie wurde deutlich, dass 3 % des humanen Genoms in bestimmten dafür prädestinierten Bereichen Mikrodeletionen oder Mikroduplikationen aufweisen. Befinden sich innerhalb dieser DNA-Abschnitte wichtige Gene, so führt deren Deletion zur Prädisposition für verschiedene Erkrankungen. Bei idiopathischen generalisierten Epilepsien wurden mehrere wiederkehrende Mikrodeletionen, z. B. auf Chromosom 15q13.2, 15q11 und 16p13, identifiziert. Die bedeutendste Deletion ist die auf 15q13. Diese DNA-Region beinhaltet u. a. das Gen der α7-Untereinheit des nikotinischen Acetylcholinrezeptors. Zur genetischen Diagnostik sind diese Mikrodeletionen aber nicht geeignet, da sie überwiegend als Prädispositionsfaktoren wirken.
Bei allen Patienten mit therapierefraktärer Epilepsie unklarer Ursache muss auch an zytogenetische Abberationen gedacht werden. Diese müssen nicht regelhaft mit deutlichen Dysmorphiezeichen einhergehen und können durch ein Karyogramm und SNP-array diagnostiziert werden. Zu den häufig mit Epilepsie assoziierten Chromosomenabberationen zählen das Ringchromosom 20, die invertierte Duplikation 15 und das Ringchromosom 14. Bei Patienten mit chromosomalen Mosaiken kann eine Behinderung fehlen und nur eine Epilepsie vorliegen. Bei Patienten mit Fehlbildungen des Gehirns findet man in ca. 20 % der Fälle Auffälligkeiten (sog. InDels) in der SNP-Array Untersuchung.
Die größten Fortschritte in der Epilepsiegenetik wurden in den letzten Jahren bei den epileptischen Enzephalopathien (Otahara-Syndrom, West-Syndrom, Lennox-Gastaut-Syndrom und ESES bzw. Landau-Kleffner-Syndrom) erzielt. Inzwischen können bei den genetisch verursachten Fällen in 30-40 % Fälle ursächliche (Neu-)Mutationen in einer Gruppe von ca. 100 Genen nachgewiesen werden. Bei diesen Krankheiten ist genetische Diagnostik unerlässlich geworden und hat große diagnostische und manchmal auch therapeutische Relevanz. Hier sind eine Chromosomenanalyse, eine SNP-array und Genpaneluntersuchung indiziert. Es gilt, umso schwerer die Epilepsie, umso früher der Epilepsiebeginn, umso höher die Wahrscheinlichkeit einen genetischen Defekt zu diagnostizieren.

Fieberkrämpfe

Zwillings- und Familienuntersuchungen belegen eine dominierend genetische Grundlage für Fieberkrämpfe (FK, Abschn. 4). Bei ca. 15 % der idiopathischen Epilepsien gehen FK der Epilepsie voraus. Das Risiko für FK bei Geschwistern und Nachkommen beträgt etwa 15 %. Eine seltene Variante von FK ist das GEFS+-Syndrom (generalisierte Epilepsie, Fieberkrämpfe plus). Gemeint sind damit Familien, in denen FK, die meist noch bis über das 6. Lebensjahr hinaus andauern, zusammen mit genetischen generalisierten Epilepsien vorkommen. Haben diese Familien eine bestimmte Größe und sind mehrere Familienmitglieder betroffen, so lassen sich in ca. 20 % Defekte in einem Gen, das für einen zentral exprimierten Natriumkanal (SCN1A) kodiert, nachweisen. Sehr viel seltener wurden in solchen Familien auch Defekte in anderen Genen gefunden (SCN2A, SCN1B, GABRD und GABRG2). Bei einfachen (sporadischen) FK finden sich SCN1A-Defekte in rund 1 % der Fälle. Genetische Diagnostik ist nur in seltenen Ausnahmen sinnvoll.

Genetisch-fokale Epilepsien (Spektrum)

Die meisten molekulargenetischen Befunde werden derzeit, neben den epileptischen Enzephalopathien, bei den genetisch-fokalen Epilepsien erhoben. Gene des mTOR Signalwegs und seiner Nachbaren sind hier von besonderer Bedeutung. Beispielhaft sei hier DEPDC5 erwähnt. Das Gen ist ein Bestandteil des GATOR-Signalwegs, der wiederum mit dem mTOR-Signalweg interagiert. Die beiden wichtigsten Bestandteile des mTOR-Signalwegs sind TSC1 und TSC2, die beide für die tuberöse Sklerose verantwortlich sind. Beide Signalwege regulieren das Zellwachstum sowie die Zelldifferenzierung und können sogar medikamentös beeinflusst werden (z. B. durch Everolimus). DEPDC5-Varianten und Mutationen wurden bei der MRT negativen genetischen fokalen Epilepsien wie auch bei Patienten mit fokalen kortikalen Dysplasien in bis zu 5-7 % der Patienten nachgewiesen. Seltener sind andere Gene des GATOR Signalwegs betroffen (z. B. NPRL2, NPRL3). Das elektroklinische Spektrum der Mutationen dieses Gens variiert von Frontallappenepilepsie, über Temporallappenepilepsie bis zur Rolando-Epilepsie. Eine klinische Zuordnung zu einer bestimmten Epilepsie ist also nicht sicher möglich. Bei fokalen Epilepsien ohne positiven MRT Befund kann molekulare Diagnostik von DEPDC5 in ausgewählten Fällen erwogen werden. Bei Patienten mit bestimmten kortikalen Fehlbildungen entscheidet das MRT-Muster über die zu wählende Diagnostik.

Benigne familiäre neonatale Anfälle (BFNS)

Es handelt sich um eine autosomal-dominante Erkrankung mit hoher Penetranz (ca. 80 %). Es konnten Defekte in hauptsächlich 2 Genen, KCNQ2 und KCNQ3, identifiziert werden. Beide kodieren integrale Membranproteine eines spannungsabhängigen Kaliumkanals, der den sog. M-Kaliumeinstrom in die Nervenzelle ermöglicht. Dieser M-Strom stabilisiert das Membranpotenzial unterhalb der Erregungsschwelle. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten (ca. 90 %) weist Mutationen im KCNQ2-Gen auf.

Benigne familiäre infantile Epilepsie (BFIE)

In Deutschland wird gelegentlich auch die Bezeichnung Watanabe-Epilepsie verwendet. Kürzlich konnte bei der Mehrzahl der untersuchten Familien ein ursächliches Gen PRRT2 auf Chromosom 16 identifiziert werden. Das gleiche Gen ist ebenfalls für die paroxysmale kinesiogene Choreoathetose verantwortlich (allelische Erkrankungen). In einigen Familien und Einzelfällen treten beide Phänotypen gemeinsam auf. Der klinische Phänotyp der Bewegungsstörung ist sehr breit. Die Funktion des Transmembranproteins PRRT2 ist noch unbekannt.

Benigne familiäre neonatale/infantile Anfälle (BFNIS)

Bei dieser Epilepsieform beginnen die Anfälle zwischen dem 2. Lebenstag und dem 7. Lebensmonat und sistieren bis zum 12. Lebensmonat. Die Anfälle unterscheiden sich nicht von denen bei Patienten mit BFNS oder BFIE. In vielen Familien konnten Defekte des SCN2A-Gens auf Chromosom 2q23-q24.3, das für einen zentral exprimierten Natriumkanal (Nav1,2) kodiert, gefunden werden. Die meisten nachgewiesenen Defekte führen zu einem Funktionsgewinn dieses Ionenkanals. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass Nav1.2 im Verlauf der Gehirnentwicklung durch einen anderen Natriumkanal (Nav1.6) ersetzt wird. Dies könnte eine Erklärung für den selbstlimitierenden Verlauf der Krankheit sein.

Rolando-Epilepsie(RE)-Spektrum

Die RE, oder Epilepsie des Kindealters mit zentrotemporalen Spikes, gehört zu den häufigsten Epilepsiesyndromen des Kindesalters. Das EEG zeigt typischerweise zentrotemporal lokalisierte Spikes und Sharp-waves, die im Schlaf aktiviert werden. Nicht die Anfälle, sondern dieses EEG-Merkmal sind der neurobiologische Marker der Erkrankung. Wesentlich seltener als die RE ist die atypische benigne Partialepilepsie (ABPE). Beide Erkrankungen folgen einem komplexen (polygenen) Erbgang. Zwar ist das Epilepsierisiko für Geschwister von Kindern mit RE kaum erhöht, doch fanden sich in Familien-EEG-Untersuchungen bei etwa 15 % der Geschwister ebenfalls fokale Spikes. Bei der ABPE ist der Prozentsatz positiver Geschwisterbefunde im EEG mit rund 40 % noch wesentlich höher. Bei 5–7 % der Patienten konnten Mutationen im Gen des Glutamatrezeptors GRIN2A nachgewiesen werden. Eine molekulargenetische Diagnostik ist nur bei therapieschwierigem Verlauf (ESES, Landau-Kleffner-Syndrom) sinnvoll. Bei „gain of function“-Mutationen kann ein experimenteller Therapieversuch mit Memantin erwogen werden. Andere, seltener beteiligte Gene sind DEPDC5, GABAA-R, RBFOX1, RBFOX3, KCNQ2 und KCNQ3. Eine chromosomale Duplikation auf 16p11.2 wird gehäuft beobachtet.

Autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE)

Diese seltene Epilepsieform tritt familiär gehäuft oder sporadisch auf. In etwa 10 % der Fälle lassen sich Mutationen in den Genen, die für Acetylcholinrezeptoren kodieren (CHRNA4, CHRNA2, CHRNA3), nachweisen. Diese Rezeptoren regulieren vermutlich die GABA-Freisetzung im zentralen Nervensystem. Zusätzlich wurden vereinzelt Mutationen in den DEPDC5-, KCNT1- und CRH Genen nachgewiesen.

Laterale Temporallappenepilepsie (ADLTE)

Diese Epilepsie wird autosomal-dominant mit einer Penetranz von etwa 70 % vererbt und kann sich bereits in der 1. Lebensdekade manifestieren. Ursächlich sind Mutationen im LGl1-Gen („leucine-rich glioma inactivated“). Die Funktion des Proteins ist noch nicht vollständig geklärt. Man nimmt aber an, dass es das dendritische Zellwachstum beeinflusst. Während sich bei positiver Familienanamnese bei rund der Hälfte der Patienten Defekte im LGI1-Gen nachweisen lassen, finden sich Mutationen in diesem Gen nur bei 2 % der sporadischen Fälle.

Genetische (früher: idiopathisch) generalisierte Epilepsien (IGE)

Die häufigen IGE haben ein komplexes Vererbungsmuster. Zwillingsstudien haben gezeigt, dass der genetische Anteil an der Ätiologie etwa 70–80 % ausmacht. Die Interaktion genetischer Dispositionen mit (unbekannten) Umweltfaktoren löst dann die Epilepsie aus. Neben primären Veränderungen der DNA-Sequenz sind wahrscheinlich auch sekundäre Modifikationen, wie z. B. die Methylierung oder die Acetylierung der DNA für die Epilepsieentstehung bedeutsam. Dies wird mit dem Begriff Epigenetik bezeichnet.

Frühkindliche Absenceepilepsie

Die frühkindliche Absenceepilepsie manifestiert sich typischerweise zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr. Kürzlich konnte in einer Studie bei 12 % der untersuchten Patienten mit frühkindlicher Absenceepilepsie ein Glukosetransporterdefekt (GLUT1, SLC2A1) nachgewiesen werden. Diese Stoffwechselstörung ist bei frühzeitiger Diagnosestellung durch eine ketogene Diät (klassisch oder modifiziert) gut behandelbar. Der Liquor/Serum-Quotient für Glukose ist vermutlich nicht immer verlässlich erniedrigt. Es ist daher eine molekulargenetische Diagnostik immer zu empfehlen.

Absenceepilepsie des Schulalters (Pyknolepsie)

Bei dieser Verlaufsform beginnen die Anfälle in der Regel zwischen dem 5. und 8. Lebensjahr. In einzelnen seltenen Fällen konnten Defekte in zwei GABA-Rezeptor-Genen (GABRG2 und GABRA1) gefunden werden. In einer chinesischen Population (Han-Chinesen) zeigte ein hoher Prozentsatz von Kindern Defekte in einem Kalziumkanalgen (CACNA1H). In Europa fanden sich solche Defekte aber nur bei einigen wenigen Patienten. Eine molekulargenetische Diagnostik ist derzeit nicht aussichtsreich.

Juvenile Absenceepilepsie

Gendefekte bei Patienten mit JAE wurden vorwiegend bei gemeinsamer Analyse verschiedener Epilepsiesyndrome (z. B. Kohorten aus Patienten mit JME und JAE) beschrieben. Die bisher vorliegenden genetischen Befunde sind noch wenig konklusiv. So wurde eine Variante (CYS259TYR) im Myoclonin-1- oder EF-hand-domain-containing-1-Gen (EFHC1) bei einem Patienten mit juveniler Absenceepilepsie gefunden. Weitaus größere Bedeutung scheint dieses Gen aber bei amerikanischen und asiatischen Patienten mit JME zu haben. Eine molekulargenetische Diagnostik ist derzeit nicht aussichtsreich.

Juvenile myoklonische Epilepsie (JME, Janz-Syndrom)

Das Janz-Syndrom gilt als Prototyp einer IGE. So sind nahezu ausnahmslos neurologisch unauffällige und normal entwickelte Jugendliche betroffen. Die Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen sind mit über 90 % sehr hoch. Trotz dieser eigentlich „idealen“ Voraussetzungen wurden bisher nur wenige genetische Defekte aufgedeckt, die sich, wie aufgrund der elektroenzephalografischen und klinischen Symptome zu erwarten, mit den bei anderen idiopathischen Epilepsiesyndromen nachgewiesenen überlappen. So wurden in einzelnen Familien oder Individuen Defekte in einem GABA-Rezeptor-Gen (GABRA1), einem Kalziumkanalgen (CACNB4), einem Chloridkanalgen (CLCN2) und im Myoclonin-1-Gen (EFHC1) entdeckt. Eine molekulargenetische Diagnostik ist derzeit nicht sinnvoll.

Epileptische Enzephalopathien

Im Unterschied zu anderen Epilepsien gehen diese Epilepsiesyndrome regelhaft mit einem kognitiven Abbau einher. Die genetisch bedeutsamsten Epilepsien dieser Gruppe sind das Dravet- und das West-Syndrom (inkl. des Ohtahara-Syndroms), sowie das Lennox Gastaut Syndrom. Bei diesen Syndromen konnten eine Vielzahl (über 100) ursächlicher Gene identifiziert werden, die die Syndromgrenzen oft überschreiten. Diese Gene kann man sinnvoll nur noch als Gruppe (in sog. Genpanels) untersuchen. Fast monatlich kommt es derzeit noch zu neuen Befunden. Die einzige mögliche klinische Einteilung ist oft nur das Alter zu Beginn der Erkrankung, und auch diese gilt als Orientierung. Hier einige exemplarische Beispiele mit funktionellem und klinischem Bezug in Stichworten:
  • AARS: Cytochrome-C-Oxidasemangel; Epilepsie, Mikrozephalie,
  • ALDH7A1: Lysinmetabolismus; Vitamin-B6-abhängige Epilepsie, Retardierung,
  • CACNA1A: P/Q-Typ Kalziumkanal A1A; Epilepsie, Migräne, episodische Ataxie,
  • CDKL5: bindet an methylierte DNA, Synaptogenese; Rett-Syndrom-Variante mit schwerer Epilepsie,
  • CHD2: Chromatinaufbau; Photosensibilität, schwere Epilepsie,
  • DNM1: Membrantransport vom endoplasmatischen Retikulum zum Golgi Apparat; schwere Epilepsie,
  • FOXG1: Regulator kortikaler Zelldifferenzierung; Epilepsie, Retardierung,
  • GABRB: GABA-Rezeptor, Inhibition kortikaler Aktivität; Epilepsien,
  • GRIN1: Glutamat-Rezeptor, Exzitation kortikaler Aktivität; Epilepsien, Retardierung,
  • KCNQ2: Kaliumkanal; benigne Neugeboreneanfälle bei „loss of function“, epileptische Enzephalopathie bei „gain of function“-Mutation,
  • KCNT1: Kaliumkanal; maligne migrierende partielle Anfälle bei „gain of function“, autosomal-dominante nächtliche Frontallappenepilepsie bei „loss of function“-Mutationen,
  • PCDH19: Protokadherin zur Verbindung kortikaler Zellen; epileptische Enzephalopathie nur bei Mädchen,
  • POLG: mitochondriale DNA-Polymerase; Alpers-Syndrom, Valproathepathopathie,
  • SCN1A: Natriumkanal der Interneurone; Dravet-Syndrom, GEFS, Fieberkrämpfe,
  • SLC1A2: Glutamattransporter; frühe epileptische Enzephalopathie,
  • TSC1, TSC2: Bestandteil des mTOR-Signalwegs; tuberöse Sklerose, West-Syndrom.

Dravet-Syndrom (DS)

Das DS wurde früher als schwere myoklonische Epilepsie des frühen Kindesalters (SMEI) bezeichnet. Da aber bei etwa 30 % der Patienten myoklonische Anfälle nicht das führende Anfallssymptom darstellen, erscheint es in der Tat sinnvoll, den Begriff SMEI durch Dravet-Syndrom zu ersetzen. Im deutschsprachigen Raum findet häufig auch noch die Bezeichnung frühkindliche Grand-Mal-Epilepsie nach Doose Verwendung. Folgende Kriterien sind für die Diagnosestellung eines DS relevant:
  • normale Entwicklung bis zum Epilepsiebeginn (ca. 99 %),
  • Beginn mit febrilen oder afebrilen Grand Mal im 1. Lebensjahr (ca. 95 %),
  • Auftreten von Hemi-Grand Mal (ca. 75 %),
  • Auftreten von myoklonischen Anfällen (ca. 75 %),
  • Temperatursensibilität der Anfälle (ca. 75 %),
  • Therapieresistenz der Anfälle (ca. 90 %),
  • mentale Entwicklungsverzögerung im Verlauf (ca. 90 %).
Treffen mindestens 4 dieser Kriterien zu, besteht eine etwa 75-prozentige Wahrscheinlichkeit, einen Defekt im SCNA1-Gen nachzuweisen. Es handelt es sich in 90 % der Fälle um Neumutationen. Bei familiären Fällen (GEFS+) kann dieselbe Mutation bei einem Betroffenen zu prolongierten Fieberkrämpfen führen und bei einem anderen ein DS hervorrufen.
Etwa 10–15 % der Mädchen mit dem klinischen Bild eines DS, bei denen kein Defekt des SCN1A-Gens nachgewiesen werden kann, zeigen Mutationen im PCDH19-Gen. Oft beginnt die Epilepsie etwas später als bei anderen Kindern mit DS. Folgende Kriterien erleichtern die Entscheidung für eine Diagnostik auf Vorliegen eines PCDH19-Defekts:
  • weibliches Geschlecht,
  • Epilepsie (90 %),
  • Beginn der Anfälle mit 6–36 (im Mittel mit 14) Monaten,
  • Auftreten von generalisierten tonisch-klonischen, klonischen, myoklonischen Anfällen, Absencen, Hemi-Grand Mal, Fieberkrämpfen,
  • spontane Remission der Anfälle bzw. Besserung der Epilepsie ab etwa dem 12. Lebensjahr,
  • Intelligenzminderung (ca. 2/3 der Fälle),
  • Regression der psychomotorischen Entwicklung (ca. die Hälfte der Fälle),
  • plötzlicher Tod bei Epilepsie (SUDEP; mehrere Fälle),
  • psychiatrische Komorbidität (Autismusspektrum-Erkrankungen).

West-Syndrom (WS)

Zumeist hat das WS eine symptomatische Genese. Genetische Ursachen eines WS können u. a. Defekte des Aristaless-related-homeobox-Gens (ARX), des Cyclin-dependent-kinase-like-5-Gens (CDKL5, Rett syndrome with early onset epilepsy), des Syntaxin-binding-protein-1-Gens (STXBP1) und des Phospholipase-C-β1-Gens (PLC-β1) sein. Defekte des STXBP1- und PLC-β1-Gens sind auch die Ursache des Ohtahara-Syndroms bzw. einer epileptischen Enzephalopathie mit neonatalem Beginn und Suppression-burst-Muster im EEG. Fehlt eine sichere symptomatische Ursache muss eine genetische Diagnostik erfolgen (Karyogramm, SNP-array, Genpanel).

Epilepsiechirurgie

T. Bast
Bei etwa 70–80 % aller Kinder mit Epilepsie lassen sich die Anfälle durch Medikamente gut kontrollieren. Etwa 10–15 % der Patienten mit schlecht kontrollierter Epilepsie sind Kandidaten für einen epilepsiechirurgischen Eingriff. Dieser hat in der Regel das Ziel, die epileptogene (anfallsgenerierende) Zone operativ zu entfernen oder zu dekonnektieren, um so eine Anfallsfreiheit zu erreichen. Dabei stellt die Epilepsiechirurgie längst nicht mehr eine Therapie mit dem Charakter einer Ultima Ratio dar. Bei geeigneten Kandidaten ist sie auch früh im Epilepsieverlauf die Therapie der Wahl. Die Entscheidung darüber, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff bei einem Kind möglich und sinnvoll ist, setzt eine eingehende, multimodale prächirurgische Epilepsiediagnostik voraus.
Indikation für die prächirurgische Epilepsiediagnostik
Jedes Kind mit fokalen Anfällen und einem pharmakorefraktären Verlauf sollte prächirurgisch abgeklärt werden. Pharmakoresistenz bedeutet nicht, dass bereits alle verfügbaren Antiepileptika in verschiedenen Mono- und Kombinationstherapien erfolglos eingesetzt worden sein müssen. Die Belastung einer jahrelangen Austestung von Medikamenten und der damit verbundene Zeitverlust sollten Kindern mit aktiver Epilepsie erspart werden. Bei Versagen von 2 geeigneten Antiepileptika in adäquater Dosis sind die Kriterien einer Pharmakoresistenz erfüllt, da der Einsatz weiterer Substanzen nur noch eine geringe Chance auf Anfallskontrolle hat.
Eine Operationsmöglichkeit sollte insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern mit dramatischem Epilepsieverlauf und kognitiven Einschränkungen im Sinne einer epileptischen Enzephalopathie frühzeitig überprüft werden. Gerade in dieser Altersgruppe können sich fokale Anfälle mit einer scheinbar generalisierten Symptomatik, z. B. als epileptische Spasmen oder bilaterale tonische Anfälle präsentieren.
Bei konstantem Herdbefund im EEG, neurologischen Befunden, die für eine unilaterale Pathologie sprechen, und vor allem bei Nachweis einer potenziell epileptogenen Läsion in der MRT ist eine prächirurgische Diagnostik unabhängig von der Anfallssymptomatik indiziert (Tab. 2). Umgekehrt sollten Kinder mit eindeutigen fokalen Anfällen unabhängig von einer möglicherweise „normalen“ MRT einer prächirurgischen Diagnostik zugeführt werden, um die Möglichkeiten der strukturellen und funktionellen Bildgebung hypothesenbasiert auszuschöpfen.
Tab. 2
Kandidaten für eine prächirurgische Epilepsiediagnostik
Indikation zur prächirurgischen Epilepsiediagnostik
Fortbestehen epileptischer Anfälle trotz Einsatz von 2 geeigneten Antiepileptika in adäquater Dosierung
und
(uniforme) fokale Anfälle unabhängig vom MRT-Befund
oder
potenziell epileptogene Läsion in der MRT unabhängig von der Anfallssymptomatik
Dringende Kandidaten
Wie oben und Alter <2 Jahre mit epileptischer Enzephalopathie
Optimale Kandidaten
Eine einzige umschriebene MRT-Läsion fernab eloquenter kortikaler Areale mit einem einzigen dazu passenden Anfallstyp
„Routine-MRTs“ genügen den technischen Ansprüchen einer spezifischen Epilepsiediagnostik meist nicht. Epileptogene Läsionen, wie die häufigen fokalen kortikalen Dysplasien, werden nicht selten von Ungeübten übersehen. Hinzukommt, dass gerade diese fokalen kortikalen Dysplasien der MRT im Alter zwischen 6 und 18 (bis 24) Monaten wegen der noch nicht abgeschlossenen Myelinisierung entgehen können. Bei einem dringenden Verdacht müssen also andere diagnostische Methoden, wie z. B. die Positronenemissionstomografie (PET) herangezogen werden. Die Frage, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff für einen Patienten infrage kommt oder nicht, kann und soll keineswegs im Vorfeld vom behandelnden Arzt entschieden werden. Die Empfehlung für oder gegen eine Operation ist das Ergebnis am Ende der Diagnostik unter Kenntnis aller Befunde und Abwägung der individuellen Chancen und Risiken.
Typische Läsionen, die häufig die Möglichkeit einer Epilepsiechirurgie bieten, sind: gutartige Tumoren (vor allem Fehlbildungstumoren wie Gangliogliome oder dysembryonale neuroektodermale Tumoren [DNET], aber auch Astrozytome), fokale kortikale Dysplasien, Hemimegalenzephalie, tuberöse Sklerose, Polymikrogyrien, Hypothalamushamartome, postischämische Läsionen (z. B. perinataler Mediainfarkt), Sturge-Weber Syndrom, Rasmussen-Enzephalitis, postentzündliche Läsionen, Kavernome oder andere Gefäßanomalien, Hippokampussklerose u. a. (Abb. 1).
Wichtig ist, dass epileptische Anfälle nicht immer von der in der MRT sichtbaren Läsion direkt ausgehen, sondern häufig aus dem umgebenden Kortex. Darüber hinaus können duale Pathologien, z. B. die Kombinationen Dysplasie plus Hippocampussklerose oder Fehlbildungstumor plus Dysplasie, bestehen, nach denen explizit gefahndet werden muss. Die Chance auf Anfallsfreiheit ist nach einer rein läsionsorientierten Operation für viele Patienten geringer als nach einer prächirurgischen Diagnostik mit einem nachfolgenden „maßgeschneiderten“ Eingriff.
Prächirurgische Epilepsiediagnostik
Eine prächirurgische Epilepsiediagnostik im Kindesalter sollte nur an Zentren mit entsprechender pädiatrischer Expertise durchgeführt werden. Die Gründe sind vielfältig. Eine genaue Kenntnis kindlicher Epilepsiesyndrome einschließlich der anfalls- und therapiebedingten Effekte auf die Entwicklung ist notwendig. Im Vergleich zu Erwachsenen zeigen sich teilweise unterschiedliche Ätiologien und das Potenzial für Plastizitätsprozesse (bezogen auf die Läsion oder eine mögliche frühzeitige Operation) ist dynamisch und damit abhängig vom Zeitpunkt. Diagnostische Schwierigkeiten bestehen bei noch nicht abgeschlossener Hirnreifung für die bildgebenden Verfahren. Die obligate neuropsychologische Evaluation, die präoperativ und im postoperativen Verlauf durchgeführt werden muss, erfordern adäquate altersbezogene Testverfahren und eine persönliche Erfahrung im Umgang mit Kindern.
Die prächirurgische Diagnostik dient zunächst einmal der Identifikation und Abgrenzung der epileptogenen Zone, also jenes kortikalen Areals, das die Anfälle generiert und dessen Resektion für eine postoperative Anfallsfreiheit notwendig ist. Dies setzt die Ableitung habitueller Anfälle mittels Langzeit-Video-EEG-Monitoring voraus. Die epileptogene Zone kann eine strukturelle epileptogene Läsion einschließen, ist aber nicht selten ausgedehnter. Eine strukturelle Bildgebung mittels hochauflösender MRT und spezieller, an die Bedürfnisse der Epilepsiediagnostik angepasster Protokolle (z. B. hochauflösende T2- und FLAIR-Sequenzen, temporale Angulierung bei Verdacht auf mesiotemporale Epileptogenese u. a.) ist unabdingbar. Postprocessing-Verfahren, die auch geringste umschriebene Abweichungen der Hirnanlage gegenüber der Norm identifizieren sollen, gewinnen an Bedeutung. Unter der irritativen Zone versteht man kortikale Areale, die interiktale epilepsietypische Aktivität generieren. Die irritative Zone überlappt häufig, aber nicht immer mit der epileptogenen Zone (z. B. multifokale interiktale Spikes bei nur einem Anfallsgenerator). Die für den Patienten wahrnehmbare oder von außen sichtbare Anfallssemiologie hängt von der symptomatogenen Zone ab. Klinische Anfallssymptome können bei Kenntnis der funktionellen Anatomie und typischer Propagationswege epileptischer Aktivität Rückschlüsse auf die Lateralisation und den Ort des Anfallsgenerators zulassen. Unter der funktionellen Defizitzone versteht man Areale, die aufgrund epileptischer Aktivität in ihrer Funktion beeinträchtigt sind, was sich in der neuropsychologischen Testung oder auch der fakultativen funktionellen Bildgebung (z. B. PET) darstellen kann.
Die Basis der prächirurgischen Diagnostik bilden das interiktale und iktale Langzeit-Video-EEG, die hochauflösende MRT und die neuropsychologische Testung. Zeigen sich hierbei kongruente Befunde, mit denen sich die Ausdehnung der epileptogenen Zone hinreichend abschätzen lässt, und liegt die epileptogene Zone fernab sog. eloquenter Areale (Sprachzentrum, motorische Primärregion, Sehrinde etc.), so kann hierauf basierend ein epilepsiechirurgischer Eingriff empfohlen werden. Eine weitergehende Diagnostik mit anderen nichtinvasiven Verfahren (PET, Single photon emission computed tomography [SPECT], Magnetoenzephalografie [MEG], funktioneller MRT [FMRT], diffusionsgewichteter MRT [Fiber tracking], Wada-Test u. a.) kann notwendig sein, um die Ausdehnung der epileptogenen Zone besser abzuschätzen oder eloquente Areale zu identifizieren. Bei widersprüchlichen Befunden wird ein epilepsiechirurgisches Vorgehen in der Regel abgelehnt. Eine invasive Diagnostik mit subduralen oder intrazerebralen Elektroden kann indiziert sein, um die genaue Ausdehnung der epileptogenen Zone zu kartieren und gegebenenfalls gegenüber nahegelegenen eloquenten Arealen mittels Elektrostimulation abzugrenzen.
Operationsverfahren
In der Regel wird eine Resektion oder Dekonnektion der epileptogenen Zone angestrebt. Dies kann im Sinne einer Läsionektomie oder als „tailored resection“, also erweiterte Läsionektomie oder Topektomie erfolgen. Grundsätzlich gilt, dass so viel Kortex wie nötig und so wenig wie möglich reseziert werden soll. Das Verbleiben von Läsionsresten ist einer der größten Risikofaktoren für eine fehlende postoperative Anfallsfreiheit. In manchen Fällen kommen Standardresektionen, wie die selektive Amygdalohippokampektomie, die 2/3-Temporallappenresektion oder die anatomische Frontallappenresektion, zur Anwendung. Bei ausgedehnten Läsionen können Multilobektomien, z. B. temporoparietookzipital, indiziert sei. Hemisphärische Eingriffe werden als Hemisphärotomie mit Resektion umschriebener Kortexareale und über diesen Zugang Dekonnektion der übrigen Hemisphäre einschließlich einer Balkendurchtrennung vorgenommen. Die isolierte Kallosotomie wird nur selten und im Sinne eines palliativen Verfahrens zur Behandlung von tonischen Sturzanfällen eingesetzt. Mittels multipler subpialer Transektionen (MST) kann auch in eloquenten Arealen operativ behandelt werden, indem intrakortikale horizontale Konnektionen großflächig durchtrennt werden. Der Stellenwert der MST wird aber als eher gering eingeschätzt. Stimulationsverfahren, wie die Vagusnervstimulation oder die Tiefenhirnstimulation, z. B. im anterioren Thalamuskern, sollten wegen des palliativen Charakters nur nach Ausschluss der Möglichkeit eines potenziell kurativen epilepsiechirurgischen Eingriffs durchgeführt werden.
Prognose
Die Rate an postoperativ anfallsfreien Patienten beträgt, auch im Langzeit-Follow-up, 55–80 %. Gerade im (frühen) Kindesalter kann aber auch eine Anfallsreduktion ohne komplette Anfallsfreiheit in Bezug auf die Entwicklung und Lebensqualität eine entscheidende Verbesserung darstellen, was bei weiteren 15–25 % der Patienten erreicht wird. Temporale Resektionen haben prinzipiell eine höhere und extratemporale Eingriffe eine demgegenüber geringere Chance auf Anfallsfreiheit. Die Rate anfallsfreier Patienten ist nach Multilobektomien am geringsten. Nach Hemisphärotomien werden abhängig von der Ätiologie 45–80 % der Kinder anfallsfrei. So ist die Chance auf Anfallsfreiheit nach Mediainfarkt oder bei Rasmussen-Enzephalitis hoch und bei Hemimegalenzephalie deutlich eingeschränkt. Grundsätzlich kann nach einem gescheiterten epilepsiechirurgischen Eingriff, z. B. nach unvollständiger Resektion, überprüft werden, ob möglicherweise eine Reoperation infrage kommt.
Die Mortalität epilepsiechirurgischer Eingriffe hängt vom Operationsverfahren ab. Sie liegt bei 0–2 % und ist damit leicht höher als bei Erwachsenen. Bei einem Teil der Kinder kommt es postoperativ aufgrund der Lokalisation des Eingriffs zu bereits präoperativ absehbaren und bleibenden neurologischen Defiziten, z. B. einer Quadranten- oder Hemianopsie. Nicht absehbare, also echte Komplikationen mit bleibenden Defekten sind mit unter 5 % selten.
Ziel der Epilepsiechirurgie im Kindesalter ist nicht nur eine Anfallskontrolle, sondern auch eine Verbesserung der kognitiven und psychosozialen Entwicklungschancen. Daher sollten Kinder mit therapieschwieriger fokaler Epilepsie bei einer entsprechenden Möglichkeit eher früh operiert werden. Die Datenlage zur Verbesserung von Kognition, Verhalten und Lebensqualität erlaubt aktuell noch keine generelle Beurteilung, wobei die vorliegenden Berichte gerade bei sehr jungen Patienten durchaus positive Ergebnisse zeigten. Bei schweren kognitiven Einschränkungen ist eine postoperative Normalisierung der Entwicklung sehr unwahrscheinlich. Nach einer durch die Epilepsie bedingten Stagnation oder Regression ist es aber möglich, dass sich die Entwicklungsgeschwindigkeit normalisiert, sodass eine Weiterentwicklung, wenngleich unterhalb, so doch parallel zur Norm möglich wird.

Fieberkrämpfe

B. A. Neubauer
Definition und Einteilung
Fieberkrämpfe sind die häufigste Form epileptischer Krampfanfälle. Die derzeit gängige Definition der internationalen Fachgesellschaft (ILAE) lautet: Ein Fieberkrampf ist ein epileptischer Anfall jenseits des 1. Lebensmonats, der in Verbindung mit einer fieberhaften Erkrankung – meist bei Temperaturen >38 °C – auftritt, die nicht durch eine ZNS-Infektion verursacht ist. Anfälle symptomatischer Genese und vorausgehende Neugeborenenanfälle oder afebrile Anfälle sind Ausschlusskriterien. Fieberkrämpfe ereignen sich meist im Alter zwischen 3 Monaten und 5 Jahren.
Fieberkrämpfe werden als einfach bezeichnet, wenn sie:
Fieberkrämpfe gelten entsprechend als kompliziert, wenn sie:
  • als fokaler Anfall verlaufen,
  • länger als 15 min dauern und
sich innerhalb von 24 Stunden wiederholen.
Etwa 70 % der Fieberkrämpfe verlaufen „einfach“.
Ätiologie
Wichtigste Einflussfaktoren sind Alter, Fieber und genetische Disposition. Die Pathophysiologie der Fieberkrämpfe ist unbekannt. Hypothesen, die auf der Annahme von Störungen im Interleukinstoffwechsel beruhen, gelten als nicht ausreichend belegt. Herpes-Typ-6-Virusinfektionen (Dreitagefieber) lassen sich oft bei Kindern mit komplizierten Fieberkrämpfen serologisch nachweisen. Fieberkrämpfe treten gehäuft (ca. 1/10.000) innerhalb der ersten 24(–72) Stunden nach Masernimpfung und (früher auch) nach Impfung mit der Pertussis-Ganzkeimvakzine auf. Ursache ist vermutlich der schnelle hohe Fieberanstieg. Moderne (azelluläre) Pertussisvakzinen sind ungefährlich.
Obwohl Fieberkrämpfe nicht die Definition der Epilepsie treffen, sind sie ätiologisch hiervon nicht komplett zu trennen. Die Neigung zu Fieberkrämpfen folgt einem komplexen Vererbungsmuster. Vielen symptomatischen und idiopathischen Epilepsien gehen Fieberkrämpfe voraus. Eine besondere Form der Epilepsie mit häufigen Fieberkrämpfen ist das sog. GEFS+-Syndrom (generalisierte Epilepsie mit Fieberkrämpfen plus). In GEFS-Großfamilien (und in sehr wenigen Einzelfällen) konnten Defekte in 4 verschiedenen Ionenkanalgenen nachgewiesen werden (Abschn. 2). Für die weit überwiegende Mehrzahl der Kinder mit Fieberkrämpfen scheinen diese Befunde jedoch keine Bedeutung zu haben.
Häufigkeit und Risikofaktoren
Etwa 3–4 % aller Kinder erleiden bis zum 7. Lebensjahr einen Fieberkrampf. Asiaten haben ein noch etwas höheres Risiko (ca. 8 %). Betroffen sind meist normal entwickelte Kinder zwischen 6 Monaten und 5 Jahren. Das Risiko für einen 1. Fieberkrampf wird durch folgende Faktoren weiter erhöht:
  • positive Familienanamnese für Fieberkrämpfe,
  • bestehende Entwicklungsverzögerung,
  • komplizierte Perinatalanamnese,
  • Besuch eines Kinderhorts oder Kindergartens.
Klinische Symptome
Die überwiegende Zahl der Fieberkrämpfe verläuft als generalisierter tonisch-klonischer Anfall (Grand Mal) und dauert meist 2–3 min. Anfälle, die länger als 10 min dauern, enden häufiger nicht spontan, gehen also in einen febrilen Status über. Atone oder tonische Anfälle kommen in weniger als 10 % der Fälle vor. Fokale Anfälle (ca. 15 % der Fälle) dauern oft deutlich länger als generalisierte Anfälle. Eine postiktale Halbseitenlähmung (sog. Todd-Parese) kommt nach protrahierten fokalen Anfällen vor. Die Parese muss sich innerhalb von 1–2 Stunden deutlich bessern, ansonsten muss spätestens dann weitere Diagnostik erfolgen. Dies gilt vor allem in zweifelhaften Fällen (niedriges Fieber, Anamnese unsicher, an sich zu kurzer Anfall, um eine Hemiparese zu erklären etc.). Nach dem Fieberkrampf fallen die Kinder meist in einen postiktalen Schlaf.
Die EEG-Befunde bei Fieberkrämpfen sind nicht oft hilfreich. Bei einem unmittelbar postiktal abgeleiteten EEG zeigt sich in den meisten Fällen eine generalisierte oder fokale Verlangsamung ohne prognostische Relevanz. Noch ca. 5 Tage nach dem Fieberkrampf sind ca. ein Drittel der EEG auffällig. Eine Woche später muss die Verlangsamung verschwunden sein. Bei Folgeuntersuchungen finden sich in 25–45 % der Fälle Spike-Wave-Entladungen, allerdings oft erst deutlich später (Maximum im Alter von 5 Jahren). Das spätere Epilepsierisiko lässt sich nicht am EEG-Befund nach Fieberkrampf ablesen. Allenfalls massive, also quantitative sehr ausgeprägte und konstant fortbestehende EEG-Veränderungen begründen ein erhöhtes Epilepsierisiko. Nach einfachen Fieberkrämpfen muss kein EEG erfolgen. Bei komplizierten Fieberkrämpfen sollte es durchgeführt werden.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Febrile (und afebrile) Synkopen können von kurzen, wechselseitig unterschiedlich ausgeprägten Kloni begleitet werden und sind vermutlich die häufigste Fehldiagnose. Die Kloni dauern meist nicht länger als 10–20 s und sind damit deutlich kürzer als die üblichen Fieberkrämpfe. Ein postiktaler Nachschlaf fehlt. Schüttelfrost und Fieberdelir sind ebenso mögliche Differenzialdiagnosen.
Etwa 20 % aller Kinder mit Meningitis zeigen früh im Verlauf Krampfanfälle. Man kann grob abschätzen, dass etwa 1–2 % aller febrilen Anfälle in der relevanten Altersgruppe eine Meningitis/Enzephalitis zugrunde liegt. Im höheren Alter zeigt sich in den meisten Fällen die übliche klinische Symptomatik einer Meningitis, sodass Meningitis und Fieberkrampf klinisch und anamnestisch gut zu differenzieren sind. Im Säuglings- und jungen Kleinkindalter können die klinischen Zeichen einer Meningitis fehlen. Das gleiche gilt nach antibiotischer Vorbehandlung. Kinder mit einem febrilen Anfall im 1. Lebensjahr sollten daher in der Regel, Kinder bis zu 18 Monaten auch bei geringstem klinischen Zweifel, lumbalpunktiert werden. Kürzlich veröffentlichte US-amerikanische Leitlinien äußern sich hier zurückhaltender und erlauben es bei gut beurteilbaren unauffälligen Kindern, ohne antibiotische Vorbehandlung und mit sicher komplettem Impfstatus (Haemophilus und Pneumokkoken!) von einer Lumbalpunktion bereits über dem 6. Lebensmonat ab zu sehen. Jenseits des 5. Lebensjahres sind Fieberkrämpfe als Ursache febriler Anfälle nicht mehr anzunehmen.
Die Herpesenzephalitis präsentiert sich im Säuglingsalter und Kleinkindesalter praktisch immer wie ein komplizierter (prolongierter) Fieberkrampf. In der Lumbalpunktion zeigt sich meist eine leichte bis mäßige Zellzahlerhöhung. Noch mehr als bei der bakteriellen Meningitis ist die weitere Prognose direkt von der Zeitdauer abhängig, die bis zu Beginn der Therapie verstreicht! Ein Kind mit einem komplizierten FK sollte daher in aller Regel lumbalpunktiert werden.
Prognose und Komplikationen
Die Prognose auch wiederholt auftretender Fieberkrämpfe ist sehr gut (97 % der Fälle). Weder wird die statomotorische Entwicklung beeinträchtigt noch steigt das Epilepsierisiko nennenswert an. Das Wiederholungsrisiko für einfache Fieberkrämpfe liegt bei 30–40 %. Faktoren, die das Wiederholungsrisiko erhöhen sind:
  • Auftreten des Fieberkrampfs innerhalb der ersten 18 Lebensmonate,
  • positive Familienanamnese für Fieberkrämpfe (weniger für afebrile Anfälle),
  • Fieberkrampf bereits bei geringer Temperaturerhöhung und
  • Fieberkrampf nach kurzer Fieberdauer (also im 1. Fieberanstieg).
Komplizierte Fieberkrämpfe sind ein Risikofaktor für eine Folgeepilepsie, aber nicht für Fieberkrampfrezidive. Bei Kindern mit ausgeprägter fokaler Symptomatik findet man häufiger eine belastete Perinatalanamnese als eine positive Familienanamnese.
Nur etwa 2–3 % der Kinder mit Fieberkrämpfen erkranken später an einer Epilepsie. Fokale symptomatische Epilepsien kommen etwas häufiger vor als idiopathische generalisierte Formen. Risikofaktoren, die für eine spätere Epilepsie prädisponieren, sind:
1.
positive Familienanamnese für Epilepsie,
 
2.
neurologische Auffälligkeiten oder Entwicklungsverzögerung und
 
3.
komplizierte Fieberkrämpfe.
 
In Serien mit erwachsenen Patienten und therapieresistenter Temporallappenepilepsie konnte eine Assoziation mit vorausgehenden komplizierten Fieberkrämpfen oder febrilen Staten klar belegt werden. Prospektive Studien an Kindern mit komplizierten Fieberkrämpfen konnten diese Assoziation jedoch nicht nachweisen. Dies muss bedeuten, dass diese Assoziation entweder sehr selten ist oder nur eine quantitativ kleine Untergruppe betrifft. Man geht davon aus, dass Patienten, die an komplizierten Fieberkrämpfen und späterer Temporallappenepilepsie erkranken, eine Vorschädigung bzw. eine anlagebedingte Störung des Temporallappens oder angrenzender kortikaler Areale haben, die beide Ereignisse auslöst (sog. duale Pathologie).
Eine heute nur noch seltene, aber zu Recht gefürchtete Komplikation eines lang anhaltenden febrilen Status, ist das Hemikonvulsions-Hemiplegie-Epilepsie-Syndrom (HHE-Syndrom). Die Anamnese ist meist uniform. Die Eltern finden ihr Kind morgens mit hohem Fieber krampfend im Bett vor – der Anfall war (evtl. über Stunden) unbemerkt geblieben. Es besteht eine Hemiparese, die sich nicht mehr zurückbildet. In der MRT zeigt sich ein mehr oder minder streng einseitiges Hirnödem. Im Verlauf der nächsten Wochen entwickelt sich eine Atrophie der betroffenen Hemisphäre. Innerhalb der folgenden Monate kommt es zu fokalen Anfällen und es entwickelt sich eine zunehmend deutlicher werdende geistige Behinderung. Febrile Staten von 30–60 min Dauer, die dann unterbrochen werden, führen meist nicht zu dauerhaften neurologischen Komplikationen. Für das HHE-Syndrom muss daher eine deutlich längere Anfallsdauer angenommen werden.
Therapie und Rezidivprophylaxe
Sollte der Fieberkrampf nicht innerhalb von 5 min spontan sistieren, muss er medikamentös unterbrochen werden. Eltern müssen mit einem oral oder rektal verabreichbaren Medikament zur Anfallsunterbrechung ausgestattet sein (Abschn. 1, Übersicht „Medikamentöse Anfallsunterbrechung“). Bei richtiger Dosierung ist eine klinisch relevante Atemdepression die große Ausnahme.
Das allgemeine Rezidivrisiko für Fieberkrämpfe liegt bei ca. 30 %. Um Rezidivfieberkrämpfe zu vermeiden, werden oft konsequente antipyretische Maßnahmen bei fieberhaften Infekten empfohlen. Das ist eine pragmatische, sinnvolle Maßnahme und bessert den Allgemeinzustand der Kinder. Es ist jedoch gut belegt, dass dies zu keiner nennenswerten Reduktion des Wiederholungsrisikos führt. Eine intermittierende Diazepamprophylaxe bei Infekt ist erst bei einer Dosierung von 0,33 mg/kg KG/Tag wirksam, evtl. aber nebenwirkungsträchtig (Müdigkeit, Schwindel, Verletzungsgefahr durch Sturz). Sie wird nicht mehr allgemein empfohlen. Eine Dauertherapie mit Phenobarbital oder Valproat ist wirksam (Carbamazepin nicht!), bleibt aber exzeptionellen Fällen vorbehalten. Man kann erwarten, dass diese Therapie etwa 2/3 der Fieberkrampfrezidive verhindert. Nötig kann eine Dauertherapie bei Kindern werden, deren (vorausgehende) Fieberkrämpfe als febriler Status verlaufen sind und die auf orale bzw. rektale Benzodiazepingabe nicht ansprechen. Wiederholen sich die Anfälle zu häufig, dauern zu lange (über 10 min), treten sie in Serien auf oder kommt es zu wiederholten postiktalen Hemiparesen, muss mit den Eltern gemeinsam eine Abwägungsentscheidung über eine Dauerbehandlung getroffen werden. Phenobarbital führt zu Konzentrations-, Lern- und Verhaltensproblemen. Valproat ist vor allem innerhalb der ersten 2 Lebensjahre mit einem erhöhten Risiko für eine schweren Hepatopathie verbunden (Abschn. 1). Die neuen nebenwirkungsärmeren Antiepileptika sind diesbezüglich leider noch nicht untersucht. Aus pragmatischen Gesichtspunkten spricht jedoch nichts gegen einen Therapieversuch (z. B. mit Levetirazetam oder Lamotrigin).
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