Pädiatrie
Autoren
B. P. Wagner

Ertrinkungsunfälle bei Kindern

Das wesentliche pathogenetische Element bei Ertrinkungsunfällen ist das Eintauchen (Submersion) des ganzen Körpers, vor allem aber des Gesichts mit den Atemwegsöffnungen in Wasser. Wird ein Opfer tot geborgen und sind alle Wiederbelebungsversuche erfolglos, wird von Ertrinken („drowning“) gesprochen. Sind noch Vitalfunktionen vorhanden oder können solche durch eine Reanimation vielleicht auch nur vorübergehend wiederhergestellt werden, so wird dies als Beinahe-Ertrinken („near-drowning“) bezeichnet. Weiter zu unterscheiden ist die Situation, bei welcher das Gesicht des Opfers aus dem Wasser ragt, der Organismus jedoch durch kaltes Wasser massiv unterkühlt wird (Immersionshypothermie).
Definition
Das wesentliche pathogenetische Element bei Ertrinkungsunfällen ist das Eintauchen (Submersion) des ganzen Körpers, vor allem aber des Gesichts mit den Atemwegsöffnungen in Wasser. Wird ein Opfer tot geborgen und sind alle Wiederbelebungsversuche erfolglos, wird von Ertrinken („drowning“) gesprochen. Sind noch Vitalfunktionen vorhanden oder können solche durch eine Reanimation vielleicht auch nur vorübergehend wiederhergestellt werden, so wird dies als Beinahe-Ertrinken („near-drowning“) bezeichnet. Weiter zu unterscheiden ist die Situation, bei welcher das Gesicht des Opfers aus dem Wasser ragt, der Organismus jedoch durch kaltes Wasser massiv unterkühlt wird (Immersionshypothermie).
Pathophysiologie und Klinik
Der Ablauf der Ereignisse bei einem Ertrinkungsunfall ist in Abb. 1 schematisch dargestellt. Entscheidend für die Prognose ist das Ausmaß der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE). Protektiv für das Gehirn wirken die Hypothermie und der kontrovers diskutierte „diving reflex“ (Tauchreflex), negativ eine globale Sauerstoffschuld durch den Kampf gegen das Ertrinken und die Lungenschädigung durch Aspiration und Lungenödem. Eine weitere Möglichkeit bei Ertrinkungsunfällen besteht darin, dass durch Glottisschluss gar kein Wasser aspiriert wird, dass aber Einatmungsversuche gegen die geschlossene Glottis zum Lungenödem e vacuo führen können („dry drowning“). Eine wichtige Rolle für die spätere Behandlung spielt gelegentlich die große Menge von geschlucktem Wasser.
Therapie
Nach der Bergung des Opfers müssen die Retter unverzüglich die Vitalfunktionen beurteilen und falls notwendig mit dem ABC (airway, breathing, circulation) der Reanimation beginnen. Lang dauernde Versuche, aspiriertes Wasser aus den Lungen zu quetschen sind nutzlos und verzögern eine effiziente Wiederbelebung.
Bei der Notfallaufnahme ist neben der Beurteilung und evtl. notwendigen Unterstützung der Vitalfunktionen (tracheale Intubation, Beatmung, Gabe von Sauerstoff, Kreislaufunterstützung, Aufwärmen, antikonvulsive Therapie u. a.) besonders auf Begleitverletzungen zu achten. Vor allem Schädel-Hirn-Traumata sowie Verletzungen der Halswirbelsäule und des Halsmarks spielen bei sportaktiven Jugendlichen gelegentlich eine wichtige Rolle. Jedes Kind mit auch nur banalem Ertrinkungsunfall und unauffälligem Status bei Aufnahme sollte zumindest während 4–6 h in einer Notfallstation überwacht werden. Mäßig kranke Patienten (unbeeinträchtigte Bewusstseinslage, leichte respiratorische Symptome mit geringem Sauerstoffbedarf) können bei adäquater Überwachung anschließend in einer normalen Bettenstation behandelt werden.
Schwerkranke Kinder (eingeschränkte Bewusstseinslage, zerebrale Krampfanfälle, Sauerstoffbedarf über 40 %) benötigen Intensivbehandlung. Hauptgewicht wird dabei auf eine exzellente respiratorische und kardiovaskuläre Unterstützung gelegt, wie sie in den vorangegangenen Kap. Atemnot und respiratorische Insuffizienz bei Kindern und Jugendlichen, Kap. Akute Herz-Kreislauf-Insuffizienz und Schock bei Kindern und Jugendlichen und Kap. Akutes Versagen des Zentralnervensystems, Koma und intrakranielle Hypertension bei Kindern und Jugendlichen beschrieben wird. Auf eine Überwachung des intrakraniellen Drucks und Barbituratkoma wird heutzutage verzichtet, da deren Wirksamkeit bei der HIE nicht erwiesen und mit relevanten Nebenwirkungen zu rechnen ist. Erfolg versprechend erscheint hingegen die möglichst frühe Applikation einer kontrollierten Hypothermie auf 33 °C (rektal) über 24 h, wobei die thermoregulatorische Antwort des Patienten mit tiefer Sedation/Analgesie unterdrückt, die Herz-Kreislauf-Situation sorgfältig monitoriert und ggf. mit Volumensubstitution und Inodilatatoren unterstützt werden soll (cave: vermindertes Herzminutenvolumen und erhöhter systemischer/pulmonaler Gefäßwiderstand).
Bakterielle Infekte der Atemwege und Lungen werden gezielt gesucht und behandelt. Patienten mit schwerem Ertrinkungsunfall haben ein erhöhtes Risiko für fulminant verlaufende Infektionen mit Pneumokokken.
Prognose
Anhand einiger weniger und einfacher Parameter lässt sich die Prognose nach Ertrinkungsunfall zuverlässig beurteilen. Für eine gute Prognose unmittelbar nach dem Unfall sprechen eine intakte oder rasch sich normalisierende Bewusstseinslage sowie eine erhaltene oder rasch einsetzende spontane Atmung. Anlässlich der Notfallaufnahme (30–60 min nach Unfall) weisen persistierende Asystolie und Apnoe auf eine schlechte Prognose hin. In dieser Situation muss eine Körperkerntemperatur über 32 °C nachgewiesen werden, bevor eine Reanimation als erfolglos abgebrochen wird (Kap. Akzidentelle Hypothermie bei Kindern und Jugendlichen). Allgemein ist eine gleichzeitig vorliegende Hypothermie meist ein Hinweis auf eine schlechte Prognose, da sie eher mit einer langen Submersionszeit (d. h. langer Dauer der Hypoxie) als mit einer zerebralen Protektion durch Hypothermie korreliert. Es gibt aber wenige Ausnahmen, in denen sich Kinder nach Ertrinkungsunfall in kaltem Wasser und kalter Jahreszeit sehr gut erholt haben.
Wenn sich Gasaustausch und Herz-Kreislauf-Funktion rasch stabilisieren lassen, der Patient aber tief komatös bleibt, ergibt sich ein wichtiger Zeitpunkt zur Beurteilung der Prognose 24 h nach dem Unfall. Ein persistierendes Koma (Glasgow-Komaskala <9) und persistierende Ausfälle von Hirnstammreflexen sind ein klarer Hinweis auf eine schlechte Prognose (Tod oder Überleben in vegetativem Zustand oder mit schwerer Behinderung). Sehr zuverlässig für die Beurteilung erweisen sich in dieser Situation somatosensorisch evozierte Potenziale. Bei bilateral fehlender kortikaler Antwort ist die Prognose unweigerlich schlecht. Nach Meinung des Autors sollte in dieser infausten Situation der Abbruch der supportiven Maßnahmen ernsthaft erwogen werden.
Literatur
Holzer M et al (2005) Hypothermia for neuroprotection after cardiac arrest: systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care Med 33:414–418CrossRefPubMed
Kemp AM, Sibert JR (1991) Outcome in children who nearly drown: a British Isles study. Br Med J 302:931–933CrossRef