Pädiatrie
Autoren
Fred Zepp

Fieber und fiebersenkende Maßnahmen bei Kindern und Jugendlichen

Das Leitsymptom Fieber ist einer der häufigsten Gründe für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems in der Pädiatrie. Häufig ist Fieber eine sinnvolle physiologische Reaktion, ein Epiphänomen im Rahmen einer immunologischen Abwehrreaktion. Dabei kann sich die erhöhte Körpertemperatur sogar vorteilhaft auf die Qualität der Immunantwort und den Heilungsprozess auswirken. Bei der medizinischen Betreuung eines fiebernden Patienten müssen die differenzialdiagnostische Abklärung und Identifikation der für die Fieberentwicklung verantwortlichen Ursache/n immer an erster Stelle stehen. Primäre Maßnahmen zur Fiebersenkung umfassen die ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit und Energieträgern, den Ausgleich von (fieberbedingten) Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten und die Verminderung körperlicher Aktivität. Die medikamentöse Senkung von Fieber dient vor allem der Verbesserung des Wohlbefindens des Kindes. Wenn erforderlich, sollte die medikamentöse Therapie mit zugelassenen Antipyretika in empfohlener Dosierung gewichtsbezogen erfolgen.
Das Leitsymptom Fieber ist einer der häufigsten Gründe für die Inanspruchnahme des Gesundheitssystems in der Pädiatrie. In den meisten Fällen handelt es sich um harmlose und selbstlimitierende, meist durch eine Infektion bedingte Erkrankungen.
Definition und Pathogenese
Definitionsgemäß spricht man von Fieber ab einer Körperkerntemperatur von 38,3 °C, Temperaturen zwischen 37,5 und 38,3 °C werden als subfebril bezeichnet. Die Körperkerntemperatur wird von hypothalamischen Zentren im Bereich um 37 °C (±0,5–0,75 °C) mit einer zirkadianen Rhythmik (morgens niedrig, früh abends hoch) konstant gehalten. Wärme- und kälteempfindliche neuronale Rezeptoren der präoptischen Region des Hypothalamus messen die Temperatur des Blutes und erhöhen bzw. vermindern ihre Signalleistung abhängig davon, ob die Bluttemperatur höher oder niedriger als der vorgegebene Sollwert ist. Pathophysiologisch kommt es beim Fieber zu einer Sollwertverstellung im Hypothalamus, ausgelöst durch eine Reihe von Zytokinen (endogene Pyrogene) wie Interleukine (insbesondere IL6) oder Tumornekrosefaktoren (TNF), die durch Bakterien und deren Toxine bzw. bei Malignomen, immunologischen, rheumatologischen sowie anderen entzündlichen Erkrankungen aus Entzündungszellen freigesetzt werden. Diese Zytokine bewirken über die Cyclooxygenase die Bildung von Prostaglandin E2 aus Arachidonsäure mit der Folge einer Temperatursollwertverstellung im Hypothalamus. Konsekutiv steigt die Körpertemperatur infolge einer vermehrten Wärmeproduktion, vor allem durch Steigerung der muskulären Stoffwechselleistung.
Folgende Ursachen einer Produktion von endogenen Pyrogenen müssen erwogen werden:
  • Infektionen,
  • Entzündungen (rheumatisch, immunologisch, granulomatös),
  • Gewebsverletzungen/Toxine,
  • Malignome, paraneoplastische Syndrome,
  • Medikamente („drug fever“),
  • Vergiftungen, Rauschmittel (Ecstasy),
  • Impfungen.
Die verschiedenen Fieberformen (remittierend, septisch-intermittierend, kontinuierlich, hektisch) sind diagnostisch wenig hilfreich. Ausgenommen hiervon sind die periodischen Fiebersyndrome (familiäres Mittelmeerfieber; Hyper-IgD-Syndrom; TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom [TRAPS]; PFAPA-Syndrom [periodisches Fieber, aphthöse Stomatitis, Pharyngitis und zervikale Adenitis]; Kap. „Episodische Fiebersyndrome – autoinflammatorische Syndrome“). Auch die Höhe des Fiebers oder das Ansprechen auf verschiedene Antipyretika führen selten zu einer Diagnose.
Als Hyperpyrexie werden Zustände mit Erhöhung der Körperkerntemperatur über 41 °C bezeichnet. Selten ist hierfür eine Infektion der Grund, häufiger sind zentralnervöse Erkrankungen, wie z. B. eine Hirnblutung verantwortlich. Die Hyperpyrexie ist zu unterscheiden von der Hyperthermie, einer vom Sollwert des hypothalamischen Regelkreises unabhängigen und unkontrollierten Temperaturerhöhung, wie z. B. bei extremer Hitzeeinwirkung oder bei der malignen Hyperthermie im Rahmen von Muskelerkrankungen und Zufuhr von bestimmten Medikamenten. Bei der seltenen malignen Hyperthermie (bei 1:4.000–1:250.000 Narkosen) handelt es sich um eine genetisch determinierte Überempfindlichkeit (autosomal-dominante Mutation in RYR1) gegenüber verschiedenen Anästhetika und Succinylcholin (Suxamethonium). Nach Exposition entwickeln die betroffenen Patienten eine gesteigerte Stoffwechselaktivität, welche mit Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie, Hyperpyrexie und Nierenversagen einhergeht. Unter den endokrinologischen Störungen ist vor allem die Hyperthyreose als Ursache erhöhter Körpertemperatur infolge eines gesteigerten Metabolismus zu nennen. Bei der Hyperthermie gelten andere therapeutische Richtlinien als bei Fieber und Hyperpyrexie (Kap. „Akzidentelle Hypothermie und Hyperthermie bei Kindern und Jugendlichen“ und Kap. „Stoffwechselbedingte Myopathien bei Kindern und Jugendlichen“).
Diagnose
Die Körperkerntemperatur wird üblicherweise rektal (unverändert die zuverlässigste Methode) oder ab dem Schulkindalter auch oral gemessen. Bei neutropenischen Patienten ist die rektale Messung kontraindiziert. Bedingt durch Tachypnoe, kann der orale Wert bis zu 0,6 °C unter der eigentlichen Körperkerntemperatur liegen. Die ungenaueste Messtechnik ist die axilläre Fiebermessung: Hierbei liegt die Körpertemperatur meistens um 1°C höher. In der letzten Zeit werden zunehmend Infrarot-Ohrthermometer eingesetzt, die bei Patienten jenseits des frühen Säuglingsalters verlässliche Werte anzeigen.
Fieber ist immer ein wichtiges klinisches Symptom. Bei der medizinischen Betreuung eines fiebernden Patienten müssen die differenzialdiagnostische Abklärung und Identifikation der für die Fieberentwicklung verantwortlichen Ursache/n immer an erster Stelle stehen. Eine umfassende Anamnese und die sorgfältige körperliche Untersuchung bilden das Fundament der Ursachenforschung.
Therapie
Gelingt es, eine kausale Therapie einzuleiten, wird diese nahezu immer zur Normalisierung der Körpertemperatur führen. Die Frage nach einer zusätzlichen symptomatischen Therapie von Fieber stellt sich insbesondere dann, wenn die erhöhte Körpertemperatur
  • mit körperlichem Unwohlsein bzw. schwerwiegendem Krankheitsgefühl einhergeht oder
  • es zu Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts bzw.
  • der mangelnden Bereitstellung von Energieträgern infolge unzureichender Nahrungsaufnahme und/oder
  • gesteigerten Konsums (Fieber und hyperdynamer Herz-Kreislauf-Status) kommt.
Medikamentöse Maßnahmen
Medikamentös werden Paracetamol (PCT) oder nichtsteroidale Antiphlogistika (Ibuprofen, Metamizol) eingesetzt. Acetylsalicylsäure ist bei Kindern unter 12 Jahren wegen des erhöhten Risikos für die Entwicklung eines Reye-Syndroms zur Antipyrese obsolet. PCT ist das am längsten bekannte Antipyretikum, oral und rektal problemlos zu verabreichen und führt über eine Hemmung der zentralen Cyclooxygenase zu einer Verringerung der Prostaglandinkonzentration (zur Dosierung, Kap. „Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen“). Die therapeutische Breite von PCT ist eingeschränkt und akute Intoxikationen mit Hepatopathie werden immer wieder beobachtet. Auch tritt Asthma offensichtlich häufiger nach großzügigem Paracetamolgebrauch in der frühen Kindheit auf. PCT ist ab dem Säuglingsalter zugelassen und als Saft, Suppositorium, Tablette und Infusionslösung verfügbar. Die Dosierung von 10–15 mg/kg KG alle 6 bis maximal 4 Stunden wird allgemein als sicher angesehen (Maximaldosis 90 mg/kg KG/Tag).
Die nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSA) wirken über eine nichtselektive, kompetitive Hemmung der peripheren Cyclooxygenasen I und II. Sie haben gute analgetische und antipyretische, jedoch im Vergleich zu PCT deutlich stärkere antiphlogistische Wirkungen. Ibuprofen wird in der Regel hervorragend vertragen, zeigt aber gelegentlich als Nebenwirkung gastrointestinale Symptome bis hin zur seltenen gastrointestinalen Blutung. Das Präparat steht als Saft, Suppositorium und Tablette zur Verfügung und kann ab dem 6. Lebensmonat bzw. einem Körpergewicht von 5 kg in einer Dosierung von 10 mg/kg KG maximal alle 6 Stunden verabreicht werden (Maximaldosis 40 mg/kg KG/Tag).
Die alternierende Gabe von Paracetamol und Ibuprofen bei Fieber ist bei Eltern und medizinischem Personal gängige Praxis. Die Belege dafür, dass eine alternierende Therapie die Effektivität der Fiebersenkung verbessert, sind schwach. Fasst man die Ergebnisse der vorliegenden Studien zusammen, kann durch alternierende Gabe eine insgesamt niedrigere Körpertemperatur für einen etwas längeren Zeitraum erreicht werden. In keiner Studie wurde geprüft, ob das Wohlbefinden der Kinder als primäres Ziel der symptomatischen Fiebersenkung oder der gesamte Behandlungsverlauf durch die alternierende Gabe verbessert wurden. Das entscheidende Risiko der alternierenden Gabe verschiedener NSA liegt in der akzidentellen Überdosierung durch Unterschreitung der empfohlenen Applikationsintervalle und der kumulativen Potenzierung der Hepatotoxizität. Wissenschaftlich-pädiatrische Fachverbände sprechen sich international eindeutig gegen die alternierende Gabe von Ibuprofen und PCT aus.
Metamizol wirkt analgetisch und antipyretisch ähnlich wie Aspirin, hat jedoch deutlich schwächere antiphlogistische Eigenschaften. Der Wirkmechanismus setzt sich aus der Hemmung der Prostaglandinsynthese und einer zentral dämpfenden Wirkung zusammen. Die schwerwiegendste Nebenwirkung von Metamizol ist eine toxisch vermittelte Agranulozytose, die bei 1:10.000–1:100.000 Applikationen auftritt. Nach i. v.-Gabe wurden zudem Blutdruckabfälle und Schockreaktionen berichtet. Metamizol ist in Deutschland primär nur zur Behandlung schwerster Schmerzen und zur Senkung hohen Fiebers, welches auf andere Maßnahmen nicht anspricht, zugelassen.
Physikalische Maßnahmen
Zur Fiebersenkung werden oft physikalische Maßnahmen wie Flüssigkeitszufuhr, Reduktion der Wärmeretention (Bekleidung) sowie Verbesserung der Wärmeabgabe (Feuchtumschläge, Bad mit Temperatur von 29–32 °C) empfohlen. Zahlreiche Studien haben jedoch nur einen geringen Nutzen alleiniger physikalischer Maßnahmen gezeigt. Allen Maßnahmen gemeinsam ist, dass die Körpertemperatur durch Konvektion und Verdunstung gesenkt wird. Die Wertigkeit physikalischer Maßnahmen in der Behandlung von Fieber ist eher als gering einzustufen. Additiv zur Pharmakotherapie kann unter Umständen das Fieber rascher gesenkt werden. Insbesondere kühlende Bäder sind heute jedoch obsolet, da sie eine erhebliche Kreislaufbelastung darstellen und als unangenehm empfunden werden. Da durch physikalische Maßnahmen keine Sollwertverstellung des Hypothalamus erfolgt, sollte bei signifikantem Fieber über 39 °C auch eine pharmakologische Fiebersenkung erfolgen. Bei Neigung zu Fieberkrämpfen und bekannten Stoffwechselerkrankungen, Herz- und Lungenerkrankungen sowie zentralnervösen Erkrankungen sollte eine medikamentöse Fiebersenkung schon ab 38,5 °C durchgeführt werden, da Fieber den Stoffwechsel anregt und damit Herz und Kreislauf belastet.
Eltern sollten über das Vorgehen bei Fieber beraten werden. Eine nachteilige Wirkung von einer erhöhten Körpertemperatur konnte bei sonst gesunden Kindern bisher nicht nachgewiesen werden. Einige wenige Hinweise sprechen dafür, dass die Erhöhung der Körpertemperatur ein Bestandteil der körpereigenen Abwehr darstellt und evtl. den Verlauf von Infektionskrankheiten auch günstig beeinflussen kann. Die Indikation zu einer Fiebersenkung sollte somit nur am Wohlbefinden des Kindes orientiert sein, von bestimmten Risikogruppen für hohes Fieber (z. B. Fieberkrämpfe) abgesehen. Die Fieberreaktion hat in der Immunabwehr eine Funktion: So werden nach einer Impfung unter Paracetamolprophylaxe niedrigere Impftiter erreicht. Physikalische Maßnahmen allein (z. B. Kühlung bei heißen Extremitäten) ohne eine medikamentöse Sollwertverstellung zeigen einen raschen, aber nur leichten und nicht anhaltenden Effekt. Wichtige unterstützende Maßnahmen in der Behandlung des fiebernden Kindes sind die Einschränkung der körperlichen Aktivität und die Sicherstellung einer ausreichenden Flüssigkeits- und Energiezufuhr. Ziel ist es, eine drohende Dehydrierung abzuwenden und einen bereits eingetretenen Flüssigkeitsmangel auszugleichen. Bei der Berechnung des Flüssigkeitsbedarfs eines fiebernden Kindes ist zu berücksichtigen, dass bei Fieber der Grundumsatz des Kindes und die Verluste durch Atmung und Verdunstung erhöht sind. Der Flüssigkeitsbedarf eines Kindes steigt pro 1 °C über der normalen Körpertemperatur um etwa 10–15 %.
Weiterführende Literatur
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Sullivan JE, Farrar HC (2011) American Academy of Pediatrics, Clinical report – fever and antipyretic use in children. Pediatrics 127:580–587CrossRefPubMed