Pädiatrie
Autoren
Johanna Correll, Sylvie Marx, Faik Kamel Afifi und Sean Nader

Fußerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

Prinzipiell zu unterscheiden sind altersabhängig physiologische Fehlhaltungen von strukturellen Fehlstellungen des Fußes. Zu ersteren gehören der physiologische Knicksenkfuß, der physiologische Plattfuß und die Spitzfußhaltung beim physiologischen Zehenspitzengang des Kleinkinds. Pathologisch und damit behandlungsbedürftig sind der flexible Plattfuss mit Verkürzung der Wadenmuskulatur, verschiedene Ausprägungen des Sichelfußes, der angeborene Klumpfuß, der Talus verticalis mit konsekutivem Tintenlöscherfuß, der Hohlfuß und der mit einer Kontraktur/Verkürzung der Wadenmuskulatur einhergehende Spitzfuß.

Grundlagen

Der Fuß ist ein hochkomplexes Funktionsgefüge und kann viele Formvarianten und Erkrankungen aufweisen. Auch erhebliche Fußdeformitäten verursachen bei Kindern nur selten Schmerzen, sodass der Rahmen des Normalen oft weit gesteckt ist. Häufig werden Fußdeformitäten aus Unkenntnis übertherapiert, wobei ausdrücklich betont sein soll, dass der Effekt von Einlagen im Wachstumsalter zumindest orthopädisch sehr fragwürdig ist, auch wenn sie außerordentlich häufig verordnet werden.

Physiologischer Knicksenkfuß, flexibler Plattfuß

Die mediale Abflachung der Fußlängswölbung und eine mäßig starke Valgusstellung des Rückfußes sind beim Kleinkind normal. Trotzdem werden Kinder mit einem physiologischen Knicksenkfuß häufig beim Arzt vorgestellt.
Ätiologie
Meist handelt es sich um eine vorübergehende „Fußdeformität“ im Rahmen des Gestaltwandels des Kindes. Besonders häufig ist sie bei Kindern mit vermehrter Torsion der Beinachsen (Antetorsion, Kap. „Hüftgelenkerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen“, Abschn. „Coxa antetorta und Coxa retrotorta“). Der physiologische Knicksenkfuß kann in den sog. flexiblen Plattfuß übergehen. Bei diesem ist das untere Sprunggelenk subluxiert, der Kalkaneus valgisiert, das Talusköpfchen zeigt sich prominent am medialen Fußrand. Häufig ist die Wadenmuskulatur verkürzt. Der Fuß lässt sich passiv zumindest in Kniebeugung gut korrigieren.
Symptome und Diagnostik
Die mediale Fußlängswölbung ist abgeflacht, der Rückfuß stark valgisiert. Beim physiologischen Knicksenkfuß ist das Erne-Maier-Zeichen positiv: Das Kind stellt sich in den Zehenstand, dabei stellt sich der Rückfuß varisch ein und die Fußlängswölbung bildet sich deutlich aus (Abb. 1). Weiterhin lässt sich der physiologische vom flexiblen Plattfuß leicht durch eine klinische Untersuchung unterscheiden: Das untere Sprunggelenk kann vollständig reponiert werden. Hierzu muss der Taluskopf manuell in die richtige Position gebracht werden. In Kniebeugung gelingt dies in der Regel bei beiden beschriebenen Fußformen. Wird nun das Kniegelenk gestreckt und gleichzeitig das untere Sprunggelenk in optimal reponierter Haltung gehalten, so lässt sich beim physiologischen Knicksenkfuß der Fuß auch in dieser Stellung in die Dorsalextension bringen.
Beim flexiblen Plattfuß gelingt dies nicht, da meist der M. gastrocnemius verkürzt ist. Bei gebeugtem Knie tritt dieses Phänomen nicht auf, da die Verkürzung des M. gastrocnemius dann nicht zum Tragen kommen kann. Die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk ist bei diesen Kindern normal (wichtige Differenzialdiagnose zur Coalitio der Fußknochen). Nur in den seltensten Fällen muss geröntgt werden.
Therapie
Beim physiologischen Knicksenkfuß, insbesondere wenn das Erne-Maier-Zeichen positiv ist, ist keine besondere Therapie erforderlich. Eine Einlagenversorgung ist sinnlos.
Beim flexiblen Plattfuß raten wir ebenfalls nicht zur Einlagenversorgung, sondern zur krankengymnastischen Behandlung. Dabei muss nach den Gesichtspunkten der manuellen Therapie, die fast in allen Fällen vorliegende Verkürzung des M. gastrocnemius behandelt werden. Therapeutisch muss dabei das untere Sprunggelenk reponiert werden. Es genügt also auf keinen Fall, den Fuß einfach in eine vermeintlich plantigrade Stellung oder Dorsalextension bei gestrecktem Knie zu bringen. Nur wenn das untere Sprunggelenk vollständig reponiert ist, kann die Muskulatur auch wirklich gedehnt werden und wirkt nicht pathologisch auf den Fuß ein.

Sichelfuß

Definition
Adduktion des Mittel- und Vorfußes, vom einfachen Metatarsus primus varus bis zum komplexen Serpentinenfuß reichend. Der einfache Sichelfuß ist, zusammen mit dem Hackenfuß eine der häufigsten Fußdeformitäten beim Säugling und Kleinkind.
Ätiologie
Die Ursache für die Fußdeformität ist nicht bekannt, man vermutet intrauterine Zwangshaltungen und muskuläre Imbalancen. Bei einem Sichelfuß kann die Adduktionsfehlstellung unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Dies kann vom Metatarsus primus varus, hier ist nur der 1. Strahl adduziert, bis hin zu einer Adduktionsfehlstellung auf Höhe der Tarsometatarsalgelenke auf Höhe der Lisfranc-Gelenklinie (Metatarsus adductus) oder der Chopart-Gelenklinie (Pes adductus) reichen. Liegen bereits strukturelle Veränderungen vor, ist der mediale Fußrand deutlich verkürzt. Im Vergleich zum sogenannten Serpentinenfuß steht der Rückfuß in Neutralstellung. Es handelt sich um eine zwar oft langwierige, jedoch nicht hochgradige Fehlstellung des Fußes.
Beim Serpentinenfuß ist der Rückfuß mitbetroffen, das Os naviculare ist nach lateral auf dem Taluskopf subluxiert. Es liegt eine komplexe Fehlbildung vor. Der Fuß verbirgt also im Inneren eine größere Fehlstellung, als sie sich äußerlich zeigt (Abb. 2).
Klinische Symptome und Diagnose
Der Mittel- und/oder Vorfuß stehen beim Sichelfuß in Adduktionsstellung. Häufig ist die große Zehe zusätzlich im Sinne eines Hallux varus verändert. Bei leichter Ausprägung haben die Kinder meist keine Beschwerden. Bei höhergradiger Adduktion, insbesondere des 1. Strahls können Druckstellen in der Schuhen auftreten. Lässt sich der Fuß gut korrigieren und der mediale Fußrand vollständig begradigen, liegt keine strukturelle Fehlstellung vor.
Weicht zusätzlich der Rückfuß in den Valgus ab, so weist der Fuß klinisch eine charakteristische Z-Form auf (Serpentinenfuß). Insgesamt sollte bei einem kleinen Kind nur zurückhaltend geröntgt werden, da der Sichelfuß klinisch gut erkannt werden kann. Das Os naviculare zeigt erst mit ca. 3,5–4 Jahren einen Knochenkern, sodass seine Position ohnehin nicht durch das Röntgen definiert werden kann.
Therapie
Liegt keine strukturelle Veränderung des Fußes vor, so ist eine krankengymnastische Behandlung, zunächst durch den Physiotherapeuten, später durch die Eltern, sinnvoll, um den Fuß während des Wachstums flexibel zu halten. Bei einer strukturellen Verkürzung des medialen Fußrandes kann unterstützend mit speziellen Orthesen gearbeitet werden, welche die Kinder nachts tragen.
Sehr bewährt hat sich in den letzten 20 Jahren auch die Therapie nach Zukunft-Huber, bei der nach neurophysiologischen Gesichtspunkten krankengymnastisch vorgegangen wird. In seltenen Fällen kann unterstützend mit Gipsen, zumindest initial, redressiert werden.
Im Gegensatz zum Sichelfuß reichen beim Serpentinenfuß konservative Maßnahmen meist nicht aus. Es empfiehlt sich hier ein frühes operatives Eingreifen.

Angeborener Klumpfuß

Definition
Es handelt sich um eine angeborene komplexe Fußdeformität, die mit einer erheblichen Fehlstellung und Funktionsminderung des Fußes einhergeht. Die Fußdeformität setzt sich aus verschiedenen Komponenten zusammen: adductus, equinus, excavatus, supinatus, varus.
Differenzialdiagnostisch muss die Klumpfußhaltung aufgrund einer muskulären Imbalance erwähnt werden, die in den seltensten Fällen therapiebedürftig ist. Abzugrenzen ist ferner der erworbene Klumpfuß, der neurogene, der syndromale (wie z. B. bei rezessiver multipler epiphysärer Dysplasie oder Arthrogrypose) sowie der Pseudoklumpfuß (z. B. bei diastrophischer Dysplasie). Eine übergeordnete Erkrankung muss immer ausgeschlossen werden, wobei insbesondere an neurologische Veränderungen (tethered cord, Diastematomyelie, Spina bifida occulta und ähnliches) gedacht werden muss.
Ätiologie
Der kongenitale solitäre Klumpfuß gehört zu den häufigsten echten Fußdeformitäten mit einer Häufigkeit von ca. 1,5–3 ‰. Knaben sind doppelt so häufig wie Mädchen betroffen. Die Ursachen für den Klumpfuß sind vielfältig und reichen von der intrauterinen Raumnot bis zu konstitutionellen Bindegewebsanomalien. Eine familiäre Häufung wird beobachtet. Pathoanatomisch zeigen sich sowohl knöcherne Veränderungen, wie auch Verkürzungen der Bandverbindungen und Muskeln. Aktuell wird diskutiert, ob eine veränderte Struktur von Kollagenfibrillen als Ursache infrage kommt.
Klinische Symptome und Diagnose
Die typische Fehlform des Fußes ist passiv nur schwer oder gar nicht zu korrigieren. Das gehfähige Kind hinkt stark, da der unbehandelte Klumpfuß nicht regulär belastet werden kann, die Wadenmuskulatur wird atroph. Bei starker Deformität belasten die Kinder den Fuß auf der Außenseite und in Extremfällen sogar auf dem Fußrücken, Abb. 3.
Ein Klumpfuß wird klinisch erkannt. Zur Beurteilung des Schweregrades gibt es verschiedene klinische Klassifikationen, z. B. nach Pirani oder Dimeglio. Trotzdem ist es sinnvoll, vor der Operation eine Röntgenaufnahme des Fußes in 2 Ebenen unter Belastung durchzuführen, um okkulte Ursachen des Klumpfußes auszuschließen. Das ältere Kind kann dabei stehen, bei einem Säugling sollte der Fuß in korrigierter Stellung von einem erfahrenen Arzt gehalten werden, der Strahlengang idealerweise in 30° auf den Talus zentriert sein. Radiologisch finden sich eine Verminderung des talokalkanearen Winkels sowohl in der a.-p.-Projektion als auch im seitlichen Strahlengang und eine starke Adduktion des Vorfußes.
Therapie
Lässt sich der Fuß initial vollständig korrigieren, liegt meist nur eine Klumpfußhaltung vor. Hier reichen in der Regel 1–2 redressierende Gipse und Krankengymnastik. Bei klinisch nicht eindeutigem Befund kann eine Röntgenaufnahme des Fußes in 2 Ebenen in korrigierter Stellung Aufschluss geben.
Zur Standardtherapie des kongenitalen Klumpfußes hat sich die Gipsredressionstherapie nach Ponseti etabliert. Die Gipsbehandlung ist hoch differenziert, sodass sie nur durch sehr erfahrene Orthopäden erfolgen und innerhalb der ersten 2 Wochen nach der Geburt begonnen werden sollte. Durch korrigierende Gipse wird die Fehlstellung schrittweise korrigiert. Der Vorfuß wird um den fixierten Talus geschwenkt, bis eine Abduktion bis 70° erreicht ist. Dabei müssen sowohl die Supinationsfehlstellung wie auch die Spitzfußstellung beibehalten werden, da sich Talus und Kalkaneus sonst gegenseitig blockieren. Die Gipse werden wöchentlich gewechselt. Die Achillessehne ist immer verkürzt und muss zur ausreichenden Spitzfußkorrektur durchtrennt werden (Abb. 4). Ist der Fuß ausreichend vorbereitet, kann diese in kurzer Maskennarkose/Analgosedierung durchtrennt werden. Postoperativ wird der Fuß noch 3 Wochen gegipst, bis auf spezielle Orthesen übergegangen wird. Diese werden zunächst für 3 Monate Tag und Nacht getragen. Danach werden sie bis zum 4. Lebensjahr nachts getragen und erst bei guter Korrektur weggelassen. Bis zum Abschluss des Wachstums sind regelmäßige klinische Kontrollen notwendig. Bei einer Verschlechterung kann zunächst mit speziellen Orthesen entgegengewirkt werden. Bei rebellischen oder syndromalen Klumpfüßen, wie beispielsweise der Arthrogrypose, ist ein operatives Vorgehen sinnvoll. Liegen noch keine höhergradigen knöchernen Veränderungen vor, kann zunächst über ein weichteiliges Verfahren korrigiert werden, bei dem alle Strukturen um den Talus gelöst werden. Zusätzlich sind oft noch Verlängerungen von verkürzten Sehnen notwendig.
Im Idealfall wird der Operationszeitpunkt so gewählt, dass das Kind nach Beendigung der postoperativen Gipsbehandlung seine Füße zum Stehen einsetzen kann.
Beim älteren Kind reicht dieses Verfahren meist nicht mehr aus und es ist eine knöcherne Korrektur notwendig. Hierbei orientiert man sich an Alter und Schweregrad der einzelnen Klumpfußkomponenten.
Zusätzlich liegen oft Torsionsfehler und Rotationsfehler des Unterschenkels vor, die vor einer Korrektur analysiert werden müssen. Übersteigen sie den Bereich der Normabweichung, so sollten diese in derselben Sitzung ebenfalls korrigiert werden.

Talus verticalis, Plattfuß

Definition
Es handelt sich um eine angeborene Luxation des Fußes im Talonavikulargelenk nach dorsal und lateral mit Equinusstellung des Rückfußes.
Ätiologie
Die Ursache ist in der Regel unbekannt, wenn das Kind sonst unauffällig ist. Das Os naviculare steht fußrückenseitig und nach lateral luxiert auf dem Talus. Der Mittel- und Vorfuß stehen in Relation zum Os naviculare im Wesentlichen unauffällig, der Rückfuß hingegen in starker Equinusfehlstellung. Seitlich sind die Peronealsehnen und dorsal die Achillessehne stark verkürzt. Der Taluskopf lässt sich medialseitig formgebend an der Fußsohle tasten. Klinisch findet sich in diesem Bereich beim lauffähigen Kind eine Hyperkeratose, oft auch ein Belastungsschmerz.
Klinische Symptome und Diagnose
Die Fehlform des Fußes ist optisch vergleichbar mit einem Tintenlöscher. Der Rückfuß steht spitzfüßig, Mittel- und Vorfuß sind dorsal extendiert, der tiefste Punkt des Fußes entspricht dem Taluskopf (Abb. 5). Der Fuß lässt sich passiv in aller Regel nicht oder nur geringfügig korrigieren. Im Röntgenbild zeigt sich die Luxation des Mittel- und Vorfußes auf dem Talus, der senkrecht ganz oder nahezu in der Verlängerung der Tibiaachse steht. Beim Kleinkind ist die Luxation des noch unverknöcherten Os naviculare sonografisch möglich.
Therapie
Eine reverse Ponseti-Gipsredression hat sich beim Talus verticalis bewährt. Sie muss innerhalb der ersten 2 Wochen nach der Geburt begonnen werden. Auch wenn ein später operatives Eingreifen oft nicht verhindert werden kann, so wird es durch die Vordehnung des Fußes erleichtert.
Wie beim Klumpfuß muss nach der Gipsredression oder nach einem operativen Eingriff der Fuß mit Orthesen in der korrigierten Stellung gehalten werden.

Hohlfuß

Definition
Beim Hohlfuß ist das Längsgewölbe hochgesprengt und der Fuß in Relation zu einem gesunden Fuß verkürzt. Er wird im Laufe des Wachstums auch durch knöcherne Anpassung zunehmend kontrakter.
Ätiologie
Die Diagnose eines Hohlfußes erfordert eine exakte neurologische Untersuchung und Abklärung. Die Deformität ist Folge einer muskulären Imbalance, die zur typischen Fußform führt.
Symptome und Diagnostik
Die Längswölbung ist typischerweise stark erhöht, der Fuß ist verkürzt, der Rückfuß steht in Hackenfüßigkeit (Abb. 6). Häufig treten begleitend Krallenzehen auf. Der Fuß lässt sich im Anfangsstadium meist passiv relativ gut korrigieren (beispielsweise in der Standphase), in der Schwungphase oder unter Entlastung verstärkt sich die Fehlform. Das Gangbild wird kurzschrittig, häufig treten Druckstellen auf. Der Fuß ist in seiner Beweglichkeit stark eingeschränkt.
Therapie
Verschiedene Formen und Schweregrade des Hohlfußes erfordern unterschiedliche Therapien.
Zur Beobachtung einer möglichen Progredienz der Deformität sollte anfänglich eine Spezialeinlage gegeben werden, die den Fuß zu korrigieren und Druckstellen zu verhindern sucht. Sieht man eine eindeutige Progredienz, sollte nicht allzu lange mit der Operation gewartet werden. Die Operationen sind aufwändig und orientieren sich am Schweregrad und der Art des Hohlfußes. Durch geeignete Sehnentranspositionen kann versucht werden, die muskuläre Imbalance soweit wie möglich zu korrigieren.
Beim älteren Kind kann man durch knöcherne Operationen oder in einzelnen Fällen mit der Ilizarov-Methode die Deformität beseitigen.

Spitzfuß

Definition
Der Fuß steht im oberen Sprunggelenk in Plantarflexion und lässt sich nicht plantigrad einstellen oder dorsalextendieren. Ein kontrakter Spitzfuß muss immer neurologisch abgeklärt werden, da eine übergeordnete Grunderkrankung vorliegen kann.
Ätiologie
Meist verkürzt sich die Wadenmuskulatur sekundär in der Folge einer neurologischen Erkrankung, z. B. einer infantilen Zerebralparese, und führt so zum Spitzfuß.
Symptome und Diagnose
Vom echten Spitzfuß ist der gewohnheitsmäßige Zehenspitzengang des Kleinkinds während der Lauflernphase abzugrenzen. Das Kind läuft in typischer Weise auf dem Vorfußballen (Metatarsalköpfchen), doch ist die Gehfähigkeit nicht eingeschränkt Die Spitzfußhaltung lässt sich leicht korrigieren und verschwindet ohne Therapie nach geraumer Zeit.
Beim kontrakten Spitzfuß lässt sich der Fuß nicht oder nur partiell korrigieren. Die Ferse erreicht beim Gehen den Boden nicht. Zur Diagnostik reicht die klinische Untersuchung. Dieser strukturelle Spitzfuß muss mit einer speziellen Orthese mit Ringfassung des Fußes und einer Kondylenbettung behandelt werden. Handelsübliche Orthesen in L-Form oder vergleichbar angefertigte Orthesen sind nicht geeignet, auch wenn sie immer wieder verordnet werden.
Scheitert die Orthesenbehandlung (dies geschieht bei suffizienter Orthesenversorgung nur in sehr seltenen Fällen), so muss eine operative Korrektur erwogen werden. Beim gesunden Kind wird die Achillessehne Z-förmig verlängert. Das neurologisch kranke Kind mit einem symptomatischen Spitzfuß ist abhängig von der Grunderkrankung zu behandeln. Bei Patienten mit fokaler Spastik oder einer infantilen Zerebralparese kann mit der Verabreichung von Botulinumtoxin oftmals eine gute Korrektur erreicht und dadurch eine Operation vermieden werden. Die Indikation sollte jedoch nur von einem Kinderorthopäden mit großer Erfahrung gestellt werden. Bevor beim kontrakten Spitzfuß evtl. operiert wird, muss geröntgt werden, um ossäre oder artikuläre Veränderungen auszuschließen.
Weiterführende Literatur
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