Pädiatrie
Autoren
O. G. Jenni und R. H. Largo

Grundlagen der Entwicklungspädiatrie

Die Pädiatrie zeichnet sich als medizinisches Fachgebiet dadurch aus, dass sich der Kinderarzt mit einem Organismus beschäftigt, der sich ständig verändert. Dies gilt für einzelne Organfunktionen wie beispielsweise den Blutdruck oder die Atemfrequenz genauso wie für das Kind als Ganzes. Das Kind wächst und entwickelt sich über viele Jahre. Es verändert seine Gestalt und eignet sich ständig neue Fähigkeiten und Verhalten an. Ausreichende Kenntnisse über die kindliche Entwicklung sind eine notwendige Voraussetzung, um Kinder und Jugendliche umfassend betreuen zu können (s. a. die beiden Fallbeispiele im Kasten). Die Entwicklungspädiatrie ist innerhalb der Kinderheilkunde dasjenige Fachgebiet, das sich mit der Entwicklung und dem Verhalten von gesunden und kranken Kindern vom Säuglingsalter bis in die Adoleszenz befasst.

Grundsätzliches zur Entwicklung des Kindes

Die Pädiatrie zeichnet sich als medizinisches Fachgebiet dadurch aus, dass sich der Kinderarzt mit einem Organismus beschäftigt, der sich ständig verändert. Dies gilt für einzelne Organfunktionen wie beispielsweise den Blutdruck oder die Atemfrequenz genauso wie für das Kind als Ganzes. Das Kind wächst und entwickelt sich über viele Jahre. Es verändert seine Gestalt und eignet sich ständig neue Fähigkeiten und Verhalten an. Ausreichende Kenntnisse über die kindliche Entwicklung sind eine notwendige Voraussetzung, um Kinder und Jugendliche umfassend betreuen zu können (s. a. die beiden Fallbeispiele im Kasten). Die Entwicklungspädiatrie ist innerhalb der Kinderheilkunde dasjenige Fachgebiet, das sich mit der Entwicklung und dem Verhalten von gesunden und kranken Kindern vom Säuglingsalter bis in die Adoleszenz befasst.
Ein Kind ist seit 2 Wochen wegen einer Pneumonie hospitalisiert. Endlich geht es dem Kind besser und man entschließt sich zur Entlassung. Die Assistenzärztin geht zum Kind und teilt der Mutter die Entscheidung mit. Sie sagt zum Kind: „Morgen darfst du endlich nach Hause“. Die Mutter ist sehr glücklich. In welchem Alter kann das Kind die Bemerkung der Assistentin erst verstehen?
Ein Kind wird für einen Chemotherapieblock hospitalisiert. Der Oberarzt begrüßt zusammen mit dem Medizinstudenten das Kind und dessen Eltern. Er bittet den Studenten einen Eintrittsstatus zu machen. Beim Verlassen des Zimmers sagt der Unterassistent: „Ich komme in 10 min wieder und untersuche dich dann“. In welchem Alter kann das Kind die Bemerkung des Studenten erst verstehen?
Die beiden Fallbeispiele zeigen, dass Kenntnisse über die Entwicklung des kindlichen Zeitverständnisses wichtig sind, damit ein angemessener Umgang mit dem Kind möglich ist (s. zum Zeitverständnis von Kindern Kap Wachstum und Entwicklung im Kleinkindesalter).
Es ist eine wichtige kinderärztliche Aufgabe, Verzögerungen und Störungen im Wachstum und in der Entwicklung eines Kindes frühzeitig zu erfassen und allfällige therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Eltern erwarten, dass der Kinderarzt das Kind in Bezug auf Wachstum, Entwicklung und Verhalten betreuen und Familien kompetent beraten kann. Tatsächlich haben Beratungen in der kinderärztlichen Praxis in den letzten 30 Jahren einen großen Stellenwert erhalten. Während früher meist infektiologische Fragestellungen im Vordergrund standen, so macht heute die Beratungstätigkeit in einer kinderärztlichen Praxis durchschnittlich 50 % der Zeit aus.
Der Kinderarzt muss über ein solides Grundwissen über die Entwicklung eines Kindes verfügen. Er soll die wichtigsten Entwicklungsmeilensteine kennen, mit den gängigen Entwicklungsmodellen und Erziehungsvorstellungen vertraut und fähig sein, im Gespräch und durch Beobachtung herauszufinden, welche Erwartungen die Eltern an das Kind haben und wie sie mit dem Kind umgehen. Schließlich sollte er auch die relevanten psychosozialen Faktoren kennen und deren mögliche Auswirkungen auf die Entwicklung eines Kindes abschätzen können.
In den ersten drei Unterkapiteln werden allgemeine Angaben zur kindlichen Entwicklung in verschiedenen Entwicklungsbereichen, zum Zusammenwirken von Anlage und Umwelt sowie der Variabilität in der kindlichen Entwicklung gemacht. In den folgenden Unterkapiteln werden Teilbereiche der Entwicklung in verschiedenen Altersperioden behandelt.
Die kindliche Entwicklung lässt sich anhand der folgenden 3 Prozesse charakterisieren:
1.
Wachstum: Entwicklungsparameter nehmen quantitativ zu, z. B. Körpergröße, Muskelkraft oder Wortschatz.
 
2.
Differenzierung: Entwicklungsparameter verändern sich qualitativ, indem sie sich morphologisch und funktionell ausdifferenzieren, z. B. Ausbildung der Greiffunktion, der Syntax oder der sekundären Geschlechtsmerkmale.
 
3.
Spezifizierung: Entwicklungsparameter werden mit der Anpassung an die Umwelt in ihren Funktionen festgelegt, z. B. die Motorik beim Aneignen des Schreibens oder die Sprache durch den Erwerb der Muttersprache. Die Spezifizierung wird in der Pubertät weitgehend abgeschlossen, z. B. bezüglich motorischer Geschicklichkeit oder Sprachkompetenz.
 
Kinder entwickeln sich ganzheitlich, d. h. Teilbereiche wie Motorik oder Sprache stehen in einer ständigen Wechselwirkung miteinander. Wenn in diesem Kapitel die Entwicklung in verschiedene Bereiche aufgeteilt wird, geschieht dies lediglich aus praktischen Gründen, denn die Gesetzmäßigkeiten der Entwicklung lassen sich so besser darstellen. Die kindliche Entwicklung wird anhand der folgenden 6 Teilbereiche besprochen:
  • Wachstum
  • Motorik
  • Bindungs- und Sozialverhalten
  • Ernährungs- und Schlafverhalten
  • Kognition
  • Sprache

Wachstum

Die somatische Entwicklung zeichnet sich durch eine Größenzunahme sowie eine morphologische und funktionelle Differenzierung der Organsysteme aus. Damit verbunden ist ein Wandel in Gestalt und Erscheinung. Die Eigenheiten des Wachstumsprozesses lassen sich am besten an einer individuellen Wachstumskurve ablesen. In Abb. 1a ist die Distanzkurve der Länge eines einzelnen Kindes dargestellt. Die Körpergröße nimmt im ersten Lebensjahr rasch zu, flacht sich in den folgenden Jahren zunehmend ab, um nach einer erneuten, leichten Zunahme in der Pubertät die Erwachsenengröße zu erreichen.
Einen noch besseren Einblick in die Dynamik des Längenwachstums vermittelt die Geschwindigkeitskurve, die sich aus der ersten Ableitung der Distanzkurve ergibt (Abb. 1b). Die Wachstumsgeschwindigkeit ist im ersten Lebensjahr außerordentlich hoch. Sie nimmt bis zum 7. Lebensjahr ständig ab. Im frühen Schulalter kommt es zu einer vorübergehenden leichten Zunahme des Wachstums (erste Streckung oder sog. mid-growth spurt). In der Pubertät nimmt das Längenwachstum kurzfristig stark zu, um danach innerhalb weniger Jahre zum Abschluss zu kommen.
Die Wachstumsgeschwindigkeit weist bei allen Kindern den gleichen Kurvenverlauf auf. Dies gilt nicht nur für die Gesamtlänge, sondern auch für die Längenmaße von Beinen, Armen und Rumpf (Abb. 2). So unterscheidet sich das Wachstum des Rumpfs von demjenigen der Beine nur dadurch, dass die Wachstumsgeschwindigkeit der Beine in jedem Alter etwas größer ist und der pubertäre Wachstumsschub früher einsetzt. Letzteres führt dazu, dass die Kinder zu Beginn der Pubertät eher langbeinig sind.
Die interindividuellen Unterschiede in der Körpergröße lassen sich auf ein unterschiedlich ausgeprägtes Wachstum über die ganze Entwicklungsperiode zurückführen. Kinder, die als Erwachsene groß sind, wachsen in jedem Alter etwas mehr als diejenigen, die eine geringe Erwachsenengröße erreichen. Der dynamische Ablauf des Wachstums ist aber bei kleinen und großen Individuen grundsätzlich gleich.
Da sich die verschiedenen Körperabschnitte ungleich rasch entwickeln, kommt es im Verlauf der prä- und postnatalen Entwicklung zu einem Gestaltwandel (Abb. 3).
Das Wachstum ist nicht nur von Kind zu Kind unterschiedlich ausgeprägt, es verläuft auch unterschiedlich rasch und dauert damit verschieden lange an. Die interindividuellen Unterschiede in der Wachstumsdauer können bis zu 5 Jahre betragen. Das Wachstumstempo ist dabei unabhängig von der Körpergröße: Kleine und große Kinder können gleichermaßen verschieden rasch wachsen. Ein unterschiedliches Wachstumstempo kann vor allem im frühen Schulalter und in der Pubertät zu erheblichen Längendifferenzen führen. In Abb. 4 ist das Längenwachstum zweier Mädchen dargestellt, die in den ersten Lebensjahren und nach Abschluss des Wachstums gleich groß sind. Ihre Wachstumsdynamik ist aber sehr unterschiedlich. Das eine Mädchen wächst viel rascher als das andere, was im Alter von etwa 12 Jahren vorübergehend zu einer Differenz in der Körpergröße von 14 cm führt.
Männer sind durchschnittlich 13 cm größer als Frauen (Daten aus der ersten Zürcher Longitudinalstudie). Dieser Geschlechtsunterschied kommt erst im Verlauf der Pubertät zustande. Im präpubertären Alter sind die Jungen im Mittel lediglich 1,5 cm größer als die Mädchen (Abb. 5a).
Da der pubertäre Wachstumsspurt bei den Mädchen 1,5 Jahre früher eintritt als bei den Jungen, sind die Mädchen mit etwa 12 Jahren vorübergehend etwas größer als die Jungen. Der Geschlechtsunterschied von 13 cm in der Erwachsenengröße lässt sich zu gleichen Teilen auf einen stärkeren pubertären Wachstumsschub und eine um durchschnittlich 1,5 Jahre längere Wachstumsdauer beim männlichen Geschlecht zurückführen (Abb. 5b).
Die Wachstumsgeschwindigkeit ändert sich aber nicht nur innerhalb von Monaten und Jahren, sondern der Wachstumsverlauf kann innerhalb von Tagen oder Wochen und in Abhängigkeit von der Jahreszeit kurzfristig schwanken (Abb. 6). Dies gilt besonders für das Säuglingsalter, aber auch für die Zeit danach. Aus diesem Grund sind wiederholte Messungen nur in größeren Intervallen (z. B. alle 3 Monate) sinnvoll.

Die Zürcher Longitudinalstudien

Viele der in diesem Kapitel präsentierten Befunde stammen aus den Zürcher Longitudinalstudien über das kindliche Wachstum und die Entwicklung. In diesen Studien wurden seit 1954 bei mehr als 700 Kindern das Wachstum und die Entwicklung von der Geburt bis ins Erwachsenenalter untersucht. Die Zürcher Longitudinalstudien gehören zu den umfassendsten Studien über das Wachstum und die kindliche Entwicklung.
Methodik
Um das Wachstum eines Kindes zuverlässig zu beurteilen, braucht es eine standardisierte Messtechnik und Normwerte.
Körpermaße
Für die meisten klinischen Fragestellungen reichen die folgenden 3 Körpermaße aus:
Gewicht
Das Kind wird nackt gewogen oder anschließend das Gewicht der getragenen Kleidungsstücke vom Messwert abgezogen. Das Körpergewicht wird auf 100 g genau erfasst.
Körpergröße
Sie wird in den ersten 2 Lebensjahren liegend bestimmt. Ein Untersucher, z. B. die Mutter, hält den Kopf des Kindes an der oberen Begrenzung der Messeinrichtung fest. Der Kopf wird so positioniert, dass die Verbindungslinie zwischen dem Gehörgang und dem äußeren Augenwinkel vertikal verläuft. Der zweite Untersucher streckt den Rumpf und die Beine des Kindes und bringt die Fußsohlen in festen Kontakt mit dem Messbrett. Ab dem 24. Lebensmonat wird die Körpergröße stehend bestimmt. Das Kind wird aufgefordert, so an der Messeinrichtung zu stehen, dass Fersen, Gesäß und Hinterhaupt dem Messbrett anliegen. Fußknöchel oder Knie berühren sich gegenseitig. Der Kopf wird so positioniert, dass die Verbindungslinie zwischen dem Gehörgang und dem äußeren Augenwinkel horizontal verläuft. Das Kind wird vom Untersucher sanft gestreckt, indem er dessen Kopf am Unterkiefer fasst und leicht nach oben zieht. Das Kind darf dabei die Fersen nicht anheben. Das Messbrett wird auf den Kopf aufgesetzt. Die Messung wird auf einen Millimeter genau abgelesen.
Kopfumfang
Das Messband wird so um den Kopf des Kindes gelegt, dass es oberhalb der Augenbrauenwülste zu liegen kommt und über die Prominenz des Hinterhaupts verläuft. Das Messband soll so fest angezogen werden, dass die Haare zusammengepresst sind. Die Messung wird auf einen Millimeter genau abgelesen und sollte dreimal bestimmt werden. Der endgültige Wert ergibt sich aus dem Durchschnitt der vorgenommenen Messungen. Damit werden mögliche Messfehler gering gehalten.
Aus diesen Körpermaßen lassen sich die folgenden zusätzlichen Bezugsgrößen ableiten:
  • Wachstumsgeschwindigkeit: Zunahme der Körperlänge pro Jahr
  • Gewicht für Körperlänge: Körpergewicht auf die Körperlänge bezogen
  • Body-Mass-Index (kg/m2): Körpergewicht (kg) dividiert durch die Körpergröße (m2)
Die Messtechnik für zahlreiche verschiedene anthropometrische Maße und Normwerte können bei Prader und Mitarbeiter (1989) sowie Falkner und Tanner (1979) nachgelesen werden.
Weitere Maße
Normwerte
Es gibt zwei unterschiedliche Methoden, wie Normwerte von Wachstumskurven erhoben werden können. Einerseits können die Körpermaße anhand einer repräsentativen Stichprobe von Kindern und Jugendlichen einer umschriebenen Population erfasst werden. Man spricht dann von Referenzkurven (Referenzwerten). Andererseits können die Körpermaße anhand einer möglichst gesunden und optimal ernährten (aber nicht repräsentativen) Population erhoben werden. In diesem Fall spricht man von Standardkurven (Standardwerten). Die im Anhang dargestellten Standardkurven beruhen u. a. auf Daten der WHO Multicenter Growth Reference Study (MGRS), die auf einer Population von gesunden, optimal ernährten Kindern aus verschiedenen Kulturen beruht.
Knochenalter
Es zeigt an, ob das Wachstum eines Kindes durchschnittlich, verzögert oder beschleunigt verläuft. Das Knochenalter wird anhand von Anzahl, Größe und Form der Knochenkerne eingeschätzt. Bei den Bestimmungsmethoden nach Greulich und Pyle (1959) und Tanner et al. (1983) werden Handröntgenbilder, bei derjenigen nach Roche et al. (1975) Knieröntgenbilder verwendet. Die ersten beiden Methoden eignen sich für Knochenalterbestimmungen nach dem 6. Lebensjahr, letztere für die ersten Lebensjahre. Kürzlich wurden Verfahren entwickelt, welche es erlauben, die Knochenaltersbestimmung mit einem Computerprogramm und vom Betrachter unabhängig durchzuführen (z. B. mit BoneXpert, Thodberg et al., 2010).
Zielgröße
Aufgrund der signifikanten korrelativen Beziehung zwischen der Körpergröße des Kindes und derjenigen der Eltern (Korrelationskoeffizient r = 0,6) kann abgeschätzt werden, welche Erwachsenengröße ein Kind unter gleichen Lebensbedingungen und bei ungestörtem Wachstum erreichen wird. Die sog. Zielgröße errechnet sich folgendermaßen:
([Größe des Vaters + Größe der Mutter]: 2) +6,5 cm für Jungen bzw. −6,5 cm für Mädchen
95 % der Erwachsenengrößen liegen innerhalb eines Streubereichs von ±8,5 cm des errechneten Werts.
Wachstumsprognose
Sie kann anhand der aktuellen Körpergröße des Kindes (nach dem 6. Lebensjahr) und des Knochenalters geschätzt werden. Tab. 1 von Bayley und Pinneau (1952) gibt den prozentualen Anteil der Körpergröße an, die ein Kind bei einem bestimmten Knochenalter erreicht hat. Mit zu berücksichtigen ist, ob das Knochenalter im Vergleich zum chronologischen Alter verfrüht, durchschnittlich oder verzögert ist.
Tab. 1
Berechnung der Wachstumsprognose aus Körpergröße und Knochenalter. (Aus: Bayley und Pinneau 1952)
Knochenalter (Jahre)
Jungen/Knochenalter
Mädchen/Knochenalter
Verfrüht
Normal
Verzögert
Verfrüht
Normal
Verzögert
6,0
  
68,0
 
72,0
73,3
6,6
  
70,0
 
73,8
75,1
7,0
67,0
69,5
71,8
71,2
75,7
77,0
7,6
68,5
70,9
73,8
73,2
77,2
78,8
8,0
69,6
72,3
75,6
75,0
79,0
80,4
8,6
70,9
73,9
77,3
77,1
81,0
82,3
9,0
72,0
75,2
78,6
79,0
82,7
84,1
9,6
73,4
76,9
80,0
80,9
84,4
85,8
10,0
74,7
78,4
81,2
82,8
86,2
87,4
10,6
75,8
79,5
81,9
85,6
88,4
89,6
11,0
76,7
80,4
82,3
88,3
90,6
91,8
11,6
78,6
81,8
83,2
89,1
91,4
92,6
12,0
80,9
83,4
84,5
90,1
92,2
93,2
12,6
82,8
85,3
86,0
92,4
94,1
94,9
13,0
85,0
87,6
88,0
94,5
95,8
96,4
13,6
87,5
90,2
 
96,2
97,4
97,7
14,0
90,5
92,7
 
97,2
98,0
98,3
14,6
93,0
94,8
 
98,0
98,6
98,9
15,0
95,8
96,8
 
98,6
99,0
99,4
15,6
97,1
97,6
 
99,0
99,3
99,6
16,0
98,0
98,2
 
99,3
99,6
99,8
16,6
98,5
98,7
 
99,5
99,7
99,9
17,0
99,0
99,1
 
99,8
99,9
100,0
17,6
 
99,4
 
99,9
99,9
 
18,0
 
99,6
  
100,0
 
18,6
 
100,0
    
Die Zahlen geben an, wie viel Prozent der zu erwartenden Körpergröße bei einem gegebenen Knochenalter erreicht sind. Knochenalter normal: chronologisches Alter + 1 Jahr; Knochenalter verfrüht/verzögert: weicht um >1 Jahr vom chronologischen Alter ab. (Nach Bayley und Pinneau 1952). Die Werte sind auch heute noch gültig
Pubertätsentwicklung
Sie kann anhand der Stadien nach Tanner erfasst werden. Das Hodenvolumen lässt sich sonografisch genau oder mit dem Orchidometer von Prader semiquantitativ bestimmen (Kap. Wachstum und Entwicklung im Schulalter und in der Adoleszenz, Abschn. Adoleszenz).
Gehirnentwicklung
Die Entwicklung des zentralen Nervensystems (ZNS) ist ein sehr komplexer Prozess und die Zunahme des Kopfumfangs spiegelt die ZNS-Entwicklung nur ungenügend wider. Die Neurogenese, Migration der Neurone, Zelldifferenzierung, Myelinisierung der Axone und die Bildung von neuronalen Netzwerken (Synaptogenese und Synapsenelimination, Abb. 7) finden in allen Teilen des Nervensystems zu unterschiedlichen Zeitpunkten statt (Abb. 8). Bestimmte Bereiche, z. B. das Rückenmark und der Hirnstamm, sind bereits bei Geburt vollständig organisiert, während andere sich noch bis weit in die Pubertät entwickeln. So gibt es z. B. einzelne Regionen mit unterschiedlichen Reifungszeitpunkten in der Synaptogenese. Die visuellen Systeme reifen rascher als der motorische oder frontale Kortex. Zum Zeitpunkt der Geburt sind sensorische Funktionen wie Sehen, Hören und Tasten bereits weitgehend entwickelt, während motorische und höhere kognitive Funktionen noch nicht ausgereift sind. Tatsächlich findet die Synaptogenese zuerst in posterioren Anteilen des Kortex und erst später in frontalen Arealen statt. Auch die nachfolgende Synapsenelimination zeigt unterschiedliche Zeitverläufe (Abb. 8).
Erst in der späten Adoleszenz findet die Synapsenelimination in denjenigen Kortexbereichen statt, die für komplexe kognitive Leistungen verantwortlich sind (z. B. für Gedächtnis, Gefühlsregulation oder logisches Denken). Auch die Myelinisierung der Axone ist ein protrahierter Prozess mit verschiedenen Entwicklungsschüben im Alter von 2, 8 und 12 Jahren. Generell erreichen die vorderen Hirnregionen wie bei der Synaptogenese und Synapsenelimination die Ausreifung deutlich später (Abb. 9).
Methodik
Es gibt verschiedene bildgebende Verfahren, um die Hirnentwicklung beim Kind sichtbar zu machen, besonders die Elektroenzephalografie, die Computertomografie, die Magnetresonanztomografie und die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT). Die Verfahren werden zunehmend auch kombiniert, um Strukturen (hohe räumliche Auflösung von MRT) und Funktionen (hohe zeitliche Auflösung von EEG) gleichzeitig darzustellen. Trotz zahlreicher technischer Fortschritte müssen die bildgebenden Befunde im Kindesalter vorsichtig interpretiert werden. Es gibt nach wie vor nur wenige Untersuchungen bei gesunden, normal sich entwickelnden Kindern. Es zeigen sich besonders im Kindesalter deutliche geschlechtsspezifische Muster und es besteht aufgrund altersbedingter Reifeunterschiede eine äußerst große individuelle Variabilität zwischen Kindern. Zudem können die oben dargestellten Veränderungen in der Synapsenbildung und Elimination nicht direkt mit bildgebenden Verfahren dargestellt werden.
Motorik
Der Begriff Motorik wird in der Literatur nicht einheitlich verwendet. Aus Sicht der Bewegungswissenschaften bedeutet Motorik die Gesamtheit aller Steuerungs- und Funktionsprozesse, welche der Haltung und Bewegung zugrunde liegen. Motorische Fähigkeiten umfassen dabei alle Strukturen und Funktionen, die für den Erwerb und das Zustandekommen von Bewegungen verantwortlich sind. Darunter versteht man Ausdauer, Kraft, Geschwindigkeit und Koordination. Motorische Fertigkeiten umfassen die sichtbaren und komplexen Bewegungshandlungen, wie Laufen, Springen oder Werfen. Die entwicklungsabhängigen Fortschritte im Bewegungsverhalten von Kindern sind in den letzten Jahren ausführlich beschrieben worden (Abb. 10). So trägt z. B. das Körperwachstum wesentlich zur Entwicklung von motorischen Fähigkeiten bei. Muskelkraft, Lauftempo und Ausdauer nehmen im Verlauf der Kindheit zu und koordinative Fähigkeiten werden besser.
Für den Kinderarzt sind besonders die (neurologischen) Funktionsabläufe des Bewegungsverhaltens relevant (welche unter dem Begriff Neuromotorik zusammengefasst werden). Darunter versteht man das Reflexverhalten (z. B. der Greifreflex), die Haltungskontrolle (z. B. das Sitzen), die eigentliche Fortbewegung (z. B. das Gehen), die Greiffunktionen (z. B. der Pinzettengriff) und die adaptiven motorischen Funktionen (z. B. das Schreiben).
Methodik
Für eine Einschätzung der Motorik im Vorschul- und Schulalter stehen verschiedene standardisierte Untersuchungsinstrumente zur Verfügung (Tab. 2).
Tab. 2
Tests zur Beurteilung der Motorik
Test
Altersbereich
Untertests
Bemerkungen
Movement Assessment Battery for Children - 2 (M-ABC-2)a
3–17
Handgeschicklichkeit Ballfertigkeiten
Balance
Normierung für die Altersbereiche 3–6, 7–10, 11–16 Jahre
Empfohlener Test für die Diagnostik der umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF)
Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Second Edition (BOT-2)b
4,5–14,5
Rennen, Balance, Koordination, Hand-Auge-Koordination, Geschwindigkeit von motorischen Aufgaben und Geschicklichkeit
Normierung für 4–21 Jahre; in den oberen Altersbereichen z. T. Deckeneffekte
Je nach Untertest Leistung (Zeit oder Zeitlimits) oder qualitatives Scoring
Empfohlener Test für die Diagnostik der UEMF.
Zürcher Neuromotorikc
5–18
Rein motorische Leistungen (repetitive, alternierende und sequentielle Bewegungen)
Adaptive Leistungen (Steckbrett und dynamische Balance)
Gleichgewicht (statische Balance)
Stressgaits (Haltung)
Leistung (Zeit) und Bewegungsqualität (Mitbewegungen) werden quantitativ erfasst.
Wird derzeit für die Diagnostik der UEMF überprüft.
MOTd
4–7
Koordinationsfähigkeit, Feinmotorik, Gleichgewicht, Reaktionsfähigkeit, Sprungkraft, Geschwindigkeit
 
aHenderson SE, Sudgen DA & Barnett AL (2007). Movement Assessment Battery for Children – Second Edition (Movement ABC-2). London: Harcourt Assessment. Deutsche Bearbeitung nach Petermann (2009)
bBruininks R (2005) Bruininks-Oseretski test of motor proficiency, 2nd ed. NCS Pearson, Inc
cLargo RH, Caflisch JA, Jenni OG (2007) Zürcher Neuromotorik. AWE-Verlag, 2. Aufl
dZimmer R, Volkamer M (1987) Motoriktest für vier- bis sechsjährige Kinder (MOT 4–6). 2. Aufl

Bindungs- und Sozialverhalten

Bindungsverhalten

Die wechselseitige Bindung zwischen Eltern und Kind stellt die Ernährung, die Pflege und den Schutz des Kindes sicher und ermöglicht die Weitergabe von Fähigkeiten und Wissen.
Das Kind hat eine angeborene Bereitschaft, sich an Personen zu binden, die ihm vertraut werden. Ist ein Kind an eine Person gebunden, sucht es bei ihr Nähe und Zuwendung. Ihre Anwesenheit gibt ihm Sicherheit und macht es aktiv. Wenn sich die Bezugsperson vom Kind entfernt, reagiert es mit Nachlaufen und Verlassenheitsängsten. Bowlby (1969) spricht diesem Verhalten eine instinktive Qualität zu: Das Kind bindet sich an die Eltern und andere Bezugspersonen unbesehen davon, wie gut und zuverlässig sie seine Bedürfnisse befriedigen. Die Stärke der Bindung hängt nicht von der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung ab. Wird ein Kind von seinen Eltern vernachlässigt oder abgelehnt, führt dies im vorpubertären Alter nicht zu einer Schwächung der kindlichen Bindung. Im Gegenteil: Elterliche Gleichgültigkeit und Ablehnung ängstigen das Kind so sehr, dass es sich umso mehr um ihre Nähe und Zuwendung bemüht. Das Kind ist biologisch darauf angelegt, bei vertrauten Personen Schutz zu suchen, selbst dann, wenn diese die Aggressoren sind. Diese emotionale Abhängigkeit wirkt sich für Kinder fatal aus, die von den Eltern oder anderen Bezugspersonen misshandelt oder missbraucht werden. Die Art und Weise, wie die Eltern mit dem Kind umgehen, bestimmt nicht die Stärke der kindlichen Bindung, hat aber gleichwohl allergrößte Auswirkungen auf das Kind: Die Qualität des elterlichen Verhaltens ist entscheidend für sein psychisches Wohlbefinden und sein Selbstwertgefühl.
Das Kind kann nicht nur im 1. Lebensjahr Bindungen eingehen. Die Bereitschaft, sich zu binden, ist auch im Kleinkindesalter und selbst im Kindergarten- und Schulalter noch vorhanden, wenn auch nicht mehr so vorbehaltlos und ausgeprägt wie in den ersten 2 Lebensjahren. Sie hängt davon ab, wie viel Geborgenheit und Zuwendung das Kind bis dahin erhalten hat und wie groß die Bereitschaft der zukünftigen Bezugspersonen ist, sich auf eine Beziehung mit dem Kind einzulassen, z. B. bei einer Adoption.
Weil das Kind auf die Nähe einer vertrauten Person angewiesen ist, löst jede Trennung Angst aus. In den ersten Lebensjahren braucht es den ständigen Kontakt mit wenigstens einer Bezugsperson. Neben der Trennungsangst bindet das Fremdeln das Kind zusätzlich an die Bezugspersonen.
Die Bindung der Eltern an das Kind ist nicht so bedingungslos wie diejenige des Kindes an die Eltern. Für die elterliche Bindung haben angeborene und hormonell unterstützte Verhaltensweisen anfänglich eine Sicherungs- und Starterfunktion. Sie helfen den Eltern, sich in den ersten Lebenswochen auf das Kind auszurichten und verstärken ihr fürsorgliches Verhalten. So ruft sich das Kind den Eltern mit seinem Schreien immer wieder in Erinnerung. Mit seinem Lächeln belohnt es sie für ihre Fürsorge und erhöht ihre Neigung, sich ihm zuzuwenden. Es zeigt ihnen mit seiner Zufriedenheit, dass es sich wohl fühlt, wenn sie in seiner Nähe sind, seine Bedürfnisse befriedigen und sich mit ihm beschäftigen. Die Eltern freuen sich an seiner Erscheinung und seinem Verhalten und fühlen sich als Erziehungspersonen bestätigt, wenn das Kind ihnen nacheifert und ihr Verhalten nachahmt. Die Zuwendung, die sie von ihrem Kind erhalten, und die Erfahrungen, die sie täglich mit ihm machen, verstärken und erhalten ihre Bereitschaft, sich um das Kind zu kümmern.
In der Kind-Eltern-Beziehung stellt sich nie ein stabiler Zustand ein. Die Bindungen zu den Eltern, anderen Bezugspersonen und Gleichaltrigen wandeln sich ständig und beeinflussen sich wechselseitig (Abb. 11). Die Eltern und Bezugspersonen müssen ihre Fürsorge und ihr Verhalten laufend dem Kind anpassen. In der Adoleszenz kommen die Fürsorge und die Weitergabe von Fähigkeiten und Wissen weitgehend zu einem Abschluss. Die emotionale Abhängigkeit von den Eltern schwächt sich so weit ab, dass der junge Erwachsene tragfähige Beziehungen mit fremden Menschen eingehen und schließlich eine eigene Familie gründen kann.
Die Bindungen, die ein Kind in jeder Entwicklungsperiode eingeht, sind immer auch Lernerfahrungen. Sie bestimmen seine Erwartungen, die es in künftige Beziehung setzen wird, und beeinflussen seine Einstellung zu anderen Menschen sowie seinen Umgang mit ihnen. Wie Eltern und Fachleute mit einem Kind umgehen, wirkt sich auf seine zukünftige Bindungsbereitschaft, sein Sozialverhalten und sein Selbstwertgefühl aus.
Das Beziehungsverhalten eines Kindes wird wesentlich durch die Fähigkeit mitbestimmt, soziale Signale zuverlässig wahrzunehmen, richtig zu deuten und vorteilhaft darauf zu reagieren. Seine wichtigsten Anteile sind das Beherrschen der nichtverbalen Kommunikation, die Einsicht in die eigene Befindlichkeit und das Erfassen von Stimmungen und Motivationen bei den Mitmenschen. Das Beziehungsverhalten entwickelt sich aus den konkreten Erfahrungen, die das Kind im Umgang mit seinen Mitmenschen macht. Es eignet sich die für seine Kultur maßgebenden Verhaltensweisen, sozialen Regeln und Wertvorstellungen durch imitatives Lernen an.

Imitatives Lernen

Die Kinder werden mit einer angeborenen Bereitschaft zur Nachahmung geboren. Sie orientieren sich an Vorbildern, verinnerlichen deren Verhalten und vorgelebte Werte und werden so sozialisiert. Dieser Prozess widerspiegelt sich im symbolischen Spiel der ersten Lebensjahre, später im Rollenspiel sowie im Regelverständnis und interaktiven Gruppenverhalten gleichaltriger Kinder. Die Kinder orientieren sich dabei anfänglich an Bezugspersonen und nach dem ersten Lebensjahr zunehmend auch an anderen Kindern.

Soziale Kognition

Ein wichtiger Aspekt der Entwicklung des Sozialverhaltens ist die soziale Kognition. Sie besteht – sehr vereinfacht ausgedrückt – aus der Intro- und Extrospektion. Unter Introspektion wird die Fähigkeit verstanden, in sich selbst hineinzufühlen, die eigene Befindlichkeit – wenn auch in einem begrenzten Ausmaß – emotional und kognitiv zu erfassen. Als Extrospektion wird die Fähigkeit bezeichnet, sich in andere Menschen hineinzufühlen, deren Gefühle, Gedanken, Verhalten und Motivation reflektieren zu können. Ein Meilenstein der Introspektion ist das Auftreten der Selbstwahrnehmung gegen Ende des 2. Lebensjahrs. Die Entwicklung der Extrospektion wird mit dem Auftreten der „Theorie des Geistes“ (Theory of Mind, ToM) nach Wimmer und Perner 1983 deutlich. In den ersten Lebensjahren gehen die Kinder davon aus, dass andere Menschen genauso denken und fühlen wie sie selbst. Entwicklungspsychologische Studien haben gezeigt, dass Kinder im Alter von 3–4 Jahren die Fähigkeit entwickeln, sich in andere Menschen hineinzuversetzen. Sie können sich vorstellen, dass jeder Mensch bestimmte Absichten, Gedanke und Gefühle hat und dass sich diese von den eigenen unterscheiden. Sich in einen anderen Menschen hineinzufühlen heißt aber nicht nur diese Gefühle auch nachzuempfinden (empathisch zu sein), sondern sie gedanklich zu verstehen. Diese Fähigkeit erlaubt dem Kind, Handlungen vorauszusehen und Absichten anderer zu beurteilen.
Studien bei Kindern mit Störungen aus dem autistischen Formenkreis haben gezeigt, dass sich die Fähigkeiten dieser Kinder zur Imitation, die Selbstwahrnehmung und die Theory of Mind stark verzögert entwickeln können.
Methodik
Zur Beurteilung des Bindungsverhaltens haben Ainsworth und Mitarbeiter (1978) den Fremde-Situations-Test geschaffen. Der Test umfasst eine standardisierte Beobachtungssituation, mit welcher die Bindungsqualität zwischen Kind und Mutter beschrieben werden kann. Die Entwicklung der Selbstwahrnehmung kann im Rouge-Test von Bischof-Köhler (1989) objektiviert werden. Bei diesem Test wird dem Kind im Spiel möglichst unbemerkt ein roter Fleck auf die Stirn gemalt. Vor einen Spiegel gesetzt, bemerkt das Kind den Fleck erstmals zwischen 18 und 24 Monaten. In diesem Alter beginnt das Kind, sich als Person bewusst wahrzunehmen und sich von anderen Personen abzugrenzen. Die Selbstwahrnehmung ist eine Voraussetzung dafür, Vornamen und Ich-Form zu verwenden.Um die Entwicklung der ToM zu beschreiben, wurde von Wimmer und Perner (1983) die „Sally und Anne“-Aufgabe erfunden. Mit dieser Aufgabe kann nachgewiesen werden, ob ein Kind versteht, dass andere Menschen andere Vorstellungen (z. B. falsche Überzeugungen) haben können (Abb. 12).
Für den Kinderarzt sind grundlegende Kenntnisse über die Entwicklung des sozialen Verhaltens für die klinische Arbeit unerlässlich. So ist Wissen über die Entwicklung der ToM für einen kindgerechten Umgang wichtig. Ein 2-jähriges Kind kann die Absichten und Handlungen des Arztes (z. B. für eine Untersuchung) nicht voraussehen und gedanklich nachvollziehen.
Meist wird sich der Kinderarzt für die Beurteilung des Bindungs- und Sozialverhaltens eines Kindes aus zeitlichen Gründen mit den Informationen aus dem sozialen Umfeld und aus Elterngesprächen begnügen müssen.

Ernährungs- und Schlafverhalten

Körperfunktionen wie Kreislauf, Atmung und Verdauung müssen gewährleistet sein, damit ein Kind gedeihen kann. Einige dieser Funktionen werden von bestimmten Verhalten begleitet, die Eltern und Kinderarzt häufig beschäftigen. Dazu gehören insbesondere das Trink-, Ess- und Schlafverhalten.

Ernährungsverhalten

Kinder werden im Verlaufe ihrer Entwicklung unterschiedlich ernährt. Die Ernährungsform ist dem jeweiligen Entwicklungsstand des kindlichen Organismus angepasst. Sie entspricht seinen Möglichkeiten von Nahrungsaufnahme, Verdauung, Stoffwechsel und Ausscheidung. Im Säuglingsalter ist das Kind bei der Ernährung vollständig von den Eltern und anderen Bezugspersonen abhängig. Danach beginnt es, in seinem Trink- und Essverhalten zunehmend selbstständig zu werden und erwirbt kulturspezifische Esstechniken.
Bereits Neugeborene und junge Säuglinge unterscheiden sich voneinander in ihrem Trinkverhalten. Größere Kinder können ausgeprägte Abneigungen und Vorlieben für bestimmte Speisen aufweisen. Das Essverhalten und die Bedeutung, welche die Nahrung und das Essen für Kinder bekommen, sind aber nicht nur Ausdruck individueller Eigenheiten, sondern werden immer auch durch die familiären Erfahrungen mitgeprägt. Eltern ernähren ihre Kinder und erziehen sie durch ihr Vorbild zu bestimmten Essgewohnheiten.
Essverhalten und Wohlbefinden beeinflussen sich gegenseitig. Mit Zuwendung oder Liebesentzug können die Eltern auf das Trink- und Essverhalten ihres Kindes einwirken. Gleichzeitig übt das Kind mit seinem Verhalten auch eine große Macht auf die Eltern aus. Ein Kind, das beim Essen kräftig zupackt, erfreut die Eltern. Ein Kind, das wenig isst, ängstigt sie. Eltern haben einen imperativen Drang, ihr Kind zu ernähren. Sie werden, wenn es ein schlechter Esser ist, leicht verunsichert.

Schlafverhalten

Schlaf-Wach-Zyklen
Das Schlafverhalten ändert sich im Verlaufe der kindlichen Entwicklung sehr stark. Anhand des Elektroenzephalogramms und von Körperfunktionen wie Atmung, Augenbewegungen und Muskeltonus lassen sich zwei Funktionszustände (Stadien) des Schlafs unterscheiden: REM- und Non-REM-Schlaf. Der REM-Schlaf geht mit einem charakteristischen Muster des Elektroenzephalogramms, einer unregelmäßigen Atmung, gelegentlicher motorischer Unruhe und schnellen Bewegungen des Augapfels unter den Augenlidern einher (rapid eye movements). Der Non-REM-Schlaf zeichnet sich durch eine große motorische Ruhe, eine regelmäßige Atmung und das Fehlen von raschen Augenbewegungen aus. Er setzt sich elektroenzephalografisch aus 3 Unterstadien zusammen. Schlafzyklen entstehen durch regelmäßige Wechsel zwischen den Stadien des REM- und Non-REM-Schlafs sowie dem Wachzustand (Abb. 13). Es gibt kein Alter, in dem die Schlafzyklen gewissermaßen ausgereift sind. Sie verändern sich ständig im Verlauf des Lebens. Beim jungen Säugling dauert ein Schlafzyklus etwa 50 min. Er verlängert sich bis ins Erwachsenenalter auf 90–120 min.
Schlafregulation
Zwei biologische Prozesse steuern den Schlaf und das Wachsein beim Menschen: der zirkadiane Prozess und die Schlafhomöostase (Abb. 14).
Der zirkadiane Prozess (lat. circa dies, ungefähr einen Tag, ≈ 24 h) beschreibt einen regelmäßigen und schlafunabhängigen Prozess, der dem Menschen ermöglicht, nachts zu schlafen und tagsüber wach zu sein. Der anatomische Sitz der „inneren Uhr“ ist in den suprachiasmatischen Kernen des Zwischenhirns lokalisiert und steuert neben Wachheit und Schlaf auch Körpertemperatur, Atmung, Blutdruck, Herztätigkeit, Harnausscheidung, Hormonproduktion und Genaktivität. Die innere Uhr wird hauptsächlich durch den Hell-Dunkel-Wechsel synchronisiert. Andere Zeitgeber wie Lärm, soziale Kontakte oder regelmäßige Nahrungsaufnahme sind bei der täglichen Anpassung von geringerer Bedeutung.
Dem zirkadianen Prozess gegenüber steht der homöostatische, schlafabhängige Prozess. Während des Wachseins nimmt die Schlafbereitschaft so weit zu, dass wir schließlich einschlafen. Im Verlauf der Nacht bauen wir den Schlafdruck wieder ab.
Idealerweise sind der homöostatische und der zirkadiane Prozess so aufeinander abgestimmt, dass sie einander ergänzen. Störungen in der Regulation dieser zwei Prozesse können zu Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafstörungen oder vermehrter Tagesmüdigkeit führen. Zirkadianer und homöostatischer Prozess durchlaufen in den ersten Lebensjahren Reifungsveränderungen und stimmen ihre Funktionen aufeinander ab.
Schlafdauer
Genauso wie sich die Schlaf-Wach-Zyklen und die Schlafregulation im Verlauf des Lebens ständig verändern, sind auch die Gesamtschlafdauer und die Anteile von REM- und Non-REM-Schlaf stark altersabhängig (Abb. 15). Die Schlafdauer und der Anteil des REM-Schlafs nehmen mit zunehmendem Alter immer mehr ab.
Der Schlafbedarf ist in jedem Alter von Mensch zu Mensch unterschiedlich groß. Es gibt Neugeborene, die lediglich 14 und andere, die 20 h pro 24 h schlafen. Die meisten Erwachsenen benötigen 7–8 h Schlaf, damit sie am nächsten Tag ausgeruht sind. Einige kommen jedoch mit 3–4 h Schlaf pro Nacht aus, während andere 9–10 h benötigen.

Methodik

Störungen des Ernährungs- und Schlafverhaltens gehören zu den häufigsten Verhaltensauffälligkeiten im Kindesalter. Einer Beratung sollte immer eine sorgfältige Erfassung des kindlichen Verhaltens vorausgehen.
Das Schlafverhalten wie auch das Trink- und Essverhalten eines Kindes kann mit einem 24-Stunden-Protokoll zuverlässig erfasst werden (Abb. 16). Die Eltern werden gebeten, das kindliche Verhalten während 7–14 Tagen aufzuzeichnen.
Die Schlafstruktur wird durch eine Polysomnografie (nächtliche Schlafableitung des EEG, der Augenbewegungen und des Muskeltonus) erfasst. Eine weitere Methode zur Schlafaufzeichnung ist die Aktimetrie, bei welcher das Bewegungsmuster eines Kindes während der Nacht und des Tages aufgezeichnet und so die Schlaf-Wach-Aktivität über mehrere Tage oder Wochen erfasst werden kann (Abb. 2, Kap. Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter).

Kognition und Intelligenz

Unter Kognition oder kognitiven Fähigkeiten werden einzelne Denkleistungen verstanden, bei welchen spezifische Informationen der Umwelt und des Organismus aufgenommen und in einer für den Organismus sinnvollen Weise verarbeitet werden. Der Begriff Intelligenz ist ein Sammelbegriff für alle kognitiven Fähigkeiten und wird mit dem Intelligenzquotienten (IQ) erfasst. Neben der generellen Intelligenz werden auch voneinander unabhängige Teilfähigkeiten eines Individuums beschrieben. Die Theorie von Gardner geht von acht verschiedenen Fähigkeiten aus, den sprachlichen, logisch-mathematischen, figural-räumlichen, musikalischen, motorisch-kinästhetischen, sozialen und anderen geistigen Kompetenzen (Abb. 17).
In der klinischen Praxis hat sich die Beschreibung von verschiedenen kindlichen Kompetenzen bewährt (siehe dazu das Entwicklungsprofil und Abb. 17). Zwei dieser Kompetenzen werden im Folgenden näher erläutert.
Logisch-mathematische Kompetenz
Sie besteht im weitesten Sinne aus der Einsicht über das Wesen von Objekten und deren Zusammenwirken. Voraussetzungen dazu sind wiederholte, genaue Beobachtungen, das Erstellen von widerspruchsfreien, qualitativen und quantitativen Kriterien sowie ein systematischer Umgang mit denselben. Ein Teilbereich der logisch-mathematischen Kompetenz ist das Zahlenverständnis (Arithmetik).
Der Ursprung dieser Kompetenz wurzelt in den konkreten Erfahrungen, die das Kind in den ersten Lebensjahren mit der gegenständlichen Umwelt macht. Es entwickelt sehr früh ein Verständnis für kausale Beziehungen. So entdeckt der Säugling, dass Musik erklingt, wenn er an der Schnur der Musikdose zieht. Mit 18–24 Monaten realisiert das Kind, dass Gegenstände aufgrund bestimmter Eigenschaften gleich oder verschieden sein können. Diese Einsicht ist der Beginn des Kategorisierens, einer wichtigen Grundfunktion des logischen Denkens. Das logische Denken bleibt bis zur Pubertät anschaulich konkret, d. h. das Kind kann nur mit Objekten oder deren mentalen Bildern wie Zahlen umgehen. In der Adoleszenz stellt sich schließlich formales Denken ein. Logische Zusammenhänge können nun mit abstrakten Begriffen wie Zeichen oder Symbolen, z. B. in der Algebra, dargestellt werden.
Figural-räumliche Kompetenz
Sie besteht in der Fähigkeit, Gegenstände in ihrem Aussehen und ihrer Ausdehnung sowie in ihren Bewegungen und räumlichen Beziehungen zueinander zu erfassen. Die Entwicklung der figural-räumlichen Kompetenz nimmt ihren Anfang im Säuglings- und Kleinkindesalter, wenn das Kind seine Umgebung betrachtet, sich im Raum bewegt und sich mit Gegenständen beschäftigt. Im Alter von 3–4 Jahren beginnt es, seine Vorstellungen im Spiel konstruktiv umzusetzen. Es baut z. B. aus Bauklötzen und Legosteinen dreidimensionale Gebilde wie etwa ein Haus oder ein Flugzeug. Im Schulalter verfügt es über ein gut entwickeltes Orientierungsvermögen. In der Adoleszenz stellt sich schließlich mit dem formalen Denken die Fähigkeit ein, Landkarten zu lesen und darstellende Geometrie zu betreiben.
Bis weit in die 1960er-Jahre glaubte man, dass Kinder die oben genannten kognitiven Kompetenzen sehr rasch erlernen und diese sich nicht wesentlich von denjenigen der Erwachsenen unterscheiden. Generell war man sich einig, dass das menschliche Denken mit allgemeinen, für alle Alter gültigen Gesetzen beschrieben werden kann. Es galt die Regel, dass Kinder einfach „kleine Erwachsene“ seien. Erst Piaget stellte ein umfassendes Modell der kognitiven Entwicklung beim Kind vor, das trotz einiger Kritik auch heute noch gültig ist. Die Entwicklung der Kognition wurde dabei in altersspezifischen Kategorien zusammengefasst (Tab. 3).
Tab. 3
Phasen der kognitiven Entwicklung nach Piaget (1975)
Periode
Alter
Kognitive Fähigkeiten
Sensomotorische Periode
Geburt bis 2 Jahre
Konkrete Erfahrungen führen zu ersten Vorstellungen der sozialen und gegenständlichen Umwelt
Präoperationale Periode
2–6 Jahre
Symbolfunktionen in Sprache (z. B. Wörter) und Denken (z. B. Selbst-/Fremdwahrnehmung)
Konkret operationale Periode
7–12 Jahre
Logisches Denken anhand konkreter Objekte und deren mentaler Repräsentation (z. B. Mengen- und Zahlenbegriff, Zeitvorstellung, Konservation physikalischer Größen)
Formal operationale Periode
nach 12 Jahren
Abstraktes und deduktives Denken, Aufstellen und Testen von Hypothesen, Umgang mit abstrakten Symbolen (z. B. Algebra)

Methodik

Die geistige Entwicklung eines Kindes kann in den ersten Lebensjahren mithilfe von Entwicklungstests und dem kindlichen Spielverhalten erfasst (Tab. 4) und ab etwa 3 Jahren mit Intelligenztests abgebildet werden (Tab. 5).
Tab. 4
Entwicklungstests
Test
Deutsche Bearbeitung
Altersbereich (Jahre)
Untertests
Bemerkungen
Bayley-Scales of Infant Development, 2nd Edition (Bayley II), 1993a
Reuner und Mitarbeiter, 2007
0–3
Mentale Skala
Motorische Skala
Verhaltensskala
Am besten standardisierter Entwicklungstest, für klinischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Bayley-Scales of Infant Development, 3rd Edition (Bayley II),2006b
Keine
0–3
Kognitive Entwicklung, Sprache (rezeptiv und expressiv), Motorik (Grobmotorik, Feinmotorik); Fragebögen zur sozio-emotionalen Entwicklung und Alltagsverhalten
Neue Konzeption des Bayley II, allerdings noch ohne deutsche Normen
Griffiths, 1983c
Brandt und Sticker, 2001
0–2
Motorik
Persönlich-sozial
Hören und Sprechen
Auge und Hand
Leistungen
Für diagnostischen Gebrauch
Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik
Hellbrügge et al. 1978d
0–3
Statomotorik
Sinnesorgane
Spielvermögen
Sprache
Sozialverhalten
Für diagnostischen Gebrauch, etwas veraltet
Wiener Entwicklungstest (WET), 2002e
Kastner-Koller und Deimann, 2002
3–6
Motorik, Visuomotorik/visuelle Wahrnehmung, Lernen und Gedächtnis, kognitive Entwicklung und Sprache, sozial-emotionale Entwicklung
Für diagnostischen Gebrauch
Entwicklungstest 6 Monate bis 6 Jahre (ET 6–6), 3. Auflage, 2008f
Petermann, Stein und Macha, 2008
6 Monate bis 6 Jahre
Körpermotorik, Handmotorik, kognitive Entwicklung (Gedächtnis, Handlungsstrategien, Kategorisieren); Sprachentwicklung, Sozialentwicklung, emotionale Entwicklung
Für diagnostischen Gebrauch
aBayley N (1993) Bayley Scales of Infant Development (2nd ed.). San Antonio: Psychological Corporation
bBayley N (2007) Bayley Scales of Infant Development (3nd ed.). San Antonio: Psychological Corporation
cGriffiths R (1983) Griffith Entwicklungsskalen (GES) zur Beurteilung der Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren. Deutsche Bearbeitung: Brandt I und Stricker. Beltz, Weinheim 2001
dHellbrügge T, Lajosi F, Menara D, Schamberger R, Rautenstrauch T (1978) Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik. Erstes Lebensjahr. Urban & Schwarzenberg, München
eKastner-Koller U, Deimann P (2002) Wiener Entwicklungstest (WET). Ein Verfahren zur Erfassung des allgemeinen Entwicklungsstandes bei Kindern von 3 bis 6 Jahren (1. Aufl. 1998; 2., bearbeitete und neu normierte Aufl. 2002), Hogrefe Verlag, Göttingen
fPetermann F, Stein IA, Macha T (2008) Entwicklungstest sechs Monate bis sechs Jahre (ET 6–6), 3. Aufl., Pearson Assessment, Frankfurt am Main
Tab. 5
Intelligenztests
Test
Deutsche Bearbeitung
Altersbereich (Jahre)
Untertests
Bemerkungen
Snijders-Oomen non-verbaler Intelligenztesta
Tellegen und Mitarbeiter al. 2007
2,5–7
Sortieren
Mosaik
Kombination
Kurzzeitgedächtnis
Kopieren
Ein von der Sprache unabhängiger Intelligenztest (ursprünglich für hörbehinderte Kinder entwickelt)
Stanford-Binet
Terman und Merrill 1957b
3 bis Erwachsenenalter
Einzelaufgaben
Sprachbestimmt, Normen veraltet
K-ABC
Kaufman
Assessment Battery for Children
Melcher und Preuss 1991c
2,5–12
Ganzheitliches Denken
Einzelheitliches Denken
Intellektuelle Fähigkeiten
Fertigkeiten
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Wechsler Intelligence Scale for Children – Fourth Edition (WISC-IV)
HAWIK-IV, Petermann und Petermann 2011d
6–15; 11
Leistungsprofil; Gesamt-I sowie 4 weitere Indizes (Sprachliches Verständnis, Wahrnehmungsgebundenes logisches Denken, Arbeitsgedächtnis, Bearbeitungsgeschwindigkeit)
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch, am häufigsten gebrauchter Intelligenztest
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – III (WPPSI-III)
HAWIVA-III, Petermann, 2009e
3–7
Leistungsprofil; Gesamt-IQ, Verbal- und Handlungs-IQ sowie zwei weitere Indizes (Verarbeitungsgeschwindigkeit und Allgemeine Sprachskala)
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Coloured Progressive Matrices (CPM)
Bulheller und Häcker, 2002f
   
aTellegen PJ., Laros JA, Petermann F (2007) Snijders-Oomen non-verbaler Intelligenztest von 2,5 bis 7 Jahre (SON-R 2,5-7), 2. Aufl., Hogrefe Verlag, Göttingen
bTerman LM, Merrill MA (1957) Stanford-Binet-Intelligenz-Test S-I-T. Hogrefe, Göttingen
cKaufman AS, Kaufman AL (deutschsprachige Fassung von Melchers und Preuss, 8. Aufl. 2008) K-ABC, Kaufman assessment battery for children. Pearson Assessment, Frankfurt am Main 1991
dWechsler Intelligence Scale for Children - Fourth Edition (dt. Version, 2011) (WISC-IV), Petermann F, Petermann U, Pearson Assessment, Frankfurt am Main
eWechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – III (WPPSI-III) (dt. Version, 2007), Petermann F, Pearson Assessment, Frankfurt am Main
fBulheller S, Häcker H (2002) Coloured Progressive Matrices (CPM), Pearson Assessment, 3., neu norm. Aufl., Frankfurt am Main
Für die Einschätzung schulischer Fertigkeiten wie Schreiben, Lesen und Rechnen stehen im deutschen Sprachraum ebenfalls standardisierte Tests zur Verfügung.

Sprache

Sprache ist Kommunikation mit Symbolcharakter. Sie ermöglicht einerseits eine Informationsübermittlung und andererseits differenzierte zwischenmenschliche Interaktionen. Mithilfe von Sprache und nichtsprachlicher Kommunikation (Tonfall, Klangfarbe der Stimme, Blickverhalten, Mimik und Körperhaltung) werden soziale Beziehungen aufgenommen und unterhalten sowie emotionales Befinden wahrgenommen und mitgeteilt. Sprachentwicklung und Beziehungsverhalten sind in den ersten Lebensjahren eng miteinander verbunden. So führen Sprachstörungen häufig auch zu auffälligem Sozialverhalten, z. B. bei hörbehinderten Kindern. Ebenso können Störungen des Sozialverhaltens mit einer abweichenden Sprachentwicklung einhergehen, z. B. bei autistischen Kindern.
Sprachverständnis (rezeptive Sprache) und sprachliche Ausdrucksfähigkeit (expressive Sprache) bestehen im Wesentlichen aus drei Funktionsbereichen:

Phonologisch-syntaktischer Bereich

Er dient der Dekodierung und Enkodierung von Sprachsignalen (Laute, Grammatik und Syntax). Diese Fähigkeit ist in hohem Masse biologisch determiniert und bereits im frühen Säuglingsalter vorhanden.
Semantischer Bereich
Er bezieht sich auf den Inhalt und stellt den Bezug zur Kognition her. Sprachsignale müssen, damit sie als Informationsträger dienen können, mit inhaltlichen Aussagen verbunden werden. Das Kind beginnt bereits im 1. Lebensjahr aufgrund konkreter Erfahrungen Beziehungen zwischen Wort- und Satzgebilden und deren inhaltlicher Bedeutung herzustellen.
Kommunikativ-sozialer Bereich
Er ermöglicht die soziale Anwendung der Sprache. Diese Teilkompetenz hat ihre Wurzeln in der nichtverbalen Kommunikation der ersten Lebensjahre und orientiert sich am Kommunikationsstil der sozialen Umgebung.
Eine für die klinische Arbeit wichtige Einsicht wurde von Piaget (1975) formuliert. So tritt im Verlauf der Entwicklung zuerst ein kognitives Verständnis für einen bestimmten Begriff auf; darauf folgen das sprachliche Verständnis und schließlich die sprachliche Ausdrucksfähigkeit (Tab. 6).
Tab. 6
Beziehung zwischen Kognition und Sprache
Kognition
Rezeptive Sprache
Expressive Sprache
Erkennen von Gegenständen
Verstehen von Substantiven, Namen
Gebrauch von Substantiven, Namen
Erkennen von Handlungen
Verstehen von Verben
Gebrauch von Verben
Erkennen von räumlichen Beziehungen
Verstehen von Präpositionen des Ortes
Gebrauch von Präpositionen des Ortes
Erkennen von zeitlichen Beziehungen
Verstehen von Präpositionen der Zeit
Gebrauch von Präpositionen der Zeit
Erkennen von kausalen Beziehungen
Verstehen von finalen Sätzen
Gebrauch von Warum-Fragen
So erfasst ein Kind zuerst kognitiv die vertikale Dimension des Raums, danach setzt es diese Raumvorstellung mit der gehörten Präposition „auf“ in Verbindung und schließlich ist es auch fähig, die Präposition beim Sprechen zu verwenden.
Eine normale kognitive Entwicklung ist eine unabdingbare Voraussetzung für eine normale Sprachentwicklung. Die Integration von Symbolinhalten sowie die Ausweitung und Differenzierung der gesprochenen und geschriebenen Sprache als Kommunikationsmittel setzt sich bis ins Erwachsenenalter fort.
Methodik
Die Sprachentwicklung zeichnet sich in jedem Alter durch charakteristische Entwicklungsstadien aus (Abb. 18). Zur Beurteilung der Sprache kann der Kinderarzt die anamnestischen Angaben der Eltern und direkte Beobachtungen, z. B. im Spiel, heranziehen. Dabei sollte er immer die große zeitliche Variabilität in Betracht ziehen, mit der die einzelnen Entwicklungsstadien, z. B. das Wachstum des Wortschatzes, auftreten können (Abb. 19).
Zur präzisen Einschätzung der Sprachkompetenz stehen standardisierte Tests zur Verfügung (Tab. 7). Für die Beurteilung der Sprachkompetenz eines Kindes müssen neben der individuellen Sprachentwicklung immer auch das Hörvermögen, die kognitive Entwicklung sowie das Milieu, in dem das Kind aufwächst, berücksichtigt werden.
Tab. 7
Sprachtests
Test
Deutsche Bearbeitung
Altersbereich (Jahre)
Untertests
Bemerkungen
Psycholinguistischer Entwicklungstest (PET)a
Angermaier, 1974
2,5–7
Sprache
Wahrnehmung
Zahlen/Mengenbegriff
Gedächtnis
Motorik
veraltet
Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET)b
Grimm und Schöler, 1991
3–9
Satzstruktur
Morphologische Struktur
Satzbedeutung
Wortbedeutung
Interaktive Bedeutung
Integrationsstufe
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA)c
Grimm und Doil, 2000
10–24 Monate
ELFRA-1: Sprachproduktion, Sprachverständnis, Gesten und Feinmotorik; ELFRA-2: Produktiver Wortschatz, Syntax, Morphologie
Geeignet für die kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen
Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK-2)d
Grimm H (2000)
2–3
Wort- und Satzverständnis sowie -produktion
 
Sprachentwicklungstest für drei- bis fünfjährige Kinder (SETK 3–5)e
Grimm H (2001)
3–6
Satzverständnis, sprachliche Regelbildung, phonologisches Arbeitsgedächtnis, Satzgedächtnis
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung: FRAKISf
Szagun, Stumper und Schramm, 2009
18–30 Monate
Wortschatz und Grammatik
 
aAngermaier M (1977) Psycholinguistischer Entwicklungs-Test. Manual. Beltz, Weinheim 1977
bGrimm H, Schöler H (1978) Heidelberger Sprachentwicklungstest. Handanweisung für die Auswertung und Interpretation. Westermann, Braunschweig; Hogrefe Verlag, Göttingen
cGrimm H und Doil H (2000) Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA), Hogrefe Verlag, Göttingen
dGrimm H (2000) Sprachentwicklungstest für zweijährige Kinder (SETK-2).Hogrefe Verlag, Göttingen
eGrimm H (2001) Sprachentwicklungstest für drei- bis fünfjährige Kinder (SETK 3–5), Hogrefe Verlag, Göttingen
fSzagun G, Stumper, B, Schramm AS (2009) Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung: FRAKIS. Pearson Assessment, Frankfurt am Main

Anlage und Umwelt

Die Vorstellungen, die sich Eltern und Kinderärzte über das Zusammenwirken von Erbgut und Umwelt machen, prägen die Art und Weise, wie sie mit dem Kind umgehen, ganz wesentlich mit. Diese Vorstellungen bestimmen, bis zu welchem Grad sie seine Entwicklung und seine Persönlichkeit als etwas Vorbestimmtes und Vorgegebenes betrachten oder aber als ein Produkt ihrer Bemühungen und des Milieus, in dem das Kind aufwächst.
Es gibt verschiedene Entwicklungsmodelle, die sich mit den Annahmen über die Wechselwirkungen zwischen Anlage und Umwelt befassen. Sie werden in diesem Unterkapitel vorgestellt.

Risiko- und Schutzfaktoren

Das Erfassen von Risikofaktoren ist ein in der Medizin weit verbreiteter wissenschaftlicher und klinischer Ansatz. In Bezug auf den zeitlichen Ablauf werden folgende Risikofaktoren für die kindliche Entwicklung unterschieden: Pränatale Risikofaktoren (z. B. Chromosomenaberrationen, intrauterine Infektionen), perinatale Risikofaktoren (z. B. vorzeitige Lösung der Plazenta, Asphyxie) und postnatale Risikofaktoren (z. B. Trennung der Eltern).
Während es sich bei pränatalen und perinatalen Faktoren mehrheitlich um organische Ursachen handelt, sind es bei den postnatalen vor allem psychosoziale Risiken, die die Entwicklung nachteilig beeinflussen können (Übersicht: Psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren). Langzeitstudien haben ergeben, dass das Vorliegen einzelner Risikofaktoren prognostisch wenig bedeutsam ist. Eine Scheidung der Eltern muss sich nicht zwangsweise negativ auf die Entwicklung ihres Kindes auswirken. Es ist vielmehr die Kumulation von Risikofaktoren, die die Entwicklung eines Kindes beeinträchtigt und zu psychischen Störungen und asozialem Verhalten in Adoleszenz und Erwachsenenalter führen kann.
Fallbeispiel
Wie negativ sich ein Zusammentreffen nachteiliger Lebensbedingungen auf die Entwicklung eines Kindes auswirken kann, zeigt die folgende Fallgeschichte: Tobias war ein zufriedener und aktiver Säugling, der sich in den ersten 2 Lebensjahren sehr gut entwickelt hatte (Abb. 20). Als er 2 Jahre alt war, ließen sich seine Eltern scheiden; Tobias kam in mütterliche Obhut. Ein halbes Jahr nach der Scheidung erkrankte seine Mutter an Brustkrebs und verbrachte wiederholt Wochen und Monate in stationärer Pflege. Sie starb, als Tobias 6 Jahre alt war. Zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr war Tobias bei verschiedenen Pflegefamilien und in einem Heim untergebracht. Im Alter von 7 Jahren wurde Tobias adoptiert. Er bekam in den folgenden Jahren wieder die notwendige Geborgenheit und Zuwendung, was sich auf sein psychisches Wohlbefinden und seine intellektuelle Leistungsfähigkeit positiv auswirkte.
Es gibt Kinder, die sich trotz ungünstigster psychosozialer Bedingungen normal entwickeln. Die Widerstandskraft (Resilienz), die diese Kinder widrigen Umständen entgegensetzen, wurde u. a. auf sog. Schutzfaktoren zurückgeführt (Übersicht). Während das Konzept der Risikofaktoren vor allem zu einer Strategie des Vermeidens und Kompensierens von nachteiligen Bedingungen führt, hebt die Vorstellung der Schutzfaktoren das Aufsuchen und Bewahren von entwicklungsfördernden und stabilisierenden Elementen hervor.
Psychosoziale Risiko- und Schutzfaktoren
Risikofaktoren:
  • Trennung der Eltern
  • Tod eines Elternteils
  • Arbeitslosigkeit
  • Psychische oder chronische Krankheit eines Elternteils
  • Niedriger sozioökonomischer Status und Armut der Eltern
Schutzfaktoren:
  • Stabile Bindung zu mindestens einer Bezugsperson
  • Keine längere Trennung in den ersten Lebensjahren
  • Emotional warmes und konstantes Erziehungsverhalten (autoritativer Erziehungsstil)
  • Emotionale Unterstützung außerhalb der Familie
  • Positive Beziehungen zu Geschwistern
  • Qualität der Beziehung der Eltern untereinander

Verhaltensgenetische Sicht

Verhaltensgenetische Studien haben in den vergangenen 30 Jahren wesentlich zum Verständnis des Zusammenspiels von Genetik und Umwelt beigetragen. Von großer Bedeutung waren dabei Adoptions- und Zwillingsstudien. Aufgrund unterschiedlicher Konstellationen von genetischer Verwandtschaft und gemeinsamer Umwelt konnte man abschätzen, welchen Einfluss Erbgut und Umwelt auf die kindliche Entwicklung haben. Die wissenschaftlichen Befunde legen auf den ersten Blick nahe, dass die kindliche Entwicklung hauptsächlich durch genetische Faktoren bestimmt wird (Abb. 21). So besteht in Bezug auf die intellektuelle Leistungsfähigkeit nur ein sehr geringer Unterschied in der korrelativen Beziehung zwischen Kindern, die mit ihren leiblichen Eltern zusammenleben, und Kindern, die von ihren biologischen Eltern getrennt aufwachsen (Korrelation 0,40 bzw. 0,32). Kinder, die gemeinsam aufwachsen, aber von biologisch verschiedenen Eltern stammen, weisen als Jugendliche jedoch kaum mehr Gemeinsamkeiten hinsichtlich ihrer intellektuellen Leistungsfähigkeit auf.
Die Vorstellung, dass die kindliche Entwicklung nach einem genetischen Plan fortschreitet, gilt allerdings heutzutage als ebenso überholt wie reine Umweltmodelle, die besagen, dass die Entwicklung primär durch die Umwelt beeinflusst wird. Das Kind wird als ein aktives Wesen gesehen, das auf seine Umwelt einwirkt und selektive Erfahrungen macht. Der Einfluss, den das Kind auf seine Umwelt nehmen kann, ist in der frühen Kindheit noch klein, nimmt aber mit dem Alter immer mehr zu. Es hat sich gezeigt, dass eineiige Zwillinge, die mit identischem Erbgut in verschiedenen Familien aufgezogen werden, sich sehr ähnlich entwickeln, während zweieiige Zwillinge, die in der gleichen Familie aufwachsen, aber nur zur Hälfte genetisch verwandt sind, mit dem Alter immer verschiedener werden und in der Adoleszenz nur noch einen Ähnlichkeitsgrad wie Geschwister aufweisen.
In welch hohem Ausmaß das Kind durch seinen Entwicklungsplan bestimmt wird, zeigt sich dann, wenn ungünstige äußere Bedingungen seine Entwicklung beeinträchtigen. Fällt die Benachteiligung weg, setzt ein Aufholwachstum (catch-up growth) ein, welches das Kind auf seine vorbestimmte Entwicklungslinie zurückführt. Wie ausgeprägt diese Eigenregulation ausfallen kann, zeigt Abb. 22.
Die Eigenregulation gleicht mit großer Genauigkeit das Wachstumsdefizit aus. Das Wachstum verläuft nur so lange beschleunigt, bis diejenigen Körpermaße wieder erreicht sind, die der vorbestimmten Entwicklungslinie entsprechen. Diese Eigenregulation kann nicht nur beim Wachstum, sondern auch bei der sprachlichen und intellektuellen Entwicklung nachgewiesen werden, ist jedoch beim Bindungs- oder Sozialverhalten schwieriger zu erfassen. Wissenschaftliche und klinische Beobachtungen sprechen dafür, dass alle Entwicklungsbereiche über eine Eigenregulation verfügen, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung: Ungünstige Lebensbedingungen wirken sich auf die Entwicklungsbereiche verschieden stark aus und Entwicklungsverzögerungen können unterschiedlich wettgemacht werden. So können Beeinträchtigungen des Wachstums und der intellektuellen Entwicklung eher kompensiert werden als solche des Bindungs- und Sozialverhaltens. Entwicklungsverzögerungen können nicht beliebig lange aufgeholt werden. Je älter ein Kind ist und je länger seine Entwicklung beeinträchtigt wird, desto geringer wird die Aufholentwicklung ausfallen.
In der frühen Kindheit bestimmen die Eltern mit ihrer Erbanlage und ihrer Gestaltung der Umwelt in einem hohen Maße die Entwicklung eines Kindes. Diese hohe Übereinstimmung zwischen Erbgut und Umwelt kommt dadurch zustande, dass die Eltern das Milieu, in dem das Kind aufwächst, nach ihrer eigenen genetischen Veranlagung gestalten (Abb. 23).
So regen Eltern, die gut und viel lesen, ihre Kinder frühzeitig mit ihrem Vorbild zum Lesen an. Haben Eltern aber Leseschwierigkeiten, werden sie weniger Bücher kaufen, kein Vorbild für ihre Kinder sein und diese weniger zum Lesen motivieren. Hat ein Kind die Leseschwäche der Eltern geerbt, wird seine Lesebereitschaft zusätzlich beeinträchtigt sein.
Die enge Beziehung zwischen elterlichem Erbgut, Phänotyp und Umweltgestaltung führt dazu, dass der sozioökonomische Status (SES), z. B. definiert durch die schulische Ausbildung und berufliche Stellung der Eltern, eine der wichtigsten Einflussgrößen der frühkindlichen Entwicklung darstellt. Er bestimmt die intellektuelle Entwicklung weit mehr als sämtliche pränatalen und perinatalen Risikofaktoren. Sein Einfluss auf die intellektuelle Entwicklung ist Abb. 24 in dargestellt. In den ersten 2 Lebensjahren ist die intellektuelle Entwicklung in allen drei sozialen Klassen vergleichbar. Danach stellen sich zunehmend Unterschiede zwischen den Klassen ein. Im Alter von 9 Jahren besteht zwischen den mittleren Intelligenzquotienten der höchsten und tiefsten sozialen Klasse eine Differenz von 10 IQ-Punkten.
Da der Phänotyp der Eltern durch deren eigene Entwicklung mitbestimmt wird, wirken sich neben der schulischen und beruflichen Ausbildung auch Kindheitserfahrungen und kultureller Hintergrund auf den Umgang mit dem Kind aus. Einflussreiche Faktoren sind die Partnerschaft der Eltern sowie die Arbeits- und Wohnbedingungen. Bei einer außerfamiliären Betreuung des Kindes (Krippen, Tagesmütter etc.) sind Ausbildung, Verfügbarkeit und Konstanz der Bezugspersonen von Bedeutung.
Im Verlauf der Schulzeit und vor allem in der Adoleszenz nimmt der elterliche Einfluss ab, während besonders die außerfamiliären Erfahrungen in der Schule und mit gleichaltrigen Kameraden immer bedeutungsvoller werden (Abb. 25).
Das Kind bestimmt mit dem Älterwerden seine Beziehungs- und Erfahrungsbereiche zunehmend selbst. Schulische Leistungen, Freizeitaktivitäten und Bekanntenkreis unter Gleichaltrigen drücken immer mehr seine individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten aus.
Ein erheblicher Anteil der Variabilität zwischen Eltern und Kind kann verhaltensgenetisch nicht erklärt werden. Wesentliche nichtgenetische Faktoren wie beispielsweise innerfamiliäre Faktoren bestimmen die Entwicklung mit. Die Familie spielt als Mikrokosmos eine wesentliche Rolle. So wird das Selbstwertgefühl und Rollenverhalten durch die Geschwisterkonstellation mitbestimmt. Der wichtigste Faktor scheint aber der Einfluss zu sein, den jedes Familienmitglied ausübt, indem es mit seinem Verhalten auf die anderen einwirkt und Reaktionen, Beziehungen und Tätigkeiten hervorruft oder unterdrückt.
Genetisch determinierte Anlagen und Umwelt prägen gemeinsam die Entwicklung. Das Erbgut schafft in der organischen Anlage die strukturellen und funktionellen Voraussetzungen. Der Organismus kann dieses Entwicklungspotenzial je nach Umweltbedingungen in unterschiedlichem Maße umsetzen. Sind die Umweltbedingungen günstig, wird die Anlage weitgehend verwirklicht. Sind sie ungünstig, wird nur ein Teil des Entwicklungspotenzials ausgeschöpft. Selbst unter optimalen Bedingungen kann der Organismus nur realisieren, was anlagemäßig vorgegeben ist. Dieser Zusammenhang zwischen Anlage und Umwelt gilt grundsätzlich für alle Entwicklungsbereiche.
Das wesentlichste Ergebnis der verhaltensgenetischen Forschung ist die Erkenntnis, dass die Umwelt nicht auf ein passives Kind einwirkt. Das Kind gestaltet seine Umwelt entscheidend mit, indem es Beziehungen und Erfahrungen seinen Fähigkeiten und Neigungen entsprechend aussucht. Quantitative entwicklungsdynamische Aspekte spielen dabei eine wesentliche Rolle. Lesefreudige Kinder lesen in einem Monat 50 % mehr als leseunwillige. Erstere lesen auch anspruchsvollere Bücher. Wird dieser Unterschied über die gesamte Entwicklungsperiode hochgerechnet, ergibt sich bezüglich Leseerfahrung und Wissensstand ein beeindruckender Unterschied im Erwachsenenalter. Geringe Unterschiede in den individuellen Fähigkeiten können so im Verlauf der Kindheit zu sehr unterschiedlichen Erfahrungen und Befähigungen führen.

Weitere interaktive Entwicklungsmodelle

Neben dem oben dargestellten verhaltensgenetischen Modell gibt es weitere interaktive Entwicklungsmodelle, die besagen, dass sowohl das Kind wie auch die Umwelt den Entwicklungsverlauf aktiv mitbestimmen. Die sog. Transaktionsmodelle gehen davon aus, dass die Entwicklung aus einer permanenten und wechselseitigen Einflussnahme zwischen Kind und Umwelt entsteht. Das heißt, die Umwelt wirkt unablässig auf das Kind ein, aber auch das Kind auf seine Umwelt. Das soziale Umfeld des Kindes ist in Abb. 26 dargestellt.
In den ersten Lebensjahren werden die Bedürfnisse des Kindes durch die primären Bezugspersonen befriedigt. In welchem Umfang die Eltern und andere Bezugspersonen wie Großeltern für das Kind sorgen können, hängt von ihrem eigenen physischen und psychischen Wohlbefinden, ihren partnerschaftlichen Beziehungen sowie den aktuellen beruflichen und wirtschaftlichen Bedingungen ab. Die Lebensbedingungen der gesamten Familie stehen unter dem Einfluss des gesellschaftlichen Umfeldes. So wirken sich ungünstige wirtschaftliche Verhältnisse, die mit Arbeitslosigkeit und Verarmung einhergehen, nachteilig auf den Zusammenhalt der Familie und damit auch auf die Entwicklung der Kinder aus.
Kulturelle Faktoren wie religiöse oder ethnische Zugehörigkeit können die Entwicklung eines Kindes beeinflussen. Mit dem Eintritt in den Kindergarten und die Schule werden die Kinder in ihrer sozioemotionalen und kognitiven Entwicklung zunehmend von den gesellschaftlichen Einrichtungen (Bildungswesen, Freizeitangebot etc.) geprägt. Eine zentrale Aussage des ökologischen Modells besteht darin, dass sich jede Veränderung in einem Subsystem auch auf andere Subsysteme auswirkt.

Entwicklungsdynamische Betrachtungsweise

Studien über die Bedeutung psychosozialer Faktoren, verhaltensgenetische Untersuchungen und ethologisch orientierte Konzepte haben die folgenden drei Bereiche für die sozioemotionale Entwicklung der Kinder als bedeutungsvoll herausgestellt:
Emotionale und soziale Sicherheit
Das psychische Wohlbefinden des Kindes hängt grundlegend davon ab, wie seine Bedürfnisse nach Nahrung, Pflege und Schutz befriedigt werden, ob es sich geborgen fühlt und ob es die emotionale Zuwendung erhält, die ihm das Gefühl gibt, von seinen Bezugspersonen akzeptiert zu sein. Als Bezugspersonen werden Erwachsene bezeichnet, die die Bedürfnisse und Eigenheiten des Kindes kennen, seine Bedürfnisse befriedigen und die dem Kind in Erscheinung und Verhalten vertraut sind. Für die meisten Kinder sind ihre Eltern die Hauptbezugspersonen.
Einige wesentliche Aspekte der emotionalen und sozialen Sicherheit, die vom Kinderarzt beachtet werden sollen, sind in der folgenden Übersicht aufgeführt.
Emotionale und soziale Sicherheit
Einschätzung von Grundbedürfnissen, Qualität der Betreuung sowie Beziehungen zu Bezugspersonen und Gleichaltrigen
Kind:
  • Wie verhält sich das Kind gegenüber Bezugspersonen?
  • Wie ausgeprägt sind Trennungsängste und Fremdeln?
  • Welche Lernerfahrungen hat das Kind bisher mit Bezugspersonen gemacht?
Umwelt:
  • Wie ist die Betreuung bzgl. Kontinuität?
  • Wie ist die Qualität der Betreuung?
  • Wer sind die Bezugspersonen?
  • Wie schätzen Sie die Bedürfnisse des Kindes ein?
  • Wie sind die Beziehungen zu den Geschwistern bzgl. Konstellation und Qualität der Beziehungen?
  • Wie sind die Beziehungen zu Gleichaltrigen bzgl. Kontaktmöglichkeiten und Qualität der Beziehungen?
Erziehungsstil, Vorbilder und Wertvorstellungen
Der Umgang der Eltern und anderer Bezugspersonen mit dem Kind sowie untereinander bestimmen seine zukünftige soziale Kompetenz. Mit ihrem Erziehungs- und Beziehungsstil vermitteln die Eltern dem Kind Umgangsformen, Wertvorstellungen und Einschätzungen von sich selbst und den anderen.
Entwicklung und Selbstbestätigung
Das Kind hat einen inneren Drang, sich zu entwickeln, d. h. sich Fähigkeiten und Wissen anzueignen. Dazu notwendig sind Erfahrungen mit der sozialen und dinglichen Umwelt, die dem jeweiligen Entwicklungsalter angepasst sind. In den ersten Lebensjahren werden diese Erfahrungen vor allem durch die Eltern ermöglicht, danach zunehmend von außerfamiliären Bezugspersonen wie Kindergärtnerinnen und Lehrern, aber auch von gleichaltrigen Kameraden.
Jedes Kind hat sein individuelles Profil an Stärken und Schwächen, welches von ihm selbst, den Eltern und anderen Bezugspersonen wie Lehrer oft unterschiedlich wahrgenommen wird (Übersicht). Die bisherigen Lernerfahrungen können die Leistungsfähigkeit eines Kindes wesentlich beeinflussen. Ein Kind, das in der Schule überwiegend positive Erfahrungen machen konnte, wird sich anders verhalten als ein Kind, das großen Belastungen ausgesetzt war und sich als Versager fühlt.
Fähigkeiten und Leistung
Einschätzung des Entwicklungsprofils eines Kindes, der Einstellung der Bezugspersonen zu den Kompetenzen des Kindes sowie leistungsmäßige Stellung unter Geschwistern und Gleichaltrigen.
Kind:
  • Wie sieht sein individuelles Profil der Fähigkeiten aus (intellektuelle und motorische Leistungsfähigkeit, soziale Kompetenz etc.)?
  • Wie schätzt das Kind selbst seine Fähigkeiten ein?
  • Welche Lernerfahrungen hat das Kind bisher gemacht?
  • Wie sind die Fähigkeiten bei den Familienangehörigen ausgebildet?
Umwelt:
  • Wie schätzen die Bezugspersonen die Kompetenzen des Kindes ein?
  • Wo sehen sie seine Stärken und Schwächen?
  • Welche Erwartungen haben sie an das Kind?
  • Welche Stellung nimmt das Kind unter den Geschwistern bzgl. Fähigkeiten und Leistung ein?
  • Welche Stellung nimmt das Kind unter Gleichaltrigen bzgl. Fähigkeiten und Leistung ein?
Damit der Kinderarzt die Entwicklung eines Kindes richtig einschätzen kann, muss er einerseits das Kind mit seinen individuellen Bedürfnissen und Eigenheiten und andererseits seine Umwelt zu erfassen suchen. Dabei gilt es insbesondere auf mögliche Diskrepanzen zwischen den Bedürfnissen und Fähigkeiten des Kindes und dem Erziehungsstil sowie den Erwartungen von Eltern und anderen Bezugspersonen wie Lehrer zu achten (Abb. 27, Zürcher Fitkonzept, Largo und Jenni, 2005).
Zu einer umfassenden Beurteilung eines Kindes gehört, dass der Kinderarzt dessen anlagebedingten Vorgaben, die Lebensbedingungen der Familie sowie das Zusammenwirken zwischen dem Kind und seiner sozialen und materiellen Umwelt so gut wie möglich zu erfassen versucht.

Erfassung der Variabilität

Es gibt kein Entwicklungsmerkmal, das bei allen Kindern gleich ausgeprägt wäre. Wenn der Kinderarzt die Entwicklung und das Verhalten eines Kindes beurteilen will, muss er die Variabilität des Verhaltens bzgl. Ausmaß und Erscheinungsformen ausreichend kennen. Nur so kann er die Bedeutung einer allfälligen individuellen Abweichung richtig einschätzen.

Interindividuelle Variabilität

Es gibt verschiedene Methoden, um die Variabilität zu beschreiben, die ein bestimmtes Entwicklungsmerkmal bei Kindern aufweisen kann. Weit verbreitet ist die Verwendung sog. Perzentilenkurven, z. B. für Körperlänge, Schlafdauer, motorische Leistungen, Wortschatz etc. Sie geben an, wie unterschiedlich entwickelt Kinder in jedem Alter sind (Abb. 28).
Perzentilenkurven beschreiben die Verteilung eines Merkmals in der Normalpopulation. Sie geben an, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Messwert normal ist. Je mehr der Wert von der 50. Perzentile abweicht, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass eine Auffälligkeit vorliegt. Ein Kind, das mit seiner Körpergröße über der 97. oder unter der 3. Perzentile liegt, ist allerdings nicht notwendigerweise auffällig. 6 % der Normalbevölkerung liegen außerhalb dieser Perzentilenwerte. Andererseits wächst auch nicht jedes Kind normal, dessen Körpergröße zwischen der 3. und 97. Perzentile liegt.
Perzentilenwerte, denen eine Normalverteilung der Messgröße (z. B. der Körpergröße) zugrunde liegt, werden als Gauß-Perzentilen bezeichnet (Abb. 29). Deren Berechnung ergibt sich durch eine feste Beziehung zwischen Standardabweichung und Prozentwerten (z. B. Mittelwert + 1,28 Standardabweichung = 75. Perzentile). Andere Skalen, die sich auf die Normalverteilung beziehen, sind die Z- oder SDS-Skalen (SDS: standard deviation score). Entwicklungs- und Intelligenzquotienten beruhen ebenfalls auf der Annahme einer Normalverteilung; eine Standardabweichung beträgt 15 EQ/IQ-Punkte (Abb. 29).
Einige Eigenschaften wie Körpergewicht oder Wortschatz sind nicht normal verteilt (Abb. 28, rechts oben). Ihre Verteilung in der Bevölkerung kann durch empirische Perzentilen wiedergegeben werden, die direkt aus den Daten errechnet werden. Nicht normal verteilte Standards zeichnen sich dadurch aus, dass sie im Gegensatz zu den Gauß-Standards eine asymmetrische Verteilung aufweisen.
Die normale Variation der psychomotorischen Entwicklung wird in Screeninginstrumenten (z. B. dem Denver-Test) als sog. Normbereich definiert. Die Annahme, dass ein Kind, das eine Störung aufweist, sich immer außerhalb dieses Bereiches befindet, ist nicht richtig, wie Abb. 30 am Beispiel der Zerebralparese illustriert.
Das freie Gehen setzt bei neurologisch unauffälligen Kindern zwischen 10 und 20 Monaten ein. Kinder mit einer schweren bis mäßigen Zerebralparese liegen deutlich außerhalb dieses Altersbereichs. Kinder mit einer leichten Zerebralparese jedoch finden sich im oberen oder sogar im mittleren Normbereich. Sie machen die ersten Schritte im gleichen Alter wie gesunde Kinder. Ein normales Gehalter schließt also eine motorische Störung keineswegs aus. Eine leichte Behinderung führt wohl zu einer Verzögerung in der Entwicklung, die aber so gering sein kann, dass das Entwicklungsmerkmal immer noch altersgemäß auftritt. Um eine leichte motorische Störung zu erfassen, ist es daher notwendig, nicht nur den Zeitpunkt des Gehens, sondern auch die Art und Weise zu beurteilen, wie sich das Kind bewegt. Dies trifft nicht nur für die Motorik, sondern auch für andere Entwicklungsbereiche wie etwa die Sprache zu. So kann ein Kind durchaus altersgemäß die ersten Worte und die ersten Sätze sprechen. Seine Artikulation und seine Satzbildung sind aber auffällig. Weitere Untersuchungsparameter, wie die Qualität der Aussprache und Satzbildung, sind für eine zuverlässige Beurteilung notwendig.

Entwicklungsverlauf und Stabilität

Das Wachstum und die Entwicklung eines Kindes können anhand einer Verlaufskurve weit zuverlässiger eingeschätzt werden als aufgrund einzelner Messpunkte (Abb. 31).
Die Beziehung zwischen den Geburtsmaßen und der elterlichen Größe ist nur gering und widerspiegelt die intrauterinen Bedingungen weit mehr als die genetischen Voraussetzungen. Darum sind Wechsel in der Längen- oder Gewichtsperzentile in den ersten 2 Lebensjahren recht häufig und meist normal, weil sich das Kind in dieser Zeit seinen eigenen genetisch definierten Wachstumskanal sucht.
Später zeichnet sich ein normaler Wachstumsverlauf dadurch aus, dass Gewicht, Länge und Kopfumfang in etwa parallel zu den Perzentilenkurven im Wachstumskanal verlaufen. Eine Abweichung vom Perzentilenverlauf indiziert in einem solchen Fall weitere Untersuchungen. Wie aus Abb. 31 zu ersehen ist, können bei einer Wachstumsstörung die Messpunkte durchaus zwischen der 3. und 97. Perzentile liegen. Nur der Verlauf zeigt die Wachstumsstörung an.
Bei der Einschätzung des Entwicklungsverlaufs ist zu berücksichtigen, dass sich viele Fähigkeiten und Verhalten nicht wie die Körpermaße kontinuierlich entwickeln. So verläuft die frühe Sprachentwicklung in Etappen (einzelne Wörter, Zwei-Wort-Sätze etc.). Zusätzlich ist zu beachten, dass nicht alle Kinder die gleiche sequenzielle Abfolge von Entwicklungsstadien zeigen. Besonders offensichtlich ist dies bei der lokomotorischen Entwicklung (Kap. Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter). Auch beim Erwerb des Lesens und Schreibens wenden die Kinder unterschiedliche Lernstrategien an.

Wachstums- und Entwicklungsgeschwindigkeit

Kinder sind nicht nur unterschiedlich groß und schwer. Sie wachsen auch verschieden rasch. Unterschiedliche Wachstumsgeschwindigkeiten können dazu führen, dass Kinder mit gleichem Wachstumspotenzial in einem bestimmten Alter unterschiedlich groß sein können (Abschn. 1.1). Dass sich die Wachstumsgeschwindigkeit im Verlaufe der Kindheit ständig verändert und unter gleichaltrigen Kindern und je nach Geschlecht unterschiedlich groß sein kann, zeigt Abb. 32.
Nicht nur das Tempo im körperlichen Wachstum ist von Kind zu Kind unterschiedlich rasch, sondern auch in der kognitiven und sprachlichen Entwicklung (Abb. 33).

Geschlechtsunterschiede

Mädchen entwickeln sich präpubertär etwas rascher als Jungen (Abb. 32). Die Geschlechtsunterschiede sind u. a. darauf zurückzuführen, dass die biologische Zeitskala bei Mädchen in jedem Alter etwas weiter fortgeschritten ist als bei Jungen. Mädchen sind bereits bei der Geburt etwas reifer als Jungen. Dieser Reifungsunterschied vergrößert sich im Verlauf der Kindheit und führt dazu, dass Mädchen im Mittel 1,5 Jahre früher in die Pubertät eintreten und ihre Entwicklung dementsprechend früher abschließen als Jungen. Geschlechtsunterschiede finden sich in vielen Entwicklungsbereichen, insbesondere in der Sprach- und Sozialentwicklung, aber auch in der Feinmotorik. Jungen haben einen geringfügigen Vorteil in der somatischen Entwicklung, da ihr Wachstumspotenzial etwas größer ist, und in der Grobmotorik, weil sie über etwas mehr Muskelkraft verfügen.
Die Geschlechtsunterschiede sollten allerdings nicht überbewertet werden. Die mittleren Differenzen zwischen Mädchen und Jungen sind viel kleiner als die Unterschiede von Kind zu Kind. So bilden Mädchen Zwei-Wort-Sätze im Mittel 3 Monate früher als Jungen, nämlich mit 20 bzw. 23 Monaten. Bei Jungen und Mädchen kann dieser Meilenstein jedoch bereits mit 12–15 Monaten oder erst mit 24–36 Monaten auftreten. Mit anderen Worten: Jungen können also durchaus eine raschere Sprachentwicklung aufweisen als gleichaltrige Mädchen.

Beziehung zwischen Wachstums- und Entwicklungsparametern

Um das Gewicht eines Kindes richtig beurteilen zu können, reichen Perzentilenkurven und selbst der Gewichtsverlauf nicht aus. Das Gewicht muss auf die Körperlänge des Kindes bezogen werden (Vergleich der Proportionen). Dazu stehen Normkurven zur Verfügung, in denen die Gewicht-Länge-Beziehung in Perzentilen dargestellt wird (Kap. Normwerte Wachstum). Eine weitere Möglichkeit besteht in der Berechnung des Body-Mass-Index (BMI; Kap. Grundlagen der Entwicklungspädiatrie und Kap. Normwerte Wachstum). Eine geringe, aber klinisch unbedeutende Beziehung besteht zwischen der Körpergröße und dem Kopfumfang (Korrelationskoeffizient r = 0,4). Große Kinder haben also nicht notwendigerweise größere Köpfe als kleine Kinder.

Ausprägung elterlicher Merkmale

Ein weiterer hilfreicher Bezugspunkt bei der Einschätzung von Wachstum und Entwicklung ist die elterliche Ausprägung eines bestimmten Merkmals. Für das Längenwachstum kann die sog. Zielgröße aus der Körpergröße der Eltern errechnet werden. Sie gibt einen Hinweis, ob das Wachstum eines Kindes im Rahmen seiner genetischen Veranlagung verläuft (Abschn. 1.1).
Hinsichtlich der intellektuellen Leistungsfähigkeit kann davon ausgegangen werden, dass 90 % der Kinder einen IQ aufweisen, der demjenigen ihrer Eltern mit einer Streuung von ±20 IQ-Punkten entspricht (Annahme: Korrelation des IQ zwischen Kind und Eltern, r = 0,5). Weicht ein Kind in seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit wesentlich davon ab, sollte eine Ursache dafür gesucht werden. Klinisch besonders bedeutungsvoll ist die Ausprägung elterlicher Merkmale, wenn beim Kind eine Teilleistungsschwäche wie Legasthenie oder Dyskalkulie vorliegt. Bei vielen betroffenen Kindern findet sich eine positive Familienanamnese.

Intraindividuelle Variabilität

Die Vielfalt besteht nicht nur zwischen den Kindern, sondern auch beim einzelnen Kind selbst. So kann z. B. das eine Kind in der Motorik weiter fortgeschritten sein als in seiner intellektuellen Entwicklung, während ein anderes Kind sprachlich sehr begabt, aber motorisch ungeschickt ist. Seine Entwicklung verläuft also nicht im Gleichschritt. Jedes Kind verfügt über ein individuelles Profil aus Stärken und Schwächen in den verschiedenen Entwicklungsbereichen.
Um die Fähigkeiten eines Kindes anschaulicher darzustellen, hat sich das sog. Entwicklungsprofil bewährt (Abb. 34). Der Entwicklungsstand eines Kindes wird dabei nicht mit einem Kennwert wie IQ angegeben, sondern das Entwicklungsalter wird für verschiedene Kompetenzbereiche eingeschätzt.
Das Entwicklungsalter entspricht demjenigen Alter, in welchem der jeweilige Rohwert eines Tests von der Hälfte aller Kinder erreicht wird. Das Entwicklungsalter kann mithilfe von Testmanualen oder durch die Benutzung eines Computer-Auswertungsprogramms ermittelt werden.
Das Verhalten eines Kindes wird ganz wesentlich durch das Zusammenwirken der verschiedenen Entwicklungsbereiche bestimmt. Verhaltensauffälligkeiten und psychosomatische Symptome können besonders dann auftreten, wenn Entwicklungsbereiche stark auseinanderklaffen und Kinder extrem diskrepante Leistungen zeigen. Kinder können mit einem sehr unausgeglichenen (d. h. inhomogenen oder dissoziierten) Entwicklungsprofil nur schwer umgehen und werden dadurch verunsichert. So kann ein Kind in Wutanfälle ausbrechen, wenn seine kognitiven Fähigkeiten deutlich weiter fortgeschritten sind als seine sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten.
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