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Pädiatrie
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Publiziert am: 30.03.2020

Grundlagen der kindlichen Entwicklung

Verfasst von: Oskar Jenni
Die Pädiatrie zeichnet sich als medizinisches Fachgebiet dadurch aus, dass sich der Kinderarzt mit einem Organismus beschäftigt, der sich ständig verändert. Das Kind wächst und entwickelt sich über viele Jahre. Es verändert seine Gestalt und eignet sich ständig neue Fähigkeiten und Verhalten an. Ausreichende Kenntnisse über die kindliche Entwicklung sind eine notwendige Voraussetzung, um Kinder und Jugendliche und ihre Familien umfassend betreuen zu können. In diesem Kapitel werden grundsätzliche Kenntnisse zur kindlichen Entwicklung in verschiedenen Entwicklungsbereichen, zu Entwicklungsmodellen und -theorien, zum Zusammenwirken von Anlage und Umwelt sowie zur Variabilität in der kindlichen Entwicklung vermittelt. Die Entwicklung in verschiedenen Altersperioden wird in separaten Kapiteln beschrieben.

Grundsätzliches zur Entwicklung des Kindes

Die Pädiatrie zeichnet sich als medizinisches Fachgebiet dadurch aus, dass sich der Kinderarzt mit einem Organismus beschäftigt, der sich ständig verändert. Dies gilt für einzelne Organfunktionen wie beispielsweise den Blutdruck oder die Atemfrequenz genauso wie für das Kind als Ganzes. Das Kind wächst und entwickelt sich über viele Jahre. Es verändert seine Gestalt und eignet sich ständig neue Fähigkeiten und Verhalten an. Ausreichende Kenntnisse über die kindliche Entwicklung sind eine notwendige Voraussetzung, um Kinder und Jugendliche und ihre Familien umfassend betreuen zu können.
Fallbeispiel 1: Ein Kind ist seit 2 Wochen wegen einer Pneumonie hospitalisiert. Endlich geht es ihm besser und man entschließt sich zur Entlassung. Die Assistenzärztin geht zum Kind und teilt der Mutter die Entscheidung mit. Sie sagt zum Kind: „Morgen darfst du endlich nach Hause“. Die Mutter ist sehr glücklich. In welchem Alter kann das Kind die Bemerkung der Assistentin erst verstehen?
Fallbeispiel 2: Ein Kind wird für einen Chemotherapieblock hospitalisiert. Der Oberarzt begrüßt zusammen mit dem Medizinstudenten das Kind und dessen Eltern. Er bittet den Studenten einen Aufnahmestatus zu erheben. Beim Verlassen des Zimmers sagt der Medizinstudent: „Ich komme in 10 Minuten wieder und untersuche dich dann“. In welchem Alter kann das Kind die Bemerkung des Studenten erst verstehen?
Die beiden Fallbeispiele zeigen, dass Kenntnisse über die kindliche Entwicklung (hier über das Zeitverständnis) wichtig sind, damit ein angemessener Umgang mit dem Kind überhaupt möglich ist (Kap. „Wachstum und Entwicklung im Kleinkindalter“, Abschn. „Kognitive Entwicklung“).
Es ist eine wichtige kinderärztliche Aufgabe, Verzögerungen und Störungen im Wachstum und in der Entwicklung von Kindern frühzeitig zu erfassen und notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Eltern erwarten, dass der Kinderarzt das Kind in Bezug auf Wachstum, Entwicklung und Verhalten betreuen und Familien kompetent beraten kann. Tatsächlich haben Beratungen in der kinderärztlichen Praxis in den letzten 30 Jahren einen großen Stellenwert erhalten. Während früher meist infektiologische Fragestellungen im Vordergrund standen, macht heute die Beratungstätigkeit (z. B. im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen) durchschnittlich 50 % der ambulanten ärztlichen Tätigkeit aus.
Der Kinderarzt muss über ein solides Grundwissen über die Entwicklung eines Kindes verfügen. Er soll die wichtigsten Entwicklungsmeilensteine kennen, mit den gängigen Entwicklungsmodellen und Erziehungsvorstellungen vertraut und fähig sein, im Gespräch und durch Beobachtung herauszufinden, welche Erwartungen die Eltern an das Kind haben und wie sie mit dem Kind umgehen. Schließlich sollte er auch die relevanten psychosozialen Einflussfaktoren kennen und deren mögliche Auswirkungen auf die Entwicklung eines Kindes abschätzen können.
Die kindliche Entwicklung lässt sich anhand der folgenden 3 Prozesse charakterisieren:
1.
Wachstum: Entwicklungsparameter nehmen quantitativ zu, z. B. Körpergröße, Muskelkraft oder Wortschatz.
 
2.
Differenzierung: Entwicklungsparameter verändern sich qualitativ, indem sie sich morphologisch und funktionell ausdifferenzieren, z. B. Ausbildung der Greiffunktion, der Syntax oder der sekundären Geschlechtsmerkmale.
 
3.
Spezifizierung: Entwicklungsparameter werden mit der Anpassung an die Umwelt in ihren Funktionen festgelegt, z. B. die Motorik beim Aneignen des Schreibens oder die Sprache durch den Erwerb der Muttersprache. Die Spezifizierung wird in der Pubertät weitgehend abgeschlossen, z. B. bezüglich motorischer Geschicklichkeit oder Sprachkompetenz.
 
Kinder entwickeln sich ganzheitlich, d. h. Teilbereiche wie Motorik oder Sprache stehen in einer ständigen Wechselwirkung miteinander. Wenn in diesem Kapitel die Entwicklung in verschiedene Bereiche aufgeteilt wird, geschieht dies lediglich aus didaktischen Gründen, denn die Gesetzmäßigkeiten der Entwicklung lassen sich so besser darstellen. Die kindliche Entwicklung wird anhand der folgenden 6 Teilbereiche besprochen:
  • Körperliches Wachstum und Gehirnentwicklung
  • Motorik
  • Beziehungs- und Sozialverhalten
  • Ernährungs- und Schlafverhalten
  • Kognition
  • Sprache
Viele der in diesem Kapitel dargestellten Befunde stammen aus den Zürcher Longitudinalstudien über das kindliche Wachstum und die Entwicklung. In diesen Studien wurden seit 1954 bei mehr als 700 Kindern das Wachstum und die Entwicklung von der Geburt bis ins Erwachsenenalter untersucht. Die Zürcher Longitudinalstudien gehören weltweit zu den umfassendsten Studien über das Wachstum und die kindliche Entwicklung.

Körperliches Wachstum und Gehirnentwicklung

Allgemeines

Die somatische Entwicklung zeichnet sich durch eine Größen- und Volumenzunahme sowie eine morphologische und funktionelle Differenzierung der Organsysteme aus. Damit verbunden ist ein Wandel in Gestalt und Erscheinung. Die Eigenheiten des Wachstumsprozesses lassen sich am besten an einer individuellen Wachstumskurve ablesen. In Abb. 1a ist die Wachstumskurve eines einzelnen Kindes dargestellt. Die Körpergröße nimmt im 1. Lebensjahr rasch zu, flacht in den folgenden Jahren zunehmend ab, um nach einer erneuten, leichten Zunahme in der Pubertät die Erwachsenengröße zu erreichen.
Einen noch besseren Einblick in die Dynamik des Längenwachstums vermittelt die Geschwindigkeitskurve, die sich aus der Ableitung der Wachstumskurve ergibt (Abb. 1b). Die Wachstumsgeschwindigkeit ist im 1. Lebensjahr außerordentlich hoch. Sie nimmt bis zum 7. Lebensjahr ständig ab. Im frühen Schulalter kommt es zu einer vorübergehenden leichten Zunahme des Wachstums (sog. mid-growth spurt). In der Pubertät nimmt das Längenwachstum kurzfristig stark zu, um danach innerhalb weniger Jahre zum Abschluss zu kommen. In den ersten 2 Lebensjahren wird das Wachstum vor allem durch die Ernährung bestimmt, während danach genetische und hormonelle Einflüsse eine große Rolle spielen (z. B. Wachstum- und Schilddrüsenhormone im Schulalter und Sexualhormone in der Pubertät).
Die Wachstumsgeschwindigkeit weist bei allen Kindern den gleichen Kurvenverlauf auf. Dies gilt nicht nur für die Gesamtlänge, sondern auch für die Längenmaße von Beinen, Armen und Rumpf (Abb. 2). So unterscheidet sich das Wachstum des Rumpfs von demjenigen der Beine und Arme nur dadurch, dass die Wachstumsgeschwindigkeit der Extremitäten in jedem Alter etwas größer ist und der pubertäre Wachstumsschub früher einsetzt. Letzteres führt dazu, dass die Kinder zu Beginn der Pubertät eher lange Arme und Beine haben.
Die interindividuellen Unterschiede in der Körpergröße lassen sich auf ein unterschiedlich ausgeprägtes Wachstum über die ganze Entwicklungsperiode zurückführen. Kinder, die als Erwachsene groß sind, wachsen in jedem Alter etwas mehr als diejenigen, die eine geringe Erwachsenengröße erreichen. Der dynamische Ablauf des Wachstums ist aber bei kleinen und großen Individuen grundsätzlich gleich. Da sich die verschiedenen Körperabschnitte ungleich rasch entwickeln, kommt es im Verlauf der prä- und postnatalen Entwicklung zu einem Gestaltwandel (Abb. 3).
Das Wachstum ist nicht nur von Kind zu Kind unterschiedlich ausgeprägt, es verläuft auch unterschiedlich rasch und dauert damit verschieden lange an. Die interindividuellen Unterschiede in der Wachstumsdauer können bis zu 5 Jahre betragen. Das Wachstumstempo ist dabei unabhängig von der Körpergröße: Kleine und große Kinder können gleichermaßen verschieden rasch wachsen. Ein unterschiedliches Wachstumstempo kann vor allem im frühen Schulalter und in der Pubertät zu erheblichen Größenunterschieden zwischen Kindern führen. In Abb. 4 ist das Längenwachstum zweier Mädchen dargestellt, die in den ersten Lebensjahren und nach Abschluss des Wachstums gleich groß sind. Ihre Wachstumsdynamik ist aber sehr unterschiedlich. Das eine Mädchen (offener Kreis) wächst viel rascher als das andere (geschlossener Kreis), was im Alter von etwa 12 Jahren vorübergehend zu einer Differenz in der Körpergröße von 14 cm führt.
Männer sind durchschnittlich 13 cm größer als Frauen (Daten aus der ersten Zürcher Longitudinalstudie). Dieser Geschlechtsunterschied kommt erst im Verlauf der Pubertät zustande. Im präpubertären Alter sind die Jungen im Mittel lediglich 1,5 cm größer als die Mädchen (Abb. 5a).
Da der pubertäre Wachstumsspurt bei Mädchen 1,5 Jahre früher eintritt als bei Jungen, sind die Mädchen mit etwa 12 Jahren vorübergehend etwas größer als gleichalte Jungen. Der Geschlechtsunterschied von 13 cm in der Erwachsenenendgröße lässt sich zu gleichen Teilen auf einen stärkeren pubertären Wachstumsschub und eine um durchschnittlich 1,5 Jahre längere Wachstumsdauer beim männlichen Geschlecht zurückführen (Abb. 5b).
Die Wachstumsgeschwindigkeit ändert sich aber nicht nur innerhalb von Monaten und Jahren, sondern der Wachstumsverlauf kann innerhalb von Tagen oder Wochen und in Abhängigkeit von der Jahreszeit kurzfristig schwanken (Abb. 6). Dies gilt besonders für das Säuglings- und Kleinkindalter, aber auch für spätere Altersgruppen. Aus diesem Grund sind wiederholte Messungen nur in größeren Zeitintervallen sinnvoll (z. B. maximal alle 3 Monate im Säuglingsalter und höchstens alle 6 Monate ab dem Alter von 6 Jahren).

Körpermaße und Messmethodik

Um das Wachstum eines Kindes zuverlässig zu beurteilen, braucht es eine standardisierte Messtechnik und Normwerte. Es gibt zwei unterschiedliche Methoden, wie Normwerte von Wachstumskurven erhoben werden können. Einerseits können die Körpermaße anhand einer repräsentativen Stichprobe von Kindern und Jugendlichen einer umschriebenen Population erfasst werden. Man spricht dann von Referenzkurven (Referenzwerten). Andererseits können die Körpermaße anhand einer möglichst gesunden und optimal ernährten (aber nicht repräsentativen) Population erhoben werden. In diesem Fall spricht man von Standardkurven (Standardwerten). Die heute häufig gebrauchten WHO-Kurven beruhen auf einer Population von gesunden, optimal ernährten Kindern aus verschiedenen Kulturen (WHO Multicenter Growth Reference Study, http://www.who.int/childgrowth/standards/en/).
Gewicht
Das Kind wird entweder nackt gewogen oder anschließend das ungefähre Gewicht der getragenen Kleidungsstücke vom Messwert abgezogen. Das Körpergewicht wird auf 100 g genau erfasst.
Körpergröße
Sie wird in den ersten 2 Lebensjahren liegend bestimmt. Ein Untersucher, z. B. die Mutter, hält den Kopf des Kindes an der oberen Begrenzung der Messeinrichtung fest. Der Kopf wird so positioniert, dass die Verbindungslinie zwischen dem Gehörgang und dem äußeren Augenwinkel vertikal verläuft. Der zweite Untersucher streckt den Rumpf und die Beine des Kindes und bringt die Fußsohlen in festen Kontakt mit dem Messbrett. Ab dem 24. Lebensmonat wird die Körpergröße stehend bestimmt. Das Kind wird aufgefordert, so an der Messeinrichtung zu stehen, dass Fersen, Gesäß und Hinterhaupt dem Messbrett anliegen. Fußknöchel oder Knie berühren sich gegenseitig. Der Kopf wird so positioniert, dass die Verbindungslinie zwischen dem Gehörgang und dem äußeren Augenwinkel horizontal verläuft. Das Kind wird vom Untersucher sanft gestreckt, indem er dessen Kopf am Unterkiefer fasst und leicht nach oben zieht. Das Kind darf dabei die Fersen nicht anheben. Das Messbrett wird auf den Kopf aufgesetzt. Die Messung wird auf 1 mm genau abgelesen.
Kopfumfang
Das Messband wird so um den Kopf des Kindes gelegt, dass es oberhalb der Augenbrauenwülste zu liegen kommt und über die Prominenz des Hinterhaupts verläuft. Das Messband soll so fest angezogen werden, dass die Haare zusammengepresst sind. Die Messung wird auf 1 mm genau abgelesen und sollte 3-mal bestimmt werden. Der endgültige Wert ergibt sich aus dem Durchschnitt der vorgenommenen Messungen. Damit werden mögliche Messfehler gering gehalten.
Aus diesen 3 Körpermaßen lassen sich die folgenden zusätzlichen Bezugsgrößen ableiten:
  • Wachstumsgeschwindigkeit (cm/Jahr): Zunahme der Körperlänge pro Jahr.
  • Gewicht für Körperlänge: Körpergewicht auf die Körperlänge bezogen.
  • Body-Mass-Index (BMI, kg/m2): Körpergewicht (kg) dividiert durch die Körpergröße (m2).
Der BMI korreliert recht gut mit der Fettmasse und ist darum ein häufig verwendetes Maß für Über- oder Untergewicht. Das zuverlässigste Maß für die Fettmasse eines Individuums ist allerdings die Hausfaltendicke des Trizeps oder der subskapulären Hautfalten.
Knochenalter
Das Knochenalter zeigt an, ob das Wachstum eines Kindes durchschnittlich, verzögert oder beschleunigt verläuft. Das Knochenalter wird anhand der Anzahl, Größe und Form von Knochenkernen einer Röntgenaufnahme ermittelt. Bei den Bestimmungsmethoden nach Greulich und Pyle sowie Tanner und Whitehouse werden Handröntgenbilder verwendet. Es gibt in der Zwischenzeit auch Verfahren, welche es erlauben, die Bestimmung des Knochenalters aus dem Röntgenbild untersucherunabhängig und standardisiert mit einem Computerprogramm auszuwerten, z. B. mit BoneXpert.
Zielgröße
Aufgrund der signifikanten korrelativen Beziehung zwischen der Körpergröße des Kindes und derjenigen der Eltern (Korrelationskoeffizient r = 0,6) kann abgeschätzt werden, welche Erwachsenengröße ein Kind unter gleichen Lebensbedingungen und bei ungestörtem Wachstum erreichen wird. Die sog. Zielgröße errechnet sich folgendermaßen:
$$ \left(\left[ Gr\ddot{o}\mathit{\ss e}\ des\ Vaters+ Gr\ddot{o}\mathit{\ss e}\ der\ Mutter\right]\div 2\right)+6,5\ cm\ f\ddot{u}r\ Jungen\ bzw.-6,5\ cm\ f\ddot{u}r\ M\ddot{a} dchen $$
95 % der Erwachsenengrößen liegen innerhalb eines Streubereichs von ±8,5 cm des errechneten Werts.
Wachstumsprognose
Sie kann anhand der aktuellen Körpergröße des Kindes (nach dem 6. Lebensjahr) und dem Knochenalters geschätzt werden. Tab. 1 von Bayley und Pinneau gibt den prozentualen Anteil der Körpergröße an, die ein Kind bei einem bestimmten Knochenalter erreicht hat. Mit zu berücksichtigen ist, ob das Knochenalter im Vergleich zum chronologischen Alter verfrüht, durchschnittlich oder verzögert ist.
Tab. 1
Berechnung der Wachstumsprognose aus Körpergröße und Knochenalter (nach Bayley und Pinneau 1952)
Knochenalter
(Jahre)
Jungen/Knochenalter
Mädchen/Knochenalter
Verfrüht
Normal
Verzögert
Verfrüht
Normal
Verzögert
6,0
  
68,0
 
72,0
73,3
6,6
  
70,0
 
73,8
75,1
7,0
67,0
69,5
71,8
71,2
75,7
77,0
7,6
68,5
70,9
73,8
73,2
77,2
78,8
8,0
69,6
72,3
75,6
75,0
79,0
80,4
8,6
70,9
73,9
77,3
77,1
81,0
82,3
9,0
72,0
75,2
78,6
79,0
82,7
84,1
9,6
73,4
76,9
80,0
80,9
84,4
85,8
10,0
74,7
78,4
81,2
82,8
86,2
87,4
10,6
75,8
79,5
81,9
85,6
88,4
89,6
11,0
76,7
80,4
82,3
88,3
90,6
91,8
11,6
78,6
81,8
83,2
89,1
91,4
92,6
12,0
80,9
83,4
84,5
90,1
92,2
93,2
12,6
82,8
85,3
86,0
92,4
94,1
94,9
13,0
85,0
87,6
88,0
94,5
95,8
96,4
13,6
87,5
90,2
 
96,2
97,4
97,7
14,0
90,5
92,7
 
97,2
98,0
98,3
14,6
93,0
94,8
 
98,0
98,6
98,9
15,0
95,8
96,8
 
98,6
99,0
99,4
15,6
97,1
97,6
 
99,0
99,3
99,6
16,0
98,0
98,2
 
99,3
99,6
99,8
16,6
98,5
98,7
 
99,5
99,7
99,9
17,0
99,0
99,1
 
99,8
99,9
100,0
17,6
 
99,4
 
99,9
99,9
 
18,0
 
99,6
  
100,0
 
18,6
 
100,0
    
Die Zahlen geben an, wie viel Prozent der zu erwartenden Körpergröße bei einem gegebenen Knochenalter erreicht sind. Knochenalter normal: chronologisches Alter +1 Jahr; Knochenalter verfrüht/verzögert: weicht um >1 Jahr vom chronologischen Alter ab (nach Bayley und Pinneau 1952). Die Werte sind auch heute noch gültig.

Klinische Relevanz

Eine klassische Normvariante beim kindlichen Wachstum ist die konstitutionelle Verzögerung von Wachstum und Pubertät (Abb. 4). Diese beginnt häufig schon im Vorschulalter und ist durch eine verlangsamte Reifungsentwicklung charakterisiert. Die Kinder sind kleiner als ihre Altersgenossen, zeigen ein verzögertes Knochenalter und einen späteren Eintritt in die Pubertät. Die konstitutionelle Verzögerung im Wachstum ist meist genetisch bedingt und häufig war auch ein Elternteil davon betroffen. Sehr oft ist die konstitutionelle Wachstumsverzögerung auch mit unreifem sozialem Verhalten assoziiert. Schon der Begriff impliziert, dass die Kinder das verspätete Wachstum wieder aufholen und eine normale Erwachsenengröße im familiären Zielbereich erreichen.

Gehirnentwicklung

Die Entwicklung des zentralen Nervensystems (ZNS) ist ein komplexer Prozess und die Zunahme des Kopfumfangs spiegelt die ZNS-Entwicklung nur ungenügend wider. Die Neurogenese, die Migration der Neurone, die Zelldifferenzierung und das Axonwachstum finden vorwiegend pränatal statt. Darum scheint das Gehirn um die Geburt in seiner Grundstruktur weitgehend entwickelt und verändert sich danach oberflächlich gesehen nur noch wenig (Abb. 7). Auf der mikroskopischen und funktionellen Ebene finden nach der Geburt allerdings mit der Bildung von Synapsen, Dendriten und neuronalen Netzwerken nach wie vor große Veränderungen statt (Abb. 7).
Ein besonderes Phänomen ist die starke Überproduktion (Blooming) und die nachfolgende Elimination von überschüssigen Synapsen (Pruning, Abb. 8). Auch wenn die Mechanismen dieses Prozesses nicht vollständig geklärt sind, so scheinen besonders diejenigen Synapsen verstärkt zu werden, die häufig gebraucht und diejenigen eliminiert, die selten oder nicht gebraucht werden (Hebb’sches Konzept „fire together wire together“).
Die initiale Überproduktion von Synapsen führt in der frühen Kindheit zu einem recht undifferenzierten neuronalen Netzwerk und einer ungenauen und ineffizienten Informationsübertragung (Abb. 9). Das inneffiziente Netzwerk benötigt dabei viel Energie, was sich im Anstieg der zerebralen Durchblutungsrate und des Glukoseverbrauchs in den ersten Lebensjahren zeigt (Abb. 10). Mit dem Pruning werden im Verlaufe der Kindheit diejenigen Verbindungen eliminiert, die sich als ineffizient erwiesen haben und viel Energie brauchen. Dieser Prozess kann mit der langsamwelligen Aktivität im Elektroenzephalogramm (EEG) des Schlafs abgebildet werden (Abb. 10). Auch die pränatale und unmittelbar postnatale Myelinisierung äußert sich in einer deutlich verbesserten Leitungsfähigkeit der neuronalen Netzwerke.
Die vorangehend beschriebenen Entwicklungsprozesse finden in allen Teilen des Gehirns statt, allerdings zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Einzelne Hirnregionen zeigen unterschiedliche Reifungszeitpunkte in der Synaptogenese. Die visuellen Systeme reifen rascher als der motorische oder frontale Kortex. Zum Zeitpunkt der Geburt sind sensorische Funktionen wie Sehen, Hören und Tasten bereits weitgehend entwickelt, während motorische und höhere kognitive Funktionen noch nicht ausgereift sind. Tatsächlich findet die Synaptogenese zuerst in posterioren Anteilen des Kortex und erst später in frontalen Arealen statt. Auch die nachfolgende Synapsenelimination zeigt unterschiedliche Zeitverläufe (Abb. 11). Erst in der Adoleszenz findet die Synapsenelimination in denjenigen Kortexbereichen statt, die für komplexe kognitive Leistungen verantwortlich sind (z. B. für Gedächtnis, exekutive Funktionen). Generell erreichen die vorderen Hirnregionen wie bei der Synaptogenese und Synapsenelimination die Ausreifung deutlich später (Abb. 11).
In den letzten Jahren mehren sich Hinweise, dass die Entwicklung verschiedener psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen mit den oben beschriebenen Reifungsprozessen assoziiert ist. So werden Störungen im Pruning mit der Entwicklung einer Schizophrenie oder einer Depression in Zusammenhang gebracht.
Es gibt verschiedene bildgebende Verfahren, um die Hirnentwicklung beim Kind sichtbar zu machen. Heute werden besonders die Elektroenzephalografie (EEG), die Computertomografie (CT), die Magnetresonanztomografie (MRT) und die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) in der Diagnostik eingesetzt. Die Verfahren werden zunehmend auch kombiniert, um Strukturen (hohe räumliche Auflösung von MRT) und Funktionen (hohe zeitliche Auflösung von EEG) gleichzeitig darzustellen und korrelieren zu können.
Während in den letzten Jahren zunehmend gesicherte Erkenntnisse bezüglich der Hirnentwicklung auf der strukturellen Ebene beschrieben wurden (auch in umfangreichen MRT-Längsschnittuntersuchungen), ist die Interpretation von funktionellen Befunden nach wie vor schwierig. Eine neuere Entwicklung ist der zunehmende Einsatz von modernen MRT-Techniken (z. B. Diffusions-Tensor-Bildgebung als Bindeglied zwischen funktionellen und strukturellen Messungen, MR-Spektroskopie zur Messung des Hirnmetabolismus und Resting-State Netzwerkanalysen).

Motorik

Allgemeines

Der Begriff Motorik wird in der Literatur nicht einheitlich verwendet. Aus Sicht der Bewegungswissenschaften bedeutet Motorik die Gesamtheit aller Steuerungs- und Funktionsprozesse, welche der Haltung und Bewegung zugrunde liegen. Motorische Fähigkeiten umfassen dabei alle Strukturen und Funktionen, die für den Erwerb und das Zustandekommen von Bewegungen verantwortlich sind. Darunter versteht man Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit, Geschwindigkeit und Koordination. Motorische Fertigkeiten umfassen die sichtbaren und komplexen Bewegungshandlungen, wie Laufen, Springen oder Werfen. Die entwicklungsabhängigen Fortschritte im Bewegungsverhalten von Kindern sind in den letzten Jahren ausführlich beschrieben worden (Abb. 12). So hat das Körperwachstum einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung von motorischen Fähigkeiten. Muskelkraft, Lauftempo und Ausdauer nehmen im Verlauf der Kindheit zu. Auch die koordinativen Fähigkeiten werden immer besser, in dem sich das Kind ständig bewegt und sich so dauernd an die Umwelt anpassen muss.
Für den Kinderarzt sind besonders die (neurologischen) Funktionsabläufe des Bewegungsverhaltens relevant (welche unter dem Begriff Neuromotorik zusammengefasst werden). Darunter versteht man das Reflexverhalten (z. B. der Greifreflex), die Haltungskontrolle (z. B. das Sitzen), die eigentliche Fortbewegung (z. B. das Gehen), die Greiffunktionen (z. B. der Pinzettengriff) und die adaptiven motorischen Funktionen (z. B. das Schreiben).
Aber nicht nur diese qualitativen Aspekte der Motorik sind in der kinderärztlichen Arbeit wichtige Themen, sondern auch die Intensität der körperlichen Aktivität. So nimmt die Bewegungsaktivität in den ersten Lebensjahren zu, erreicht im frühen Schulalter ein Maximum und nimmt dann wieder ab (Abb. 13). Die motorische Aktivität eines Kindes wird dabei mehr von individuellen kindlichen Eigenschaften (Alter, Geschlecht: Knaben > Mädchen, motorische Fähigkeiten und Temperament) bestimmt als von Umgebungsfaktoren (Jahreszeit, Zeit außer Haus, Verkehr in der Nachbarschaft und Familienstruktur). Die übermäßige Aktivität eines Kindes hat im klinischen Alltag mit der Diagnose Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) einen großen Stellenwert erhalten.

Methodik

Für eine Einschätzung der Motorik im Vorschul- und Schulalter stehen verschiedene standardisierte Untersuchungsinstrumente zur Verfügung (Tab. 2).
Tab. 2
Tests zur Beurteilung der Motorik
Test
Altersbereich
Untertests
Bemerkungen
Movement Assessment Battery for Children – 2 (M-ABC-2)a
3–17 (Deutsche Normen)
Handgeschicklichkeit Ballfertigkeiten
Balance
Normierung für die Altersbereiche 3–6, 7–10, 11–16 Jahre;
empfohlener Test für die Diagnostik der umschriebenen Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF)
Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency, Second Edition (BOT-2)b
4–15 (Deutsche Normen)
Rennen, Balance, Koordination, Hand-Auge-Koordination, Geschwindigkeit von motorischen Aufgaben und Geschicklichkeit
Acht Untertests, mit insgesamt 53 Aufgaben, Lang- und Kurzversion;
empfohlener Test für UEMF
Körperkoordinations-test für Kinder (KTK)c
5–14 (Deutsche Normen)
Rückwärts Balancieren, monopedales Überhüpfen, seitliches Hin- und Herspringen und seitliches Umsetzen
 
Motoriktest für 4- bis 6-jährige Kinder (MOT 4–6)d
4–6
Gewandtheit, Koordinationsfähigkeit, feinmotorische Geschicklichkeit, Gleichgewichtsvermögen
17 Testaufgaben
Zürcher Neuromotorik-2
3–18 (Schweizer Normen)
Rein motorische Leistungen (repetitive, alternierende und sequenzielle Bewegungen);
adaptive Leistungen (Steckbrett, Schraubenbrett, Perlen, Sprünge seitwärts, Standweitsprung, Aufstehen und Absitzen)
Gleichgewicht (statische Balance)
Leistung (Zeit) und Bewegungsqualität (Mitbewegungen) werden quantitativ erfasst.
aHenderson SE, Sudgen DA, Barnett AL (2007) Movement Assessment Battery for Children – Second Edition (Movement ABC-2). London: Harcourt Assessment. Deutsche Bearbeitung nach Petermann (2015)
bBruininks R (2005) Bruininks-Oseretski test of motor proficiency, 2nd ed. NCS Pearson, Inc. Deutsche Bearbeitung nach Blank, Jenetzky und Vinçon 2014
cKiphard EJ, Schilling F (2017) Körperkoordinationstest für Kinder. 3. überarbeitete und ergänzte Auflage
dZimmer R (2015) Motoriktest für 4–6-jährige Kinder (MOT 4–6). 3. überarbeitete und neunormierte Auflage
Kakebeeke TH, Knaier E, Chaouch A, Caflisch J, Rousson V, Largo RH, Jenni OG (2018) Neuromotor development in children. Part 4: new norms from 3 to 18 years. Dev Med Child Neurol; 60(8): 810–819

Klinische Relevanz

Es gibt zahlreiche Kinder, die durch motorische Schwierigkeiten in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt sind. Auffälligkeiten in der motorischen Entwicklung eines Kindes können aufgrund ihres klinischen Erscheinungsbildes grob in zwei Kategorien unterteilt werden. Die erste Gruppe umfasst neuromotorische Störungen wie beispielsweise die Zerebralparese oder neuromuskuläre Erkrankungen. Für die zweite Kategorie wird nach ICD-10 unter F82 der Begriff umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF) verwendet. Während Zerebralparese und neuromuskuläre Störungen relativ selten auftreten, so leiden etwa 5 % aller Kinder an einer UEMF.

Beziehungs- und Sozialverhalten

Allgemeines

Die wechselseitige Bindung zwischen Eltern und Kind stellt die Ernährung, die Pflege und den Schutz des Kindes sicher und ermöglicht die Weitergabe von Fähigkeiten und Wissen. Das Kind hat eine angeborene Bereitschaft, sich an Personen zu binden, die ihm vertraut sind. Ist ein Kind an eine Person gebunden, sucht es bei ihr Nähe und Zuwendung. Ihre Anwesenheit gibt ihm Sicherheit und macht es aktiv. Wenn sich die Bezugsperson vom Kind entfernt, reagiert es mit Nachlaufen und Verlassenheitsängsten. Bowlby spricht diesem Verhalten eine instinktive Qualität zu: Das Kind bindet sich an die Eltern und andere Bezugspersonen unbesehen davon, wie gut und zuverlässig sie seine Bedürfnisse befriedigen. Die Stärke der Bindung hängt nicht von der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung ab. Wird ein Kind von seinen Eltern vernachlässigt oder abgelehnt, führt dies im vorpubertären Alter nicht zu einer Schwächung der kindlichen Bindung. Im Gegenteil: Elterliche Gleichgültigkeit und Ablehnung ängstigen das Kind so sehr, dass es sich umso mehr um ihre Nähe und Zuwendung bemüht. Das Kind ist biologisch darauf angelegt, bei vertrauten Personen Schutz zu suchen, selbst dann, wenn diese die Aggressoren sind. Diese emotionale Abhängigkeit wirkt sich für Kinder fatal aus, die von den Eltern oder anderen Bezugspersonen misshandelt oder missbraucht werden. Die Art und Weise, wie die Eltern mit dem Kind umgehen, bestimmt nicht die Stärke der kindlichen Bindung, hat aber gleichwohl allergrößte Auswirkungen auf das Kind: Die Qualität des elterlichen Verhaltens ist entscheidend für sein psychisches Wohlbefinden und sein Selbstwertgefühl.
Das Kind kann nicht nur im 1. Lebensjahr Bindungen eingehen. Die Bereitschaft, sich zu binden, ist auch im Kleinkindesalter und selbst im Kindergarten- und Schulalter noch vorhanden, wenn auch nicht mehr so vorbehaltlos und ausgeprägt wie in den ersten 2 Lebensjahren. Sie hängt davon ab, wie viel Geborgenheit und Zuwendung das Kind bis dahin erhalten hat und wie groß die Bereitschaft der zukünftigen Bezugspersonen ist, sich auf eine Beziehung mit dem Kind einzulassen, z. B. bei einer Adoption.
Weil das Kind auf die Nähe einer vertrauten Person angewiesen ist, löst jede Trennung Angst aus. In den ersten Lebensjahren braucht es den ständigen Kontakt mit wenigstens einer Bezugsperson. Neben der Trennungsangst bindet das Fremdeln das Kind zusätzlich an die Bezugspersonen.
Die Bindung der Eltern an das Kind ist nicht so bedingungslos wie diejenige des Kindes an die Eltern. Für die elterliche Bindung haben angeborene und hormonell unterstützte Verhaltensweisen anfänglich eine Sicherungs- und Starterfunktion. Sie helfen den Eltern, sich in den ersten Lebenswochen auf das Kind auszurichten und verstärken ihr fürsorgliches Verhalten. So ruft sich das Kind den Eltern mit seinem Schreien immer wieder in Erinnerung. Mit seinem Lächeln belohnt es sie für ihre Fürsorge und erhöht ihre Neigung, sich ihm zuzuwenden. Es zeigt ihnen mit seiner Zufriedenheit, dass es sich wohl fühlt, wenn sie in seiner Nähe sind, seine Bedürfnisse befriedigen und sich mit ihm beschäftigen. Die Eltern freuen sich an seiner Erscheinung und seinem Verhalten und fühlen sich als Erziehungspersonen bestätigt, wenn das Kind ihnen nacheifert und ihr Verhalten nachahmt. Die Zuwendung, die sie von ihrem Kind erhalten, und die Erfahrungen, die sie täglich mit ihm machen, verstärken und erhalten ihre Bereitschaft, sich um das Kind zu kümmern.
In der Kind-Eltern-Beziehung stellt sich nie ein stabiler Zustand ein. Die Bindungen zu den Eltern, anderen Bezugspersonen und Gleichaltrigen wandeln sich ständig und beeinflussen sich wechselseitig (Abb. 14). Die Eltern und Bezugspersonen müssen ihre Fürsorge und ihr Verhalten laufend dem Kind anpassen. In der Adoleszenz kommen die Fürsorge und die Weitergabe von Fähigkeiten und Wissen weitgehend zu einem Abschluss. Die emotionale Abhängigkeit von den Eltern schwächt sich so weit ab, dass der junge Erwachsene tragfähige Beziehungen mit fremden Menschen eingehen und schließlich eine eigene Familie gründen kann.
Die Bindungen, die ein Kind in jeder Entwicklungsperiode eingeht, sind immer auch Lernerfahrungen. Sie bestimmen seine Erwartungen, die es in künftige Beziehung setzen wird, und beeinflussen seine Einstellung zu anderen Menschen sowie seinen Umgang mit ihnen. Wie Eltern und Fachleute mit einem Kind umgehen, wirkt sich auf seine zukünftige Bindungsbereitschaft, sein Sozialverhalten und sein Selbstwertgefühl aus.
Das Beziehungsverhalten eines Kindes wird wesentlich durch die Fähigkeit mitbestimmt, soziale Signale zuverlässig wahrzunehmen, richtig zu deuten und vorteilhaft darauf zu reagieren. Seine wichtigsten Anteile sind das Beherrschen der nichtverbalen Kommunikation, die Einsicht in die eigene Befindlichkeit und das Erfassen von Stimmungen und Motivationen bei den Mitmenschen. Das Beziehungsverhalten entwickelt sich aus den konkreten Erfahrungen, die das Kind im Umgang mit seinen Mitmenschen macht. Es eignet sich die für seine Kultur maßgebenden Verhaltensweisen, sozialen Regeln und Wertvorstellungen durch imitatives Lernen an.
Ein wichtiger Aspekt der Entwicklung des Sozialverhaltens ist die soziale Kognition. Sie besteht – sehr vereinfacht ausgedrückt – aus der Intro- und Extrospektion. Unter Introspektion wird die Fähigkeit verstanden, in sich selbst hineinzufühlen, die eigene Befindlichkeit – wenn auch in einem begrenzten Ausmaß – emotional und kognitiv zu erfassen. Als Extrospektion wird die Fähigkeit bezeichnet, sich in andere Menschen hineinzufühlen, deren Gefühle, Gedanken, Verhalten und Motivation reflektieren zu können. Ein Meilenstein der Introspektion ist das Auftreten der Selbstwahrnehmung gegen Ende des 2. Lebensjahrs. Die Entwicklung der Extrospektion wird mit dem Auftreten der sog. Theorie des Geistes (Theory of Mind, ToM; nach Wimmer und Perner) deutlich. In den ersten Lebensjahren gehen die Kinder davon aus, dass andere Menschen genauso denken und fühlen wie sie selbst. Entwicklungspsychologische Studien haben gezeigt, dass Kinder im Alter von 3–4 Jahren die Fähigkeit entwickeln, sich in andere Menschen hineinzuversetzen. Sie können sich vorstellen, dass jeder Mensch bestimmte Absichten, Gedanke und Gefühle hat und dass sich diese von den eigenen unterscheiden. Sich in einen anderen Menschen hineinzufühlen heißt aber nicht nur diese Gefühle auch nachzuempfinden (empathisch zu sein), sondern sie gedanklich zu verstehen. Diese Fähigkeit erlaubt dem Kind, Handlungen vorauszusehen und Absichten anderer zu beurteilen.

Methodik

Zur Beurteilung des Bindungsverhaltens haben Ainsworth und Mitarbeiter 1978 den Fremde-Situations-Test geschaffen. Der Test umfasst eine standardisierte Beobachtungssituation, mit welcher die Bindungsqualität zwischen Kind und Mutter beschrieben werden kann. Die Entwicklung der Selbstwahrnehmung kann im Rouge-Test von Bischof-Köhler aus dem Jahre 1989 objektiviert werden. Bei diesem Test wird dem Kind im Spiel möglichst unbemerkt ein roter Fleck auf die Stirn gemalt. Vor einen Spiegel gesetzt, bemerkt das Kind den Fleck erstmals zwischen 18 und 24 Monaten. In diesem Alter beginnt das Kind, sich als Person bewusst wahrzunehmen und sich von anderen Personen abzugrenzen. Die Selbstwahrnehmung ist eine Voraussetzung dafür, Vornamen und Ich-Form zu verwenden. Um die Entwicklung der ToM zu beschreiben, wurde von Wimmer und Perner die „Sally und Ann“-Aufgabe erfunden. Mit dieser Aufgabe kann nachgewiesen werden, ob ein Kind versteht, dass andere Menschen andere Vorstellungen (z. B. falsche Überzeugungen) haben können (Abb. 15).
Für den Kinderarzt sind grundlegende Kenntnisse über die Entwicklung des sozialen Verhaltens für die klinische Arbeit unerlässlich. So ist Wissen über die Entwicklung der ToM für einen kindgerechten Umgang wichtig. Ein 2-jähriges Kind kann die Absichten und Handlungen des Arztes (z. B. für eine Untersuchung) nicht voraussehen und gedanklich nachvollziehen.
Meist wird sich der Kinderarzt für die Beurteilung des Beziehungs- und Sozialverhaltens eines Kindes aus zeitlichen Gründen mit den Informationen aus dem sozialen Umfeld und aus Elterngesprächen begnügen müssen.

Klinische Relevanz

Eine klassische Störung im Beziehungs- und Sozialverhalten ist die Autismus-Spektrum-Störung. Kinder mit sozialen Auffälligkeiten suchen in den ersten Lebensmonaten nur begrenzt Augenkontakt zu ihren Bezugspersonen, lächeln weniger und zeigen eine geringe Responsivität im sozialen Austausch. Dies kann den Beziehungsaufbau zu ihren Bezugspersonen erschweren. Eltern berichten dann häufig, dass die Kinder erst zu einem verspäteten Zeitpunkt oder gar nicht gefremdet oder Trennungsangst gezeigt hätten. Außerdem werden das Ausbleiben von gemeinsam gerichteter Aufmerksamkeit, der Selbsterkennung im Spiegel und der Entwicklung einer ToM als frühe Anzeichen für eine autistische Störung gesehen.

Ernährungs- und Schlafverhalten

Körperfunktionen wie Kreislauf, Atmung und Verdauung müssen gewährleistet sein, damit ein Kind gedeihen kann. Einige dieser Funktionen werden von bestimmten Verhaltensweisen begleitet, die Eltern und Kinderarzt häufig beschäftigen. Dazu gehören insbesondere das Trink-, Ess- und Schlafverhalten.

Ernährungsverhalten

Das kindliche Essverhalten wird von physiologischen Regulationsmechanismen, individuellen Entwicklungseigenheiten des Kindes, der Eltern-Kind-Interaktion und -Beziehung sowie sozialen und kulturellen Einflüssen geprägt.
Kinder werden im Verlaufe ihrer Entwicklung unterschiedlich ernährt. Die Ernährungsform ist dem jeweiligen Entwicklungsstand des kindlichen Organismus angepasst. Sie entspricht seinen Möglichkeiten von Nahrungsaufnahme, Verdauung, Stoffwechsel und Ausscheidung. Im Säuglingsalter ist das Kind bei der Ernährung vollständig von den Eltern und anderen Bezugspersonen abhängig. Danach beginnt es, in seinem Trink- und Essverhalten zunehmend selbstständig zu werden und erwirbt kulturspezifische Esstechniken.
Bereits Neugeborene und junge Säuglinge unterscheiden sich voneinander in ihrem Trinkverhalten. Größere Kinder können ausgeprägte Abneigungen und Vorlieben für bestimmte Speisen aufweisen. Das Essverhalten und die Bedeutung, welche die Nahrung und das Essen für Kinder bekommen, sind aber nicht nur Ausdruck individueller Eigenheiten, sondern werden immer auch durch die familiären Erfahrungen mitgeprägt. Eltern ernähren ihre Kinder und erziehen sie durch ihr Vorbild zu bestimmten Essgewohnheiten.
Fütterungs- und Ernährungsrituale hängen ganz wesentlich von kulturellen und geografischen Begebenheiten ab. In manchen Kulturen wird das Essen der Säuglinge von den Bezugspersonen vorgekaut, während andere diese Praxis als unhygienisch und sogar gefährlich beurteilen. In wieder anderen Kulturen werden die Kinder während des Fütterns getragen und in anderen sitzt das Kind in einem Sitzchen. Die große Variabilität der kulturellen Praktiken zeigt, dass Kinder anpassungsfähig sind und darum rigide Empfehlungen bezüglich des Essverhaltens vermieden werden sollten.
Essverhalten und Wohlbefinden beeinflussen sich gegenseitig. Mit Zuwendung oder Liebesentzug können die Eltern auf das Trink- und Essverhalten ihres Kindes einwirken. Gleichzeitig übt das Kind mit seinem Verhalten auch eine große Macht auf die Eltern aus. Ein Kind, das beim Essen kräftig zupackt, erfreut die Eltern. Ein Kind, das wenig isst, ängstigt sie. Eltern haben einen imperativen Drang, ihr Kind zu ernähren. Sie werden, wenn es ein schlechter Esser ist, leicht verunsichert.

Schlafverhalten

Schlafstadien und – zyklen
Das Schlafverhalten ändert sich im Verlaufe der kindlichen Entwicklung sehr stark. Anhand des EEG und von Körperfunktionen wie Atmung, Augenbewegungen und Muskeltonus lassen sich zwei Funktionszustände (Stadien) des Schlafs unterscheiden: REM- und Non-REM-Schlaf. Der REM-Schlaf geht mit einem charakteristischen Muster des Elektroenzephalogramms, einer unregelmäßigen Atmung, gelegentlicher motorischer Unruhe und schnellen Bewegungen des Augapfels unter den Augenlidern einher (rapid eye movements). Der Non-REM-Schlaf zeichnet sich durch eine große motorische Ruhe, eine regelmäßige Atmung und das Fehlen von raschen Augenbewegungen aus. Er setzt sich elektroenzephalografisch aus 3 Unterstadien zusammen (Abb. 16).
Schlafzyklen entstehen durch regelmäßige Wechsel zwischen den Stadien des REM- und Non-REM-Schlafs sowie dem Wachzustand (Abb. 17). Es gibt kein Alter, in dem die Schlafzyklen gewissermaßen ausgereift sind. Sie verändern sich ständig im Verlauf des Lebens. Beim jungen Säugling dauert ein Schlafzyklus etwa 50 min. Er verlängert sich bis ins Erwachsenenalter auf 90–120 min.
Schlafregulation
Zwei biologische Prozesse steuern den Schlaf und das Wachsein beim Menschen: der zirkadiane Prozess und die Schlafhomöostase (Abb. 18). Der zirkadiane Prozess (lat. „circa“; dies, ungefähr einen Tag, ≈24 Stunden) beschreibt einen regelmäßigen und schlafunabhängigen Prozess, der dem Menschen ermöglicht, nachts zu schlafen und tagsüber wach zu sein. Der anatomische Sitz der „inneren Uhr“ ist in den suprachiasmatischen Kernen des Zwischenhirns lokalisiert und steuert neben Wachheit und Schlaf auch Körpertemperatur, Atmung, Blutdruck, Herztätigkeit, Harnausscheidung, Hormonproduktion und Genaktivität. Die innere Uhr wird hauptsächlich durch den Hell-Dunkel-Wechsel synchronisiert. Andere Zeitgeber wie Lärm, soziale Kontakte oder regelmäßige Nahrungsaufnahme sind bei der täglichen Anpassung von geringerer Bedeutung.
Dem zirkadianen Prozess gegenüber steht der homöostatische, schlafabhängige Prozess. Während des Wachseins nimmt die Schlafbereitschaft so weit zu, dass wir schließlich einschlafen. Im Verlauf der Nacht bauen wir den Schlafdruck wieder ab.
Schlafdauer
Genauso wie sich die Schlaf-Wach-Zyklen und die Schlafregulation im Verlauf des Lebens ständig verändern, sind auch die Gesamtschlafdauer und die Anteile von REM- und Non-REM-Schlaf stark altersabhängig (Abb. 19). Die Schlafdauer und der Anteil des REM-Schlafs nehmen mit zunehmendem Alter immer mehr ab.
Der Schlafbedarf ist in jedem Alter von Mensch zu Mensch unterschiedlich groß. Es gibt Neugeborene, die lediglich 14 Stunden und andere, die 20 Stunden pro 24 Stunden schlafen. Die meisten Erwachsenen benötigen 7–8 Stunden Schlaf, damit sie am nächsten Tag ausgeruht sind. Einige kommen jedoch mit 3–4 Stunden Schlaf pro Nacht aus, während andere 9–10 Stunden benötigen.

Methodik

Störungen des Ernährungs- und Schlafverhaltens gehören zu den häufigsten Verhaltensauffälligkeiten im Kindesalter. Einer Beratung sollte immer eine sorgfältige Erfassung des kindlichen Verhaltens vorausgehen.
Das Schlafverhalten wie auch das Trink- und Essverhalten eines Kindes kann mit einem 24-Stunden-Protokoll zuverlässig erfasst werden (Abb. 20). Die Eltern werden gebeten, das kindliche Verhalten während 7–14 Tagen aufzuzeichnen.
Die Schlafstruktur wird durch eine Polysomnografie (PSG, nächtliche Schlafableitung des EEG, der Augenbewegungen und des Muskeltonus) erfasst. Eine weitere Methode zur Schlafaufzeichnung ist die Aktimetrie, bei welcher das Bewegungsmuster eines Kindes während der Nacht und des Tages aufgezeichnet und so die Schlaf-Wach-Aktivität über mehrere Tage oder Wochen erfasst werden kann (Kap. „Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter“).

Klinische Relevanz

Ernährungsverhalten
Ein beeinträchtigtes Fütter- und Essverhalten tritt im Kindesalter häufig auf. Essstörungen sind jedoch meistens selbstlimitierend, wenn sie frühzeitig erkannt und die Familien adäquat aufgeklärt und begleitet werden. Eine wichtige Rolle kommt dem Kinderarzt zu, der die besorgten und verunsicherten Eltern mit Hinweis auf das breite Spektrum des kindlichen Essverhaltens und der Gewichtsentwicklung beruhigen kann. Störungswertige Formen sind davon abzugrenzen, da diese bedeutsame Fehlentwicklungen auf Seiten des Kindes, der Bezugsperson oder auf der interaktionellen Ebene nach sich ziehen.
Schlafverhalten
Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Verhaltensauffälligkeiten im Kindesalter. Bei der Beurteilung von kindlichen Schlafstörungen müssen alterstypische Merkmale beachtet werden. So sind beispielsweise im Vorschulalter Schlafstörungen wie Widerstand beim Zubettgehen, nächtliches Erwachen oder der Pavor nocturnus (Angstschreck) häufig, während im Schulalter und in der Adoleszenz vor allem Einschlafschwierigkeiten und Tagesmüdigkeit vorkommen.

Kognition und Intelligenz

Allgemeines

Unter Kognition oder kognitiven Fähigkeiten werden einzelne Denkleistungen verstanden, bei welchen spezifische Informationen der Umwelt und des Organismus aufgenommen und in einer für den Organismus sinnvollen Weise verarbeitet werden. Der Begriff Intelligenz ist ein Sammelbegriff für alle kognitiven Fähigkeiten und wird mit dem Intelligenzquotienten (IQ) erfasst. In der klinischen Praxis hat sich die Beschreibung von verschiedenen kognitiven Fähigkeiten und Kompetenzen bewährt. Drei dieser Fähigkeiten werden im Folgenden näher erläutert.
1.
Logisch-mathematische Fähigkeiten: Sie bestehen im weitesten Sinne aus der Einsicht über das Wesen von Objekten und deren Zusammenwirken. Voraussetzungen dazu sind wiederholte, genaue Beobachtungen, das Erstellen von widerspruchsfreien, qualitativen und quantitativen Kriterien sowie ein systematischer Umgang mit denselben. Ein Teilbereich der logisch-mathematischen Funktionen ist das Zahlenverständnis (Arithmetik). Der Ursprung dieser Fähigkeiten wurzelt in den konkreten Erfahrungen, die das Kind in den ersten Lebensjahren mit der gegenständlichen Umwelt macht. Es entwickelt sehr früh ein Verständnis für kausale Beziehungen. So entdeckt der Säugling, dass Musik erklingt, wenn er an der Schnur der Musikdose zieht. Mit 18–24 Monaten realisiert das Kind, dass Gegenstände aufgrund bestimmter Eigenschaften gleich oder verschieden sein können. Diese Einsicht ist der Beginn des Kategorisierens, einer wichtigen Grundfunktion des logischen Denkens. Das logische Denken bleibt bis zur Pubertät anschaulich konkret, d. h. das Kind kann nur mit Objekten oder deren mentalen Bildern wie Zahlen umgehen. In der Adoleszenz stellt sich schließlich formales Denken ein. Logische Zusammenhänge können nun mit abstrakten Begriffen wie Zeichen oder Symbolen, z. B. in der Algebra, dargestellt werden.
 
2.
Figural-räumliche Fähigkeiten: Sie beinhalten die Kompetenz, Gegenstände in ihrem Aussehen und ihrer Ausdehnung sowie in ihren Bewegungen und räumlichen Beziehungen zueinander zu erfassen. Die Entwicklung der figural-räumlichen Kompetenz nimmt ihren Anfang im Säuglings- und Kleinkindesalter, wenn das Kind seine Umgebung betrachtet, sich im Raum bewegt und sich mit Gegenständen beschäftigt. Im Alter von 3–4 Jahren beginnt es, seine Vorstellungen im Spiel konstruktiv umzusetzen. Es baut z. B. aus Bauklötzen und Legosteinen dreidimensionale Gebilde wie etwa ein Haus oder ein Flugzeug. Im Schulalter verfügt es über ein gut entwickeltes Orientierungsvermögen. In der Adoleszenz stellt sich schließlich mit dem formalen Denken die Fähigkeit ein, Landkarten zu lesen und darstellende Geometrie zu betreiben.
 
3.
Exekutive Funktionen: Als exekutive Funktionen bezeichnet man geistige Fähigkeiten, die ein zielorientiertes Denken und an die Situation angepasstes Verhalten ermöglichen und unangebrachtes Handeln hemmen. Sie kommen somit vor allem dann zum Tragen, wenn eine Abweichung von Gewohnheiten und gut eingeübten Verhaltensmustern nötig ist. Es werden verschiedene Komponenten beschrieben: Neben der Reaktionshemmung (Inhibition), dem Arbeitsgedächtnis und der geistigen Flexibilität werden auch weitere Fähigkeiten wie die Aufmerksamkeitsteuerung, die Planungsfähigkeit oder die Wortflüssigkeit zu den exekutiven Funktionen gezählt. Exekutive Funktionen sind für den Schulerfolg und den Umgang mit den eigenen Emotionen außerordentlich wichtig.
 
Bis weit in die 1960er-Jahre glaubte man, dass Kinder kognitive Kompetenzen sehr rasch erlernen und diese sich nicht wesentlich von denjenigen der Erwachsenen unterscheiden. Generell war man sich einig, dass das menschliche Denken mit allgemeinen, für alle Alter gültigen Gesetzen beschrieben werden kann. Es galt die Regel, dass Kinder einfach „kleine Erwachsene“ seien. Erst Piaget stellte ein erstes Modell der kognitiven Entwicklung beim Kind vor, das trotz Kritik auch heute noch Gültigkeit hat. Die Entwicklung der Kognition wurde von Piaget in altersspezifische Kategorien zusammengefasst (Tab. 3).
Tab. 3
Phasen der kognitiven Entwicklung (nach Piaget 1975)
Periode
Alter
Kognitive Fähigkeiten
Sensomotorische Periode
Geburt bis 2 Jahre
Konkrete Erfahrungen führen zu ersten Vorstellungen der sozialen und gegenständlichen Umwelt
Präoperationale Periode
2–6 Jahre
Symbolfunktionen in Sprache (z. B. Wörter) und Denken (z. B. Selbst-/Fremdwahrnehmung)
Konkret operationale Periode
7–12 Jahre
Logisches Denken anhand konkreter Objekte und deren mentaler Repräsentation (z. B. Mengen- und Zahlenbegriff, Zeitvorstellung, Konservation physikalischer Größen)
Formal operationale Periode
nach 12 Jahren
Abstraktes und deduktives Denken, Aufstellen und Testen von Hypothesen, Umgang mit abstrakten Symbolen (z. B. Algebra)
Piaget berücksichtigte die exekutiven Funktionen in seinem Modell der kognitiven Entwicklung nicht. Aber auch diese grundlegenden kognitiven Funktionen zeigen einen Reifeprozess von der frühen Kindheit bis in das junge Erwachsenenalter. So sind Reaktionshemmung, Arbeitsgedächtnis und geistige Flexibilität erst im Erwachsenenalter mit der Ausbildung des frontalen Gehirns vollständig entwickelt.

Methodik

Die geistige Entwicklung eines Kindes kann in den ersten Lebensjahren mithilfe von Entwicklungstests und dem kindlichen Spielverhalten erfasst (Tab. 4) und ab etwa 3 Jahren mit Intelligenztests abgebildet werden (Tab. 5). Für die Untersuchung von exekutiven Funktionen werden neuropsychologische Testverfahren wie der Stroop-Test, der Turm von London oder der Regensburger Wortflüssigkeitstest, aber auch Fragebögen wie das Verhaltensinventar zur Beurteilung exekutiver Funktionen (BRIEF) verwendet. Für die Einschätzung schulischer Fertigkeiten wie Schreiben, Lesen und Rechnen stehen ebenfalls standardisierte Tests zur Verfügung (z. B. der Zürcher Lesetest oder der Salzburger Leserechtschreibtest).
Tab. 4
Entwicklungstests
Test
Deutsche Bearbeitung
Altersbereich (Jahre)
Untertests
Bemerkungen
Bayley-Scales of Infant Development, 3rd Edition (Bayley III) 2007a
Reuner und Rosenkranz 2014
0–3,5
Kognitive Entwicklung, Sprache (rezeptiv und expressiv), Motorik (Grobmotorik, Feinmotorik), Fragebögen zur sozioemotionalen Entwicklung und zum Alltagsverhalten
Am besten standardisierter Entwicklungstest, für klinischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Griffiths 1983/2001b
Brandt und Stricker 2001
(deutsche Übersetzung)
0–2
Motorik
persönlich-sozial
Hören und Sprechen
Auge und Hand
Leistungen
Für diagnostischen Gebrauch
Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik
Hellbrügge et al. 1978c
0–3
Statomotorik
Sinnesorgane
Spielvermögen
Sprache
Sozialverhalten
Für diagnostischen Gebrauch, veraltet
Wiener Entwicklungstest (WET) 2012d
Kastner-Koller und Deimann 2012
3–6
Motorik, Visuomotorik/visuelle Wahrnehmung, Lernen und Gedächtnis, kognitive Entwicklung (inklusive Rechnen) und Sprache, sozial-emotionale Entwicklung
Für diagnostischen Gebrauch
Entwicklungstest 6 Monate bis 6 Jahre – Revision (ET 6–6-R) 2013e
Petermann et al. 2013
6 Monate bis 6 Jahre
Körper- und Handmotorik, kognitive Entwicklung (Gedächtnis, Handlungsstrategien, Kategorisieren), Sprachentwicklung, Sozialentwicklung, emotionale Entwicklung
Für diagnostischen Gebrauch
aBayley N (2007) Bayley Scales of Infant Development (3nd ed.). San Antonio: Psychological Corporation. Deutsche Bearbeitung und Normen von Reuner und Rosenkranz
bGriffiths R (1983) Griffith Entwicklungsskalen (GES) zur Beurteilung der Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren. Deutsche Bearbeitung von Brandt I und Stricker. Beltz, Weinheim 2001
cHellbrügge T, Lajosi F, Menara D, Schamberger R, Rautenstrauch T (1978) Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik. Erstes Lebensjahr. Urban & Schwarzenberg, München
dKastner-Koller U, Deimann P (2012) Wiener Entwicklungstest (WET). Ein Verfahren zur Erfassung des allgemeinen Entwicklungsstandes bei Kindern von 3 bis 6 Jahren, Hogrefe Verlag, Göttingen, 3. überarbeitete und erweiterte Auflage
ePetermann F, Stein IA, Macha T (2013) Entwicklungstest sechs Monate bis sechs Jahre (ET 6–6-R), revidierte Auflage, Pearson Assessment, Frankfurt am Main
Tab. 5
Intelligenztest
Test
Deutsche Bearbeitung
Altersbereich
(Jahre)
Untertests
Bemerkungen
Snijders-Oomen non-verbaler Intelligenztest (SON 2–8)a
Tellegen et al. 2018
2–8
Puzzles
Kategorien
Zeichenmuster
Situationen
Mosaike
Analogien
Ein von der Sprache unabhängiger Intelligenztest (ursprünglich für schwerhörige Kinder entwickelt)
Stanford-Binet Intelligence Scale, fifth edition 2003b
Keine
3 bis Erwachsenenalter
Skalen:
Fluid reasoning
Knowledge
Quantitative reasoning
Visual-spatial processing
Working memory
 
KABC II
Kaufman Assessment Battery for Children-IIc
Melchers und Melchers 2015
3–18
Skalen:
Sequenziell
Simultan
Lernen
Planung
Wissen
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Wechsler Intelligence Scale for Children – fifth edition (WISC-V)d
Petermann und Petermann 2017
6–16
Skalen:
Sprachverständnis
visuell-räumliche Verarbeitung
fluides Schlussfolgern
Arbeitsgedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit
Am häufigsten gebrauchter Intelligenztest, für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – IV (WPPSI-IV)e
Petermann 2018
2,5–7
Skalen:
Sprachverständnis
visuell-räumliche Verarbeitung
fluides Schlussfolgern
Arbeitsgedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – III (WPPSI-III)f
HAWIVA-III, Petermann 2009
3–7
Gesamt-IQ, Verbal- und Handlungs-IQ sowie zwei weitere Indizes (Verarbeitungsgeschwindigkeit und allgemeine Sprachskala)
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Intelligence and Development Scales (IDS)g
Grob et al. 2009
5–10
Skalen:
Kognition
Psychomotorik
sozial-emotionale Kompetenz
Mathematik
Sprache
Für diagnostischen Gebrauch, Darstellung eines Entwicklungsprofils
Intelligence and Development Scales – Preschool (IDS-P)h
Grob et al. 2013
3–5
Skalen:
Kognition
Psychomotorik
sozial-emotionale Kompetenz
Denken logisch-mathematischSprache
Für diagnostischen Gebrauch, Darstellung eines Entwicklungsprofils
Intelligence and Development Scales – 2 (IDS-2)i
Grob und Hagmann-von Arx 2018
5–20
Skalen:
Kognition
exekutive Funktionen
sozial-emotionale Kompetenz
Fein- und Visuomotorik
Lesen/Rechtschreiben
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Adaptives Intelligenz Diagnostikum 3 (AID 3)j
Kubinger und Holocher-Ertl 2014
6–15
Adaptives Testverfahren, 10–15 Subtests ergeben ein kognitives Stärken-Schwächen-Profil
Für diagnostischen Gebrauch
Coloured Progressive Matrices (CPM, Raven 2001)k
Bulheller und Häcker 2002f
5–11
Einzeltest zur sprachfreien Einschätzung des logisch-analytischen Denkens
Screening-instrument
aTellegen PJ., Laros JA, Petermann F (2018) Snijders-Oomen non-verbaler Intelligenztest von 2 bis 8 Jahre (SON-R 2–8), 4. Aufl. Hogrefe Verlag, Göttingen
bTerman LM, Merrill MA (1957) Stanford-Binet-Intelligenz-Test S-I-T. Hogrefe, Göttingen
cKaufman AS, Kaufman AL (2015) K-ABC-II, Kaufman assessment battery for children, second edition. Pearson Assessment, Frankfurt am Main. Deutschsprachige Fassung von Melchers und Melchers 2015
dWechsler Intelligence Scale for Children – fifth edition, WISC-V. Deutsche Version Petermann F, Petermann U, Pearson Assessment, Frankfurt am Main 2017
eWechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – IV, WPPSI-IV. Deutsche Version Petermann F, Pearson Assessment, Frankfurt am Main, 2018
fWechsler HAWIVA-III – Hannover-Wechsler-Intelligenztest für das Vorschulalter – III Folgeversion: Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence – third edition. Deutsche Version Petermann F unter Mitarbeit von Lipsius M. Pearson Assessment, Frankfurt am Main 2009
gGrob A, Meyer C, Hagmann-von Arx P (2009) Intelligence and Development Scales (IDS). Intelligenz- und Entwicklungsskalen für Kinder von 5–10 Jahren. Bern: Verlag Hans Huber
hGrob A, Reimann G, Gut J, Frischknecht MC (2013) Intelligence and Development Scales – Preschool (IDS-P). Intelligenz- und Entwicklungsskalen für das Vorschulalter. Bern: Verlag Hans Huber
iGrob A, Hagmann-von Arx P (2018) Intelligence and Development Scales – 2 (IDS-2). Hogrefe, Göttingen, 2018
jKubinger KD, Holocher-Ertl S (2014) AID-3 Adaptives Intelligenz Diagnostikum 3, Hogrefe, Göttingen
kBulheller S, Häcker H (2002) Coloured Progressive Matrices (CPM), Pearson Assessment, 3. Aufl., Frankfurt am Main

Allgemeines

Sprache ist Kommunikation mit Symbolcharakter. Sie ermöglicht einerseits eine Informationsübermittlung und andererseits differenzierte zwischenmenschliche Interaktionen. Mithilfe von Sprache und nichtsprachlicher Kommunikation (Tonfall, Klangfarbe der Stimme, Blickverhalten, Mimik und Körperhaltung) werden soziale Beziehungen aufgenommen und unterhalten sowie emotionales Befinden wahrgenommen und mitgeteilt. Sprachentwicklung und Beziehungsverhalten sind in den ersten Lebensjahren eng miteinander verbunden. So können Sprachstörungen häufig zu auffälligem Sozialverhalten führen. Ebenso können Störungen des Sozialverhaltens mit einer abweichenden Sprachentwicklung einhergehen, z. B. bei autistischen Kindern.
Ein typisches Merkmal der Sprachentwicklung ist die außerordentlich große Variabilität von Kind zu Kind. Es zeigt sich darum kein universeller Ablauf des Spracherwerbs im Kindesalter. Die Sprachentwicklung wird durch das Geschlecht (Mädchen zeigen eine schnellere Sprachentwicklung als Knaben), den Geschwisterrang (Erstgeborene > Zweitgeborene) und den sozioökonomischen Hintergrund der Familie (höherer Bildungsstand > tiefer Bildungsstand) beeinflusst.
Sprachverständnis (rezeptive Sprache) und sprachliche Ausdrucksfähigkeit (expressive Sprache) schließen im Wesentlichen 4 Sprachebenen ein.

Sprachebenen

1.
Phonetik und Phonologie: Diese Ebene umfasst die Laute der Sprache, ihre Eigenschaften und Funktionen.
 
2.
Morphologie und Syntax: Darunter versteht man, die Struktur von Wörtern (Morphologie, z. B. Deklination und Konjugation) und wie diese zu Sätzen zusammengesetzt und angeordnet werden (Syntax, Grammatik). Das Kind beginnt bereits im 1. Lebensjahr aufgrund konkreter Erfahrungen Beziehungen zwischen Wort- und Satzgebilden herzustellen.
 
3.
Semantik und Lexik: Dieser Bereich umfasst die Bedeutung und den Sinn von Wörtern. Kinder müssen Wörter lernen, um Sätze mit Bedeutungen bilden zu können. Das Lexikon umfasst sozusagen den Wortschatz eines Individuums. Diese Ebene ist eng mit der kognitiven Entwicklung verknüpft.
 
4.
Kommunikation und Pragmatik: Diese Ebene ermöglicht die soziale Anwendung der Sprache. Diese Teilkompetenz hat ihre Wurzeln in der nonverbalen Kommunikation der ersten Lebensjahre und orientiert sich am Kommunikationsstil der sozialen Umgebung.
 
Eine für die klinische Arbeit wichtige Einsicht wurde von Piaget im Jahre 1975 formuliert. So tritt im Verlauf der Entwicklung zuerst ein kognitives Verständnis für einen bestimmten Begriff auf; darauf folgen das sprachliche Verständnis und schließlich die sprachliche Ausdrucksfähigkeit (Tab. 6).
Tab. 6
Beziehung zwischen Kognition und Sprache (Piaget 1975)
Kognition
Rezeptive Sprache
Expressive Sprache
Erkennen von Gegenständen
Verstehen von Substantiven, Namen
Gebrauch von Substantiven, Namen
Erkennen von Handlungen
Verstehen von Verben
Gebrauch von Verben
Erkennen von räumlichen Beziehungen
Verstehen von Präpositionen des Ortes
Gebrauch von Präpositionen des Ortes
Erkennen von zeitlichen Beziehungen
Verstehen von Präpositionen der Zeit
Gebrauch von Präpositionen der Zeit
Erkennen von kausalen Beziehungen
Verstehen von finalen Sätzen
Gebrauch von Warum-Fragen
So erfasst ein Kind zuerst kognitiv die vertikale Dimension des Raums, danach setzt es diese Raumvorstellung mit der gehörten Präposition „auf“ in Verbindung und schließlich ist es auch fähig, die Präposition beim Sprechen zu verwenden. Es sind aber nicht nur kognitive Prozesse für den Spracherwerb wichtig, sondern die Sprache übt auch einen Einfluss auf die Kognition aus. So führt das Benennen eines Oberbegriffs dazu, dass Kinder zuverlässiger Objekte visuell kategorisieren können.
Eine normale kognitive Entwicklung ist eine wichtige Voraussetzung für die Sprachentwicklung. Die Integration von Symbolinhalten sowie die Ausweitung und Differenzierung der gesprochenen und geschriebenen Sprache als Kommunikationsmittel setzt sich bis ins Erwachsenenalter fort.

Methodik

Die Sprachentwicklung zeichnet sich in jedem Alter durch charakteristische Entwicklungsstadien aus (Abb. 21). Zur Beurteilung der Sprache kann der Kinderarzt die anamnestischen Angaben der Eltern und direkte Beobachtungen, z. B. im Spiel, heranziehen. Dabei sollte er immer die große zeitliche Variabilität in Betracht ziehen, mit der die einzelnen Entwicklungsstadien, z. B. das Wachstum des Wortschatzes, auftreten können (Abb. 22).
Zur präzisen Einschätzung der Sprachkompetenz stehen standardisierte Tests zur Verfügung (Tab. 7). Für die Beurteilung der Sprachkompetenz eines Kindes müssen neben der individuellen Sprachentwicklung immer auch das Hörvermögen, die kognitive Entwicklung sowie das Milieu, in dem das Kind aufwächst, berücksichtigt werden. Differenzierte Abklärungen der sprachlichen Fähigkeiten werden durch die Berufsgruppe der Logopäden/-innen durchgeführt.
Tab. 7
Sprachtests
Test
Deutsche Bearbeitung
Altersbereich
(Jahre)
Untertests
Bemerkungen
Entwicklungstest Sprache 4–8 Jahre (ETS 4–8)a
Angermaier 1977
4–8
Sprache verstehen, Grammatikentwicklung, Silben erkennen, Farbnamen, Lesenlern-Test, Motorik
Für diagnostischen Gebrauch
Test zur Überprüfung des Grammatikverständnisses (TROG-D)b
Fox-Boyer, Bäumer, Müller, Merzbecher 2006
3–10
 
Für diagnostischen Gebrauch
Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET)c
Grimm und Schöler 1978
3–9
Satzstruktur
morphologische Struktur
Satzbedeutung
Wortbedeutung
interaktive Bedeutung
Integrationsstufe
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Elternfragebögen für die Früherkennung von Risikokindern (ELFRA)d
Grimm und Doil 2000
12/24 Monate
ELFRA-1: Sprachproduktion, Sprachverständnis, Gesten und Feinmotorik;
ELFRA-2: produktiver Wortschatz, Syntax, Morphologie
Screening-instrument für die kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen
Sprachentwicklungstest für 2-jährige Kinder (SETK-2)e
Grimm (2016, neu normiert)
2–3
Wort- und Satzverständnis sowie -produktion
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Sprachentwicklungstest für 3-5- jährige Kinder (SETK 3–5)f
Grimm (2015, neu normiert)
3–6
Satzverständnis, sprachliche Regelbildung, phonologisches Arbeitsgedächtnis, Satzgedächtnis
Für diagnostischen und wissenschaftlichen Gebrauch
Fragebogen zur frühkindlichen Sprachentwicklung (FRAKIS)g
Szagun et al. 2009
18–30 Monate
Wortschatz und Grammatik
Screening-instrument
Sprachbeurteilung durch Eltern – Kurztests für 2- bzw. 3-jährige Kinder (SBE-2-KT, SBE-3-KT)h
Suchodoletz 2012
24–36 Monate
Wortschatz
Screening-instrument (z. B. für U7 und U7a), in verschiedenen Sprachen erhältlich
aAngermaier M (1977) Psycholinguistischer Entwicklungs-Test, Manual, Beltz, Weinheim
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Klinische Relevanz

Wenn Kinder bedeutende Abweichungen vom normalen Spracherwerb zeigen, dann spricht man von einer Spracherwerbsstörung. Mit einer Häufigkeit von fast 6 % gehört die Spracherwerbsstörung zur häufigsten Entwicklungsstörung im Kindesalter. Spracherwerbsstörungen können isoliert vorkommen oder durch eine anderweitige Störung wie beispielsweise eine kognitive Entwicklungsstörung, eine Hörstörung oder eine neurologische Erkrankung verursacht sein.

Entwicklungstheorien

Allgemeines

Die Vorstellungen, die sich Eltern und Kinderärzte über das Zusammenwirken von Erbgut und Umwelt machen, prägen die Art und Weise, wie sie mit dem Kind umgehen, ganz wesentlich mit. Diese Vorstellungen bestimmen, bis zu welchem Grad sie seine Entwicklung und seine Persönlichkeit als etwas Vorbestimmtes und Vorgegebenes betrachten oder aber als ein Produkt ihrer Bemühungen und des Milieus, in dem das Kind aufwächst.
Es gibt verschiedene Entwicklungstheorien, die sich mit den Annahmen über die Wechselwirkungen zwischen Anlage und Umwelt befassen. Die beiden Extreme beruhen auf einer endogenistischen (Dispositionsmodelle, d. h. Entwicklung ist vorgegeben, kein Einfluss von äußeren Faktoren) und einer exogenistischen Sichtweise (Umweltmodelle, d. h. Entwicklung wird ausschließlich durch äußere Faktoren geprägt). Beide Modelle gelten allerdings heutzutage als überholt, weil Entwicklung nicht „entweder von der Anlage oder der Umwelt“, sondern „sowohl von der Anlage wie auch der Umwelt“ geprägt wird. Dazu wurden verschiedene interaktive Entwicklungsmodelle beschrieben. Im Folgenden wird exemplarisch die verhaltensgenetische Sicht genauer beschrieben.

Verhaltensgenetische Sicht

Verhaltensgenetische Studien haben in den vergangenen 30 Jahren wesentlich zum Verständnis des Zusammenspiels von Genetik und Umwelt beigetragen. Von großer Bedeutung waren dabei Adoptions- und Zwillingsstudien. Aufgrund unterschiedlicher Konstellationen von genetischer Verwandtschaft und gemeinsamer Umwelt konnte man abschätzen, welchen Einfluss Erbgut und Umwelt auf die kindliche Entwicklung haben. Die wissenschaftlichen Befunde legen auf den ersten Blick nahe, dass die kindliche Entwicklung hauptsächlich durch genetische Faktoren bestimmt wird (Abb. 23). So besteht in Bezug auf die intellektuelle Leistungsfähigkeit nur ein sehr geringer Unterschied in der korrelativen Beziehung zwischen Kindern, die mit ihren leiblichen Eltern zusammenleben, und Kindern, die von ihren biologischen Eltern getrennt aufwachsen (Korrelation 0,40 bzw. 0,32). Kinder, die gemeinsam aufwachsen, aber von biologisch verschiedenen Eltern stammen, weisen als Jugendliche jedoch kaum mehr Gemeinsamkeiten hinsichtlich ihrer intellektuellen Leistungsfähigkeit auf.
In interaktiven Entwicklungsmodellen wird das Kind als ein aktives Wesen gesehen, das auf seine Umwelt einwirkt und selektive Erfahrungen macht. Der Einfluss, den das Kind auf seine Umwelt nehmen kann, ist in der frühen Kindheit noch klein, nimmt aber mit dem Alter immer mehr zu. Es hat sich gezeigt, dass eineiige Zwillinge, die mit identischem Erbgut in verschiedenen Familien aufgezogen werden, sich sehr ähnlich entwickeln, während zweieiige Zwillinge, die in der gleichen Familie aufwachsen, aber nur zur Hälfte genetisch verwandt sind, mit dem Alter immer verschiedener werden und in der Adoleszenz nur noch einen Ähnlichkeitsgrad wie Geschwister aufweisen.
In welch hohem Ausmaß das Kind durch seinen Entwicklungsplan bestimmt wird, zeigt sich dann, wenn ungünstige äußere Bedingungen seine Entwicklung beeinträchtigen. Fällt die Benachteiligung weg, setzt ein Aufholwachstum (catch-up growth) ein, welches das Kind auf seine vorbestimmte Entwicklungslinie zurückführt. Wie ausgeprägt diese Eigenregulation ausfallen kann, zeigt Abb. 24.
Die Eigenregulation gleicht mit großer Genauigkeit das Wachstumsdefizit aus. Das Wachstum verläuft nur so lange beschleunigt, bis diejenigen Körpermaße wieder erreicht sind, die der vorbestimmten Entwicklungslinie entsprechen. Diese Eigenregulation kann nicht nur beim Wachstum, sondern auch bei der sprachlichen und intellektuellen Entwicklung nachgewiesen werden, ist jedoch beim Beziehungs- oder Sozialverhalten schwieriger zu erfassen. Wissenschaftliche und klinische Beobachtungen sprechen dafür, dass alle Entwicklungsbereiche über eine Eigenregulation verfügen, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung: Ungünstige Lebensbedingungen wirken sich auf die Entwicklungsbereiche verschieden stark aus und Entwicklungsverzögerungen können unterschiedlich wettgemacht werden. So können Beeinträchtigungen des Wachstums und der intellektuellen Entwicklung eher kompensiert werden als solche des Beziehungs- und Sozialverhaltens. Entwicklungsverzögerungen können nicht beliebig lange aufgeholt werden. Je älter ein Kind ist und je länger seine Entwicklung beeinträchtigt wird, desto geringer wird die Aufholentwicklung ausfallen.
In der frühen Kindheit bestimmen die Eltern mit ihrer Erbanlage und ihrer Gestaltung der Umwelt in einem hohen Maße die Entwicklung eines Kindes. Diese hohe Übereinstimmung zwischen Erbgut und Umwelt kommt dadurch zustande, dass die Eltern das Milieu, in dem das Kind aufwächst, nach ihrer eigenen genetischen Veranlagung gestalten (Abb. 25).
So regen Eltern, die gut und viel lesen, ihre Kinder frühzeitig mit ihrem Vorbild zum Lesen an. Haben Eltern aber Leseschwierigkeiten, werden sie weniger Bücher kaufen, kein Vorbild für ihre Kinder sein und diese weniger zum Lesen motivieren. Hat ein Kind die Leseschwäche der Eltern geerbt, wird seine Lesebereitschaft zusätzlich beeinträchtigt sein.
Die enge Beziehung zwischen elterlichem Erbgut, Phänotyp und Umweltgestaltung führt dazu, dass der sozioökonomische Status (SES), z. B. definiert durch die schulische Ausbildung und berufliche Stellung der Eltern, eine der wichtigsten Einflussgrößen der frühkindlichen Entwicklung darstellt. Er bestimmt die intellektuelle Entwicklung weit mehr als sämtliche pränatalen und perinatalen Risikofaktoren. Sein Einfluss auf die intellektuelle Entwicklung ist in Abb. 26 dargestellt. In den ersten 2 Lebensjahren ist die intellektuelle Entwicklung in allen 3 sozialen Klassen vergleichbar. Danach stellen sich zunehmend Unterschiede zwischen den Klassen ein. Im Alter von 9 Jahren besteht zwischen den mittleren Intelligenzquotienten der höchsten und tiefsten sozialen Klasse eine Differenz von 10 IQ-Punkten.
Da der Phänotyp der Eltern durch deren eigene Entwicklung mitbestimmt wird, wirken sich neben der schulischen und beruflichen Ausbildung auch Kindheitserfahrungen und kultureller Hintergrund auf den Umgang mit dem Kind aus. Einflussreiche Faktoren sind die Partnerschaft der Eltern sowie die Arbeits- und Wohnbedingungen. Bei einer außerfamiliären Betreuung des Kindes (Krippen, Tagesmütter etc.) sind Ausbildung, Verfügbarkeit und Konstanz der Bezugspersonen von Bedeutung.
Im Verlauf der Schulzeit und vor allem in der Adoleszenz nimmt der elterliche Einfluss ab, während besonders die außerfamiliären Erfahrungen in der Schule und mit gleichaltrigen Kameraden immer bedeutungsvoller werden (Abb. 27).
Das Kind bestimmt mit dem Älterwerden seine Beziehungs- und Erfahrungsbereiche zunehmend selbst. Schulische Leistungen, Freizeitaktivitäten und Bekanntenkreis unter Gleichaltrigen drücken immer mehr seine individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten aus.
Ein erheblicher Anteil der Variabilität zwischen Eltern und Kind kann verhaltensgenetisch nicht erklärt werden. Wesentliche nichtgenetische Faktoren wie beispielsweise innerfamiliäre Faktoren bestimmen die Entwicklung mit. Die Familie spielt als Mikrokosmos eine wesentliche Rolle. So wird das Selbstwertgefühl und Rollenverhalten durch die Geschwisterkonstellation mitbestimmt. Der wichtigste Faktor scheint aber der Einfluss zu sein, den jedes Familienmitglied ausübt, indem es mit seinem Verhalten auf die anderen einwirkt und Reaktionen, Beziehungen und Tätigkeiten hervorruft oder unterdrückt.
Genetisch determinierte Anlagen und Umwelt prägen gemeinsam die Entwicklung. Das Erbgut schafft in der organischen Anlage die strukturellen und funktionellen Voraussetzungen. Der Organismus kann dieses Entwicklungspotenzial je nach Umweltbedingungen in unterschiedlichem Maße umsetzen. Sind die Umweltbedingungen günstig, wird die Anlage weitgehend verwirklicht. Sind sie ungünstig, wird nur ein Teil des Entwicklungspotenzials ausgeschöpft. Selbst unter optimalen Bedingungen kann der Organismus nur realisieren, was anlagemäßig vorgegeben ist. Dieser Zusammenhang zwischen Anlage und Umwelt gilt grundsätzlich für alle Entwicklungsbereiche.
Das wesentlichste Ergebnis der verhaltensgenetischen Forschung ist die Erkenntnis, dass die Umwelt nicht auf ein passives Kind einwirkt. Das Kind gestaltet seine Umwelt entscheidend mit, indem es Beziehungen und Erfahrungen seinen Fähigkeiten und Neigungen entsprechend aussucht. Quantitative entwicklungsdynamische Aspekte spielen dabei eine wesentliche Rolle. Lesefreudige Kinder lesen in einem Monat 50 % mehr als leseunwillige. Erstere lesen auch anspruchsvollere Bücher. Wird dieser Unterschied über die gesamte Entwicklungsperiode hochgerechnet, ergibt sich bezüglich Leseerfahrung und Wissensstand ein beeindruckender Unterschied im Erwachsenenalter. Geringe Unterschiede in den individuellen Fähigkeiten können so im Verlauf der Kindheit zu sehr unterschiedlichen Erfahrungen und Befähigungen führen.

Weitere interaktive Entwicklungsmodelle

Neben dem oben dargestellten verhaltensgenetischen Modell gibt es weitere interaktive Entwicklungsmodelle, die besagen, dass sowohl das Kind wie auch die Umwelt den Entwicklungsverlauf aktiv mitbestimmen. Die sog. Transaktionsmodelle oder dynamischen Interaktionsmodelle gehen davon aus, dass die Entwicklung aus einer permanenten und wechselseitigen Einflussnahme zwischen Kind und Umwelt entsteht. Das heißt, die Umwelt wirkt unablässig auf das Kind ein, aber auch das Kind auf seine Umwelt. Das soziale Umfeld des Kindes ist in Abb. 28 dargestellt.
In den ersten Lebensjahren werden die Bedürfnisse des Kindes durch die primären Bezugspersonen befriedigt. In welchem Umfang die Eltern und andere Bezugspersonen wie Großeltern für das Kind sorgen können, hängt von ihrem eigenen physischen und psychischen Wohlbefinden, ihren partnerschaftlichen Beziehungen sowie den aktuellen beruflichen und wirtschaftlichen Bedingungen ab. Die Lebensbedingungen der gesamten Familie stehen unter dem Einfluss des gesellschaftlichen Umfeldes. So wirken sich ungünstige wirtschaftliche Verhältnisse, die mit Arbeitslosigkeit und Verarmung einhergehen, nachteilig auf den Zusammenhalt der Familie und damit auch auf die Entwicklung der Kinder aus.
Kulturelle Faktoren wie religiöse oder ethnische Zugehörigkeit können die Entwicklung eines Kindes beeinflussen. Mit dem Eintritt in den Kindergarten und die Schule werden die Kinder in ihrer sozioemotionalen und kognitiven Entwicklung zunehmend von den gesellschaftlichen Einrichtungen (Bildungswesen, Freizeitangebot etc.) geprägt. Eine zentrale Aussage des ökologischen Modells besteht darin, dass sich jede Veränderung in einem Subsystem auch auf andere Subsysteme auswirkt.

Passungsmodelle

Neben den oben beschriebenen, bedeutsamen Entwicklungstheorien gibt es auch sog. Mini-Modelle, die nur Teilaspekte der kindlichen Entwicklung erklären. Im Goodness-of-Fit-Modell wurde beispielsweise postuliert, dass eine optimale Entwicklung dann erfolgt, wenn eine Übereinstimmung zwischen den Eigenheiten und Fähigkeiten eines Kindes einerseits und den Erwartungen, Anforderungen und Möglichkeiten der Umgebung andererseits besteht (Abb. 29).
Besondere kindliche Eigenheiten führen nicht zwangsläufig zu Entwicklungs- oder Verhaltensstörungen, sondern die Umwelt beeinflusst entscheidend mit, wie Eigenschaften eines Kindes sich auf seine langfristige Entwicklung auswirken. Eine kindliche Auffälligkeit ist nicht an sich ein Problem, problematisch ist allenfalls, wie das Umfeld damit umgeht und welche Erwartungen die Bezugspersonen haben. Als Beispiel sei erwähnt, dass ein sehr aktives Mädchen, das zusammen mit 3 Brüdern in einer Bergbauernfamilie aufwächst, als weniger „gestört“ wahrgenommen wird wie dasselbe Mädchen als Einzelkind einer Akademikerfamilie in einer städtischen Umgebung. Eine fehlende Übereinstimmung zwischen Kind und Umwelt kann ein fehlangepasstes Verhalten oder eine gestörte Entwicklung zur Folge haben. Auf Grund dieser Erkenntnisse hat Largo das Passungsmodell zum Fit-Konzept erweitert, das in der Elternberatung von Kindern mit Verhaltens- und Entwicklungsstörungen sehr hilfreich ist (Abb. 29).
Damit der Kinderarzt die Entwicklung eines Kindes richtig einschätzen kann, muss er einerseits das Kind mit seinen individuellen Bedürfnissen und Eigenheiten und andererseits seine Umwelt zu erfassen suchen. Dabei gilt es insbesondere auf mögliche Diskrepanzen zwischen den Bedürfnissen und Fähigkeiten des Kindes und dem Erziehungsstil sowie den Erwartungen von Eltern und anderen Bezugspersonen wie Lehrer zu achten.

Entwicklungsfaktoren

Viele verschiedene Entwicklungsstudien haben die folgenden 3 Bereiche für die sozioemotionale Entwicklung der Kinder als besonders bedeutungsvoll herausgestellt:
1.
Emotionale und soziale Sicherheit: Das psychische Wohlbefinden des Kindes hängt grundlegend davon ab, wie seine Bedürfnisse nach Nahrung, Pflege und Schutz befriedigt werden, ob es sich geborgen fühlt und ob es die emotionale Zuwendung erhält, die ihm das Gefühl gibt, von seinen Bezugspersonen akzeptiert zu sein. Als Bezugspersonen werden Erwachsene bezeichnet, welche die Bedürfnisse und Eigenheiten des Kindes kennen, seine Bedürfnisse befriedigen und die dem Kind in Erscheinung und Verhalten vertraut sind. Für die meisten Kinder sind ihre Eltern die Hauptbezugspersonen. Einige wesentliche Aspekte der emotionalen und sozialen Sicherheit, die vom Kinderarzt beachtet werden sollen, sind in der folgenden Übersicht aufgeführt.
 
2.
Vorbilder, Wertvorstellungen und Erziehungsstile: Der Umgang der Eltern und anderer Bezugspersonen mit dem Kind sowie untereinander bestimmen seine zukünftige soziale Kompetenz. Mit ihrem Erziehungs- und Beziehungsstil vermitteln die Eltern dem Kind Umgangsformen, Wertvorstellungen und Einschätzungen von sich selbst und den anderen. Es existieren unterschiedliche Erziehungsstile. So fordern autoritär erziehende Eltern Gehorsam und schränken die Autonomie des Kindes ein. Im Gegensatz dazu steht der permissive Erziehungsstil, bei welchem die Eltern den kindlichen Handlungsspielraum wenig einschränken und dem Kind eine hohe Autonomie überlassen (sog. Laissez-faire-Erziehung). Dazwischen existiert der autoritative Erziehungsstil, der wohl die besten Entwicklungsbedingungen für ein Kind bietet. Dabei berücksichtigen die Eltern die Bedürfnisse und Wünsche der Kinder und sorgen für ein liebevolles Umfeld, setzen aber gleichzeitig Regeln und Grenzen.
 
3.
Entwicklung und Selbstbestätigung: Das Kind hat einen inneren Drang, sich zu entwickeln, d. h. sich Fähigkeiten und Wissen anzueignen. Dazu notwendig sind Erfahrungen mit der sozialen und dinglichen Umwelt, die dem jeweiligen Entwicklungsalter angepasst sind. In den ersten Lebensjahren werden diese Erfahrungen vor allem durch die Eltern ermöglicht, danach zunehmend von außerfamiliären Bezugspersonen wie Kindergärtnerinnen und Lehrern, aber auch von gleichaltrigen Kameraden.
 
Emotionale und soziale Sicherheit
Einschätzung von Grundbedürfnissen, Qualität der Betreuung sowie Beziehungen zu Bezugspersonen und Gleichaltrigen
Kind:
  • Wie verhält sich das Kind gegenüber Bezugspersonen?
  • Wie ausgeprägt sind Trennungsängste und Fremdeln?
  • Welche Lernerfahrungen hat das Kind bisher mit Bezugspersonen gemacht?
Umwelt:
  • Wie ist die Betreuung bezüglich Kontinuität?
  • Wie ist die Qualität der Betreuung?
  • Wer sind die Bezugspersonen?
  • Wie schätzen Sie die Bedürfnisse des Kindes ein?
  • Wie sind die Beziehungen zu den Geschwistern bezüglich Konstellation und Qualität der Beziehungen?
  • Wie sind die Beziehungen zu Gleichaltrigen bezüglich Kontaktmöglichkeiten und Qualität der Beziehungen?

Risiko- und Schutzfaktoren

Das Erfassen von Risikofaktoren ist ein in der Medizin weit verbreiteter wissenschaftlicher und klinischer Ansatz. In Bezug auf den zeitlichen Ablauf werden folgende Risikofaktoren für die kindliche Entwicklung unterschieden: pränatale Risikofaktoren (z. B. intrauterine Infektionen), perinatale Risikofaktoren (z. B. Asphyxie) und postnatale Risikofaktoren (z. B. Trennung der Eltern, Abb. 31). Während es sich bei pränatalen und perinatalen Faktoren mehrheitlich um organische, Kind-orientierte Ursachen handelt, sind es bei den postnatalen vor allem psychosoziale, Umgebungs-orientierte Risiken, die die Entwicklung nachteilig beeinflussen können.
Kinder mit Risikofaktoren tragen im Vergleich zu Kindern ohne solche ein statistisch erhöhtes Risiko für Entwicklungsstörungen. Nicht jeder Risikofaktor stellt aber per se eine Entwicklungsgefährdung dar. Kommt es hingegen zu einer Häufung von Risikofaktoren bei gleichzeitigem Fehlen von Schutzfaktoren kann sich dies auf die Entwicklung des Kindes negativ auswirken. Dies bedeutet, dass ein Schutzfaktor besonders oder ausschließlich dann wirksam ist, wenn eine Gefährdung vorliegt. Bei fehlenden Schutzfaktoren kommen die risikoerhöhenden Umstände voll zum Tragen. Beim Vorhandensein eines protektiven Faktors hingegen werden die entwicklungshemmenden Einflüsse des Risikos gemildert oder ganz verhindert. Die Ansicht, dass sich Risiko- und Schutzfaktoren in einer einfachen Rechnung aufsummieren lassen und lebenszeitlich unabhängig sind, greift jedoch zu kurz. Es handelt sich vielmehr um eine komplexe Wechselwirkung, in der Schutzfaktoren kontextabhängig und spezifisch auf widrige Umstände wirken. Eine zusammenfassende (aber nicht vollständige) Übersicht über Risiko- und Schutzfaktoren gibt Abb. 30.
Fallbeispiel
Wie negativ sich ein Zusammentreffen nachteiliger Lebensbedingungen auf die Entwicklung eines Kindes auswirken kann, zeigt die folgende Fallgeschichte:
Tobias war ein zufriedener und aktiver Säugling, der sich in den ersten 2 Lebensjahren sehr gut entwickelt hatte (Abb. 31). Als er 2 Jahre alt war, ließen sich seine Eltern scheiden; Tobias kam in mütterliche Obhut. Ein halbes Jahr nach der Scheidung erkrankte seine Mutter an Brustkrebs und verbrachte wiederholt Wochen und Monate in stationärer Pflege. Sie starb, als Tobias 6 Jahre alt war. Zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr war Tobias bei verschiedenen Pflegefamilien und in einem Heim untergebracht. Im Alter von 7 Jahren wurde Tobias adoptiert. Er bekam in den folgenden Jahren wieder die notwendige Geborgenheit und Zuwendung, was sich auf sein psychisches Wohlbefinden und seine intellektuelle Leistungsfähigkeit positiv auswirkte.

Erfassung der Variabilität

Es gibt kein Entwicklungsmerkmal, das bei allen Kindern gleich ausgeprägt wäre. Wenn der Kinderarzt die Entwicklung und das Verhalten eines Kindes beurteilen will, muss er die Variabilität des Verhaltens bezüglich Ausmaß und Erscheinungsformen ausreichend kennen. Nur so kann er die Bedeutung einer allfälligen individuellen Abweichung richtig einschätzen.

Interindividuelle Variabilität

Es gibt verschiedene Methoden, um die Variabilität zu beschreiben, die ein bestimmtes Entwicklungsmerkmal bei Kindern aufweisen kann. Weit verbreitet ist die Verwendung sog. Perzentilenkurven, z. B. für Körperlänge, Schlafdauer, motorische Leistungen, Wortschatz etc. Sie geben an, wie unterschiedlich entwickelt Kinder in jedem Alter sind (Abb. 32).
Perzentilenkurven beschreiben die Verteilung eines Merkmals in der Normalpopulation. Sie geben an, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass ein Messwert normal ist. Je mehr der Wert von der 50. Perzentile abweicht, desto größer wird die Wahrscheinlichkeit, dass eine Auffälligkeit vorliegt. Ein Kind, das mit seiner Körpergröße über der 97. oder unter der 3. Perzentile liegt, ist allerdings nicht notwendigerweise auffällig. 6 % der Normalbevölkerung liegen außerhalb dieser Perzentilenwerte. Andererseits wächst auch nicht jedes Kind normal, dessen Körpergröße zwischen der 3. und 97. Perzentile liegt.
Perzentilenwerte, denen eine Normalverteilung der Messgröße (z. B. der Körpergröße) zugrunde liegt, werden als Gauß-Perzentilen bezeichnet (Abb. 33). Deren Berechnung ergibt sich durch eine feste Beziehung zwischen Standardabweichung und Prozentwerten (z. B. Mittelwert +1,28 Standardabweichung =75. Perzentile). Andere Skalen, die sich auf die Normalverteilung beziehen, sind die Z- oder SDS-Skalen (SDS, standard deviation score). Entwicklungs- und Intelligenzquotienten beruhen ebenfalls auf der Annahme einer Normalverteilung; eine Standardabweichung beträgt 15 EQ/IQ-Punkte (Abb. 33).
Einige Eigenschaften wie Körpergewicht oder Wortschatz sind nicht normal verteilt (Abb. 32). Ihre Verteilung in der Bevölkerung kann durch empirische Perzentilen wiedergegeben werden, die direkt aus den Daten errechnet werden. Nicht normalverteilte Standards zeichnen sich dadurch aus, dass sie im Gegensatz zu den Gauß-Standards eine asymmetrische Verteilung aufweisen.
Die normale Variation der kindlichen Entwicklung wird in Screeninginstrumenten (z. B. dem Denver-Test) als sog. Normbereich definiert. Die Annahme, dass ein Kind, das eine Störung aufweist, sich immer außerhalb dieses Bereiches befindet, ist nicht richtig, wie Abb. 34 am Beispiel der Zerebralparese illustriert.
Das freie Gehen setzt bei neurologisch unauffälligen Kindern zwischen 10 und 20 Monaten ein. Kinder mit einer schweren bis mäßigen Zerebralparese liegen deutlich außerhalb dieses Altersbereichs. Kinder mit einer leichten Zerebralparese jedoch finden sich im oberen oder sogar im mittleren Normbereich. Sie machen die ersten Schritte im gleichen Alter wie gesunde Kinder. Ein normales Geh-Alter schließt also eine motorische Störung keineswegs aus. Eine leichte Behinderung führt wohl zu einer Verzögerung in der Entwicklung, die aber so gering sein kann, dass das Entwicklungsmerkmal immer noch altersgemäß auftritt. Um eine leichte motorische Störung zu erfassen, ist es daher notwendig, nicht nur den Zeitpunkt des Gehens, sondern auch die Art und Weise zu beurteilen, wie sich das Kind bewegt. Dies trifft nicht nur für die Motorik, sondern auch für andere Entwicklungsbereiche wie etwa die Sprache zu. So kann ein Kind durchaus altersgemäß die ersten Worte und die ersten Sätze sprechen. Seine Artikulation und seine Satzbildung sind aber auffällig. Weitere Untersuchungsparameter, wie die Qualität der Aussprache und Satzbildung, sind für eine zuverlässige Beurteilung notwendig.

Entwicklungsverlauf und Stabilität

Fragen um Kontinuität und Diskontinuität, Stabilität und Veränderung der kindlichen Entwicklung werden in der Literatur immer wieder diskutiert. Grundsätzlich gilt, dass sich das Wachstum und die Entwicklung eines Kindes anhand von Verlaufskurven weit zuverlässiger beurteilen lassen als aufgrund einzelner Messpunkte (Abb. 35).
Auch wenn Wechsel in der Längen- oder Gewichtsperzentile in den ersten 2 Lebensjahren recht häufig und meist normal sind, weil sich das Kind in dieser Zeit seinen eigenen genetisch definierten Wachstumskanal sucht, zeichnet sich ein normales Wachstum dadurch aus, dass Gewicht, Länge und Kopfumfang in etwa parallel zu den Perzentilenkurven im Wachstumskanal verlaufen. Diese hohe Stabilität des Wachstums während der Kindheit kann auch statistisch beschrieben werden (Korrelationen zwischen Alter 5–16 Jahre für Größe 0,88, Gewicht 0,86 und Kopfumfang 0,90). Im Gegensatz dazu zeigen andere Entwicklungsbereiche eine geringere Stabilität (motorische Aufgaben 0,60, Intelligenz 0,72). Trotz der hohen Stabilität von Größe, Gewicht und Kopfumfang zeigt das kindliche Wachstum aber gelegentlich sprunghafte Eigenschaften (im Intervall von Wochen, Abb. 6, oder während der Pubertät, Abb. 1).
Eine Abweichung vom Perzentilenverlauf indiziert in der klinischen Praxis weitere Untersuchungen. Wie aus Abb. 35 zu ersehen ist, können bei einer Wachstumsstörung die Messpunkte durchaus zwischen der 3. und 97. Perzentile liegen. Nur der Verlauf zeigt die Wachstumsstörung an.
Bei der Einschätzung des Entwicklungsverlaufs ist zu berücksichtigen, dass sich viele Fähigkeiten und Verhalten nicht kontinuierlich entwickeln. So verläuft die frühe Sprachentwicklung in Etappen (einzelne Wörter, 2-Wort-Sätze etc.). Zusätzlich ist zu beachten, dass nicht alle Kinder die gleiche sequenzielle Abfolge von Entwicklungsstadien zeigen. Besonders offensichtlich ist dies bei der lokomotorischen Entwicklung (Kap. „Wachstum und Entwicklung im Säuglingsalter“). Auch beim Erwerb des Lesens und Schreibens wenden die Kinder unterschiedliche Lernstrategien an.

Wachstums- und Entwicklungsgeschwindigkeit

Kinder sind nicht nur unterschiedlich groß und schwer. Sie wachsen auch verschieden rasch. Unterschiedliche Wachstumsgeschwindigkeiten können dazu führen, dass Kinder mit gleichem Wachstumspotenzial in einem bestimmten Alter unterschiedlich groß sein können (Abschn. 1.1). Dass sich die Wachstumsgeschwindigkeit im Verlaufe der Kindheit ständig verändert und unter gleichaltrigen Kindern und je nach Geschlecht unterschiedlich groß sein kann, zeigt Abb. 36.
Nicht nur das Tempo im körperlichen Wachstum ist von Kind zu Kind unterschiedlich rasch, sondern auch in der kognitiven und sprachlichen Entwicklung (Abb. 37).

Geschlechtsunterschiede

Mädchen entwickeln sich präpubertär etwas rascher als Jungen (Abb. 36). Die Geschlechtsunterschiede sind u. a. darauf zurückzuführen, dass die biologische Zeitskala bei Mädchen in jedem Alter etwas weiter fortgeschritten ist als bei Jungen. Mädchen sind bereits bei der Geburt etwas reifer als Jungen. Dieser Reifungsunterschied vergrößert sich im Verlauf der Kindheit und führt dazu, dass Mädchen im Mittel 1,5 Jahre früher in die Pubertät eintreten und ihre Entwicklung dementsprechend früher abschließen als Jungen. Geschlechtsunterschiede finden sich in vielen Entwicklungsbereichen, insbesondere in der Sprach- und Sozialentwicklung, aber auch in der Feinmotorik und der kognitiven Entwicklung (besonders bei den exekutiven Funktionen). Jungen haben einen geringfügigen Vorteil in der somatischen Entwicklung, da ihr Wachstumspotenzial etwas größer ist, und in der Grobmotorik, weil sie über etwas mehr Muskelkraft verfügen.
Die Geschlechtsunterschiede sollten allerdings nicht überbewertet werden. Die mittleren Differenzen zwischen Mädchen und Jungen sind viel kleiner als die Unterschiede von Kind zu Kind. So bilden Mädchen 2-Wort-Sätze im Mittel 3 Monate früher als Jungen, nämlich mit 20 bzw. 23 Monaten. Bei Jungen und Mädchen kann dieser Meilenstein jedoch bereits mit 12–15 Monaten oder erst mit 24–36 Monaten auftreten. Mit anderen Worten: Jungen können also durchaus eine raschere Sprachentwicklung aufweisen als gleichaltrige Mädchen.

Beziehung zwischen Wachstums- und Entwicklungsparametern

Um das Gewicht eines Kindes richtig beurteilen zu können, reichen Perzentilenkurven und selbst der Gewichtsverlauf nicht aus. Das Gewicht muss auf die Körperlänge des Kindes bezogen werden (Vergleich der Proportionen). Dazu stehen Normkurven zur Verfügung, in denen die Gewicht-Länge-Beziehung in Perzentilen dargestellt wird. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Berechnung des BMI. Eine geringe, aber klinisch unbedeutende Beziehung besteht zwischen Körpergröße und Kopfumfang (Korrelationskoeffizient r = 0,4). Große Kinder haben also nicht notwendigerweise größere Köpfe als kleine Kinder.
Auch zwischen anderen Entwicklungsbereichen gibt es gewisse, wenn auch eher geringe Beziehungen. So zeigen sich zwischen den sprachlichen und den kognitiven Fähigkeiten oder den motorischen und kognitiven Fähigkeiten Korrelationen mit einem Koeffizienten um 0,2. Man kann aber daraus nicht zwangsläufig schließen, dass kognitiv weit entwickelte Kinder auch motorisch stark sind. Grundsätzlich gilt, dass die Beziehung zwischen Entwicklungsbereichen bei Kindern mit Entwicklungsstörungen generell höher ist als bei Kindern mit normaler Entwicklung.

Ausprägung elterlicher Merkmale

Ein weiterer hilfreicher Bezugspunkt bei der Einschätzung von Wachstum und Entwicklung ist die elterliche Ausprägung eines bestimmten Merkmals. Für das Längenwachstum kann die sog. Zielgröße aus der Körpergröße der Eltern errechnet werden. Sie gibt einen Hinweis, ob das Wachstum eines Kindes im Rahmen seiner genetischen Veranlagung verläuft (Abschn. 1.1).
Hinsichtlich der intellektuellen Leistungsfähigkeit kann davon ausgegangen werden, dass 90 % der Kinder einen IQ aufweisen, der demjenigen ihrer Eltern mit einer Streuung von ±20 IQ-Punkten entspricht (Annahme: Korrelation des IQ zwischen Kind und Eltern, r = 0,5). Weicht ein Kind in seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit wesentlich davon ab, sollte eine Ursache dafür gesucht werden. Klinisch besonders bedeutungsvoll ist die Ausprägung elterlicher Merkmale, wenn beim Kind eine Teilleistungsstörung wie eine Legasthenie oder Dyskalkulie vorliegt. Bei vielen betroffenen Kindern findet sich darum eine positive Familienanamnese.

Intraindividuelle Variabilität

Die Vielfalt besteht nicht nur zwischen den Kindern, sondern auch beim einzelnen Kind selbst. So kann z. B. das eine Kind in der Motorik weiter fortgeschritten sein als in seiner intellektuellen Entwicklung, während ein anderes Kind sprachlich sehr begabt, aber motorisch ungeschickt ist. Seine Entwicklung verläuft also nicht im Gleichschritt. Jedes Kind verfügt über ein individuelles Profil aus Stärken und Schwächen in den verschiedenen Entwicklungsbereichen.
Um die Fähigkeiten eines Kindes anschaulicher darzustellen, hat sich das sog. Entwicklungsprofil bewährt (Abb. 38). Der Entwicklungsstand eines Kindes wird dabei nicht mit einem Kennwert wie IQ angegeben, sondern das Entwicklungsalter wird für verschiedene Entwicklungsbereiche eingeschätzt.
Das Entwicklungsalter entspricht demjenigen Alter, in welchem der jeweilige Rohwert eines Untertests aus einem standardisierten Entwicklungstest von der Hälfte aller Kinder erreicht wird. Das Entwicklungsalter kann mithilfe von Testmanualen oder durch die Benutzung eines Computer-Auswertungsprogramms ermittelt werden.
Das Verhalten eines Kindes wird ganz wesentlich durch das Zusammenwirken der verschiedenen Entwicklungsbereiche bestimmt. Verhaltensauffälligkeiten und psychosomatische Symptome können besonders dann auftreten, wenn Entwicklungsbereiche stark auseinanderklaffen und Kinder extrem diskrepante Leistungen zeigen. Kinder können mit einem sehr unausgeglichenen (d. h. inhomogenen oder dissoziierten) Entwicklungsprofil nur schwer umgehen und werden dadurch verunsichert. So kann ein Kind in Wutanfälle ausbrechen, wenn seine kognitiven Fähigkeiten deutlich weiter fortgeschritten sind als seine sprachlichen Ausdrucksmöglichkeiten.
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