Pädiatrie
Autoren
T. Niehues und V. Wahn

HIV-Infektion und AIDS bei Kindern und Jugendlichen

Von einer HIV-Infektion sprechen wir, wenn bei einem Kind eine Infektion mit HIV-1 oder HIV-2 sicher nachgewiesen wurde. AIDS (acquired immune deficiency syndrome) liegt dann vor, wenn bei nachgewiesener HIV-Infektion als Folge des durch HIV induzierten, schweren Immundefekts bestimmte AIDS-definierende Sekundärerkrankungen auftreten (opportunistische Infektionen, maligne Tumoren). Bei Kindern HIV-infizierter Mütter können in der Regel bis zum 18. Lebensmonat, oder sogar noch länger, mütterliche HIV-Antikörper im Blut nachgewiesen werden. Man spricht von einer HIV-Exposition mit zunächst ungeklärtem HIV-Infektionsstatus.
Definition
Von einer HIV-Infektion sprechen wir, wenn bei einem Kind eine Infektion mit HIV-1 oder HIV-2 sicher nachgewiesen wurde. AIDS (acquired immune deficiency syndrome) liegt dann vor, wenn bei nachgewiesener HIV-Infektion als Folge des durch HIV induzierten, schweren Immundefekts bestimmte AIDS-definierende Sekundärerkrankungen auftreten (opportunistische Infektionen, maligne Tumoren). Bei Kindern HIV-infizierter Mütter können in der Regel bis zum 18. Lebensmonat, oder sogar noch länger, mütterliche HIV-Antikörper im Blut nachgewiesen werden. Man spricht von einer HIV-Exposition mit zunächst ungeklärtem HIV-Infektionsstatus.
Epidemiologie
Die vertikale Infektionsübertragung von der Mutter auf das Kind spielt die zentrale Rolle. Besonders häufig sind Kinder aus Regionen der Subsahara und Südostasien betroffen. Ein Zuwachs an HIV-Infektionen findet sich auch in Osteuropa. In Westeuropa und den USA dagegen ist die Zahl der vertikal HIV-infizierten Kinder dank präventiver Maßnahmen in den letzten Jahren rückläufig. Unter den HIV-infizierten Müttern dominieren Frauen aus Endemiegebieten, Frauen, die sich durch heterosexuellen Verkehr infiziert haben und (ehemalige) Drogenabhängige.
Bei Jugendlichen kommt es selten zu Übertragungen auf sexuellem Wege oder über intravenösen Drogengebrauch.
Ätiologie
HIV gehört zur Gruppe der Retroviren, verfügt also über eine reverse Transkriptase, mit deren Hilfe virale RNA in das menschliche Genom einbaufähige provirale DNA umkopiert und mittels HIV-Integrase in das menschliche Genom eingebaut wird (Abb. 1). In Mitteleuropa und den USA findet sich fast ausschließlich HIV-1, während in Westafrika in nennenswertem Umfang auch HIV-2 gefunden wird. Es scheint, dass für HIV-2 die Inkubationszeit länger und das pathogene Potenzial geringer ist als für HIV-1. Unter den molekularbiologisch definierten HIV-1-Subtypen dominiert in Europa der Typ B, während in anderen Regionen der Welt auch die Subtypen A, C, D, E, F, G, H und O gefunden werden.
HIV ist ausgesprochen polymorph, bedingt durch die hohe Neigung zu Spontanmutationen im infizierten Organismus. Dabei entstehen Virusvarianten, die eine veränderte Zytopathogenität und Replikationsfähigkeit aufweisen. Beim selben Patienten können gleichzeitig mehrere HIV-Varianten vorkommen. Häufig werden Mutationen durch die antiretrovirale Therapie induziert (s. unten). Diese Mutationen können einerseits die Wirksamkeit der Therapie einschränken, andererseits zu einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber der Therapie führen. Die unter Therapie auftretenden resistenten Viren haben teilweise eine geringere Pathogenität („Fitness“) als der Wildtyp.
Vertikale Übertragung, Pathogenese
Die vertikale Infektion erfolgt in erster Linie um den Zeitpunkt der Geburt herum, also perinatal, ähnlich wie bei der Hepatitis B. Übertragung über die Muttermilch spielt in unseren Breiten kaum eine Rolle, da in den Industrieländern bei HIV-infizierten Müttern vom Stillen abgeraten wird. Die vertikale Transmissionsrate lag vor der Verfügbarkeit einer effektiven Intervention weltweit bei bis zu 40 %, in Westeuropa bei ca. 20 %. Die übrigen 60–80 % aller in utero HIV-exponierten Kinder stellen sich nach Ablauf von wenigen Jahren als gesund heraus. Mit entsprechender Intervention (s. unten) kann die Transmissionsrate inzwischen auf <2 % gesenkt werden, ein grandioser Erfolg primärpräventiver Maßnahmen.
Zielzellen der HIV-Infektion sind in erster Linie Zellen, die das CD4-Molekül auf der Oberfläche tragen (sog. Helfer-T-Zellen, Monozyten, Makrophagen, Langerhans-Zellen, Glia-Zellen u. a.). HIV benutzt dieses Molekül als Rezeptor. Zum Eindringen in T-Zellen bedarf es zusätzlich eines Chemokinrezeptors (Korezeptor für das Chemokin SDF-1 = stromal cell derived factor 1), der auch als „Fusin“ (CXCR-4) bezeichnet wird. Die Viren werden entsprechend diesem utilisierten Korezeptor als R4-Viren bezeichnet. Zum Eindringen in Makrophagen wird der Chemokinrezeptor CCR-5 benötigt (genutzt von den Chemokinen RANTES (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted), MIP-1α (macrophage inflammatory protein) und MIP-1β); entsprechende Viren werden als X5-Viren bezeichnet (Abb. 2).
Bestimmte Polymorphismen des Korezeptors CCR-5, z. B. das Allel mit einer Deletion von 32 Basenpaaren, scheinen einen relativen Schutz gegenüber der HIV-Infektion zu bieten. Ihre geschätzte Häufigkeit ist in der weißen Bevölkerung 18 %, in asiatischer oder schwarzer Bevölkerung nahe Null. Probanden mit homozygoter Deletion sind bisher nur in ganz wenigen Fällen mit HIV infiziert worden. Heterozygote Träger sind nicht geschützt, werden aber seltener mit HIV infiziert als normale Probanden. Auch der Verlauf der Krankheit wird durch entsprechende Heterozygotie modifiziert: So fanden sich in einer Studie bei den „Slow-Progressors“ 24 % Heterozygote, bei den „Fast-Progressors“ 3 %.
Das nach reverser Transkription als DNA vorliegende retrovirale Genom wird mittels des spezifischen Enzyms Integrase in die humane DNA integriert (Abb. 3). Damit ist das Stadium einer latenten Infektion erreicht. Durch Faktoren, die im Einzelnen noch unbekannt sind (Koinfektionen?), kommt es zur Transkription und Bildung neuer Virionen, die nach einem Knospungsvorgang die Zelle verlassen. Umschreibungsfehler innerhalb dieses Replikationsprozesses erklären die relativ häufigen Mutationen von HIV. Inzwischen können viele der Schritte des Replikationszyklus durch sog. antiretrovirale Medikamente inhibiert werden.
Durch die Immunabwehr kann die HIV-Replikation nicht dauerhaft unterbunden werden, humorale und zelluläre Abwehrmechanismen reichen nicht aus. Zentral in der AIDS-Pathogenese ist die extreme Aktivierung des Immunsystems mit Verlust von CD4-Zellen. Die Abnahme dieser CD4-Zellen ist entscheidende Voraussetzung für die Entwicklung der meisten AIDS-definierenden Erkrankungen (s. unten). Quantitativ zeigen sich dabei erhebliche Unterschiede zwischen Erwachsenen und Kindern: Während bei Erwachsenen AIDS-definierende Infektionen kaum bei CD4-Zellzahlen >200/μl zu erwarten sind, kann etwa eine Pneumocystis-Pneumonie bei Säuglingen und Kleinkindern bereits bei CD4-Zellzahlen <1000/μl auftreten.
Während die Mehrzahl der Krankheitserscheinungen bei AIDS als Folge des erworbenen Immundefekts angesehen werden kann, ist bei der HIV-Enzephalopathie wahrscheinlich HIV selbst für den progredienten Zerebralabbau verantwortlich.
Klinische Symptome und Verlauf
Bei Geburt sind fast alle HIV-infizierten Kinder asymptomatisch. Auch labormäßig gibt es beim Vergleich definitiv infizierter Kinder mit nicht infizierten Kindern nur geringfügige immunologische Unterschiede. Die postnatale Entwicklung infizierter Kinder variiert außerordentlich. Ca. 25 % der infizierten Kinder entwickeln bereits innerhalb des ersten Lebensjahres AIDS, bei den anderen wird auch ohne spezifische Therapiemaßnahmen ein protrahierter Verlauf bis z. T. weit über das 10. Lebensjahr hinaus beobachtet. Früh einsetzende massive HIV-Replikation mit starkem Anstieg der Viruslast gilt als prognostisch ungünstig, ebenso eine schnelle Abnahme der CD4-Zellen. Besonders gefährdet sind Säuglinge von Müttern, bei denen die HIV-Infektion in der Schwangerschaft unerkannt geblieben ist. Diese Kinder fallen oft durch eine Pneumonie mit Pneumocystis jirovecii auf, die immer noch eine hohe Letalität hat (Abb. 4).
Um die internationale Kommunikation zu erleichtern, wurde 1994 von den Centers for Disease Control (CDC) in den USA eine klinische Klassifikation entwickelt (Übersichten und Tab. 1 und 2) entwickelt. Auch die altersabhängige Bewertung der CD4-Zellzahlen wurde standardisiert (Tab. 2). Beides mag im Einzelfall nicht immer hilfreich sein, erleichtert aber epidemiologische und andere Studien.
Tab. 1
CDC-Klassifikation der HIV-Infektion bei Kindern <13 Jahre
Immunologische Kategorie
Klinische Kategorie
N: Klinisch o.B.
A: Leichte Symptome/Befunde (Übersicht)
B: Mäßige Symptome/Befunde (Übersicht)
C: Schwere Symptome/Befunde (Tab. 3)
1.) Kein Immundefekt
N1
A1
B1
C1
2.) Mäßiger Immundefekt
N2
A2
B2
C2
3.) Schwerer Immundefekt
N3
A3
B3
C3
Tab. 2
Altersabhängige Wertung relativer und absoluter CD4-Zellzahlen
Immunologische Kategorie
<12 Monate
1–5 Jahre
>6 Jahre
CD4/μl (CD4 in %)
CD4/μl (CD4 in %)
CD4/μl (CD4 in %)
1.) Kein Immundefekt
>1500 (>25)
>1000 (>25)
>500 (>25)
2.) Mäßiger Immundefekt
750–1499 (15–24)
500–999 (15–24)
200–499 (15–24)
3.) Schwerer Immundefekt
<750 (<15)
<500 (<15)
<200 (<15)
Klinische Frühsymptome (= Kategorie A, Übersicht Frühsymptome) sind zunächst uncharakteristisch. Wichtig ist zu diesem Zeitpunkt die Erhebung der mütterlichen Anamnese im Hinblick auf HIV-Risiken und ggf. die Durchführung eines HIV-Antikörpertests bei der Mutter, bevor das Kind auf das Vorliegen einer HIV-Infektion untersucht wird. Bei fortschreitendem Immundefekt treten weitere Zeichen hinzu (= Kategorie B, Übersicht Mäßig schwere Symptome). Bei den AIDS-definierenden Erkrankungen (= Kategorie C, Tab. 3) dominieren beim Kind Infektionen. Maligne Tumoren, insbesondere Kaposi-Sarkom und B-Zell-Lymphom sind selten.
Tab. 3
AIDS-definierende Erkrankungen* bei Kindern <13 Jahren
Erregertyp
Infektion
Bakterielle Infektionen
>1 schwere kulturell nachgewiesene Infektion mit gewöhnlichen Bakterien innerhalb von 2 Jahren
Atypische Mykobakteriosen, extrapulmonal oder disseminiert
Pilzinfektionen
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie
Candidiasis von Ösophagus, Trachea, Bronchien, Lunge
Extrapulmonale Kryptokokkose
Disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose
Virusinfektionen
Herpesviren
Herpes-simplex-Virus-bedingte mukokutane Ulzera (Dauer > 1 Monat) oder Herpes-simplex-Virus bedingte Bronchitis, Pneumonie, Ösophagitis von beliebiger Dauer bei Kindern >1 Monat alt
EBV: Lymphoide interstitielle Pneumonie (LIP) *
CMV: z. B. Retinitis, Ösophagitis, Kolitis (nicht Leber, Milz, Lymphknoten) bei Kindern >1 Monat alt
Enzephalopathie
Kachexie (Wasting-Syndrom)
JC-Viren
Parasitäre Infektionen
ZNS-Toxoplasmose bei Kindern >1 Monat alt
Kryptosporidiose, chronisch intestinal, Durchfälle dauern >1 Monat
Isosporidiasis, chronisch intestinal, Durchfälle dauern >1 Monat
Maligne Tumoren
Verschiedene Lymphome inkl. der des ZNS
Kaposi-Sarkom
*Mit Ausnahme der LIP-Kategorie C gemäß CDC; die LIP ist bei Kategorie B aufgeführt, gilt aber unverändert als AIDS-definierend
Frühsymptome der kindlichen HIV-Infektion (Kategorie A gemäß CDC)
  • Lymphadenopathie
  • Hepatosplenomegalie
  • Dermatitis
  • Bilaterale Parotisschwellungen
  • Rezidivierende oder persistierende Infektionen der oberen Luftwege
Mäßig schwere Symptome der kindlichen HIV-Infektion (Kategorie B gemäß CDC)
  • Persistierendes Fieber, Dauer >1 Monat
  • Einzelne schwere bakterielle Infektionen
  • Mundsoor >2 Monate Dauer, bei Kindern >6 Monate
  • CMV-Infektion, Beginn im 1. Lebensmonat
  • Herpes-simplex-Virus-Stomatitis (>2 Episoden/Jahr)
  • Herpes-simplex-Bronchitis, Pneumonitis, Ösophagitis, Beginn im 1. Lebensmonat
  • Herpes Zoster (>2 Episoden an >1 Dermatom)
  • Disseminierte Varizellen
  • Lymphoide interstitielle Pneumonie
  • Toxoplasmose, Beginn im 1. Lebensmonat
  • Anämie <8 g/l, Neutropenie <1000/μl, Thrombopenie <100.000/μl für >30 Tage
  • Durchfälle (rezidivierend oder chronisch)
  • Hepatitis
Diagnose der HIV-Infektion, regelmäßige Diagnostik
Wie andere IgG-Antikörper werden auch Anti-HIV-IgG-Antikörper diaplazentar von der Mutter auf das Kind übertragen. Eine Differenzierung maternaler und kindlicher Antikörper ist in den ersten 1–2 Lebensjahren nicht möglich, daher ist der Antikörpernachweis für die Diagnose nicht hilfreich und es muss der direkte Erregernachweis mittels PCR erfolgen. Innerhalb der ersten 48 h nach Geburt gelingt er nur bei 62 % aller infizierten Kinder, nach 4 Wochen sind immer noch 11 % aller HIV-infizierten Säuglinge negativ in der PCR. Daher ist die HIV-Testung per PCR erst nach ca. 14–21 Tagen sinnvoll. Eine positive HIV-PCR sollte unverzüglich in einer zweiten Blutprobe bestätigt werden. Ansonsten ist die erneute Testung nach 1–2 Monaten und 3–4 Monaten sinnvoll.
Allerdings ist zu beachten, dass die in Europa weniger prävalenten HIV-1-Subtypen A, C-H und O in der konventionellen PCR dem Nachweis entgehen können. In diesen Fällen ist es sinnvoll, Mutter und Kind parallel mit dem gleichen Test zu untersuchen. Ist die Mutter negativ, ist nach Rücksprache mit dem Virologen eine andere Testmethode zu wählen. Nabelschnurblut ist für die Diagnostik wenig geeignet, da mütterliche Zellen ein falsch positives Ergebnis ergeben können. Erst mit dem Verschwinden mütterlicher IgG-Antikörper (Seroreversion) ist die kindliche HIV-Infektion endgültig ausgeschlossen. Nach dem 18. Lebensmonat ist der wiederholte Nachweis von HIV-Antikörpern mittels ELISA und Westernblot ungeachtet eines Virus-Nachweises beweisend für eine HIV-Infektion. Bei den nichtinfizierten Kindern (>98 % bei vollständig durchgeführter Transmissionsprophylaxe) verschwinden die maternalen HIV-Antikörper dagegen fast immer bis zum Alter von 1–2 Jahren. Immunologische Veränderungen (CD4-Lymphopenie, CD4/CD8-Inversion, Hyperimmunglobulinämie) können nur indirekt auf eine HIV-Infektion hinweisen.
Die HIV-Replikation findet vorwiegend im lymphatischen Gewebe statt, jedoch spiegelt die HIV-Menge im Blut, gemessen als Viruslast, die Replikation im lymphatischen Gewebe recht gut wider. Die Verfügbarkeit von Viruslastmessungen hat wesentlich zum Erfolg der antiretroviralen Therapie beigetragen.
Differenzialdiagnose
Theoretisch müssen in Einzelfällen konnatale Infektionen oder angeborene Immundefekte abgegrenzt werden. Praktisch wird sich dies aber selten als ein Problem darstellen.
Antiretrovirale Therapie
Aufgrund der Vielzahl an Medikamenten, deren besonderer Pharmakologie und dem erforderlichen Spezialwissen in der Virologie und Immunologie der HIV-Infektion ist die Betreuung in einer Spezialambulanz Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.
Für die Therapie stehen nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI), nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI), Protease-Inhibitoren (PI) und Integrase-Inhibitoren zur Verfügung (Tab. 4). Die Zulassung sollte berücksichtigt werden, wenn man auch im Einzelfall auf individuelle Heilversuche angewiesen sein wird.
Tab. 4
Antiretrovirale Medikamente zur Therapie der HIV-Infektion im Kindesalter
Wirkstoff
Anwendungsbeschränlung
Nebenwirkungen
Hinweise
Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Azidothymidin (AZT) oder Zidovudin (ZDV):
Suspension, Tabletten
 
Hämatotoxizität (Neutropenie und Anämie), Kopfschmerzen
Selten: Myopathie, Myositis, Hepatotoxizität, Lactatacidose
Große Erfahrung in der Pädiatrie inkl. Frühgeborene und Neonaten, liquorgängig, i.v.-Präparation vorhanden
Didanosin (DDI):
Suspension, magensaftresistente Hartkapseln
 
Diarrhö, Bauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen
Selten: periphere Neuropathie, Hyperurikämie, retinale Depigmentation, Pankreatitis, Elektrolytstörungen
 
Lamivudin (3TC):
Suspension, Tabletten: Tablette mit Bruchrille
 
Kopfschmerz, Diarrhö, Bauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Hautausschlag
Selten: Neutropenie, periphere Neuropathie, Pankreatitis
Wirksamkeit gegen Hepatitis-B-Virus
Abacavir (ABC):
Suspension, Tabletten
 
Diarrhö, Bauchschmerz, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Hautausschlag, Kopfschmerz, Über-empfindlichkeitsreaktion gewöhnlich in den ersten 6 Wochen der Behandlung vor allem bei HLA B*5701 Positiven
Bestimmung von HLA-B*5701 vor Therapiebeginn, da bei Vorliegen des Merkmals hohes Risiko der Hypersensitivitätsreaktion,
Tenofovir (TDF):
Tabletten
Für Kinder <18 Jahren nicht zugelassen
Häufig gastrointestinale Beschwerden (Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Flatulenz), Hypophosphatämie
Signifikante Nebenwirkungen an Knochen und Nieren
Wirksamkeit gegen Hepatitis-B-Virus
Emtricitabin (FTC):
Suspension, Kapseln
 
Kopfschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Hautausschlag, Hyperpigmentationen.
Hepatitis-B-Exazerbation nach Absetzen möglich!!
Wirksamkeit gegen Hepatitis-B-Virus
NRTI-Kombinationspräparate
Combivir (AZT + 3TC) Tbl. mit Bruchrille
Für Kinder <18 Jahre nicht zugelassen
Siehe Einzelpräparate
 
Kivexa (3TC + ABC)
Für Kinder <18 Jahre nicht zugelassen
Siehe Einzelpräparate
 
Trizivir (AZT+ 3TC + ABC)
Für Kinder <18 Jahre nicht zugelassen
Siehe Einzelpräparate
 
Truvada (FTC + TDF)
Für Kinder <18 Jahre nicht zugelassen
Siehe Einzelpräparate
 
Nichtnukleosidische-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Efavirenz (EFV):
Lösung, Kapseln, Tabletten
Für Kinder <3 Jahre nicht zugelassen
ZNS: Somnolenz, Albträume, Verwirrung, Amnesie, Konzentrationsschwäche, Veränderungen der Persönlichkeit, Agitation, Halluzinationen, Euphorie, Hautausschlag, Transaminasenerhöhung
Teratogen bei Primaten
Sehr lange HWZ, erniedrigt Spiegel von PI
Nicht empfohlen bei Frauen im gebährfähigen Alter
Nevirapin (NVP):
Suspension, Tabletten
 
Hautausschlag (v. a. in ersten 6 Wochen der Therapie), auch Stevens-Johnson-Syndrom möglich, Fieber, Erbrechen, Kopfschmerz
Selten: Stevens-Johnson-Syndrom, Leberenzymerhöhung, Hepatitis
erniedrigt Spiegel von PI
Etravirin (ETR):
Tabletten
Für Kinder <6 Jahre nicht zugelassen
Übelkeit, Hautausschlag
 
NRTI-NNRTI-Kombinationspräparate
Atripla (FTC + TDF + EFV)
Für Kinder <18 Jahre nicht zugelassen
Siehe Einzelpräparate
Mit dem Essen
Protease-Inhibitoren
Lopinavir/Ritonavir (LPV/rtv):
Suspension, Tabletten
Für Kinder <2 Jahren nicht zugelassen
Hautausschlag, Durchfall, Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen
Dyslipidämie
Selten: gestörter Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel, Leberenzymerhöhung
 
Darunavir (DRV):
Tabletten
Für Kinder <6 Jahren nicht zugelassen
Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen Bauchschmerzen, Müdigkeit
 
Fosamprenavir (FPV)
Tabletten, Suspension
Für Kinder <6 Jahren nicht zugelassen
Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, periorale Parästhesien, Kopfschmerz, Hautausschlag bis Stevens-Johnson Syndrom (1 %), Lipidabnormalitäten.
 
Atazanavir (ATV):
Kapseln
Für Kinder <6 Jahren nicht zugelassen
Erhöhung des indirekten Bilirubin, Ikterus, Kopfschmerz, Fieber, Arthralgien, Depression, Schlaflosigkeit, Schwindel, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Parästhesien
 
Tipranavir (TPV):
Saft, Kapseln
Für Kinder <2 Jahren nicht zugelassen
Diarrhö, Übelkeit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Hautausschlag, Erbrechen, erhöhte Transaminasen + Cholesterin + Triglyceride
 
Saquinavir (SQV):
Tabletten, Hartkapseln
Für Kinder <16 Jahren nicht zugelassen
Diarrhö, Bauchschmerz, Kopfschmerz, Parästhesien, Hautausschlag, Erbrechen, Dyslipidämie
Selten: Blutungen bei Hämophilien, gestörter Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel, Photosensitivität
 
Ritonavir (RTV):
Suspension, Tabletten
Für Kinder <2 Jahren nicht zugelassen
Einsatz nur noch als Booster-Medikament (beeinflusst Pharmakokinetik anderer PI)
Dosis je nach PI
Als Booster-Medikament weniger Nebenwirkungen
Sonst: Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Diarrhö, periorale Parästhesie, Geschmackstörungen
Selten: Blutungen bei Hämophilie, Pankreatitis, gestörter Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel
Wegen schlechten Geschmacks Erdnussbutter oder Schokoladenmilch vor Einnahme!
Nelfinavir (NFV):
Pulver, Tabletten
Für Kinder <3 Jahren nicht zugelassen
Diarrhö
Selten: Bauchschmerzen, Hautausschlag, gestörter Lipid- und Kohlenhydratstoffwechsel, CK-Erhöhung
Große Erfahrung in der Pädiatrie, mit leichtem Essen einnehmen
Nicht in Zitrussäften oder Apfelsaft geben
Pulver wird geschmacklich nicht toleriert. Es kann aber adäquate Menge der Tablette in Wasser gelöst verabreicht werden
Entry- und Fusionsinhibitoren
Enfuvirtide (T-20):
lyophilisiertes Pulver
Für Kinder <6 Jahren nicht zugelassen
Lokale Reaktionen an Injektionsstellen (98 %) mit Schmerz, Induration, Erythem, Juckreiz
Sehr selten: Hypersensitivitätsreaktion !!
 
Maraviroc (MVC):
Tabletten
Für Kinder <16 Jahren nicht zugelassen
Husten, Fieber, Infektionen oberer Respirationstrakt, Hautausschlag, Bauchschmerzen, muskuloskelettale Symptome, Müdigkeit
Nur bei CCR5-Tropismus, nicht bei CXCR4-Tropismus
Integrase-Inhibitoren
Raltegravir (RAL/RGV):
Tabletten
Für Kinder <16 Jahren nicht zugelassen
Übelkeit, Kopfschmerz, Müdigkeit, Diarrhö, Juckreiz
 
Kombinationen von 3 Medikamenten (HAART = highly active antiretroviral therapy) haben sich als klar überlegen erwiesen (Tab. 5 und 6). Als Orientierungshilfe für das praktische Vorgehen können Empfehlungen der Pädiatrischen Arbeitsgemeinschaft AIDS, PAAD (http://www.kinder-aids.de), europäische (http://www.ctu.mrc.ac.uk/penta/guidelin.pdf)) oder US-Empfehlungen ((http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines) verwendet werden, die sich nicht mehr wesentlich unterscheiden.
Tab. 5
Indikation zur hochaktiven antiretroviralen Therapie
Alter
Klinik
Viruslast
CD4-Zahl
<1 Jahr
Alle Stadien
Alle unabhängig von der Viruslast
Alle unabhängig von der CD4-Zahl
1 bis ≤3 Jahre
B und C
>100.000 Kopien/ml
<25 % oder <1000/μl
3 bis ≤5 Jahre
B und C
>100.000 Kopien/ml
<20 % oder <500/μl
>5 Jahre
B und C
>100.000 Kopien/ml
<350/μl
Tab. 6
Empfehlungen zur Medikamentenkombination in der Initialtherapie in Abhängigkeit vom Alter
Alter
Kombinationstherapie
Bemerkung
<6 Jahren
LPV/r + 2NRTI
Zulassung erst ab 2 Jahren, Dosisangaben nach FDA, Bestimmung von LPV Talspiegel sinnvoll, nicht bei Frühgeborenen
NFV + 2 NRTI
Mögliche Alternative, Zulassung erst ab 3 Jahren, Bestimmung von NFV-Talspiegel sinnvoll, geschmacklich besser
>6 Jahren
LPV/r + 2 NRTI
 
ATV/r + 2 NRTI
 
FPV/r + 2 NRTI
 
<3 Jahre
NVP + 2 NRTI
Nicht bei NVP-exponierten Kindern
>3 Jahre
NVP + 2 NRTI
Nicht bei NVP-exponierten Kindern
EFV + 2 NRTI
Zulassung ab 3 Jahren
1 Jahr
NVP + AZT + 3TC + ABC
In Ausnahmefällen möglich
LPV/r (Lopinavir/Ritonavir)
NFV (Nelfinavir)
ATV (Atazanavir)
FPV (Fosamprenavir)
EFV (Efavirenz)
AZT (Azidothymidin)
3TC (Lamivudin)
ABC (Abacavir)
NRTI (Nukleosidische Reverse Transkriptase Inhibitoren)
Primär sollte die Indikation zur antiretroviralen Behandlung über die Viruslast gestellt werden, da bei unbehandelten Kindern eindeutig eine inverse Beziehung zwischen Viruslast und individueller Prognose gezeigt werden konnte. In den ersten 2 Lebensjahren zeigt sich beim HIV-infizierten Kind eine um ca. eine Zehnerpotenz höhere Viruslast als bei Erwachsenen. Dieser Besonderheit im Kindesalter wird Rechnung getragen, indem altersabhängig die Therapie eingeleitet wird. Altersabhängige Indikationen zur ART ergeben sich aus Tab. 5.
Unabhängig von der Viruslast werden alle Säuglinge und alle Kinder in den immunologischen Kategorien 2 und 3 sowie klinischen Kategorien B und C antiretroviral behandelt. Zu den Stadien N1 und A1 können keine generellen Empfehlungen gegeben werden, Ergebnisse von Langzeitstudien fehlen.
Therapieziel ist eine dauerhafte Senkung der Viruslast unter die Nachweisgrenze (derzeit bei den meisten Tests 50 Kopien/ml). Die bisherigen Erfahrungen zeigen allerdings, dass dieser optimale Therapieerfolg nur bei einem Teil der Kinder erreicht werden kann. Bei gutem virologischem Response kommt es in der Regel zu einer weitgehenden Immunrekonstitution. Damit werden andere Maßnahmen wie i. v.-Immunglobuline oder PcP-Prophylaxe überflüssig.
Als Langzeitfolgen einer antiretroviralen Therapie treten u. a. Veränderungen im Stoffwechsel auf, die an klinischen Merkmalen (Lipodystrophie) oder an Laboruntersuchungen (Dyslipidämie, Insulinresistenz) erkennbar werden. Die langfristigen Folgen dieser Veränderungen können derzeit noch nicht abgeschätzt werden.
Prophylaktische Maßnahmen
Die vertikale Transmissionsrate ohne jegliche Intervention liegt bei 20–40 %. Seit 1994 (PCTG 076-Studie) ist bekannt, dass durch eine kombinierte Intervention die vertikale Transmissionsrate von der Mutter auf das Kind auf <2%vermindert werden kann. Die Strategie besteht aus 5 Bestandteilen:
1.
Präpartale antiretrovirale Therapie
 
2.
Intrapartale antiretrovirale Therapie
 
3.
Kaiserschnitt
 
4.
Postpartale antiretrovirale Therapie für das Neugeborene bzw. den Säugling
 
5.
Stillverzicht
 
Diese Strategie ist weiterhin gültig, allerdings hat es in den letzten Jahren erhebliche Modifikationen gegeben. Inzwischen steht für die Schwangere eine wesentlich effektivere antiretrovirale Kombinationstherapie zur Verfügung, die nach bisherigen Erkenntnissen auch in der Schwangerschaft verabreicht werden kann. Des Weiteren wurde gezeigt, dass in speziellen Situationen auf den Kaiserschnitt verzichtet werden kann und eine vaginale Geburt möglich ist (s. unten).
Maßnahmen vor Geburt
Die wesentliche Voraussetzung, damit überhaupt eine Transmissionsprophylaxe erfolgen kann, ist die Testung der Mutter auf HIV in der Schwangerschaft. In Risikogruppen kann es sinnvoll sein, die werdende Mutter mehrfach zu testen. Es wird unterschieden, ob ein normales oder ein erhöhtes Risiko bei der Schwangeren vorliegt, HIV von Mutter auf das Kind zu übertragen. Ist die Viruslast der Schwangeren unter 1000 Kopien/ml, wird ab der 28. SSW eine antiretrovirale Kombinationstherapie bis kurz nach der Entbindung durchgeführt. Bei Schwangeren mit sehr niedriger Viruslast oder niedrigem Risiko für Frühgeburtlichkeit kann auch erst in der 32. SSW mit der Therapie begonnen werden. Zu bedenken ist die Medikamentenbelastung für das Ungeborene (Leitlinie der HIV-Therapie in der Schwangerschaft unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/055-002.html). Bei Schwangeren mit Viruslast >100.000 Kopien/ml wird empfohlen, bereits ab der 24. SSW die Transmissionsprophylaxe zu beginnen. Das Vorgehen in Abhängigkeit von Helferzellzahl und Viruslast in Bezug auf Beginn der Prophylaxe bzw. Therapie und Wahl des Geburtsmodus ist in Abb. 5 dargestellt.
Besteht bereits eine antiretrovirale Therapie bei Feststellung der Schwangerschaft, wird das weitere Vorgehen davon abhängig gemacht, ob die antiretrovirale Kombinationstherapie vereinbar ist mit einer Schwangerschaft (einige Medikamente sind in der Schwangerschaft kontraindiziert, z. B. Efavirenz) und von der Höhe der Viruslast (Abb. 6, Vorgehen bei Schwangerschaft unter laufender antiretroviraler Therapie).
Maßnahmen unter Geburt
Nach neueren Untersuchungen wird davon ausgegangen, dass der protektive Effekt der primären Kaiserschnittentbindung bei Frauen, die eine effektive HAART erhalten, mit einer sehr niedrigen Viruslast minimal ist. Da die Sectio im Allgemeinen ein höheres Komplikationsrisiko birgt, wird in solchen Situationen eine vaginale Entbindung eine sinnvolle Alternative.
Bei Viruslastwerten >50 Kopien/ml wird 3 h vor einer geplanten Sectio oder bei Wehenbeginn einer vaginalen Geburt intrapartal Zidovudin i. v. verabreicht.
Maßnahmen nach Geburt
Das Neugeborene ist direkt nach der Geburt im Kreißsaal von potenziell HIV-infiziertem Fruchtwasser zu säubern, indem mütterliches Blut aus den Körperöffnungen des Kindes vorsichtig ausgestrichen wird. Dazu benutzt werden in NaCl 0,9 % getränkte Tupfer.
Das Transmissionsrisiko ist unterschiedlich hoch, je nachdem wie gut die HIV-Infektion behandelt ist und welche geburtshelferischen Komplikationen auftreten. Es werden Situationen mit erhöhtem und sehr hohem Risiko unterschieden. Ein erhöhtes Risiko liegt vor bei Mehrlingsschwangerschaften, vorzeitigen Wehen, Frühgeburt >33. SSW und Viruslast vor der Geburt >1000–10.000 Kopien/ml. Ein sehr hohes Risiko liegt bei Frühgeburtlichkeit vor der 33. SSW, frühem vorzeitigen Blasensprung, Viruslastanstieg vor Geburt auf Werte über >10.000 Kopien/ml und Schnittverletzungen des Kindes oder Absaugen von blutigem Fruchtwasser aus dem Magen oder der Lunge vor. Davon abhängig wird die Postexpositionsprophylaxe des Neugeborenen eskaliert oder deeskaliert (s. Leitlinien). Als Postexpositionsprophylaxe beim Neugeborenen werden orale bzw. i. v.-Gaben von Zidovudin 2–4 Wochen lang verabreicht. In Risikosituationen wird eine 2-fach Prophylaxe mit Zidovudin und Lamivudin für 6 Wochen oder sogar eine 3-fach-Prophylaxe mit Zidovudin und Lamivudin für 6 Wochen und eine Kurzprophylaxe mit maximal 2 Gaben Nevirapin gegeben.
Schließlich ist das Stillen ein signifikanter Risikofaktor für die Übertragung von HIV, daher wird in den westlichen Industrienationen, wo eine zuverlässige Alternative zum Stillen mit adaptierter Säuglingsnahrung vorhanden ist, der Stillverzicht empfohlen.
Chemoprophylaxe
Gegen einige Infektionserreger können prophylaktisch Medikamente eingesetzt werden, vor allem bei stark eingeschränkter Immunfunktion vor Einsetzen der Immunrekonstitution unter HAART, z. B. beim mit HIV infizierten Säugling. Die früher häufigste opportunistische Infektion, die Pneumocystis-jirovecii (carinii)-Pneumonie (PcP), lässt sich durch Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol (SMZ) + Trimethoprim (TMP)) (150 mg TMP Anteil/m2 KO an 3 aufeinander folgenden Tagen pro Woche, evtl. plus 5–10 mg Leukovorin) zu fast 100 % vermeiden. Bei guter Überwachung, rechtzeitigem Einsatz der HAART und damit erreichter Immunrekonstitution kann ab dem 2. Lebensjahr darauf verzichtet werden.
Prognose
Die HAART steht seit ca. 15 Jahren zur Verfügung. Die Morbidität hat sich durch den Einsatz aller Therapiemaßnahmen wesentlich reduzieren und die Lebensqualität positiv beeinflussen lassen. Die HIV-Infektion stellt damit auch im Kindesalter eine chronische Erkrankung dar. Todesfälle als Folge der HIV-Infektion sind selten geworden.
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