Pädiatrie
Autoren
Mareike Lieber und Tilmann Kallinich

Idiopathische entzündliche Myopathien bei Kindern und Jugendlichen

Die juvenilen idiopathischen entzündlichen Myopathien sind eine heterogene Gruppe systemischer Autoimmunerkrankungen, bei denen muskuläre Schwäche und entzündliche Veränderungen der Skelettmuskulatur im Vordergrund stehen. Am weitaus häufigsten sind die juvenile Dermatomyositis, die Overlap-Myositis sowie die Polymyositis. Die Einschlusskörpermyositis ist die häufigste Myositis des älteren Patienten, im Kindesalter tritt sie nur sporadisch auf. Ebenfalls sehr seltene Entitäten sind die granulomatöse und eosinophile Myositis, die Makrophagen-Myofaszitis, die fokale und orbitale Myositis. Die nekrotisierende autoimmune Myopathie nimmt häufig einen schweren chronischen Verlauf. Neben diagnoseweisenden Laborparametern wie Myositis-spezifischen und Myositis-assoziierten Antikörpern wird eine Reihe von Differenzialdiagnosen diskutiert.

Grundlagen

Definition und Epidemiologie
Die juvenilen idiopathischen entzündlichen Myopathien sind eine heterogene Gruppe systemischer Autoimmunerkrankungen, bei denen muskuläre Schwäche und entzündliche Veränderungen der Skelettmuskulatur im Vordergrund stehen. Am weitaus häufigsten sind die Dermatomyositis (ca. 80 % der Fälle einer idiopathischen entzündlichen Myopathie), die Overlap-Myositis (6–11 %) sowie die Polymyositis (4–8 %). Die Dermatomyositis wird an anderer Stelle beschrieben (Kap. „Juvenile Dermatomyositis“). Sehr seltene Entitäten sind die granulomatöse und eosinophile Myositis, die Makrophagen-Myofasziitis, die fokale und orbitale Myositis. Die nekrotisierende autoimmune Myopathie nimmt häufig einen schweren chronischen Verlauf (1 %). Die Einschlusskörpermyositis tritt im Kindesalter nur sporadisch auf.
Klassifikation
Aktuelle Klassifikationskriterien der European League Against Rheumatism (EULAR) für idiopathische entzündliche Myopathien aus dem Jahr 2017 ermöglichen mithilfe eines Scoringsystems die Einordnung in Subgruppen und geben Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit der Diagnose. Für Kinder und Jugendliche ist auf Grund der Seltenheit der Erkrankungsbilder nur die Dermatomyositis abgebildet.
Das Vorliegen von Myositis-spezifischen und Myositis-assoziierten Antikörpern hilft neben der klinischen Präsentation bei der Einteilung in distinkte Phänotypen, die sich sowohl in Verlauf als auch Prognose unterscheiden. Am häufigsten findet man bei Kinder anti-p155/140, anti-MJ und anti-MDA5.
Tab. 1 fasst die Entitäten zusammen, die im Allgemeinen zu den idiopathischen entzündlichen Myopathien des Kindes- und Jugendalters gezählt werden.
Tab. 1
Klinische Klassifikation juveniler idiopathischer entzündlicher Myopathien
Entität
Wesentliche Charakteristika
Besondere Laborparameter
Kap. „Juvenile Dermatomyositis“
Myositis-spezifische Antikörper: anti-p155/140, anti-MJ, anti-Mi-2, anti-MDA5
Amyopathische Dermatomyositis
Kap. „Juvenile Dermatomyositis“
Kreatinkinase in der Regel normwertig
Proximale und distale Muskelschwäche mit Fallneigung; schwererer Verlauf als bei der Dermatomyositis, häufig Beteiligung innerer Organe (Herz)
Hohe Kreatinkinasewerte;
Myositis-spezifische Antikörper: anti-SRP, anti-MJ, anti-Synthetase;
Myositis-assoziierte Antikörper: anti-U1RNP, anti-Ro, anti-PM/Scl
Overlap-Myositis
Prinzipiell begleitend bei jeder Autoimmunerkrankung;
häufigste Assoziation mit der Sklerodermie, seltener mit dem systemischen Lupus erythematodes, Diabetes Typ 1, der Zöliakie oder juvenilen Arthritiden;
assoziierte klinische Symptome wie z. B. Raynaud-Phänomen, interstitielle Lungenerkrankung, Hautveränderungen (Abschn. 2.1)
Myositis-spezifische Antikörper: anti-p155/140, anti-MJ, anti-Synthetase, anti-SRP
Myositis-assoziierte Antikörper: anti-U1RNP, anti-Ro, anti-Sm, anti-PM/Scl
Anti-dsDNS-AK, ENA
Nekrotisierende autoimmune Myopathie
Schwerer, chronischer Verlauf bis zur Rhabdomyolyse;
Medikamente oder andere Erkrankungen als Triggerfaktoren;
typisches histologisches Bild mit ausgeprägten Fasernekrosen und Myophagozytosen (Abschn. 2.2)
Hohe Kreatinkinasewerte
Anti-SRP-Antikörper
Anti-HMGCoA-Rezeptor-Antikörper
Fokale/noduläre Myositis
Relativ schmerzarme fokale tumorartige entzündliche Infiltration (Abschn. 2.3)
 
Orbitale Myositis
Fokale Myositis der extraokulären Muskulatur (Abschn. 2.4)
 
Charakterisiert durch langsam progrediente Schwäche der proximalen und distalen Muskulatur; Dysphagie
typisches histologisches Bild (Einschlusskörperchen und Vakuolen);
Einzelfallberichte im Kindesalter
Niedrige Kreatinkinasewerte
Tumorassoziierte Myositis
Myositis entwickelt sich in der Regel 2 Jahre nach der primären Diagnosestellung solider Tumoren sowie von Lymphomen und Leukämien;
im Kindesalter wenige Fallberichte insbesondere bei untypischen Verläufen einer Dermatomyositis beschrieben
 
Granulomatöse Myositis
Granulombildung im Bereich der Muskulatur assoziiert mit distaler Schwäche;
vorwiegend idiopathisch oder in Verbindung mit einer Sarkoidose, seltener im Rahmen einer Tuberkulose, einer Graft-versus-host-Erkrankung oder Hyperthyreose;
Einzelfallberichte im Kindesalter
 
Makrophagen-Myofasziitis
Infiltration von Makrophagen insbesondere der Quadrizeps- und Deltoideusmuskulatur (Abschn. 2.5), z. B. nach Impfungen
 
Eosinophile Myositis
Mögliche Manifestationsform eines hypereosinophilen Syndroms;
Einzellfallberichte im Kindesalter;
aufgrund der zum Teil nachgewiesenen Calpain-3-Mutation wird eine Zuordnung zu den Muskeldystrophien diskutiert
Bluteosinophilie
Tumorrezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS)
Myalgieforme Schmerzen und muskuläre Ödeme lassen Muskelbeteiligung vermuten;
histologische Untersuchungen weisen eher auf eine Fasziitis hin
Mutation im TNFRSF1A-Gen
Diagnose
Wegweisend ist die meist proximal betonte Muskelschwäche mit Erhöhung der Kreatinkinase im Serum. Zur Objektivierung der Muskelschwäche dienen Testverfahren wie der MMT (Manual Muscle Testing) oder der CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale). Assoziierte klinische Symptome insbesondere der Haut können die Diagnose erleichtern.
Gerade bei der Dermatomyositis und der Polymositis sind häufig, aber nicht immer, Myositis-assoziierte bzw. Myositis-spezifische Antikörper diagnoseweisend (Tab. 1; Kap. „Juvenile Dermatomyositis“). Zur Abgrenzung der Overlap-Myositiden können ebenfalls spezifische Antikörper hilfreich sein (anti-PM/Scl, anti-U1RNP, anti-Ro, anti-Sm, anti-dsDNS-AK, ENA).
Als weitere diagnostische Maßnahmen kann die Durchführung einer Elektromyografie sowie einer Sonografie und/oder Magnetresonanztomografie indiziert sein.
Häufig wird die definitive Diagnose durch eine licht- und elektronenmikroskopische histologische Untersuchung mit zusätzlichen immunhistologischen Färbungen gestellt.
Differenzialdiagnose
Eine Reihe an Erkrankungen ist mit dem Symptom der Myositis assoziiert:
1.
Eine Vielzahl an Bakterien und Viren kann eine Entzündung der Muskulatur auslösen. Die wesentlichen Erreger sind in Tab. 2 aufgelistet, wobei insbesondere Influenza-B-Viren zum klinischen Bild der benignen akuten Myositis (insbesondere der Waden) im Kindesalter führen können. Typischerweise überwiegen hier die Muskelschmerzen, während die Muskelschwäche nicht im Vordergrund steht. Teilweise lenkt die klinische Präsentation den Verdacht auf eine infektiöse Ursache, aber gerade bei chronisch verlaufenden Infektionen (z. B. HIV) kann die Abgrenzung zu idiopathischen entzündlichen Myopathien schwierig sein. Interessant ist, dass ein Teil dieser Erreger im Verdacht steht, als Triggerfaktor die Ausbildung idiopathischer Myopathien zu begünstigen.
 
2.
Prominent ist die Assoziation bei der Myasthenia gravis. Hier können mitunter Antikörper gegen Muskelstrukturen nachgewiesen werden.
 
3.
Distinkte Pathomechanismen bei verschiedenen genetisch-bedingten Erkrankungen können eine entzündliche Muskelerkrankung hervorrufen: z. B. TRAPS (Tab. 1), Mitochondriopathien (z. B. CPT-Mangel), Glykogenosen, Sarkoglykanopathien, Dysferlinopathien.
 
4.
Das Auftreten von Myositiden im Rahmen von Malignomen ist im Kindesalter – anders als bei Erwachsenen – sehr selten. Dennoch müssen im Einzelfall Leukämien, lymphoproliferative Erkrankungen oder solide Tumore in Erwägung gezogen werden. Auch im Rahmen der hämophagozytischen Lymphohistiozytose oder von Graft-versus-Host-Reaktionen werden Myositiden beobachtet.
 
5.
Verschiedene Medikamente können eine toxische Myositis/Myopathie induzieren. Diese Nebenwirkung ist insbesondere nach Einnahme von Procainamid sowie Statinen beschrieben. Sie kann aber auch nach Applikation von z. B. Minozyklin, D-Penicillamin, TNF-α-Blocker, Interferon-α, Colchizin und Phenytoin auftreten. Schwer zu diagnostizieren ist mitunter die Steroidmyopathie, da Steroide bei inflammatorischen Myopathien vielfach angewandt werden und somit ein Differenzieren zwischen mangelndem Therapieerfolg und ursächlichem Agens schwierig sein kann.
 
6.
In Folge exzessiver sportlicher Betätigung können bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ausgeprägte Kreatinkinase-(CK-) Erhöhungen im Sinne einer Rhabdomyolyse (exertional rhabdomyolysis) auffallen. Nach einer Karenzzeit kommt es zur erneuten CK-Normalisierung.
Tab. 2
Infektiöse Ursachen einer Myositis
Gruppe
Spezies
Grampositive Bakterien
Staphylococcus aureusa, Streptokokken der Gruppe Ab
Gramnegative Bakterien
Citrobacter freundiib, Escherichia colib, Enterobacterb, Proteus ssp.b, Salmonellenb
Anaerobier
Bacteroidesb, Clostridienb
Mykobakterien
Mycobacterium tuberculosisb
Atypische Bakterien
Brucellenb, Mykoplasmenb
Pilze
Candida ssp.a
Parasiten
Trichinellena, Taenia soliumb, Plasmodienb
Viren
Influenzaviren (B häufiger als A)a, Enteroviren (Coxsackie-B- und ECHO-Viren)b, HIVb, TTLV-1b
aHäufige Verursacher einer Myositis; bgelegentliche Verursacher einer Myositis; Organismen, die im Einzelfall eine Myositis auslösen, sind nicht aufgeführt; HIV: human immunodeficiency virus; TTLV-1: T-cell lymphotrophic virus 1
 
Therapie
Es existieren keine verbindlichen Empfehlungen für die Therapie idiopathischer inflammatorischer Myopathien. Neben Glukokortikoiden wird häufig Methotrexat eingesetzt. Die therapeutische Strategie beinhaltet eine Induktions- und Erhaltungstherapie. Für den Einsatz weiterer immunsuppressiver Medikamente existieren Fallberichte.

Ausgewählte Krankheitsbilder

Overlap-Myositis

Overlap-Myositiden treten als Übergangsformen bei den unterschiedlichsten autoimmunologischen Erkrankungen, wie z. B. dem systemischen Lupus erythematodes, der juvenilen idiopathischen Arthritis, den inflammatorischen Darmerkrankungen und dem Diabetes mellitus Typ 1, auf. Im Kindesalter wird am häufigsten eine Mischform beim Vorliegen einer Sklerodermie beobachtet.

Nekrotisierende autoimmune Myopathie

Bei der nekrotisierenden autoimmunen Myopathie, welche auch im Rahmen von Autoimmunerkrankungen und Malignomen auftreten kann, kommt es meist zu einer subakuten proximalen, zum Teil sehr schweren Muskelschwäche mit deutlicher Erhöhung der Kreatinkinase. Histologisch finden sich charakteristischerweise wenige entzündliche Infiltrate bei ausgeprägter Fasernekrose und Myophagozytosen. Gerade bei jüngeren Patienten finden sich gehäuft Antikörper gegen „signal recognition particles“ (SRP) und anti-HMGCoA-Rezeptor-Antikörper.

Fokale Myositis

Bei der fokalen Myositis kommt es über Wochen zu einem relativ schmerzarmen Wachstum einer solitären tumorartigen Masse (Größe 1–20 cm) am ehesten im Bereich der Muskulatur der Ober- und Unterschenkel sowie des Nackens (Abb. 1). In der Regel treten keine systemischen Begleitreaktionen hinzu und die Läsionen bilden sich spontan zurück. In ca. 10 % der Fälle wird die Erkrankung im Kindes- und Jugendalter manifest.

Orbitale Myositis

Eine orbitale Myositis tritt bei unterschiedlichsten Erkrankungen auf, welche im Allgemeinen unter dem Begriff der orbitalen inflammatorischen Erkrankungen subsumiert werden. So muss insbesondere das Vorliegen eines Lymphoms, einer Hyperthyreose, einer Wegener-Granulomatose, einer Sarkoidose, eines Morbus Crohn, einer IgG4-assoziierten Erkrankung oder einer Infektion (Borrelien, Herpes, Streptokokken) bedacht werden. Im Kindesalter tritt die Erkrankung aber auch idiopathisch und häufig bilateral auf.

Makrophagen-Myofasziitis

Bei der Makrophagenmyofasziitis (Abb. 2) legt der Nachweis von Aluminiumeinschlüssen in Lysosomen infiltrierter Makrophagen die Vermutung nahe, dass die Applikation dieses Adjuvans in seltenen Fällen eine inadäquate immunologische Reaktion ausgelöst hat. Im Kindesalter ist die Erkrankung mit weiteren klinischen Manifestationen wie einer verzögerten psychomotorischen Entwicklung, einer Gedeihstörung und einer muskulären Hypotonie beschrieben.
Weiterführende Literatur
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