Pädiatrie
Autoren
C. Speckmann und S. Ehl

Immunologische Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen

Eine immunologische Diagnostik ist indiziert, wenn die Anamnese und klinischen Leitsymptome an einen Immundefekt denken lassen. Die folgenden Empfehlungen orientieren sich an einer AWMF-Leitlinie zur Diagnostik von Immundefekten, die 2012 von einer interdisziplinären Expertengruppe publiziert worden ist. Die Empfehlungen betreffen die Indikationen zur Diagnostik sowie die in allen Laboreinrichtungen üblicherweise verfügbare Basisdiagnostik. Die weiterführende immunologische Diagnostik ist hochspezialisiert und wird bei den spezifischen Erkrankungen zusammengefasst.

Indikationen

Eine immunologische Diagnostik ist indiziert, wenn die Anamnese und klinischen Leitsymptome an einen Immundefekt denken lassen. Die folgenden Empfehlungen orientieren sich an einer AWMF-Leitlinie zur Diagnostik von Immundefekten, die 2012 von einer interdisziplinären Expertengruppe publiziert worden ist. Die Empfehlungen betreffen die Indikationen zur Diagnostik sowie die in allen Laboreinrichtungen üblicherweise verfügbare Basisdiagnostik. Die weiterführende immunologische Diagnostik ist hochspezialisiert und wird bei den spezifischen Erkrankungen zusammengefasst.
Eine pathologische Anfälligkeit für Infektionen ist meistens das führende Symptom eines angeborenen Immundefekts. Die Abgrenzung zur „physiologischen Infektanfälligkeit“ innerhalb der ersten Lebensjahre ist schwierig. Charakteristisch sind rezidivierende und protrahierte Infektionen, auch mit niedrig-pathogenen Erregern, die schwere Verläufe induzieren und manchmal an ungewöhnlichen Lokalisationen auftreten. Die wesentlichen Parameter einer pathologischen Infektanfälligkeit werden unter dem Akronym ELVIS (Erreger, Lokalisation, Verlauf, Intensität, Summe) zusammengefasst. Genetische Störungen von Abwehrvorgängen betreffen jedoch nicht nur die Infektabwehr, sondern beeinträchtigen oft auch die Regulation des Immunsystems. Manifestationen einer gestörten Immunregulation bei primären Immundefekten beschreibt das Akronym GARFIELD (Granulome, Autoimmunität, rezidivierendes Fieber, ungewöhnliche Ekzeme, Lymphoproliferation, chronische Darmentzündung). Auch maligne Erkrankungen, insbesondere Lymphome, können die erste Manifestation von Immundefekten sein. Darüber hinaus können syndromale Aspekte wie Dysmorphien, Albinismus, Mikrozephalie, Kleinwuchs oder eine ektodermale Dysplasie erste Hinweise sein, die zur Diagnose eines Immundefekts führen. Schließlich sind auch Laborbefunde wie Neutropenie, Lymphopenie oder ein Antikörpermangel bei klinisch noch unauffälligen Patienten manchmal ein früher Hinweis.

Basisdiagnostik

Als Screeninguntersuchung ist initial die Blutbildanalyse mit Differenzierung sowie die Bestimmung der Immunglobulin-Konzentrationen (IgG, IgA, IgM, IgE) sinnvoll. Wichtig ist das Differenzialblutbild mit Erfassung der Absolutzahlen der Leukozytensubpopulationen unter Berücksichtigung altersabhängiger Normwerte. Leukopenie, Lymphopenie, Neutropenie oder Thrombopenie können erste Hinweise für einen Immundefekt sein und bedürfen weiterer Abklärung. Erniedrigte Zellzahlen können auf eine Bildungsstörung (z. B. SCID, kongenitale Neutropenie, Wiskott-Aldrich-Syndrom, chronisches Knochenmarkversagen bei kombinierten Immundefekten) oder ein vermindertes Überleben hinweisen (z. B. ITP, AIHA, Autoimmun-Neutropenie oder Hämophagozytose). Auch eine Eosinophilie kann im Zusammenhang mit Infektanfälligkeit oder Immundysregulation Hinweis auf einen angeborenen Immundefekt sein (z. B. beim Hyper-IgE-Syndrom, Omenn-Syndrom, IPEX-Syndrom). Schließlich kann auch die morphologische Beurteilung des Blutausstrichs wichtige Hinweise geben (z. B. Howell-Jolly-Körperchen bei Asplenie, Mikrothrombozyten bei Wiskott-Aldrich-Syndrom, Riesengranula bei Chediak-Higashi-Syndrom).
Immunglobuline
Etwa 50 % der Patienten mit einem angeborenen Immundefekt haben eine Antikörpermangelerkrankung. Die Bestimmung der Immunglobuline unter Berücksichtigung der altersspezifischen Normwerte ist daher ein zentraler Bestandteil der Untersuchung. Bis zum 6.–10. Lebensmonat sind mütterliche IgG-Antikörper nachweisbar. Eine zuverlässige Beurteilung der kindlichen IgG-Produktion ist erst anschließend möglich. Die Bildung von IgA reift in den ersten Lebensjahren heran, so dass ein IgA-Mangel zuverlässig erst nach dem 4. Lebensjahr diagnostiziert werden kann. Auch erhöhte Immunglobulinspiegel können für einige Immundefekte charakteristisch sein, vor allem ein erhöhtes IgE (z. B. bei Hyper-IgE-Syndrom, Omenn-Syndrom, IPEX-Syndrom), ein erhöhtes IgM (z. B. bei Hyper-IgM-Syndrom, manche Patienten mit NEMO-Defekt) oder auch ein erhöhtes IgG (z. B. bei ALPS).
Impfantikörper
Die Bestimmung von Impfantikörpern ist eine sehr aussagekräftige Untersuchung der Funktionsfähigkeit vieler Elemente des Immunsystems. Allerdings ist die Interpretation der Befunde nur im Zusammenhang mit der individuellen Impfanamnese und dem Alter des Patienten in Kenntnis der spezifischen Ansprechraten auf das jeweilige Impfantigen möglich. Nicht alle immunologisch gesunden Personen sprechen gleichermaßen auf eine Impfung an. Auf der anderen Seite kann auch bei klinisch relevanten Antikörpermangelerkrankungen ein partielles Impfansprechen erhalten sein. Die Untersuchung und Interpretation des Impfantikörperprofils unter gezieltem Einsatz von Booster-Impfungen sollte daher als diagnostischer Test in Absprache mit einem in der Immundefektdiagnostik und -therapie erfahrenen Arzt eingesetzt werden.
IgG-Subklassen
Die Bestimmung der IgG-Subklassen gehört ebenfalls zu den Untersuchungen, deren Interpretation Erfahrung und Hintergrundwissen bedarf. Die Subklassen-Synthese (vor allem von IgG2 und IgG4) ist einem sehr variablen Reifungsprozess unterworfen, so dass erst mit dem 4. Lebensjahr eine zuverlässige Beurteilung möglich ist. Zum anderen kann das Fehlen einzelner Subklassen ohne klinische Bedeutung bleiben, in manchen Fällen hingegen in Kombination mit klinischen Symptomen und verminderten Impfantikörpern auch Hinweise auf das Vorliegen eines Immundefekts geben.
Lymphozytenpopulationen
Die Untersuchung der Lymphozytensubpopulationen ist ein wesentlicher Schritt in der Diagnostik von Patienten mit angeborenem Immundefekt. Nummerische Veränderungen der Lymphozytenpopulationen geben Hinweise auf den zugrunde liegenden Immundefekt (z. B. XLA, SCID) und sind auch wichtig für die Planung weiterführender diagnostischer Maßnahmen. Darüber hinaus können sich auch unmittelbare Konsequenzen für die Therapie (z. B. Cotrimoxazol-Prophylaxe bei erniedrigten CD4-Zahlen) aus der Typisierung ergeben. Eine gute Interpretation der Ergebnisse ist ohne Kenntnis des klinischen Zusammenhangs unmöglich. Hierzu ist in der Regel ein großes Hintergrundwissen zu Immundefekten notwendig. Daher sollten Lymphozytentypisierungen bei Verdacht auf einen angeborenen Immundefekt idealerweise an einem in der Immundefektdiagnostik und -therapie erfahrenem Zentrum durchgeführt oder gemeinsam mit den Fachleuten interpretiert werden.
Immunologische Notfälle
Bei folgenden immunologischen Notfällen soll eine sofortige Kontaktaufnahme mit einer in der Immundefektdiagnostik und -behandlung erfahrenen Klinik erfolgen:
  • Erythrodermie in den ersten Lebenswochen (Verdacht auf schweren kombinierten Immundefekt)
  • Schwere Lymphopenie im 1. Lebensjahr (Verdacht auf schweren kombinierten Immundefekt)
  • Persistierendes Fieber und Zytopenie (Verdacht auf primäres Hämophagozytose-Syndrom)
  • Schwere Neutropenie im Kindesalter (<500/μl, Verdacht auf schwere kongenitale Neutropenie)
  • Schwere Hypogammaglobulinämie (Verdacht auf schweren kombinierten Immundefekt oder Agammaglobulinämie)
Adressen entsprechender Kliniken sind auf der API homepage (www.kinderimmunologie.de) zu finden.
Literatur
Farmand S, Baumann U, von Bernuth H et al (2011) Interdisciplinary AWMF guideline for the diagnostics of primary immunodeficiency. Klin Pädiatrie 223(6):378–385CrossRef