Pädiatrie
Autoren
Hans-Iko Huppertz

Infektassoziierte Arthritiden bei Kindern und Jugendlichen

Zu den infektassoziierten Arthritiden zählen die viral-assoziierten Arthritiden, bakteriell-assoziierten Arthritiden durch Borrelien, gramnegative Darmkeime, Chlamydien und Arthritiden im Rahmen eines akuten rheumatischen Fiebers. Im Unterschied zu den rheumatischen Erkrankungen unbekannter Ursache, wie der juvenilen idiopathischen Arthritis, ist bei infektassoziierten Arthritiden der auslösende Erreger bekannt. Von der septischen Arthritis durch Eiter bildende Bakterien wie Staphylokokken unterscheiden sich die infektassoziierten Arthritiden dadurch, dass es nicht zur raschen Zerstörung des Gelenks durch den septischen Prozess kommt.
Definition
Zu den infektassoziierten Arthritiden zählen die viral-assoziierten Arthritiden, bakteriell-assoziierten Arthritiden durch Borrelien, gramnegative Darmkeime, Chlamydien und Arthritiden im Rahmen eines akuten rheumatischen Fiebers. Im Unterschied zu den rheumatischen Erkrankungen unbekannter Ursache, wie der juvenilen idiopathischen Arthritis, ist bei infektassoziierten Arthritiden der auslösende Erreger bekannt. Von der septischen Arthritis durch Eiter bildende Bakterien wie Staphylokokken unterscheiden sich die infektassoziierten Arthritiden dadurch, dass es nicht zur raschen Zerstörung des Gelenks durch den septischen Prozess kommt. Als reaktive Arthritis bezeichnet man eine Tage bis Wochen nach einer gastrointestinalen Infektion mit gramnegativen Darmkeimen oder nach einer Urogenitalinfektion durch Chlamydien auftretende Gelenkentzündung.
Epidemiologie
Die akute transiente Arthritis (Dauer <6 Wochen) ist in der Mehrzahl der Fälle eine infektassoziierte Arthritis, die oft durch Viren ausgelöst wird. Die häufigste akute transiente Arthritis stellt die Coxitis fugax dar. Unter den chronischen Arthritiden (Dauer >6 Wochen) finden sich ebenfalls infektassoziierte Arthritiden. Die Epidemiologie dieser Arthritiden unterscheidet sich in Abhängigkeit vom jeweiligen Erreger erheblich.
Ätiologie und Pathogenese
Eine Vielzahl von Viren und Bakterien kann eine infektassoziierte Arthritis hervorrufen (Tab. 1 und 2). Eine Gelenkentzündung nach Infektion mit dem jeweiligen Erreger ist im Vergleich zu anderen Manifestationen ein seltenes Ereignis, eine Ausnahme ist hier die Ross-River-Arthritis. Einen besonderen Synoviotropismus weisen nur das Rötelnvirus, einige Rötelnvirusimpfstämme, das Parvovirus B19 und Borrelia burgdorferi auf. Die Pathogenese ist dabei oft unbekannt und auch von Wirtsfaktoren abhängig. Der Aufbau der Viren lässt keinen Zusammenhang mit der Pathogenese der Arthritis erkennen (Tab. 2). Das HLA B27 ist bei 60–80 % der Patienten mit reaktiver Arthritis oder Reiter-Syndrom nachweisbar. Das Rötelnvirus kann sich in der Synovialis vermehren und führt möglicherweise über eine Zellschädigung zur Arthritis.
Erreger
Mikrobiologie
Klinik
Spezifische Diagnostik
β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A
Akutes rheumatisches Fieber
Post-Streptokokken-Arthritis
Rachenabstrich, (Streptokokken-Antikörper)
Yersinien
Y. enterocolitica O.3
Reaktive Arthritis
ELISA/Immunblot auf IgA-Antikörper, Stuhlkultur
Y. pseudotuberculosis
S. enterica
Reaktive Arthritis
Stuhlkultur
C. jejuni
Reaktive Arthritis
Stuhlkultur
Meist Sh. flexneri
Reaktive Arthritis Reiter-Syndrom
Stuhlkultur
Chlamydien
Chlamydia trachomatis, selten Chlamydophila pneumoniae
Arthritis Reiter-Syndrom
Anzucht, PCR, Serologie umstritten
Borrelien
Oft Borrelia burgdorferi sensu stricto
Lyme-Arthritis
ELISA/Immunblot auf IgG-Antikörper, evtl. PCR
Tab. 2
Virale Erreger einer infektassoziierten Arthritis
Virus
Virologie
Labordiagnostika
Rötelnvirus
ssRNA, umhüllt
Virusspezifisches IgM oder PCR
Parvovirus B19
ssDNA, nackt
Virusspezifisches IgM oder PCR
Mumpsvirus
ssRNA, umhüllt
Virusspezifisches IgM oder PCR
Varicella-Zoster-Virus
dsDNA, umhüllt
Virusspezifisches IgM oder PCR
Hepatitis-B-Virus
dsDNA, umhüllt
HBs-Ag im Serum
Ross-River-Virus (Arbovirus α-Virus)
ssRNA, umhüllt
Virusspezifisches IgM, Neutropenie
Chikungunya-Virus
ssRNA, umhüllt
Virusspezifisches IgM oder PCR
dsDNA, umhüllt
VCA-IgM oder PCR
Adenovirus
dsDNA, nackt
Virusanzucht, Antigen-Nachweis oder PCR
Zytomegalievirus
dsDNA, umhüllt
Virusspezifisches IgM oder PCR
Coxsackie-Virus/Echovirus
ssRNA, nackt
Enterovirus-PCR
Humanes Immundefizienzvirus (HIV)
ssRNA, umhüllt
ELISA und Immunblot oder PCR
aDer Umfang und die Art der virologischen Diagnostik hängen von der klinischen Bedeutung und Dringlichkeit der Diagnosestellung ab. Der klinische Nutzen einer spezifischen Diagnose sollte kritisch gegen die Kosten und klinischen Konsequenzen der Diagnostik abgewogen werden
Chlamydien lassen sich aus der Synovialflüssigkeit gelegentlich anzüchten und immer mit molekularbiologischen Methoden nachweisen. Borrelien kann man aus dem Gelenk nicht anzüchten, wohl aber manchmal mittels PCR nachweisen. Bei reaktiver Arthritis durch Salmonellen, Yersinien oder Shigellen findet man normalerweise nur bakterielle Lipopolysaccharide in der Synovialflüssigkeit, während die bakterielle DNA nicht nachweisbar ist. Bei zusätzlichen Risikofaktoren, wie Komplementdefekten oder systemischem Lupus erythematodes, kann es gelingen, Salmonellen nach Anreicherung anzuzüchten. Beim akuten rheumatischen Fieber finden sich keine bakteriellen Antigene im Gelenk, die Ursache liegt vielmehr in einer Kreuzreaktion der Streptokokkenantikörper mit synovialen und kardialen Epitopen.
Bei der Coxitis fugax (Hüftschnupfen) konnte bisher kein Erreger isoliert werden, die Erkrankung ähnelt klinisch jedoch den infektassoziierten Arthritiden, und eine virale Ursache wird vermutet.
Pathologie
Nach längerer Krankheitsdauer lassen sich die infektassoziierten Arthritiden histomorphologisch nicht von chronischen Arthritiden unbekannter Ursache unterscheiden. Es finden sich oft fokal begrenzte Entzündungsherde mit überwiegend lymphozytärer Infiltration und Synovialproliferation.
Klinische Symptome und Verlauf
Klinische Symptome und Verlauf richten sich häufig nach dem Auslöser der Arthritis.
Virale infektassoziierte Arthritiden
Die Rötelnvirusarthritis tritt als wandernde Polyarthritis oder als Oligoarthritis mit und ohne Exanthem auf. Der epidemiologische Zusammenhang oder retroaurikuläre Lymphknotenschwellung können auf die Ursache der Arthritis hinweisen. Die Arthritis ist nach der Röteln-Impfung, z. B. mit dem Impfstamm RA 27/3, deutlich seltener als nach Wildvirusinfektion. Nach der Pubertät nimmt die Häufigkeit der Arthritis bei Rötelnvirusinfektion besonders bei weiblichem Geschlecht zu.
Während die Rötelnvirusarthritis besonders bei Jugendlichen oft flüchtig ist, kann die Parvovirusarthritis länger andauern und gelegentlich mit Fieber einhergehen. Bei der Monarthritis im Rahmen von Windpocken sollte man zunächst nicht eine mögliche virale Arthritis annehmen, sondern zunächst eine septische Arthritis durch Gruppe-A-Streptokokken oder Staphylococcus aureus ausschließen. Bei HIV-Infektion kann eine Arthritis septisch, viral oder reaktiv und HLA B27-assoziiert sein. Die Charakteristika weiterer viraler Arthritiden sind in Tab. 3 dargestellt.
Tab. 3
Charakteristika wichtiger viraler Arthritiden
Virus
Arthritis
Weitere klinische Befunde
Bevorzugtes Alter/Geschlecht
Vermutete Pathogenese
Rötelnvirus
Polyarthritis/Oligoarthritis
Exanthem, retroaurikuläre Lymphknoten
Postpubertär, weiblich
Intraartikuläre Virusreplikation, Immunkomplexe
Polyarthritis/Oligoarthritis
Exanthem
Erwachsene
Intraartikuläre Virusreplikation?
Mumpsvirus
Monarthritis/Polyarthritis
Parotitis, Menginitis, Orchitis
Erwachsene, männlich
Intraartikuläre Virusreplikation?
Hepatitis-B-Virus
Polyarthritis
Hepatitis, „Grippe“, Urtikaria
Erwachsene
Antigen-Antikörper-Komplexe auf Gelenkoberflächen: Immunkomplexerkrankung
Varicella-Zoster-Virus
Monarthritis
Exanthem
Keine
Intraartikuläre Virusreplikation
Ross-River-Virus
Polyarthritis
Exanthem, biphasisches Fieber
Adoleszenten, Erwachsene, Touristen aus Australien
Unbekannt
Coxitis fugax
Eine Coxitis fugax entwickeln Kinder im Alter von 3–10 Jahren, häufig Jungen, häufig nach einem Infekt der oberen Luftwege mit humpelndem Gangbild und in das Knie ausstrahlenden Schmerzen. Es findet sich eine eingeschränkte Beweglichkeit der Hüfte, besonders der Rotation. Leichtes Fieber und eine mäßige Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit sind möglich, im Ultraschall wird ein Erguss nachgewiesen. Die Coxitis fugax muss per definitionem nach <1–2 Wochen von selbst verschwunden sein.
Bakterielle infektassoziierte Arthritiden
Das in Deutschland extrem selten gewordene akute rheumatische Fieber geht mit Fieber, einer wandernden, sehr schmerzhaften Polyarthritis und weiteren Symptomen, z. B. einer Karditis einher. Die Karditis muss mittels Doppler-Echokardiografie bestätigt werden. Die Diagnose darf nur bei Nachweis einer vorangehenden Infektion mit A-Streptokokken und Erfüllung der Jones-Kriterien gestellt werden. Die Jones-Kriterien gelten für Niedrig-Risiko Populationen wie in Deutschland (Tab. 4). Daneben gibt es nach Streptokokken-Infektionen Oligoarthritiden zum Teil ohne Fieber und ohne erfüllte Jones-Kriterien unter der Bezeichnung Poststreptokokken Arthritis. Auch im weiteren Verlauf entsteht keine Karditis.
Tab. 4
Modifizierte Jones-Kriterien zur Diagnose eines akuten rheumatischen Fiebers in Niedrig-Risiko-Populationena. (World Heart Federation 2015)
Hauptkriterien
Nebenkriterien
Karditis
Fieber (≥38,5 °C)
Polyarthritis
Polyarthralgien (Wenn keine Polyarthritis vorhanden)
Blutsenkungsgeschwindigkeit ≥60 mm/h und/oder CRP ≥30 mg/l
Subkutane Rheumaknötchen
Verlängertes PR-Intervall (Wenn Karditis kein Hauptkriterium)
Erythema marginatum
 
aDie Diagnose erfordert den Nachweis von 2 Hauptkriterien oder einem Haupt- und 2 Nebenkriterien und den Nachweis der A-Streptokokken-Infektion (erhöhte Streptokokken-Antikörpertiter oder Anstieg der Antikörpertiter, Anzucht aus dem Rachenabstrich)
Reaktive Arthritis
Tage bis Wochen nach einer gastrointestinalen Infektion mit gramnegativen Darmkeimen oder einer Urogenitalinfektion durch Chlamydien kann es zur reaktiven Arthritis kommen (Kap. „Juvenile Spondyloarthritiden“). Besonders nach Infektion mit Yersinien kann der vorangehende Durchfall fehlen, und die Urethritis/Zervizitis durch Chlamydien kann ebenfalls unbemerkt bleiben. Die reaktive Arthritis beginnt als Oligo- oder als Polyarthritis, dabei treten nicht selten Fieber und erhebliche Gelenkschmerzen auf. Die Oligoarthritis ist oft asymmetrisch und betrifft überwiegend die untere Extremität. Die Polyarthritis kann überwiegend große Gelenke unter Einschluss einzelner kleiner Gelenke befallen oder auch symmetrisch die kleinen Fingergelenke unter Einschluss großer Gelenke betreffen. Die reaktive Arthritis ist selbstbegrenzt und verschwindet nach Wochen bis Monaten. Nach Infektion mit Chlamydien und Shigellen kann zusätzlich zu Arthritis und Urethritis/Zervizitis oder Enteritis eine Konjunktivitis oder Iritis mit Lichtscheu, Augenschmerzen und stark gerötetem Auge auftreten: Diese Symptomentrias bezeichnet man als Reiter-Syndrom.
Die klinische Manifestation der reaktiven Arthritis kann der der undifferenzierten juvenilen Spondyloarthritis gleichen. Bei der undifferenzierten juvenilen Spondyloarthritis gibt es aber keine nachweisbare vorausgehende Infektion. Wenn allerdings 18 Monate nach Beginn einer reaktiven Arthritis klinisch noch eine Gelenkentzündung nachweisbar ist, kann man nicht mehr von einer selbstbegrenzten Erkrankung ausgehen und spricht auch in diesen Fällen von undifferenzierter juveniler Spondyloarthritis (Kap. „Juvenile Spondyloarthritiden“).
Lyme-Arthritis
Die Lyme-Arthritis ist die häufigste späte Manifestation der Lyme-Borreliose und tritt Monate bis Jahre nach der Infektion mit Borrelia burgdorferi auf als Oligo- oder Monarthritis, meist unter Einschluss des Kniegelenks. Ein vorangehendes Erythema migrans wird selten berichtet, und ein Zeckenstich ist in weniger als der Hälfte der Fälle erinnerlich. Die Arthritis kann selbstbegrenzt sein, einen episodischen Verlauf nehmen mit Tage bis Wochen dauernden Episoden von Gelenkbeschwerden, die von arthritisfreien Intervallen unterbrochen sind, oder chronisch verlaufen, meist als Monarthritis des Kniegelenks.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Eine neu aufgetretene Monarthritis, besonders der großen Gelenke der unteren Extremität, muss man bis zum Beweis des Gegenteils zunächst als septische Arthritis ansehen. Die Unterscheidung kann initial schwierig sein, da auch bei der septischen Arthritis Fieber und Leukozytose fehlen können bzw. auch bei den bakteriell bedingten infektassoziierten Arthritiden Fieber auftreten kann und die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das CRP erhöht sind. Besonders bei der Lyme-Arthritis kann der klinisch oder sonografisch festgestellte Erguss erhebliche Ausmaße annehmen. Deshalb muss bei neu aufgetretener, nicht anders erklärter Monarthritis im Zweifel eine Gelenkpunktion durchgeführt werden. Allerdings können auch bei infektassoziierten Arthritiden besonders initial hohe Zellzahlen in der Synovialflüssigkeit vorliegen und in der Leukozyten-Differenzierung Granulozyten überwiegen. Eiter kommt bei infektassoziierten Arthritiden im Gegensatz zu septischen Arthritiden nicht vor. Schließlich ist auch bei septischer Arthritis die Synovialflüssigkeit nicht selten steril, sodass immer eine Färbung des Ausstrichs auf Bakterien und eine PCR erfolgen sollte. Der vermutliche Erreger einer septischen Arthritis kann sich auch in der Blutkultur finden. Im Zweifel wird man nach Anlage aller Kulturen zunächst eine kalkulierte antibiotische Therapie beginnen.
Wenn eine angebliche Coxitis fugax nach 2 Wochen nicht verschwunden ist, können auch ein Morbus Perthes (aseptische Knochennekrose des Hüftkopfs) oder eine undifferenzierte juvenile Spondyloarthritis vorliegen.
Bei den behandelbaren infektassoziierten Arthritiden ist die spezifische Diagnostik obligat, besonders zur Diagnose der Lyme-Arthritis, und sollte bei allen neu aufgetretenen Arthritiden durchgeführt werden (Tab. 1). Die Diagnostik anderer infektassoziierter Arthritiden verfolgt oft das Ziel, mit dem Nachweis eines auslösenden Erregers dem Patienten eine bessere Prognose stellen zu können als bei unbekanntem Erreger, also bei Verdacht auf kindliches Rheuma. Die Diagnose viraler Infektionen kann zum Teil aus dem epidemiologischen Zusammenhang oder weiteren klinischen Manifestationen erschlossen werden. Die mögliche spezifische Diagnostik weiterer infektassoziierter Arthritiden kann Tab. 1 und 2 entnommen werden.
Therapie
Die Therapie infektassoziierter Arthritiden ist meist nur symptomatisch und umfasst nichtsteroidale Antirheumatika. Die Coxitis fugax bedarf in der Regel keiner zusätzlichen Therapie. Eine Ruhigstellung über die vom Kind selbst herbeigeführte Schonung hinaus oder eine Traktionsbehandlung sind nicht indiziert.
Das akute rheumatische Fieber wird nach traditioneller Empfehlung mit oralem Penicillin über 10 Tage, Acetylsalicylsäure 80–100 mg/kg KG und bei Karditis mit Prednison 1–2 mg/kg KG behandelt. Wahrscheinlich kann man die Penicillin-Therapie auf 7 Tage verkürzen und Acetylsalicylsäure durch das besser verträgliche Ibuprofen oder Naproxen ersetzen. Wenn man eine Poststreptokokken-Arthritis annimmt, behandelt man 7 Tage mit Penicillin sowie antiphlogistisch. Wahrscheinlich kann die Penicillin-Therapie auf die Patienten beschränkt bleiben, bei denen A-Streptokokken im Rachenabstrich nachweisbar sind. Reaktive Arthritiden durch gramnegative Darmkeime bessern sich nicht unter antibiotischer Therapie, eine intraartikuläre Steroidtherapie kann in ausgewählten Fällen sinnvoll sein.
Die Chlamydienarthritis wird ab dem 10. Lebensjahr mit Doxycyclin 200 mg/Tag behandelt.
Etwa 60 % der Patienten mit Lyme-Arthritis haben keine neuen Schübe der Erkrankung nach einer Behandlung mit Ceftriaxon 50 mg/kg KG/Tag i.v. in einer Dosis für 14 Tage. Alternativ behandelt man mit Doxycyclin oral 200 mg/Tag für 4 Wochen. Nach Versagen von 2 antibiotischen Therapieversuchen werden intraartikuläre Steroide appliziert und weitere antirheumatische Therapien durchgeführt.
Die Arthritiden durch Haemophilus influenzae und Gonokokken sollten immer als septisch angesehen und entsprechend antibiotisch behandelt werden.
Prophylaxe
Erkrankungen durch Erreger mehrerer infektassoziierter Arthritiden (Röteln, Mumps) können durch Impfung effektiv verhindert werden. Die Prophylaxe des akuten rheumatischen Fiebers besteht in der i.m.-Injektion von Benzathin-Penicillin alle 3 Wochen. Hygienemaßnahmen schützen vor Infektion mit gramnegativen Darmkeimen. Präservativ und Partnermitbehandlung schützen Jugendliche vor Chlamydienarthritis. Die frühzeitige, am Tage des Stichs durchgeführte Entfernung der Zecke mindert die Übertragungswahrscheinlichkeit von Borrelia burgdorferi erheblich, da der Keim sich erst nach Beginn der Blutmahlzeit im Darm der Zecke vermehrt.
Prognose
Die Prognose der viralen Arthritiden ist gut, Berichte über chronische Verläufe oder ein Zusammenhang mit Chronic-fatigue-Syndrom sind widerlegt. Die Prognose des akuten rheumatischen Fiebers ist vom Auftreten einer Karditis abhängig. Trotz erheblicher Morbidität verschwindet die reaktive Arthritis nach Wochen bis Monaten, einige Fälle können allerdings in eine undifferenzierte juvenile Spondyloarthritis übergehen. Etwa 15 % der Patienten mit Lyme-Arthritis sprechen nicht auf antibiotische Therapien an, aber definitive Schäden am betroffenen Gelenk sind sehr selten.
Weiterführende Literatur
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