Pädiatrie
Autoren
N. Weissenrieder

Jugendgynäkologie

Jugendgynäkologie spielt in der Kinder- und Jugendmedizin in Klinik und Praxis eine zunehmende Rolle. In der ambulanten Versorgung sind Kinder- und Jugendärzte besonders im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen J1 (im Alter von 12–15 Jahren) sowie J2 (16–17 Jahre) mit weiblichen Jugendlichen befasst. Im klinischen Setting stehen vor allem Störungen der Pubertätsentwicklung und der speziellen Endokrinologie im Vordergrund.

Einleitung

Jugendgynäkologie spielt in der Kinder- und Jugendmedizin in Klinik und Praxis eine zunehmende Rolle. In der ambulanten Versorgung sind Kinder- und Jugendärzte besonders im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen J1 (im Alter von 12–15 Jahren) sowie J2 (16–17 Jahre) mit weiblichen Jugendlichen befasst. Im klinischen Setting stehen vor allem Störungen der Pubertätsentwicklung und der speziellen Endokrinologie im Vordergrund.
Das Spektrum der Jugendgynäkologie ist disziplinübergreifend. Viele spezifische Erkrankungen der weiblichen Jugendlichen werden in diesem Buch schon an anderer Stelle behandelt, u. a.:
  • Embryologie der weiblichen Geschlechtsmerkmale (Kap. Krankheiten der Keimdrüsen bei Kindern und Jugendlichen)
  • Entwicklungsstadien des inneren und äußeren Genitales (Kap. Pubertät und Pubertätsstörungen)
  • Physiologische und pathologische Pubertätsentwicklung (Kap. Pubertät und Pubertätsstörungen)
  • Impfungen (HPV), Hepatitis B (Kap. Impfungen)
  • Endokrinologische Diagnostik
  • Sexueller Missbrauch (Kap. Misshandlung, Missbrauch und Vernachlässigung von Kindern)
  • Androgenisierung (klassisches AGS, nichtklassisches AGS, usw.) (Kap. Störungen der Nebennierenfunktion bei Kindern und Jugendlichen)
  • Behaarung (Hirsutismus, Late-Onset-AGS, PCO-Syndrom, androgenproduzierende Tumoren) (Kap. Störungen der Nebennierenfunktion bei Kindern und Jugendlichen, Kap. Pubertät und Pubertätsstörungen)
  • Krankheitsbilder des inneren Genitales (Vulva, Labien, Hymen, Vagina, Uterus) (Kap. Fehlbildungen und Krankheiten des äußeren Genitales)
  • Krankheitsbilder des äußeren Genitales (Mamma, Mamillen) (Kap. Pubertät und Pubertätsstörungen)
  • Wachstumsstörungen (Kap. Wachstumsstörungen)
  • Syndrome (Ullrich-Turner-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Kallman-Syndrom, Mayer-Rokitansky-Küster-Syndrom) (Kap. Angeborene körperliche Anomalien: Epidemiologie, Kap. Krankheiten von Hypophyse und Hypothalamus bei Kindern und Jugendlichen, Kap. Wachstumsstörungen)
  • Tumoren (Ovar, Adnexe, Uterus, Vagina) (Kap. Störungen der Nebennierenfunktion bei Kindern und Jugendlichen)
  • Störungen der sexuellen Differenzierung, Gonadendysgenesien (Kap. Krankheiten der Keimdrüsen bei Kindern und Jugendlichen)
Der Beitrag ergänzt diese Kapitel um spezielle jugendgynäkologische Inhalte.

Genitale Untersuchungen bei weiblichen Jugendlichen

Untersuchungssituation

Häufig wird die geschlechtsspezifische Situation zwischen Patientin und Arzt bzw. Ärztin bei einer körperlichen Untersuchung als problematisch angesehen und die erforderliche Anwesenheit einer dritten Person, z. B. Eltern oder Arzthelferin diskutiert. Nach der Überzeugung des Autors ist aufgrund der Untersuchungssituation, die einer internistischen/allgemeinmedizinischen Untersuchung entspricht, keine zusätzliche Person zur Wahrung rechtlicher Interessen des Arztes notwendig. Dies wird aber von einigen Kollegen/Innen kritisch hinterfragt und sollte daher individuell entschieden werden. Der Untersuchungsgang muss bezüglich der Fragestellung und der geschilderten Symptomatik plausibel sein und vorab angekündigt werden. Die Privatsphäre und Schamgrenzen müssen beachtet und Überraschungseffekte durch genaue Angaben (primäres Anbehalten der Unterhose/des Schlüpfers sowie des BH’s – kurzes Entkleiden erst bei Untersuchung) vermieden werden. Die genitale Untersuchung beginnt mit der Inspektion der äußeren und inneren Genitalien.

Untersuchung der Brust

Der Untersucher muss wissen, dass „Normalität“ für Jugendliche und Ärzte unterschiedlich definiert sein kann. Eine nicht ausreichende Beachtung dieser Situation kann zu gravierenden psychischen Problemen führen, wenn z. B. eine als „normal“ befundete Brustdeformität für die Jugendliche als „auffällig“ empfunden wird. Bei einem „medizinisch“ unauffälligen Befund muss von Kinder- und Jugendärzten kompetent beraten und auf die zahlreichen Einflüsse und Variabilität hingewiesen werden, der Form und Größe der Brust unterliegen, wie dem Alter, der genetischen Anlage sowie hormonellen Einflüssen (z. B Zyklus). Nach der Inspektion erfolgt anlassbezogen die Palpation der Mammae und Axillae, z. B. hinsichtlich Asymmetrien, zum Ausschluss von Tumoren. Begleitend erfolgt die Anleitung zur Selbstuntersuchung und der Entwicklung eines positiven Körperbildes.

Untersuchung des inneren Genitales

Bei der Inspektion des Genitals ist es wichtig zu beachten, dass heute bis zu 95 % aller Mädchen zwischen 13 und 19 Jahren im Intimbereich rasiert sind. Die weibliche Intimästhetik ist dabei abgeleitet von einem jugendlichen vorpubertären Aussehen. Für viele Jugendliche ist die Intimrasur Normalität und Bestandteil der täglichen Körperpflege. Eine Inspektion der Vulva und des Introitus vaginae ist anlassbezogen unter Einbeziehung der Jugendlichen in den Untersuchungsgang möglich. Eine vaginale Untersuchung sollte nur durch Untersucher stattfinden, die in der Jugendgynäkologie erfahren sind und über spezifische Untersuchungsinstrumente (Vaginoskope) verfügen.

Veränderungen an der Brust

Asymmetrien der Brust

Die Beratung und Behandlung von asymmetrischen, hypoplastischen (<200 g) oder hyperplastischen Brüsten (>700 g) ist nach Ausschluss pathologischer Ursachen (Poland-Syndrom, Fibrome, Tumoren) mit der Jugendlichen und deren Bezugspersonen individuell abzustimmen. Nicht das Ausmaß der Asymmetrie entscheidet über eine Therapie, sondern die subjektive Beurteilung der Patientin, die unter Umständen einem hohen psychischen oder somatischen Leidensdruck ausgesetzt ist. Ein operativer Eingriff sollte nach Abschluss der körperlichen Entwicklung, möglichst nicht vor dem 18. Lebensjahr, durchgeführt werden. Sinnvoll ist es mit der Jugendlichen zu besprechen, dass sich vielleicht mit ihrer psychosozialen und emotionalen Entwicklung bis zum 20. Lebensjahr ihre individuelle Einstellung auch ändern kann.
Primär sollten konservative Methoden korrektiv zum Einsatz kommen. Bei der Asymmetrie und Hypoplasie können maßgefertigte Silikoneinlagen in BH‘s oder Badeanzügen, die bei entsprechender Indikation (psychische Belastung) nach voriger Beantragung in der Regel von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden, eine Integration der Mädchen in ihre Umwelt ermöglichen. Für Mädchen mit einer Brusthyperplasie kann das Tragen von festen BH‘s wie Sportbüstenhalter eine körperliche und emotionale Symptomlinderung bringen. In einigen Fällen ist eine vorzeitige Operation unvermeidlich. Dies betrifft Mädchen mit einer Brusthyperplasie, die sowohl durch somatische Beschwerden (Wirbelsäulenbeschwerden, Druckstellen) als auch durch psychische Belastungen (Hänseleien, Blicke) keinen weiteren Aufschub mehr ertragen.
Bei Augmentationen sind unter Umständen Nachoperationen zum Wechsel des Implantats bei allogenem Material erforderlich. Bei frühzeitig erfolgenden Reduktionsplastiken ist bei anschließend auftretender Größenzunahme ein weiterer Eingriff erforderlich.

Fehlbildungen

Polythelien, also überzählige Mamillen-Areola-Komplexe entlang der Milchleiste, und weniger Polymastien, d. h. aberrierende oder akzessorische Mamma, treten mit einer Inzidenz von mindestens 1,5–6 % auf. Ein Therapiebedarf besteht nicht. Eingezogene Mamillen werden in der Literatur mit einer Inzidenz von ca. 1:57 angegeben. Eine Korrektur sollte erst nach abgeschlossener Familienplanung erfolgen, um ein Stillen nicht zu gefährden.
Das Poland-Syndrom mit einer Inzidenz von 1:30.000 ist durch eine einseitige Amastie – fakultativ mit Aplasie des M. pectoralis major, Syndaktilien und nervale Aplasien gekennzeichnet. Bei allen Fehlbildungen muss eine weitere Diagnostik der Nieren und ableitenden Harnwege durchgeführt werden.
Die tubuläre Brust (Rüsselbrust) ist eine angeborene Fehlbildung mit unterschiedlicher Ausprägung, einseitig oder beidseitig. Der Fehlbildungskomplex besteht in einer fehlenden oder hypoplastischen Submammärfalte, einem fehlenden oder hypoplastischen kaudalen Drüsenanteil.
Die Mädchen bedürfen einer sensiblen Führung. Bis zum Abschluss der körperlichen Entwicklung sollte keine operative Intervention durchgeführt werden.

Mastodynie, Mastopathie

Prämenstruell auftretende Schmerzzustände mit Spannungsgefühl oder Berührungsempfindlichkeit der Brüste können häufig in Kombination mit einem prämenstruellen Syndrom auftreten. Bei der Mastopathie liegen kleinzystische Veränderungen im Drüsengewebe vor. Als Therapiemaßnahme kommen pflanzliche Medikamente zu Regulierung der endokrinen Funktionen zum Einsatz, z. B. Agnus castus über einen längeren Zeitraum. Bei deutlichen Beschwerden mit subjektivem Leidensdruck können zyklisch Gestagene oder bei zusätzlichem Kontrazeptionswunsch ein östrogen-/gestagenhaltiges Kontrazeptivum verordnet werden.

Blutungsstörungen

Die Menarche stellt den Eintritt des Mädchens in die Reproduktionsphase dar. Probleme mit der Regelblutung als körperlichem Funktionsvorgang sind in den ersten 3 Jahren nach der Menarche häufig. Nach der Menarche bestehen überwiegend anovulatorische Zyklen, bis die sog. gynäkologisch-endokrine Reife ca. 3 Jahre nach Menarche mit 50 % ovulatorischen Zyklen eintritt. Die Definition der Abweichungen gibt die Übersicht wieder.
Definitionen bei Blutungsanomalien
  • Oligomenorrhö (Zyklus länger als 35 Tage)
  • Polymenorrhö (Zyklus kürzer als (22–)25 Tage)
  • Hypomenorrhö (Blutung <25 ml, <2 Binden/Tampon pro Tag)
  • Hypermenorrhö (Blutung >150(200) ml, mit mehr als 20 Binden/Tampon pro Tag, <6 Tage)
  • Menorrhagie (lang andauernde Menstruationsblutung >7–14 Tage, Blutung >80 ml)
  • Metrorrhagie (längere Blutung zwischen 2 Menstruationen, >7 Tage)
  • Menometrorrhagie (Blutung >14 Tage zwischen 2 Menstruationen)

Oligomenorrhö

Die Oligomenorrhö ist Symptom einer Regulationsstörung auf hypophysärer-hypothalamischer Ebene mit häufig anovulatorischen Zyklen und/oder einem Gestagenmangel und wird besonders häufig beim polyzystischen Ovar-Syndrom (PCO-Syndrom) gefunden (Kap. Pubertät und Pubertätsstörungen). Die Diagnose wird durch eine Hormonuntersuchung gesichert. Junge Mädchen sind gut zu motivieren mehr über die Funktionsweise ihres Körpers zu erfahren. Kombiniert mit dem Erlebnis „Computergestützte Baseltemperaturmessung“ können sie einfachen Methoden zur Feststellung ihrer Fruchtbarkeit (Nachweis einer Ovulation) positive Seiten abgewinnen.
Die Oligomenorrhö erfordert primär keine Therapie, sondern eine umfassende Beratung mit Aufklärung über physiologische Abläufe. Systemische Symptomen wie der Gewichtsverlauf (Abnahme: beginnende Essstörung, Zunahme: Metabolisches Syndrom) sowie die Zunahme der Körperbehaarung (Zunahme: Zeichen der Androgenisierung) müssen erkannt werden und ggf. eine ergänzende Diagnostik durchgeführt werden.

Polymenorrhö

Die Polymenorrhö kommt bei Jugendlichen seltener vor. Die Mädchen sind durch die kurzen blutungsfreien Intervalle eingeschränkt, zumal wenn die Menstruationsblutung mehr als 6 Tage dauert und der Zyklus deutlich unter 12 Tagen liegt. Ätiologisch handelt es sich entweder um einen monophasischen Zyklus mit verkürzter Gestagenphase oder einer verkürzten Follikelreifungsphase.

Metrorrhagien

Regelmäßig anhaltende Zwischenblutungen und prä- oder postmenstruelle Blutungen sind im Jugendalter selten und müssen durch einen jugendgynäkologisch erfahrenen Frauenarzt abgeklärt werden.

Juvenile Blutungsstörung, Follikelpersistenz

Gelegentlich treten verstärkte und verlängerte Menstruationen auf, die bei subjektiv empfundener Störung nach erfolgter Diagnostik einer pflanzlichen (z. B. mit Mönchspfeffer [Vitexagnus-castus]) oder hormonellen Therapie zugeführt werden. Postmenarchal können bei Mädchen länger anhaltende Blutungen (>14 Tage) auftreten, die durch eine Follikelpersistenz bedingt sind. Aufgrund der anhaltenden Östrogenproduktion im Follikel kommt es zu einem proliferierten und hyperplastischen Endometrium, das von der produzierten Östrogenmenge nicht mehr ausreichend erhalten werden kann. Es treten Durchbruchs- bzw. Abbruchblutungen auf. Die Diagnose wird wesentlich über die Anamnese gestellt, in der bereits Hinweise für eine Regeltypus- oder Regeltempostörung vorliegen können. Ein Fremdkörper oder eine vaginale Blutungsursache soll durch einen Ultraschall, eine rektale Untersuchung oder eine Vaginoskopie ausgeschlossen werden.
Therapeutisch wird über 10 Tage ein Östrogen-Gestagen-Kombination gegeben. Bei persistierenden funktionellen Blutungsstörungen ist eine kontinuierliche zyklische Hormontherapie mit Gestagenen sinnvoll.

Hypermenorrhö und Hypomenorrhö

Hypermenorrhö und Hypomenorrhö treten bei Jugendlichen selten auf. Unter oralen Kontrazeptiva, z. B. der niedrigdosierten Mikropille kommt es häufig zu einer Hypomenorrhö, z. T. sogar Amenorrhö, die junge Mädchen beunruhigt. Hier ist eine Beratung über die physiologische Wirkungsweise der Pille mit einer „Downregulation“ der körpereigenen Östrogene und einem verminderten Aufbau des Endometriums hilfreich. Bei einer unter oralen Kontrazeptiva auftretenden Hypermenorrhö besteht die Möglichkeit der kontinuierlichen Einnahme ohne Pillenpause, dem sog. Langzyklus. Diese Einnahme führt zu einer Verstärkung der Wirkung der Pille und zu einer kontinuierlichen Amenorrhö.

Dysmenorrhö

Massive Dysmenorrhöen gehen mit eingeschränkten Aktivitäten, evtl. zeitweilig erforderlicher Bettruhe der Patientinnen einher und können zu häufigen Fehlzeiten in Schule oder am Arbeitsplatz führen. Neben seltenen Lage- oder Formanomalien des Uterus ist die lokale Erhöhung der Bildung von Prostaglandin-F2-α im Endometrium für die schmerzauslösenden Uteruskontraktionen verantwortlich. Zusätzlich wirken die Prostaglandine vasokonstriktorisch und können zu Ischämieschmerzen führen. Es kann eine Korrelation zum Menstruationsverhalten der älteren Schwester oder Mutter als Ausdruck einer innerfamiliären psychogenen Komponente bestehen.
Nach Diagnosestellung sollen die Jugendlichen über die Ätiologie der Erkrankung aufgeklärt und ermuntert werden, Strategien zu entwickeln, die die angegebenen Beschwerden erleichtern. In der Regel haben die betroffenen Mädchen bereits Verhaltensweisen gefunden oder von einem ebenfalls betroffenen Familienmitglied übernommen, wie physikalische Maßnahmen (schmerzlindernde Medikamente, Ruhe, Wärme oder Entspannung).
Medikamentös ist bei Bedarf die Gabe von Prostaglandinsynthesehemmer, wie Ibuprofen oder Naproxen, bereits einige Tage vor dem erwarteten Beginn der Dysmenorrhö sinnvoll.

Prävention

Intimhygiene

Mädchen sollen beraten werden, was, wie, wo und wie viel an Körperhygiene notwendig ist; dies betrifft z. B. das Rasieren im Intimbereich. Durch entsprechende Informationen lassen sich Risiken und Verletzungsmöglichkeiten, Pickel, Haarwurzelentzündungen und Abszesse vermeiden. Im Intimbereich angewandte Enthaarungscremes können zu Reizungen und Allergien führen und die Schleimhäute verletzen. Epilieren ist im Intimbereich äußerst schmerzhaft. Trockenrasur reizt die Haut, die Nassrasur kann zu Schnittverletzungen führen. Bei einem Übermaß an Körperpflege kann ein seborrhoisches Ekzem auftreten oder das natürliche Milieu des inneren Genitales durch Intimsprays beeinflusst werden.
Von besonderer Bedeutung ist mit Eintreten der Menarche eine ausreichende Hygiene mit täglichem Wechsel der Wäsche. Die Analreinigung hat immer von vorne nach hinten zu erfolgen. Nach der Blasenentleerung (Miktion) soll der Schambereich (Vulvabereich) mit einem weichen Toilettenpapier trocken getupft werden. Bei der Reinigung des Genitalbereichs ist Einmalhandtüchern der Vorzug zu geben. Das Tragen von kochbarer Baumwollunterwäsche ist sinnvoll. Zur Menstruationshygiene kann ein Tampon problemlos ohne Verletzung des Hymens (Jungfernhäutchen) eingeführt werden, da dieses durch die Östrogenwirkung sehr geschmeidig ist. Mit der Verwendung eines geeigneten Vaginaltampons (Baumwolle, Zellwolle) steigt keinesfalls das Infektionsrisiko. Der Tampon wirkt wie eine Drainage und steht in unterschiedlichen Größen zur Verfügung. Die geeignete Tampongröße und die Wechselfrequenz verhindern eine Austrocknung der Scheide.

Kontrazeption

Für eine kompetente Beratung der Jugendlichen zur Kontrazeption ist es notwendig, die unterschiedlichen Methoden und deren spezielle Anwendung bei Jugendlichen zu kennen. In der jugendmedizinischen Praxis kann es notwendig sein, orale Kontrazeptiva zu verordnen, z. B. die sogenannte „Pille danach“. Alle hormonellen Kontrazeptiva (auch Notfallkontrazeption) müssen bei Jugendlichen bis zum 20. Lebensjahr, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, auf ein Krankenkassen-Rezept verordnet werden.
Vor der Verordnung von hormonalen Verhütungsmitteln – auch bei der Notfallkontrazeption – muss eine sorgfältige Anamnese erhoben werden. Bei der Eigenanamnese betrifft dies bei Jugendlichen vorwiegend den Konsum von Nikotin (Nikotin >20 Zigaretten/Tag steigert das Thromboserisiko), Alkohol (Zunahme von Geschlechtsverkehr bei Jugendlichen unter Alkoholkonsum), und Adipositas. Selbstverständlich müssen chronische Erkrankungen erfragt werden, z. B. Diabetes, Hypertonus oder aufgetretene thromboembolische Erkrankungen. In der Familienanamnese sind einzelne „positive Ereignisse“ von ungewöhnlichen Thrombosefällen vor dem 50. Lebensjahr (Herzinfarkt, Lungenembolie, Hirninfarkt usw.) oder eine Häufung von Thrombosefällen nach dem 50. Lebensjahr in der engeren Verwandtschaft (Eltern, Großeltern, Geschwister, Onkel, Tanten) ein Hinweis für eine mögliche Thrombophilie.
Notfallkontrazeption
Die Notfallkontrazeption sollte in einer echten Notfallsituation (z. B. ungeschützter Geschlechtsverkehr) nach sorgfältigem Erheben einer Eigen- und Familienanamnese und Ausschluss einer Schwangerschaft (SS-Test Urin) auch in der jugendärztlichen Sprechstunde durchgeführt werden. Die „Pille danach“ wird als Monopräparat (1-mal 1 Tablette) so schnell wie möglich (maximal <120 h) verordnet, da die kontrazeptive Sicherheit mit ansteigendem Zeitintervall abnimmt. Es ist wichtig die Nebenwirkungen und ihren Einfluss auf die Wirksamkeit vorab zu besprechen, z. B. Übelkeit, Erbrechen, Blutungsstörungen (Tab. 1).
Tab. 1
„Pille danach“ – Notfallverhütung
Wirkung und Nebenwirkungen
Levonogestrel 1,5 mg (PiDaNa)
Ulipristal 30 mg (ellaOne)
Kupfer-IUD, LNS (Mirena)
Wirksamkeit nach ungeschütztem GV
0–72 h
0–120 h
0–120 h
Wirksamkeit in %
96–98 % Abnahme der Wirksamkeit per Zeit
98 % konstante Wirksamkeit
99 %
Nebenwirkungen
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen
Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen
Blutungsstörung, Schmerzen
Die Notfallverhütung wird von ca. 8 % der Jugendlichen angewendet
Je höher die Schulbildung ist, desto mehr Erfahrung besteht mit der Notfallverhütung bzw. der „Pille danach“. (BZgA, „Jugendsexualität, Repräsentative Wiederholungsbefragung von 14- bis 17-Jährigen und ihren Eltern“ 2010)
Die Verschreibung einer Notfallkontrazeption ist verbunden mit einer ausführlichen Beratung über Risiken bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Erkrankungen. Von besonderer Bedeutung ist es, darauf hinzuweisen, dass alle kontrazeptiven Maßnahmen mit Ausnahme des Kondoms keinen sicheren Schutz vor sexuell übertragbaren Erkrankungen darstellen. Die sichere Verhütung von Schwangerschaften und übertragbaren Erkrankungen wird nur durch die Anwendung von Kondomen und hormonellen, mechanischen oder lokalen Verhütungsmethoden gewährleistet (Double Dutch Methode). Kondome schützen vor sexuell übertragbaren Erkrankungen, z. B. auch Hepatitis B.
Literatur
Stier B, Weissenrieder N (2006) Jugendmedizin. Springer, Heidelberg
Weissenrieder N (2001) Jugendgynäkologie in der Praxis umsetzen. Gynäkologie und Geburtshilfe, Bd 5. Urban & Vogel, München
Weissenrieder N (2003) Jugendgynäkologie in der Praxis. Gynäkologische Praxis 27(4):717
Weissenrieder N (2012) 2.Jugendgynäkologie. Monatsschr Kinderheilkd 160(7):646–656CrossRef