Pädiatrie
Autoren
Hans-Iko Huppertz

Juvenile Dermatomyositis

Die juvenile Dermatomyositis ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung unbekannter Ursache mit Beteiligung von Muskulatur, Haut und manchmal weiteren Organen. Charakteristisch sind proximale Muskelschwäche, schuppende Erytheme über den Streckseiten der Extremitäten und Gesichtsveränderungen. Zur Diagnostik sind Labor und MRT bedeutsam. Unter einer Therapie mit Glukokortikoiden, Methotrexat und weiteren Medikamenten kann meist eine Besserung und schließlich Remission erreicht und Komplikationen wie Verkalkungen vermieden werden.
Definition
Die juvenile Dermatomyositis (JDM) ist eine entzündliche Multisystemerkrankung unbekannter Ursache mit chronischer Entzündung der Muskulatur und der Haut und manchmal weiterer Organe. Charakteristisch sind proximale Muskelschwäche, schuppende Erytheme über den Streckseiten der Extremitäten und Gesichtsveränderungen. Später können Verkalkungen hinzutreten.
Epidemiologie
Die Inzidenz der weltweit vorkommenden Erkrankung wird mit etwa 0,3/100.000 angegeben, der Altersgipfel liegt bei 5–14 Jahren mit einem Überwiegen der Mädchen.
Ätiologie und Pathogenese
Der Entzündungsprozess in Form einer autoimmunen Angiopathie ist durch eine Interaktion von bislang nur ungenau definierten Triggerfaktoren mit der genetischen Ausstattung des Individuums und durch dessen spezifische humorale und zelluläre Immunreaktion gekennzeichnet. Als Triggerfaktoren werden u. a. Infektionen, Medikamente oder UV-Licht diskutiert. Eine genetische Prädisposition findet sich bei Kaukasiern für die HLA-Merkmale B08 und DRB10301, weitere HLA-Gene und Nicht-HLA-Polymorphismen sowie eine Assoziation zu einem IgA- oder C2-Mangel.
Initial kommt es vermutlich zu einer Infiltration des muskulären Kapillarendothels durch plasmazytoide dendritische Zellen mit nachfolgender Typ-I-Interferon-Antwort und Hochregulierung von HLA Klasse-I-Antigenen auf Myozyten. Weitere Ereignisse sind die Infiltration des Muskels mit T- und B-Zellen sowie Makrophagen und die Ausschüttung von proinflammatorischen Zytokinen, alpha-Interferonen und Chemokinen. Zusätzlich werden eine verstärkte Apoptose von Muskelzellen, ein mütterlicher Chimärismus und Autoantikörper als mögliche Pathogenitätsfaktoren diskutiert. Manche Experten ordnen die Dermatomyositis auch in die Krankheitsgruppe der sog. Interferonopathien ein.
Antinukleäre Antikörper (ANA) finden sich bei über der Hälfte der Kinder mit JDM. Muskel-Antikörper wurden bei bis zu 70 % der Kinder mit JDM nachgewiesen (Tab. 1). Zudem kommen die auch bei anderen Kollagenosen auftretenden Antikörper gegen PM/Scl, SSA/Ro, SSB/La, Ku, U1RNP vor.
Tab. 1
Autoantikörper bei juveniler Dermatomyositis
Antikörper
Häufigkeit (%)
Antigen
Krankheitstyp
ANA
60
Unbekannt
Unspezifisch
Anti-Mi2
2–13
Nucleosom remodeling deacetylase complex
Leichter Verlauf trotz schwerer Beteiligung in der Biopsie
Anti-MDA5
0–7
Melanoma differentiation associated gene 5
Muskelbefall klinisch und histologisch leicht. Assoziation mit Hautulzeration und ILD
Anti-TIF-1γ
23–30
Transkriptionaler intermediärer Faktor 1γ
Stärkere (UV-abhängige) Hautbeteiligung, Lipodystrophie
Anti-NXP-2
11–25
Nukleäres Matrixprotein NXP-2
Myalgien, Kalzinose, Kontrakturen
Anti-Synthetase-AK Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, ZO, YRS
1–5
Aminoacyl-Transfer-RNA
Anti-Synthetase-Syndrom: Arthritis, Myositis, Raynaud Phänomen, ILD, Mechanikerhände
ILD interstitielle Lungenfibrose
Klinische Symptome und Verlauf
Typisch ist eine Symptom-Trias mit Muskelschwäche, Hautsymptomen und allgemeinem Krankheitsgefühl. Die Muskelschwäche entwickelt sich meist über Tage bis Wochen generalisiert und proximal betont, selten aber auch akut mit Rhabdomyolyse. Auch Muskelschmerzen und fokaler Beginn mit Schwellung und Ödem, Arthralgien und Arthritis kommen vor. Bei Beteiligung der Schlundmuskulatur sind Dysphagie, näselnde Stimme und Aspirationspneumonie möglich.
Das erkrankte Kind kann nicht auf die Untersuchungsliege klettern, will nicht mehr laufen oder ist nicht in der Lage, sich ohne Hilfe anzuziehen. Das Gower-Zeichen ist oft positiv nachweisbar. Bei Mitarbeit des Kindes kann die Muskelstärke nach 6 Graden beurteilt werden, formalisiert als Manual muscle testing (deutsche Übersetzung www.gkjr.de).
Die Hautveränderungen fehlen selten und sind oft pathognomonisch. Typisch sind Erytheme im Gesicht, oft mit Violettfärbung der Lider und periorbitalen Ödemen ( Abb. 1), ferner schuppende Erytheme über den Streckseiten von Ellenbogen, Knien, Finger- und Zehengelenken (Gottron-Zeichen), zum Teil auch mit Ulzerationen sowie periunguale Erytheme mit dilatierten Kapillarschlingen der Nagelfalz. Die Hauterscheinungen können der Muskelschwäche vorangehen oder nachfolgen. Es besteht keine Beziehung zwischen Stärke der Haut- und der Muskelaffektion.
Die Allgemeinsymptome sind Fieber, Antriebsarmut, schlechte Laune und geringe Motivation bis zur Depression. Weitere Organmanifestationen können am Gastrointestinaltrakt (Vaskulitis mit schweren, sogar tödlich verlaufenden Blutungen), am Herzen (Arrhythmien, Myo- und Perikarditis) und als Kalzinosis mit subkutanen oder intramuskulären knotigen oder flächenhaften Verkalkungen auftreten. Ein weiteres mögliches Spätsymptom ist die Lipodystrophie, die oft mit Hyperandrogenämie und metabolischem Syndrom vergesellschaftet ist (Abb. 2).
Diagnose
Die typischen Hauterscheinungen und die Muskelschwäche erlauben gelegentlich eine Blickdiagnose. Hilfreich sind auch die Muskelantikörper. Die Myositis ist nachgewiesen, wenn mindestens 2 der 4 folgenden Kriterien erfüllt sind:
1.
Die Muskelenzyme Kreatinkinase (CK), GOT, LDH sind bei 75 % der Patienten insbesondere zu Beginn der Krankheit erhöht und im Verlauf dann auch zur Kontrolle des Therapieerfolgs hilfreich.
 
2.
Die Muskelbiopsie zeigt die mononukleären Infiltrate besonders im Bereich der Gefäßscheiden, Fasernekrosen und, bedingt durch die Ischämie, perifaszikuläre Atrophie.
 
3.
Die Elektromyografie trägt mit myopathischen Veränderungen manchmal zur Diagnose bei, bedarf aber bei der Untersuchung der Mitarbeit des Patienten.
 
4.
Die MRT zeigt im T2-gewichteten oder STIR-Bild mit Fettsuppression ohne Gadolinium-Kontrast die entzündeten Muskelareale.
 
Differenzialdiagnose
Eine Reihe von neuromuskulären Erkrankungen müssen differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Häufiger tritt die transiente Myositis mit sehr stark erhöhter CK auf. Infektiöse Myositiden können septisch (Pyomyositis), infektiös (Trichinella, Toxoplasma) oder postinfektiös sein (Influenza). Bei der fokalen Myositis ist oft nur ein Muskel betroffen. Die orbitale Myositis beginnt meist plötzlich und einseitig mit periorbitalen Schmerzen, Diplopie und einer begleitenden Weichteilschwellung. In der MRT kann man die Entzündung einzelner oder mehrerer extraokulärer Muskeln darstellen. Diese Krankheit spricht meist rasch auf Glukokortikoide an, was in der differenzialdiagnostischen Abklärung genutzt werden kann.
Im Kindesalter sehr seltene entzündliche Muskelerkrankungen sind die Einschlusskörpermyositis, die eosinophile (Poly-)Myositis und die Polymyositis bei HIV-Infektion.
Therapie
Vor Einführung der Glukokortikoidtherapie verstarb etwa ein Drittel der Kinder. Die Nebenwirkungen der Glukokortikoidtherapie werden durch intelligente Dosierungsschemata meist vermieden, indem man eine Steroidpulstherapie mit 20–30 mg/kg KG Methylprednisolon i.v. an 3 konsekutiven Tagen in den Wochen 1, 2, 4, 7 und danach alle 4 Wochen einsetzt. Um einen Rebound während der Intervalle zu vermeiden, gibt man oral Prednison 0,25 mg/kg KG täglich morgens. Eine zu rasche Steroidreduktion kann Rückfälle provozieren.
Wenn nach 8 Wochen kein gutes Ansprechen zu vermerken ist oder die initiale Manifestation schwer ist, wird frühzeitig Methotrexat 15 mg/m2/Woche parenteral eingesetzt. Als alternative steroidsparende Mittel kommen Ciclosporin A (Talspiegel zwischen 80 und 150 ng/ml), Mycophenolat Mofetil und bei sehr schwerem Verlauf Cyclophosphamid in Betracht. Bei Langzeitverlauf von steroidabhängiger oder refraktärer JDM wurden mit pharmakologisch dosierten Immunglobulinen (2 g/kg KG/Monat) gute Erfolge erzielt. Hydroxychloroquin hilft bei der Erreichung einer Remission besonders bei Hautbefall (5 mg/kg KG). Biologika wie TNF-α-Antagonisten und Rituximab sind versucht worden. Es wurden auch in Deutschland mehrere Konsensus-Empfehlungen mit konkreten Behandlungsplänen etabliert. Es ist empfohlen, die Behandlung anhand dieser Pläne durchzuführen und an der entsprechenden Dokumentation teilzunehmen. Die Kalzinose bessert sich meist, wenn die Entzündung unter Kontrolle ist.
Physiotherapie ist erforderlich, um Inaktivititätsatrophien und Kontrakturen zu vermeiden. Die Haut sollte gut gepflegt werden.
Verlauf und Prognose
Der Verlauf ist kann durch frühe und konsequente Therapie günstig beeinflusst werden. Mögliche Komplikationen können respiratorische Insuffizienz bei Befall der Atemmuskulatur, opportunistische Infektionen der Verkalkungen, kalzipenische Frakturen, aseptische Knochennekrosen, Hautnekrosen über Verkalkungen sein. Wenn anwendbar, sind die folgenden Kernvariablen gut geeignet: Muskelstärke, Muskelenzyme, Ausmaß der Behinderung im täglichen Leben, globale Beurteilung durch den Arzt, globale Beurteilung durch den Patienten oder seine Eltern, Fragebogen zur Krankheitsaktivität, Myositis damage index (www.niehs.nih.gov).
Nach oft mehrjährigem Verlauf unter konsequenter Therapie heilt die JDM in mehr als zwei Drittel der Fälle aus. Nicht selten persistiert die Hauterkrankung über die Remission der Myositis hinaus. In seltenen Fällen kann es auch zu quasi therapierefraktären Verläufen mit zum Teil grotesk anmutender Kalzinosis der Haut und Weichgewebe kommen.
Weiterführende Literatur
Hinze CH, Speth F, Oomen P, Haas JP (2018) Current management of juvenile dermatomyositis in Germany and Austria: an online survey of pediatric rheumatologists and pediatric neurologists. Pediatr Rheumatol 16:38CrossRef
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Tartar DM, Cgung L, Fiorentino DF (2018) Clinical significance of autoantibodies in dermatomyositis and systemic sclerosis. Clinics in Dermatol 36:508–524CrossRef
Varnier GC, Pilkington CA, Wedderburn LR (2018) Juvenile dermatomyositis: novel reatment approaches and outcomes. Curr Opin Rheumatol 30. https://​doi.​org/​10.​1097/​BOR.​0000000000000538​CrossRef