Juvenile Spondyloarthritiden

Juvenile Spondyloarthritiden sind eine Gruppe entzündlicher Krankheiten von Achsenskelett und peripheren Gelenken. Gemeinsame, wenn auch in wechselnder Häufigkeit vorkommende Merkmale sind:

Nach klinischen und radiologischen Kriterien werden verschiedene Krankheitsbilder unterschieden (Tab. 1). Die undifferenzierte juvenile Spondyloarthritis ist oft nicht von der ILAR-Kategorie Enthesitis-assoziierte Arthritis abgrenzbar (Kap. „Juvenile idiopathische Arthritis“). Andere Kinder mit juveniler Spondylarthritis müssen aufgrund ihrer Merkmale in der ILAR-Klassifikation als Psoriasisarthritis oder undifferenzierte Arthritis eingeordnet werden. Beide Nomenklaturen (juvenile Spondylarthritis und juvenile idiopathische Arthritis) werden nebeneinander benutzt und besitzen somit eine gewisse Überschneidung an Krankheitsbildern.

Die juvenilen Spondyloarthritiden sind die zweithäufigsten chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Etwa 15–20 % der Kinder mit chronischer Arthritis haben eine juvenile Spondyloarthritis. Die Erkrankung nimmt nach dem 6. Lebensjahr deutlich zu. Jungen sind insgesamt häufiger betroffen als Mädchen.

Ätiologie und Pathogenese sind unbekannt. Bei den reaktiven Arthritiden gehen Infektionen mit gramnegativen Darmkeimen oder Chlamydien der Arthritis voraus. Der Beweis einer ursächlichen Beteiligung durch Bakterien bei den anderen Spondyloarthritiden steht aber aus. Für eine genetische Disposition spricht eine familiäre Häufung, die Assoziation mit HLA B27 sowie weiteren Genen für das proinflammatorische Zytokin IL-1α, die Aminopeptidase ARTS1, die für die intrazelluläre Vorbereitung der Antigenpräsentation über HLA-Klasse-I-Moleküle wie HLA B27 zuständig ist, und der Rezeptor für IL-23.

HLA B27 ist ein Histokompatibilitätsmerkmal der Klasse I, also ein polymorphes Molekül, das auf allen kernhaltigen Zellen vorkommt. Es wirkt bei der Präsentation von Antigenen intrazellulärer Erreger im Rahmen der Infektabwehr mit. Die Bedeutung von HLA B27 für die Pathogenese der Spondyloarthritiden ist ungeklärt.

Bei Fehlfaltung von HLA B27 produzieren Makrophagen IL-23, wodurch CD4-positive T-Zellen zu Th17-Zellen differenzieren und IL-17 produzieren, was andere Zellen zur Produktion proinflammatorischer Zytokine wie TNF-α, IL-1 und IL-6 anregt.

Während in Deutschland etwa 8 % der Bevölkerung das HLA-B27-Merkmal tragen, kommt es mit Ausnahme der Psoriasisarthritis bei 60–95 % der Patienten mit einer Spondyloarthritis vor, d. h. das relative Risiko, an einer Spondyloarthritis zu erkranken, ist bei Vorhandensein des HLA-B27-Antigens deutlich erhöht.

Die histologischen Veränderungen der Synovialis mit lymphozytärer Infiltration erlauben keine Unterscheidung der Spondyloarthritis von anderen Ursachen einer chronischen Arthritis.

Den Spondyloarthritiden gemeinsam sind Schmerzen an Ligamenten, Sehnen und Gelenkkapseln im Rahmen der Enthesitis. Sie sind von den Gelenkschmerzen zu unterscheiden. Typischerweise bestehen Schmerzen an den Ansatzstellen der Achillessehne, Plantaraponeurose, Metatarsalköpfchen und an der Patellaspitze sowie der Tuberositas tibiae, seltener im Bereich des Thorax (Sternokostal- und Sternoklavikulargelenke), an den Sitzbeinhöckern, am Trochanter major, am Beckenkamm und am Schambein. Tiefe Rückenschmerzen können im Rahmen einer Sakroiliitis das erste Krankheitssymptom sein. Typischerweise sind die Schmerzen in der Nacht und in den frühen Morgenstunden besonders ausgeprägt. Sie können sehr heftig sein und zu deutlichen funktionellen Störungen führen, z. B. mit Fehlbelastung des Fußes, Schonhaltung der Wirbelsäule mit Rundrücken oder Steilstellung der Lendenwirbelsäule. Körperliche Aktivität und beinbelastende Sportarten können die Beschwerden deutlich verstärken.

Die Arthritis tritt vorwiegend an den unteren Extremitäten auf. Im Langzeitverlauf kommt eine oligoartikuläre, aber auch eine asymmetrische polyartikuläre Manifestation mit Befall großer und kleiner Gelenke vor. Häufig sind auch die Schultern und Kiefergelenke sowie die Grundgelenke an Fingern und Zehen betroffen. Klinisch kann es schwierig sein, Enthesitis und Arthritis des unteren Sprunggelenks (Talonavikulargelenk, Kuneonavikulargelenk, Subtalargelenk) sowie der Mittelfußgelenke voneinander abzugrenzen.

Die Beteiligung der Sakroiliakalgelenke und der kleinen Gelenke der Lendenwirbelsäule wird meist erst im weiteren Verlauf bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen apparent.

Bei der undifferenzierten juvenilen Spondyloarthritis lassen sich die Symptome der Erkrankung noch nicht eindeutig einer definierten Form der Spondyloarthritis zuordnen. Die Diagnose wird durch Erfüllung der unten dargestellten Kriterien (ESSG-Kriterien) gestellt.

Da ein Befall der Wirbelsäule im Kindesalter initial selten ist, beruht die Diagnose meist auf der Assoziation einer peripheren Arthritis mit extraartikulären Symptomen.

An einer ankylosierenden Spondylitis erkranken etwa 129/100.000 Erwachsenen. Bei mehr als 8 % der Patienten lässt sich die Krankheit bis in die Kindheit zurückverfolgen, woraus sich eine Prävalenz der juvenilen ankylosierenden Spondylitis von mindestens 10/100.000 Kindern unter 16 Jahren errechnen lässt. Betroffen ist vorwiegend das männliche Geschlecht.

Es handelt sich um eine chronisch-entzündliche Arthritis des Achsenskeletts mit radiologischen Veränderungen der Ileosakralgelenke, häufig begleitet von einer peripheren Arthritis und Enthesitis. Die periphere Arthritis tritt bevorzugt an den großen Gelenken der unteren Extremitäten auf und verläuft oft nicht erosiv. Ein ausschließlicher Befall der Wirbelsäule ist im Kindes- und Jugendalter selten. Der Krankheitsbeginn liegt meist in der Adoleszenz und betrifft vorwiegend Knaben.

Die endgültige Diagnose wird meist erst nach jahrelangem Verlauf gestellt, d. h. die Krankheit wird zu Beginn oft eingeordnet als undifferenzierte juvenile Spondyloarthritis oder als JIA. Die Labordiagnostik zeigt eine Erhöhung der BSG und meist des CRP. Auch wenn HLA B27 bei bis zu 95 % der Patienten vorkommt, ist dieser Parameter als vererbter Risikofaktor nicht diagnostisch beweisend. Für die Diagnose werden beidseitige radiologische Veränderungen der Sakroiliakalgelenke gefordert, die oft erst Jahre nach der Erstmanifestation nachweisbar werden. Das Intervall zwischen ersten klinischen Symptomen und Nachweis einer beidseitigen Sakroiliitis in der Röntgendiagnostik beträgt 6,5 Jahre im Durchschnitt.

Bei der konventionellen Röntgendiagnostik fällt zunächst eine sog. Pseudoerweiterung der Ileosakralgelenke auf (Abb. 3). Im weiteren Verlauf sind wesentliche morphologische Kriterien Randsklerosierungen, unscharf begrenzte Gelenkkonturen vorwiegend im mittleren Drittel der Gelenke und Verschmälerung des Gelenkspalts bis hin zur vollständigen Ankylose. Erosive Veränderungen (Abb. 4) lassen sich frühzeitig und sensitiv durch die Kernspintomografie erfassen, die heute die bildgebende Diagnostik der Wahl ist. Entzündliche Veränderungen lassen sich mit T2-gewichteten fettsupprimierten FSE-Sequenzen, mit STIR-Sequenzen oder mit T1-gewichteten fettsupprimierten Sequenzen nach Gabe von (Gadolinium-)Kontrastmittel als hyperintense Strukturen darstellen.

Für die Diagnose der ankylosierenden Spondylitis des Erwachsenen werden neben Schmerzen und Bewegungseinschränkung der thorakolumbalen Wirbelsäule, Einschränkung der thorakalen Beweglichkeit und evtl. Iridozyklitis eine radiologisch oder kernspintomografisch nachgewiesene (beidseitige) Sakroiliitis (Abb. 5) und objektive Zeichen der Arthritis der kleinen Wirbelgelenke gefordert. Spezielle Kriterien für die Diagnose der juvenilen ankylosierenden Spondylitis gibt es nicht. Eine akute Iridozyklitis, oft mit erheblichen Schmerzen, Konjunktivitis und Lichtscheu wird bei etwa 20 % der Patienten beobachtet und kann der Gelenkmanifestation vorausgehen (Abb. 6).

Kardiopulmonale Manifestationen (z. B. Aorteninsuffizienz) oder Lungenparenchymveränderungen sind möglich. Eine zentralnervöse Beteiligung kann bei atlantoaxialer Subluxation vorkommen und wurde bei der ankylosierenden Spondylitis in Einzelfällen beobachtet.

Differenzialdiagnostisch sind „orthopädische“ Erkrankungen wie Morbus Scheuermann, Diskushernien, Spondylolisthesis und sog. Blockierungen der Ileosakralgelenke auszuschließen. Ferner ist eine juvenile ankylosierende Spondylitis abzugrenzen von anderen Spondyloarthritiden, jedoch auch von septischer Arthritis, Osteomyelitis oder Ewing-Sarkom.

Die Psoriasisarthritis ist im Kindesalter mit 10–15/100.000 Fällen erheblich seltener als andere Manifestationen der JIA. Sie tritt etwas häufiger bei Mädchen als bei Jungen auf, mit einem Altersgipfel bei 7–11 Jahren.

In der ILAR-Klassifikation ist eine Psoriasisarthritis definiert als eine Arthritis mit gleichzeitiger Psoriasis oder eine Arthritis mit mindestens 2 der 3 folgenden Zeichen:

Eine Psoriasis kann der Gelenkmanifestation um viele Jahre vorausgehen oder auch folgen. Nur bei 10 % der Patienten treten Haut- und Gelenkmanifestation gleichzeitig auf. Typische Prädilektionsstellen sind der behaarte Kopf, insbesondere der Haaransatz, die Streckseiten der Gelenke, die mechanischer Belastung ausgesetzt sind (Knie, Ellenbogen, MCP-Gelenke), Nabel- und die Perianalregion (Abb. 7). Die Veränderungen an den Nägeln können sehr diskret sein. Besonders charakteristisch ist eine starke Tüpfelung eines einzelnen Nagels in dem Strahl des Gelenkbefalls. Eine Onycholyse ist für das Kindesalter als Psoriasismanifestation untypisch und von einer Mykose abzugrenzen.

Die Psoriasisarthritis kann im klinischen Verlauf die Charakteristika verschiedener Subgruppen der JIA aufweisen. Sie kann z. B. initial wie eine früh beginnende Oligoarthritis verlaufen einschließlich einer schweren chronischen Iridozyklitis mit der Gefahr eines Visusverlusts. Im Gegensatz zu anderen Spondyloarthritiden sind bei Psoriasisarthritis gelegentlich auch antinukleäre Antikörper nachweisbar. Die Assoziation zu HLA B27 besteht vorwiegend bei den Verlaufsformen mit Beteiligung der Sakroiliakalgelenke.

Die verschiedenen klinischen Verlaufsformen und ihre Häufigkeiten sind in Tab. 2 zusammengefasst.

Die häufigste klinische Erstmanifestation ist eine asymmetrische Oligoarthritis, z. B. des Kniegelenks, die anfangs nicht von einer JIA abgrenzbar ist. Der initiale Befall der Hüftgelenke oder der Befall eines einzelnen kleinen Gelenks, insbesondere End- oder Mittelgelenks, soll an das Vorliegen einer Psoriasisarthritis denken lassen. Eine Enthesitis oder eine Daktylitis mit Haut- und Nagelveränderungen verstärken den Verdacht.

Radiologisch können bei Psoriasisarthritis eine Periostitis mit Periostabhebung und Verdickung des betroffenen Knochens, aber auch frühzeitig asymmetrische erosive Veränderungen gesehen werden. Eine Beteiligung der Sakroiliakalgelenke ist möglich.

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) sind in 10–20 % der Fälle mit einer peripheren Arthritis assoziiert. Die Arthritis kann der Manifestation am Verdauungstrakt um Jahre vorausgehen. Eine floride Arthritis im Rahmen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung deutet auf eine unzureichende Behandlung oder ein Rezidiv der Grunderkrankung hin.

Betroffen sind meist Schulkinder. Oft sind Knie- und/oder Sprunggelenke befallen, meist asymmetrisch und oligoartikulär mit remittierendem Verlauf. Ein polyartikulärer Befall oder eine Spondylitis mit Sakroiliitis sind selten, wobei die Progredienz der Sakroiliitis nicht mit der Aktivität der Darmerkrankung korreliert.

Die Sakroiliitis ist assoziiert mit HLA B27. Es finden sich eine Erhöhung der Entzündungsmarker, aber meist keine Rheumafaktoren. Radiologisch zeigt die periphere Arthritis nur selten erosive Veränderungen, häufiger jedoch Zeichen der Enthesitis oder Periostitis.

Es handelt sich um postinfektiöse (reaktive) Erkrankungen, die wegen der klinischen Charakteristika der Gelenkerkrankung und der häufigen Assoziation mit HLA B27 (60–70 % der Fälle) traditionell den juvenilen Spondyloarthritiden zugerechnet werden. Ihre Häufigkeit ist wegen des oft günstigen Spontanverlaufs, insbesondere bei oligosymptomatischen Verläufen, schwer abschätzbar.

Die Symptomatik besteht aus einer Arthritis, selten einer Konjunktivitis (und Iridozyklitis), welche sich nach einer Urethritis (meist durch Chlamydien) oder einer Durchfallepisode (nach Yersinien, Salmonellen, Shigellen) manifestiert. Die Kombination von Urethritis, Arthritis, Konjunktivitis/Iritis ist eine typische Manifestation (Kap. „Infektassoziierte Arthritiden bei Kindern und Jugendlichen“), auch als Morbus Reiter bezeichnet.

Die klinischen Zeichen treten simultan oder innerhalb einer Periode von 3–4 Wochen nach der Urethritis oder Enteritis auf. Allgemeinsymptome wie subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Epistaxis, Pleuraergüsse oder atemabhängige Schmerzen, Lymphknotenschwellungen, Hepatosplenomegalie und Erythema nodosum werden insbesondere zu Beginn der Krankheit beobachtet. Seltene, jedoch typische Haut- und Schleimhautmanifestationen sind Keratoderma blenorrhagicum sowie Ulzera der Mundschleimhaut.

Die Arthritis verläuft meist oligoartikulär (typischerweise Knie- oder Sprunggelenk) und asymmetrisch, kann aber innerhalb weniger Wochen auch zahlreiche Gelenke befallen. Begleitend wird eine Enthesitis beobachtet. Druck- und Bewegungsschmerz über den Ileosakralgelenken sind im Rahmen der Akuterkrankung vorübergehend zu beobachten.

Laborchemisch zeigt sich häufig eine hohe Entzündungsaktivität (BSG>100 mm/h, Leukozyten bis 20.000/mm³, Eosinophilie, Akutphaseproteine, Leukozyturie, minimale Proteinurie).

Eine besondere Manifestation ist das SAPHO-Syndrom (Akronym für: Synovitis, Akne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteomyelitis). Typische Veränderungen sind eine Enthesitis, Osteitis, Sakroiliitis in Kombination mit einer schweren Akne. Es besteht eine klinische Verwandtschaft zur CRMO (chronisch rekurrierende multifokale Osteomyelitis), die auch zu den autoinflammatorischen Erkrankungen gezählt wird (Kap. „Episodische Fiebersyndrome – autoinflammatorische Syndrome“).

Allgemeines Behandlungsziel ist die Reintegration des Patienten in ein normales Leben zu Hause und in Schule und Freizeit, im Speziellen der Erhalt des Bewegungsumfangs aller Gelenke einschließlich der Wirbelsäule bzw. die Wiederherstellung des physiologischen Bewegungsumfangs der entzündeten Gelenke durch lokale und systemische medikamentöse Therapie sowie physikalische Langzeitbehandlung.

Wichtig ist eine gute Information des Patienten und dessen Familie, um die Mitarbeit für eine Langzeitbehandlung mit Medikamenten, täglichen krankengymnastischen Übungen, gezielten physikalischen Anwendungen und eine adäquate Lebensführung zu erreichen.

Eine entzündungshemmende, beschwerdeorientierte Behandlung erfolgt mit nichtsteroidalen Antirheumatika. Sie wirken symptomatisch und werden insbesondere bei Sakroiliitis über mindestens 4 Wochen kontinuierlich empfohlen.

Eingesetzt werden Diclofenac (2–3 mg/kg KG/Tag), bevorzugt auch als Retard-Präparat; Naproxen (10–15[–20] mg/kg KG/Tag) oder Meloxicam (0,125–0,25 mg/kg KG/Tag) wegen der längeren Halbwertszeit (Einnahme 1- bis 2-mal täglich). Bei Kontraindikationen kann bei Jugendlichen (>17 Jahren bzw. >15 Jahren) auch der Einsatz der Coxibe Celecoxib bzw. Etoricoxib erwogen werden.

Bei allen HLA-B27-assoziierten peripheren Arthritiden im Kindes- und Jugendalter kann Sulfasalazin versucht werden. Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen ist Sulfasalazin auch Mittel der Wahl für die Therapie der Grunderkrankung. Bei Psoriasisarthritis kann alternativ zu Sulfasalazin Methotrexat eingesetzt werden. Methotrexat ist bei den anderen Spondyloarthritiden nicht effektiv. In den letzten Jahren haben sich TNF-α-Blocker auch bei Kindern und Jugendlichen mit Achsenskelettbefall oder peripherer Arthritis bei Versagen der NSAR zum Mittel der Wahl entwickelt (Abb. 8). Mehrere Studien konnten für unterschiedliche TNF-α-Blocker in pädiatrischen Kohorten mit Spondylarthritis ein hohes Ansprechen bei guter Verträglichkeit attestieren.

Eine TNF-α-blockierende Therapie ist nach Versagen der Standardtherapie auch bei der Enthesitis-assoziierten Arthritis ab 6 Jahren und der Psoriasisarthritis ab 12 Jahren zugelassen. Bei der Psoriasisarthritis bessert sich darunter häufig zusätzlich die Hautmanifestation. Von der Arbeitsgruppe Enthesitisassoziierte Arthritis der Kommission Pro-Kind der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie wurden vor Kurzem erstmals konsentierte Therapieprotokolle für die Enthesitis-assoziierte Arthritis publiziert. Die TNF-α-blockierende Therapie wurde hier im Therapiealgorithmus berücksichtigt. Zur Behandlung mit monoklonalen Anti-IL-17A-Antiköpern müssen die Studienergebnisse mit pädiatrischen Kohorten abgewartet werden.

Bis zum Wirkbeginn der oben genannten Therapie oder in Erkrankungsschüben ist gelegentlich eine vorübergehende, niedrig dosierte Therapie mit oralen Kortikosteroiden oder alternativ eine intravenöse Kortikosteroid-Pulstherapie erforderlich. Die intraartikuläre Injektionsbehandlung der betroffenen peripheren Gelenke mit Triamcinolon-Hexacetonid zeigt bei florider Entzündung eine gute Wirkung und ist nebenwirkungsarm. Eine intraartikuläre Steroidtherapie der Ileosakralgelenke wird auch im Jugendalter als wirksam beurteilt. Die Infiltration von chronisch entzündeten Sehnen und Sehnenansätzen sollte nur mit wasserlöslichen Steroiden erfolgen. Topische Steroide werden lokal bei der akuten Uveitis eingesetzt.

Die physikalischen Therapieverfahren spielen in der Akutbehandlung eine wesentliche Rolle, da es relativ rasch zu Bewegungseinschränkungen und Muskelatrophie kommen kann.

Entscheidend für eine günstige funktionelle Prognose ist eine konsequente physikalische Therapie mit täglichen krankengymnastischen Übungen des Achsenskeletts. Unter den möglichen Sportarten ist Schwimmen besonders günstig.

Bis zum Wirkungseintritt der medikamentösen Therapie ist ein Gelenkschutz mit Hilfsmitteln (z. B. abfedernde Schuhe, weiche Einlagen) sinnvoll.

Die Prognose der undifferenzierten juvenilen Spondyloarthritis ist noch nicht gut bekannt. Während die meisten Fälle vermutlich ohne bleibende Schäden ausheilen, können auch noch Jahre später Rezidive auftreten, oder die Erkrankung kann in eine differenzierte Spondyloarthritis, z. B. eine ankylosierende Spondylitis übergehen (im Erwachsenenalter ca. 20 % der Fälle).

Die juvenile ankylosierende Spondylitis verläuft zunächst oft leicht und remittierend. Sie kann in jedem Stadium der Erkrankung zur Ruhe kommen, aber auch fortschreiten mit zunehmender Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule und knöcherner Ankylose. Bei frühzeitigem Therapiebeginn und guter Compliance der medikamentösen Therapie kann die funktionelle Prognose jedoch auch bei erosiven Veränderungen der Beckenfugengelenke günstig sein.

Die Prognose bei der Psoriasarthritis ist uneinheitlich und abhängig vom Zeitpunkt der Diagnose sowie dem Beginn einer effektiven Therapie. Bei polyartikulärem Langzeitverlauf treten häufig destruierende Gelenkveränderungen, z. B. an den Hüften auf.

Bei der Arthritis im Rahmen einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung hängt die Prognose der peripheren Gelenkerkrankung von einer effektiven Entzündungskontrolle der Darmerkrankung ab. Veränderungen des Achsenskeletts sind nicht mit der Aktivität der Grunderkrankung korreliert und können auch bei effektiver Therapie der Darmerkrankung fortschreiten.

Die Prognose der reaktiven Arthritis ist meist günstig wegen des selbstlimitierenden Verlaufs. Allerdings ist bei den chronifizierenden Verläufen eine frühzeitige Behandlung mit Sulfasalazin indiziert.