Kinder- und jugendpsychiatrische und -psychologische Untersuchung

Der diagnostische Prozess beginnt mit der Definition einer psychischen Störung: Eine psychische Störung im Kindes- und Jugendalter ist eine psychopathologisch definierbare, aus Symptomen aufgebaute unwillkürliche Beeinträchtigung wichtiger Lebensfunktionen. Jede psychische Störung weist eine zeitliche Dimension auf, die durch Beginn, Verlauf und ggf. auch ein Ende gekennzeichnet ist. Sie hindert das Kind oder den Jugendlichen entscheidend daran, an den alterstypischen Lebensvollzügen aktiv teilzunehmen und die notwendigen Entwicklungsaufgaben zu bewältigen. Körperliche, seelische und soziale Risikofaktoren können am Aufbau und der Entwicklung psychischer Störungen beteiligt sein. Vor einer prinzipiellen Ausweitung des Krankheitsbegriffs auf Kinder, die unter Risikobedingungen leben – beispielsweise Kinder mit massiven sozialen Schwierigkeiten und Lebensproblemen – muss ausdrücklich gewarnt werden. Es droht dabei die Gefahr einer Pathologisierung von gesunden Bewältigungs- und Verarbeitungsprozessen, die versuchen, die abnormen Umwelt- und Lebensbedingungen zu kompensieren. Immer sollte der diagnostische Blick nicht nur isoliert das Kind betreffen, sondern auch die Familie und das weitere Lebensumfeld in den Fokus nehmen.

Die Voraussetzung für das Erkennen einer psychischen Störung bildet das Wissen der Psychopathologie. Psychopathologische Symptome sind aber nicht nur Krankheitszeichen, sie werden erst im Kontext von Anpassung und Entwicklung verständlich. Der diagnostische Prozess oszilliert also zwischen den Polen von Verständnis und Einfühlung einerseits sowie Objektivieren und Ordnen andererseits.

Im Rahmen des Ordnungssystems können Einzelsymptome bei regelhaft gemeinsamem Auftreten zu Symptomgruppen und Syndromen zusammengefasst werden. Jene Syndrome, die in Entstehung, Aufbau, Verlauf und psychosozialen Auswirkungen auf die kindliche Entwicklung eine Gesetzmäßigkeit erkennen lassen, werden schließlich zu psychischen Störungen gruppiert. Darüber hinaus lassen psychische Krankheiten noch typische Muster der Verursachung erkennen, weisen einen individuellen Leidensdruck auf und zeigen eine deutliche Beeinträchtigung der kindlichen Alltagsbewältigung.

Grundlage und Ausgangspunkt für den diagnostischen Prozess ist das ärztlich-therapeutische Gespräch, das einerseits Beschwerden und anamnestische Details zu Tage fördert und andererseits den Patienten in der Gesprächssituation klinisch beurteilen lässt: Die Psychopathologie konzentriert sich nicht nur auf die beobachtbare Außenseite des Verhaltens, sondern auch auf die nur indirekt erfahrbare Innenseite des Empfindens und Betroffenseins. Diese Innenseite kann durch verbale Äußerungen der Patienten benannt oder durch eine teilnehmende Einfühlung des Untersuchers erschlossen werden. Im explorativen Gespräch können somit psychopathologische sowie darüber hinausgehende kognitiv-emotionale Befunde erhoben werden, Risikoverhaltensweisen können diagnostiziert, Familieninteraktionsmuster festgestellt und die Beziehung zu Gleichaltrigen und Freunden erhellt werden. Ebenso sind die Leistungssituation in der Schule, der Kontakt zu Lehrern sowie das Spektrum der Interessen und Freizeitaktivitäten diagnostisch wertvoll. Auch die Ergebnisse einer körperbezogenen Anamnese und der körperlichen Untersuchungen müssen in den diagnostischen Prozess einfließen. Gegebenenfalls ist nach diesen ersten Einschätzungen eine vertiefende standardisierte und/oder apparative Diagnostik zur Erhärtung diagnostischer Hypothesen angezeigt. Schließlich gipfelt der diagnostische Prozess in einer multiaxialen Diagnose, wobei mögliche differenzialdiagnostische Überlegungen anzustellen sind (Abb. 1).

Im Rahmen der psychiatrischen Klassifikation werden psychopathologische Symptome zu unterschiedlichen Störungskategorien und nosologischen Konstrukten zusammengefasst. Ein ideales Klassifikationssystem muss gut anwendbar sein und eine logische Konsistenz aufweisen. Im klinischen Alltag haben sich 2 Klassifikationssysteme in der Psychiatrie etabliert:

Im Bereich der deutschsprachigen klinischen Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie der entsprechenden Krankenhausdokumentationen hat sich die ICD-10-Klassifikation durchgesetzt (Tab. 1).

Um zu entscheiden, ob jemand eine bestimmte psychische Störung aufweist oder nicht, bedarf es der kategorialen Diagnostik, die klare Festlegungen der Zuordnung trifft. Darüber hinaus gibt es auch eine dimensionale Diagnostik, welche Übergänge und Grauzonen zwischen Normalität und psychischen Störungen einerseits, zwischen unterschiedlichen Störungen andererseits fassbar macht und zur Schweregradmessung einer bestimmen psychischen Störung geeignet ist. So kann auf dimensionale Weise zwischen einer leichtgradigen Depression und einer schweren, vital beeinträchtigenden Major Depression unterschieden werden.

In der diagnostischen Situation möchte der Untersucher sowohl über Erlebnisweisen und Verhalten des Kindes als auch über seine Erlebniswelten Informationen gewinnen. Schon im ersten Explorationsgespräch kommen Beziehungs- und Beurteilungsaspekte in dynamischer Wechselwirkung zum Tragen. Das besondere Anliegen des Untersuchers ist die Herstellung eines Rapports. Da das Kind in der Regel in Begleitung seiner Bezugspersonen zur Erstvorstellung kommt, sollten im Familienkontext zuerst die diagnostischen und therapeutischen Wunschvorstellungen geklärt werden, die an den Untersucher herangetragen werden. Nach einer solchen ersten Einschätzung im familiären Kontext erfolgt das explorative Gespräch mit dem Kind allein, indem es sich besonders empfiehlt, auf den persönlichen Leidensdruck und etwaige Mitteilungswünsche des Kindes einzugehen – auch wenn das Kind von den Eltern einer ganz anderen Problematik wegen zur Untersuchung gebracht wurde. Schließlich kann das Explorationsgespräch in alleiniger Sitzung mit den Eltern fortgesetzt werden, um schließlich zum Ende des Gesprächs allen Beteiligten die bisherige Einschätzung und die weiteren Vorgehensweisen zu erklären. Die Zusammenarbeit mit den Eltern ist für die Untersuchung und Behandlung eines Kindes oder Jugendlichen eine unbedingt notwendige Voraussetzung. Koalitionen mit dem Kind gegen die Eltern oder mit den Eltern gegen das Kind sollten immer zugunsten der Herstellung eines Vertrauensverhältnisses gegenüber allen Beteiligten vermieden werden. Basale Kriterien zur Erhebung der anamnestischen Inhalte zeigt die folgende Übersicht.

Die erste klinische Untersuchung mit Exploration und Anamnese endet schließlich im Beisein aller in einer ersten Synopsis, die eine diagnostische Hypothese ermöglicht. In dieser Synopsis können weitere vertiefende, standardisierte und apparative diagnostische Untersuchungsschritte beschlossen werden.

Im Rahmen der Untersuchungssituation sollte auch eine Entwicklungsdiagnostik durchgeführt werden: Alle Erlebnis- und Verhaltensweisen der Kinder und Jugendlichen sollten an einem Maßstab der Entwicklung ihrer kognitiven emotionalen und sozialen Fertigkeiten nochmals im Hinblick auf ihre Altersgerechtheit geprüft werden. Darüber hinaus sollte auf die körperliche Diagnostik nicht verzichtet werden, die Beachtung von Schamgrenzen und Körpergrenzen hat bei Kindern und Jugendlichen Vorrang. In der Tat ist jedoch eine respektvolle und behutsame Vorgangsweise bei der somatischen Diagnostik nicht beziehungsgefährdend! Die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie hat in einer Empfehlung ihrer Ethikkommission festgestellt, dass im Rahmen einer vollständigen Diagnostik in der Kinder- und Jugendpsychiatrie auf eine körperlich-neurologische Untersuchung nicht verzichtet werden sollte. Die Eltern und Sorgeberechtigten sollten auf Wunsch des Kindes in die Untersuchung einbezogen werden, wobei eine ausreichende Erläuterung der gewählten Untersuchungsprozedur notwendig ist. Die körperliche Untersuchung sollte dem Beginn einer kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungsmaßnahme vorausgehen und in altersgerechter Weise durchgeführt werden. Auf Wunsch ist auch die Durchführung der körperlichen Untersuchung durch einen gleichgeschlechtlichen Untersucher zu gewährleisten, um den Bedürfnissen nach Einhalt der Intimitätsgrenzen Rechnung zu tragen.

Die Familiendiagnostik ist ebenfalls ein unverzichtbarer Bestandteil des diagnostischen Prozesses. Hier sollen nicht nur die familiären Beziehungsmuster und Erziehungsstile erfasst werden, sondern darüber hinaus sollten auch Geschwisterkonstellationen, Eifersuchtsreaktionen, Rivalität und unterschiedliche Entwicklungsgeschwindigkeiten von Geschwisterkindern erfasst werden. Darüber hinaus erscheint es wichtig zu erkennen, wie das familiäre Umfeld auf entstandene psychische Probleme beim Kind oder Jugendlichen reagiert. Die assoziierten aktuellen abnormen psychosozialen Umstände in der Familie und dem weiteren Umfeld werden schließlich in Achse 5 des multiaxialen Klassifikationssystems systematisch erfasst. Die Exploration der Familie kann in freier Form erfolgen und soll Beziehungen, Rollen und Grenzen in der Familie fassbar werden lassen. Auch die Familiendiagnostik kann durch standardisierte Verfahren ergänzt werden, wobei Videotechnik und Fragebogen ebenso wie standardisierte Interaktionsaufgaben zur Anwendung kommen.

Strukturierte Interviews, wie z. B. das Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) sowie das Kinder-DIPS, die beide hochstrukturierte Verfahren darstellen, können zur standardisierten Diagnostik herangezogen werden, wie auch das Kiddie-SADS, das einen geringeren Strukturierungsgrad aufweist und eine besonders gute Erfassung affektiver Störungen erlaubt. Solche strukturierten diagnostischen Vorgehensweisen können die klinische Untersuchung zur Verbesserung der Vergleichbarkeit zwischen unterschiedlichen Zentren oder zu wissenschaftlichen Zwecken bereichern. Zur dimensionalen Diagnostik können neben strukturierten Interviews einzelne psychopathologische Auffälligkeiten mittels Fragebogen-Methoden erfasst werden. Besonders hervorzuheben ist die Child Behavior Checklist sowie der Youth Self Report (YSR) von Achenbach. Für einzelne Störungsbilder finden sich Vertiefungen in strukturierten Interviews und speziell entwickelten Fragebögen.

Das Diagnostik-System für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-5 für Kinder und Jugendliche III (DISYPS-III) bietet ein Screeninginstrument für ein breites Spektrum psychischer Störungen und störungsspezifische Instrument für eine vertiefte Diagnostik.

Mithilfe der testpsychologischen Diagnostik kann der psychische Befund bei Kindern und Jugendlichen vervollständigt werden. Die standardisierte psychologische Diagnostik erlaubt mittels Testverfahren, Befunde zur kognitiven, emotionalen und psychosozialen Entwicklung, zur Persönlichkeit und zur aktuellen Lebenssituation zu erstellen.

Die Auswahl, Anzahl und Reihenfolge der unterschiedlichen Testverfahren hat sich nach den jeweils spezifischen Fragestellungen zu richten, die sich aus der Exploration und Anamneseerhebung ergeben. Die Testdurchführung hat sich grundsätzlich an den Bedürfnissen des Kindes zu orientieren und muss die entwicklungspsychologischen Voraussetzungen und psychopathologischen Befunde berücksichtigen. Die testpsychologische Diagnostik soll auch mit dem Aufbau und der Aufrechterhaltung einer positiven Beziehung zum Untersucher einhergehen.

Psychologische Testverfahren werden in der Regel in leistungsdiagnostische Verfahren zur Beurteilung des kognitiven Entwicklungsstandes und persönlichkeitsdiagnostische Verfahren zur Beurteilung von Verhalten, emotionaler Verfassung und Persönlichkeitsentwicklung eingeteilt. Bei Kindern, die im klinischen Gespräch und in der Spielsituation keine Äußerungen über ihr Gefühlsleben machen, können projektive Testverfahren die klinische Untersuchung stützen. Bei der Interpretation von Bildern oder Geschichten (z. B. des thematischen Gestaltungstests oder des Satzergänzungstests) werden vom Kind nicht selten Konflikt- und Lebensthemen angesprochen, die aus der eigenen Erfahrungswelt stammen. Auch wenn projektive Testverfahren die methodische Exaktheit anderer psychologischer Messinstrumente nicht erreichen können, ist ihnen doch ein klinischer Stellenwert zuzumessen, da sie thematische Vorlagen bieten und einen Einstieg in den diagnostischen Dialog bilden können.

Die individuellen Messwerte, die sich bei der Durchführung psychometrischer Testverfahren ergeben, müssen hinsichtlich ihrer Bedeutung erst anhand von Altersnormen beurteilt werden. Ein einheitliches Maß zur Bestimmung des Abstandes eines Messwerts vom Mittelwert ist die Standardabweichung. Die einfachste Form standardisierter Messwerte sind Z-Werte, die einen Mittelwert von 0 und eine Standardabweichung von 1 aufweisen. In der Praxis werden anstelle von Z-Werten meist andere standardisierte Skalenwerte, wie z. B. T-Werte, IQ-Werte oder Wertpunkte verwendet.

In der Beurteilung der Testbefunde empfiehlt es sich, deskriptive Inhalte und deren Interpretation möglichst voneinander abzugrenzen.

Alle Testverfahren und Informationsquellen sollen explizit genannt werden, damit in der Beurteilung deutlich wird, auf welche Fakten und interpretativen Schritte die Beurteilung sich bezieht. Eine Übersicht über für die klinische Praxis geeignete und bewährte Testverfahren findet sich in Tab. 2.

Ebenso wie der psychologische Befund zu weiterführenden testpsychologischen Untersuchungen Anlass geben kann, kann die körperliche Untersuchung eine vertiefte apparative Folgediagnostik, beispielsweise mittels EEG und/oder bildgebender Verfahren bzw. pädiatrische, humangenetische oder andere fachärztliche Konsile notwendig machen.

Um der Entwicklungsdynamik von Kindern und Jugendlichen Rechnung zu tragen, erscheint es zu kurz gegriffen, sich im Rahmen der diagnostischen Klassifikation auf die Hauptdiagnose zu beschränken. Aus diesem Grund wurde das multiaxiale Klassifikationsschema psychischer Störungen des Kindes- und Jugendalters (MAS) durch Remschmidt und Schmidt entwickelt. Es enthält in seinem Aufbau neben dem klinisch-psychiatrischen Syndrom auf Achse I 4 weitere Achsen, auf denen umschriebene Entwicklungsstörungen (Achse II), das Intelligenzniveau (Achse III), körperliche Symptome (Achse IV) und assoziierte aktuelle abnorme psychosoziale Umstände (Achse V) dokumentiert werden können. In der neusten Fassung wurde Achse VI durch eine Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung ergänzt. Mit dem multiaxialen Klassifikationsschema stützt sich die Kinder- und Jugendpsychiatrie auf ein nosologieorientiertes Klassifikationssystem, das einer Mehrebenen-Betrachtungsweise gerecht werden kann. Es hat in die Basisdokumentationssysteme vieler universitärer und nichtuniversitärer Behandlungseinrichtungen Eingang gefunden.