Pädiatrie
Autoren
Sean Nader und Sylvie Marx

Kniegelenkerkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

Angeborene Kniegelenkdislokationen sind Folge einer intrauterinen Lageanomalie. In Kombination mit Hüftgelenkdislokationen oder Klumpfüßen können sie Symptom einer angeborenen Bindegewebskrankheit sein. Die Tibia vara (Morbus Blount) ist eine Osteochondronekrose der proximalen, medialen Tibiaepiphyse mit resultierender O-Bein-Deformität. Kongenitale Anomalien der Kniescheibe umfassen die Patella partita, sowie die luxierte oder subluxierte Patella. Als Scheibenmeniskus wird eine Formveränderung des Meniskus von der üblichen Halbmondform auf eine diskoide Form bezeichnet. Poplitealzysten sind von der Bursa der Sehne des M. semimembranosus, seltener auch einmal von der Gelenkkapsel ausgehende Gebilde, die nicht mit der Baker-Zyste des Erwachsenen zu verwechseln sind. Aseptische Knochennekrosen im Bereich des Kniegelenks umfassen die Osteochondrosis dissecans, überwiegend am lateralen Femurkondylus, den Morbus Sinding-Larsen-Johannson meist am unteren gelenkfernen Patellapol und den Morbus Osgood-Schlatter im Bereich der Apophyse der Tuberositas tibiae.

Grundlagen

Das Kniegelenk als ein Dreh-Gleit-Gelenk ist biomechanisch hochkomplex und leicht anfällig. Häufig klagen Kinder über Schmerzen im Kniegelenk, ohne ein Punctum maximum doloris angeben zu können. Eine alte kinderorthopädische Regel besagt, dass bei einem Kind bis zum Alter von 4–5 Jahren Knieschmerzen immer neben der Untersuchung der Kniegelenke auch zu einer gründlichen Untersuchung besonders der Hüftgelenke, jedoch auch der Füße Anlass geben sollten. Kinder lernen erst ungefähr ab dem 4. Lebensjahr Schmerzen genau zu lokalisieren. Aus diesem Grund kann eine Hüftschädigung als Knieschmerz imponieren und bei ungenügend gründlicher Untersuchung auch zu falschen Konsequenzen führen. Entzündungen, Verletzungen oder angeborene Deformitäten können Anlass zu intraartikulären Achsenfehlstellungen geben.

Angeborene Kniegelenkluxation

Definition
Die Erkrankung ist durch eine Verschiebung des Unterschenkels nach ventral im Sinne einer Überstreckung im Kniegelenk mit unterschiedlicher Ausprägung sowie durch eine Verkürzung des Streckapparats definiert.
Ätiologie
Intrauterine Lageanomalien können Ursache einer isolierten Kniegelenkluxation sein. In ca. 60 % der Fälle tritt sie in Kombination mit anderen Anomalien auf, wie Hüftdysplasie oder Klumpfuß, und ist dann Ausdruck einer generalisierten Entwicklungsstörung, z. B. eines Larsen-Syndroms. Gehäuft tritt die Knieluxation bei neurologischen Grunderkrankungen auf wie bei Arthrogrypose oder Spina bifida.
Klinische Symptome
Die angeborene Kniegelenkluxation ist bereits bei der Geburt durch Überstreckung der Kniegelenke ohne wesentliche Diagnostik erkennbar (Abb. 1b). Die Femurkondylen sind meist in der Kniekehle tastbar. Bei leichteren Formen, auch als kongenitale Hyperextension des Kniegelenks bezeichnet, steht vor allem das Beugedefizit im Vordergrund. Obwohl durch eine seitliche Röntgenaufnahme die Verschiebung des Unterschenkels gut darzustellen ist, kann bezüglich der knorpeligen Position der Gelenkfläche damit keine genaue Angabe gemacht werden. Durch Ultraschall ist es möglich, die Gelenkfläche und damit die Position der Femurkondylen zum Tibiaplateau besser zu beurteilen. Dies ist insofern wichtig, da bei einem groben Beugeversuch sowohl die distale Femur- oder proximale Tibiaepiphyse abscheren als auch Achsenfehlstellungen hervorgerufen werden und Knorpelschäden entstehen können.
Therapie
Die Behandlung sollte sofort nach der Geburt eingeleitet werden. Das Ziel ist dabei, eine Reposition und Beugung im Kniegelenk sowie die Dehnung des Streckapparats zu erreichen. Bei einer kompletten Kniegelenkluxation kann zunächst eine Extensionsbehandlung notwendig werden. Erst nach ausreichender Extensionstherapie und erfolgreicher Reposition kann mit der Beugung und anschließender Gipsbehandlung in zunehmender Flexion begonnen werden. Dabei empfiehlt sich vor jedem Gipswechsel eine krankengymnastische Behandlung mit Manualtherapie zur weiteren Mobilisierung. Nach Erreichen einer Kniebeugung von ca. 90° sollte eine adäquate Schienenversorgung zur Tag-Nacht-Lagerung stattfinden. Ein betroffenes Kniegelenk wird durch konservative Maßnahmen in der Regel nicht normal beweglich werden. In vielen Fällen erreicht man jedoch eine für das tägliche Leben ausreichende Beweglichkeit. Bei fehlgeschlagener konservativer Behandlung muss frühzeitig an ein operatives Vorgehen mit Verlängerung des Streckapparats gedacht werden, da hier die besten Ergebnisse vor dem 2. Lebensjahr erzielt werden können.

Morbus Erlacher-Blount

Definition
Der Morbus Erlacher-Blount, auch Morbus Blount oder Tibia vara genannt, ist eine Osteochondronekrose der proximalen, medialen Tibiaepiphyse mit resultierender O-Bein-Deformität.
Ätiologie
Als Ursache werden sowohl mechanische als auch genetische Faktoren diskutiert.
Klinische Symptome
Es fällt meist nur ein Genu varum der betroffenen Seite auf (Abb. 2). Schmerzen treten erst bei starker Fehlstellung auf. Bei der infantilen Form sind meistens beide Beine betroffen. Differenzialdiagnostisch müssen ein physiologisches O-Bein, ein Crus varum congenitum (Fehlentwicklung in der Diaphyse der Tibia), eine Rachitis (beide Extremitäten betroffen) sowie ein infektiöses oder tumoröses Geschehen ausgeschlossen werden.
Die Erkrankung kann, je nach Manifestationsalter, in eine infantile, juvenile und adoleszente Form eingeteilt werden. Zusätzlich kann der Krankheitsverlauf in 6 radiologische Stadien nach Langenskjöld klassifiziert werden.
Therapie
Bei jüngeren Patienten (bis ca. 2 Jahre) und einer Varusfehlstellung geringer als ca. 10° sollte eine Orthesenversorgung stattfinden. Bei älteren Patienten und größeren Krümmungen, jedoch vor Wachstumsende, kommt eine Distraktionsepiphyseolyse (Epiphysenfugensprengung) mit Anlage eines Fixateurs externe nach Ilizarov infrage, gegebenenfalls kombiniert mit einer lateralen Epiphyseodese. Die operative Korrektur muss möglicherweise während des Wachstums wiederholt werden.

Anomalien der Kniescheibe

Patella partita

Definition
Persistierende Teilung der Kniescheibe bei Vorhandensein von 2 oder mehr Ossifikationskernen.
Ätiologie und Pathogenese
Die Kniescheibe entsteht in der Regel aus 1 Ossifikationskern. Es kommt jedoch manchmal vor, dass 2 oder mehr Ossifikationskerne vorhanden sind. Falls diese nicht miteinander verschmelzen, verbleibt eine persistierende Teilung der Kniescheibe, die man je nach Anzahl Patella bipartita oder tripartita nennt. Eine Ursache für diese Entwicklungsstörung ist nicht bekannt.
Klinische Symptome
In der Regel stellt eine Patella partita nur einen Zufallsbefund dar und kommt radiologisch in ca. 3 % der Normalbevölkerung vor. Nach einem Trauma kann es zur Trennung der fibrotischen Verbindung zwischen den einzelnen Teilstücken und damit zu Schmerzen kommen. Bei der Untersuchung fällt eine Druckdolenz über der Kniescheibe auf. Die Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme gestellt. Hier muss differenzialdiagnostisch eine Fraktur ausgeschlossen werden, welche keine glatte Begrenzung der Fragmente, wie bei der Patella partita, zeigt.
Therapie
Bei Kindern ist eine Operation selten notwendig. Bei Beschwerden sollte eine Reduktion der Aktivität oder Ruhigstellung im Gips für ca. 4 Wochen erfolgen. Falls die Beschwerden persistieren, stehen verschiedene Operationsmöglichkeiten zur Verfügung.

Angeborene Patellaluxation

Definition
Es handelt sich um eine bereits bei Geburt vorhandene Verrenkung der Kniescheibe, die häufig doppelseitig vorkommt.
Ätiologie und Pathogenese
Es wird ein Entwicklungsfehler des Tractus iliotibialis und des M. vastus lateralis vermutet. Durch Verkürzung dieser anatomischen Strukturen wird die Kniescheibe aus ihrem physiologischen Gleitlager herausgezogen, weshalb ein dysplastisches Gleitlager entsteht.
Klinische Symptome
Bereits bei Geburt ist die Patella am lateralen Rand des Kniegelenks tastbar. Durch die Verkürzung der Muskulatur steht das Kniegelenk in Beugung und X-Fehlstellung.
Therapie
Eine konservative Behandlung ist sehr schwierig. In den meisten Fällen muss eine operative Behandlung mit Durchtrennung des lateralen Retinakulums und Mobilisierung des M. vastus lateralis aufgrund seiner Kontraktur durchgeführt werden.

Habituelle Patellasubluxation und Patellaluxation

Definition
Hierbei handelt sich um eine rezidivierende Verrenkung der Kniescheibe aus ihrem Gleitlager nach lateral bei Beugung des Kniegelenks, wobei je nach Ausmaß der Erkrankung die Subluxation in eine Luxation übergehen kann.
Ätiologie und Pathogenese
Ursächlich kommen mehrere Faktoren, allein oder in Kombination infrage: eine entwicklungsbedingte Formabweichung des Gleitlagers, ein Ungleichgewicht am Streckapparat, eine Patella alta oder Achsenfehlstellung des Unterschenkels.
Klinische Symptome
Hier steht eine Konturveränderung des Kniegelenks im Vordergrund; zusätzlich ist der Apprehension-Test positiv. Bei einer kompletten Patellaluxation liegt die Kniescheibe am lateralen Rand des Femurkondylus. Bei habitueller Luxation im Rahmen einer allgemeinen Bindegewebsschwäche luxiert die Patella ohne wesentliche Beschwerden bei leichter Beugung. Bei der Patellalateralisation oder Patellasubluxation ist die Kniescheibe hypermobil. Die Patienten klagen über einen belastungsabhängigen Schmerz. Die Lateralisation bzw. Luxation kann radiologisch durch Defilée-Aufnahmen dokumentiert werden (Abb. 3).
Therapie
Bei Subluxationstendenz mit geringer muskulärer Imbalance kann eine rein konservative Therapie in Form von Kräftigung des M. vastus medialis ausreichend sein. Bei habitueller Subluxation ohne wesentliche Dysplasie des Gleitlagers kann eine arthroskopische Einkerbung der lateralen Kapselstrukturen mit gleichzeitiger medialer Raffung durchgeführt werden.
Bei der habituellen Patellaluxation sind weiterreichende diagnostische Maßnahmen erforderlich, bevor therapeutisch vorgegangen werden darf: Beinachsenfehler in frontaler und sagittaler sowie Rotations- oder Torsionsfehlstellung müssen ausgeschlossen, definiert und gegebenenfalls auch operativ beseitigt werden. Dies bedeutet, dass in manchen Fällen einer Patellaluxation ein Beinachsenfehler knöchern korrigiert werden muss, um Rezidive zu vermeiden, die auf jeden Fall das Gelenk schädigen. Meistens genügt jedoch ein Weichteileingriff mit medialer Raffung und aktiver Zügelung der Patella nach medial, wobei die Autoren zu einem Kombinationseingriff nach Goldthwait, Insall und Madigan raten. Dieser komplexe Eingriff erlaubt, die Patella in ihrem Gleitlager zu führen. Postoperativ muss auf alle Fälle die Muskulatur gezielt gekräftigt werden, da es sich um eine funktionelle Operation handelt, bei der die Muskulatur eine tragende Rolle spielt.

Scheibenmeniskus

Definition
Der Scheibenmeniskus ist eine Formveränderung des Meniskus von der üblichen Halbmondform zu einer diskoiden Form.
Ätiologie
Die Ursache ist unklar. Normalerweise besteht ein einseitiges Vorkommen, wobei beide Geschlechter gleich häufig betroffen scheinen. In ca. 95 % der Fälle ist der laterale Meniskus betroffen.
Klinische Symptome
Die Erkrankung ist zunächst symptomarm. Vom Patienten selbst oder vom Untersucher wird ein Schnappen im Kniegelenk festgestellt. Die ersten Beschwerden in Form von Schmerzen oder Unsicherheitsgefühl treten vor allem im Grundschulalter auf. Bei Schädigung des Scheibenmeniskus kann ein Druckschmerz im Kniegelenkspalt ausgelöst werden. Die Röntgenaufnahme zeigt lediglich eine Verbreiterung des Gelenkspalts. Sicher nachgewiesen wird der Scheibenmeniskus durch die MRT.
Therapie
Bei Beschwerden kann eine Reduktion des Scheibenmeniskus auf die Halbmondform durch einen arthroskopischen Eingriff erfolgen.

Poplitealzyste

Definition
Es handelt sich um eine medial gelegene weiche Schwellung in der Kniekehle des Kindes und Jugendlichen. Sie geht aus von einer Bursa der Sehne des M. semimembranosus, seltener auch einmal von der Gelenkkapsel. Sie wird nicht selten mit der Baker-Zyste des Erwachsenen verwechselt.
Klinische Symptome und Diagnose
Meist schmerzlose Weichteilschwellung in der Kniekehle medial, die Haut ist über der Schwellung gut verschieblich. Entzündliche Anzeichen und meist auch Schmerzen fehlen. Wichtig ist die differenzialdiagnostische Abklärung wegen eines möglichen Malignoms. Aus diesem Grund sollte auch geröntgt werden, gegebenenfalls sind auch weiterreichende bildgebende Verfahren notwendig.
Therapie
In den meisten Fällen genügt die Beobachtung. Eine besondere Therapie, insbesondere Operation, ist nur in den seltensten Fällen erforderlich.

Avaskuläre Knochennekrosen am Kniegelenk

Osteochondrosis dissecans

Definition
Es handelt sich um eine lokal begrenzte, aseptische, subchondrale Knochennekrose, die vor allem am lateralen Rand des medialen Femurkondylus, seltener an anderen Gelenkflächenanteilen, wie z. B. am lateralen Femurkondylus oder an der Patella vorkommt.
Ätiologie und Pathogenese
Die Ursache ist unklar. Es werden traumatische und genetische sowie mechanische Faktoren vermutet. Histopathologisch kommt es zu einer subchondralen Durchblutungsstörung und später zur Demarkierung mit Osteolyse und Sklerosierung in diesem Bereich mit der Gefahr der Abstoßung als freier Gelenkkörper (Dissekat). Dabei kann die Erkrankung radiologisch in 4 Stadien eingeteilt werden.
Epidemiologie
Die Erkrankung kommt zweimal häufiger bei Jungen als bei Mädchen vor, vornehmlich im Alter zwischen 5 und 15 Jahren. In ca. 25 % der Fälle besteht ein bilaterales Vorkommen.
Klinische Symptome
Klinisch treten belastungsabhängige Schmerzen im Knie, zum Teil mit Kniegelenkerguss auf. Falls sich das Dissekat aus seinem Bett löst und im Kniegelenk wandert, kann es zu Bewegungseinschränkungen bzw. Einklemmungen kommen. Standarddiagnostische Verfahren sind Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen und bei weiterhin unklarem Befund gegebenenfalls Tunnelaufnahmen nach Frik. Eine MRT-Untersuchung gibt jedoch eine genauere Aussage bezüglich der Ausdehnung der Nekrose (Abb. 4).
Therapie
Die Behandlung richtet sich nach Alter, Stadium der Erkrankung und Beschwerden. Eine konservative Behandlung in Form von Entlastung mit Unterarmgehstützen oder Oberschenkelgipstutor wird vor allem bei jüngeren Patienten im Stadium I oder II durchgeführt, da insbesondere vor dem 12. Lebensjahr eine spontane Rückbildung möglich ist. Bei älteren Kindern kommen, je nach Stadium der Erkrankung, Anbohrung, retrograde Spongiosaplastik, Refixation oder eine autologe Knorpel-Knochen-Transplantation infrage.

Morbus Sinding-Larsen-Johannson

Definition
Es handelt sich um eine aseptische Knochennekrose, die sich meist am unteren gelenkfernen Patellapol befindet.
Ätiologie
Die genaue Ursache ist nicht bekannt. Es wird jedoch vermutet, dass, wie beim Morbus Osgood-Schlatter, wiederholte Mikrotraumen als Auslöser verantwortlich sind. Besonders Jungen in der Adoleszenz sind betroffen.
Klinische Symptome und Therapie
Meistens treten die Beschwerden in Form von Schmerzen der Kniescheibe sowie einer leichten Schwellung im Kniegelenk nach sportlichen Anstrengungen oder Treppensteigen auf. Bei der Untersuchung gibt der Patient Druckempfindlichkeit im Bereich der Patellaspitze an. Auch das Heben des gestreckten Beins gegen Widerstand verursacht Schmerzen an der Patellaspitze. In der Röntgenaufnahme, vor allem in der seitlichen Aufnahme, fällt eine Fragmentation an der distalen Kniescheibe mit späterer tropfenförmiger Ausziehung auf.
Zur Behandlung ist meist eine Belastungsreduktion ausreichend, um eine Verminderung der Beschwerden zu erreichen. Bei Bedarf kann auch eine Ruhigstellung im Gips für ca. 4 Wochen erfolgen.

Morbus Osgood-Schlatter

Definition
Wie beim Morbus Sinding-Larsen-Johannson handelt es sich um eine aseptische Knochennekrose, jedoch im Bereich der Apophyse der Tuberositas tibiae.
Ätiologie
Es werden traumatische Ursachen mit verstärktem Zug der Patellasehne, z. B. bei sportlicher Überbelastung vermutet.
Klinische Symptome
Die Patienten geben belastungsabhängige Schmerzen an der Tuberositas tibiae an. Bei der klinischen Untersuchung findet man einen Druckschmerz über der Tuberositas tibiae, zum Teil mit Schwellung. Die seitliche Röntgenaufnahme zeigt meist eine Fragmentierung der Apophyse der Tuberositas tibiae (Abb. 5).
Therapie
Die Behandlung ist konservativ in Form von Ruhigstellung und Sportverbot für ca. 4–6 Wochen. Eine operative Therapie mit Sequesterentfernung zeigt keine wesentlich besseren Ergebnisse als die rein konservative Behandlung.
Weiterführende Literatur
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