Pädiatrie
Autoren
Ernst Eber

Kongenitale Anomalien von Atemwegen und Lungen inklusive primäre ziliäre Dyskinesie

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigsten angeborenen Fehlbildungen von intrathorakalen Atemwegen und Lungen und die primäre ziliäre Dyskinesie. Fehlbildungen der extrathorakalen Atemwege (Nase, Pharynx, Larynx) sowie des pulmonalen Gefäßsystems werden hier nicht besprochen. Bezüglich ebenfalls hier nicht abgehandelter seltener Anomalien wird der Leser auf andere Werke verwiesen. In einigen Bereichen existieren Überschneidungen mit anderen Kapiteln dieses Werks.
Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigsten angeborenen Fehlbildungen von intrathorakalen Atemwegen und Lungen und die primäre ziliäre Dyskinesie.
Angeborene Fehlbildungen von intrathorakalen Atemwegen und Lungen
  • Trachealagenesie, -aplasie und -atresie
  • Primäre Trachealstenose
  • Trachealstenose und Tracheomalazie durch Gefäßanomalien
  • Tracheoösophageale Fistel ohne Ösophagusatresie (H-Fistel)
  • Tracheoösophageale Fistel mit Ösophagusatresie
  • Laryngotracheoösophageale Spaltbildung
  • Trachealdivertikel
  • Trachealbronchus und andere Verzweigungsanomalien
  • Tracheo- und bronchobiliäre Fistel
  • Bronchusatresie
  • Bronchusstenose
  • Bronchomalazie
  • Williams-Campbell-Syndrom und Bronchiektasen
  • Lungenagenesie und -aplasie
  • Lungenhypoplasie
  • Lungenzyste
  • Zystisch-adenomatoide Malformation (inklusive Hybridläsion)
  • Lungensequestration
  • Kongenitales lobäres Emphysem
  • Bronchogene Zyste
Fehlbildungen der extrathorakalen Atemwege (Nase, Pharynx, Larynx) sowie des pulmonalen Gefäßsystems werden hier nicht besprochen. Bezüglich ebenfalls hier nicht abgehandelter seltener Anomalien wird der Leser auf andere Werke verwiesen. In einigen Bereichen existieren Überschneidungen mit anderen Kapiteln dieses Werks (Kap. „Krankheiten des Kehlkopfes und der Trachea bei Kindern und Jugendlichen“).
Angeborene Malformationen werden durch Kenntnis der normalen Entwicklung oft besser verständlich. Bezüglich der pränatalen Phase von Lungenentwicklung und -wachstum wird auf Kap. „Morphologie der Lunge und Entwicklung des Gasaustauschapparates“ verwiesen. Ätiologie und Pathogenese einzelner Malformationen sind trotz neuerer Daten aus Tiermodellen nach wie vor unklar. Passagere Hypoxämien, virale Infektionen, toxische Schäden und Atemwegsobstruktionen in utero werden als mögliche Ursachen angesehen.
Zur Häufigkeit einzelner Fehlbildungen liegen unterschiedliche Angaben vor, im Vergleich zur Gesamtzahl aller angeborenen Anomalien erscheint sie jedenfalls eher gering. Trotz ihres relativ seltenen Vorkommens sind Fehlbildungen des Respirationstrakts wichtige Krankheitsbilder, welche oft mit signifikanter Morbidität assoziiert sind und vereinzelt auch lebensbedrohend sein können.
Anomalien der Atemwege sind trotz ihres seltenen Auftretens wichtige Differenzialdiagnosen bei Kindern mit Stenosegeräuschen wie Stridor oder Giemen bzw. Pfeifen, mit rekurrierenden oder persistierenden entzündlichen Veränderungen des unteren Respirationstrakts und mit protrahierten oder atypischen Verläufen von Virusinfekten. Auch bei einer angeborenen Läsion mit primär nicht kritischem Stenosegrad ist durch Schleimhautschwellung und gesteigerte Sekretion im Rahmen von Infekten die Entwicklung eines bedrohlichen Zustandsbilds jederzeit möglich. Meist werden Luftwegsanomalien schon in der Neugeborenenperiode bzw. im Säuglingsalter symptomatisch, nur gelegentlich werden sie erst beim älteren Kind als Zufallsbefund entdeckt. Insbesondere Stenosen geringeren Ausmaßes verlieren wachstumsbedingt in den ersten Lebensjahren oft relativ an Bedeutung. Gerade hier ist die Indikation zu einer operativen Therapie äußerst sorgfältig zu prüfen und zurückhaltend zu stellen. Die Langzeitprognose ist bei adäquatem Management in der überwiegenden Mehrzahl dieser Fehlbildungen gut.
Angeborene Anomalien der Lunge werden heute gewöhnlich pränatal, in der Neugeborenenperiode, im Säuglingsalter oder im Kindesalter diagnostiziert und behandelt. Bei einigen Patienten können diese Fehlbildungen im Kindesalter unerkannt bleiben und führen erst durch Komplikationen wie rekurrierende lokalisierte Pneumonie, Abszessbildung oder Hämoptysen zur Diagnose in der Adoleszenz oder im Erwachsenenalter. Durch moderne, hoch entwickelte chirurgische Techniken und eine verbesserte perioperative Intensivpflege können in zunehmendem Maße auch Patienten mit ausgeprägteren Defekten überleben, wenn auch oft um den Preis einer höheren Langzeitmorbidität.

Fehlbildungen von intrathorakalen Atemwegen und Lungen

Trachealagenesie, -aplasie und -atresie

Agenesie, Aplasie oder Atresie der Trachea sind sehr seltene Fehlbildungen, welche durch ein vollständiges oder teilweises Fehlen bzw. durch einen kurz- oder langstreckigen Verschluss der Trachea gekennzeichnet sind. In der Regel besteht eine broncho- oder tracheoösophageale Fistel. Häufig sind diese Hemmungsfehlbildungen auch mit anderen Anomalien vergesellschaftet. Die Patienten zeigen unmittelbar nach Geburt eine massive Asphyxie, und die Diagnose kann vermutet werden, wenn eine endotracheale Intubation nicht möglich ist oder zu keiner Besserung der Symptomatik führt. In der Regel sind diese Fehlbildungen nicht mit dem Leben vereinbar. Durch eine sofortige Intubation des Ösophagus und nachfolgende Beatmung über eine Fistel (so vorhanden) bzw. durch eine sofortige Tracheostomie bei kurzstreckiger Atresie der proximalen Trachea kann der Tod des Patienten eventuell verhindert werden.

Primäre Trachealstenose

Eine fixierte angeborene Stenose der Trachea tritt seltener auf als eine dynamische Luftwegsstenose (Abschn. 1.3). Bindegewebige Stenosen (horizontale Segel) betreffen meist den zervikalen Abschnitt der Trachea. Zur Verhinderung einer Asphyxie ist eine rasche Diagnose dieser Segel wichtig. Oft kann durch eine endotracheale Intubation mit Durchstoßung der Membran das Problem behoben werden. Fehlbildungen von Knorpelspangen, vor allem Knorpelringbildungen („Serviettenringknorpel“) treten häufiger auf. Meist finden sich diese Anomalien im kaudalen Abschnitt der Trachea, vereinzelt ist aber auch die gesamte Trachea betroffen. Trachealstenosen sind häufig mit anderen Anomalien wie einer sog. Pulmonalisschlinge (Abschn. 1.4), aberrierenden Bronchien oder einer einseitigen Lungenhypoplasie assoziiert.
Zeichen und Symptome
Die Art und der Zeitpunkt des Auftretens erster Zeichen und Symptome werden vom Grad und von der Lokalisation der Luftwegsstenose bestimmt. In den meisten Fällen tritt ein Stenosegeräusch (in- und/oder exspiratorischer Stridor oder Giemen bzw. Pfeifen) auf (gelegentlich erstmals im Rahmen einer Virusinfektion), bei höhergradigen Stenosen auch Einziehungen, Tachy- und Dyspnoe sowie Zyanose.
Diagnose
Die Lungenfunktionsdiagnostik (Fluss-Volumen-Kurve) erlaubt eine Unterscheidung zwischen extra- und intrathorakaler sowie zwischen fixierter (Trachealstenose) und variabler Obstruktion (Tracheomalazie). Die Diagnose wird typischerweise endoskopisch gesichert, wobei mit dünnen flexiblen Endoskopen selbst bei Vorliegen einer höhergradigen Stenose sowohl der Grad als auch die Länge der Stenose bestimmt werden können. Lediglich in extremen Fällen gelingt dies erst durch eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT). Diese Methoden erlauben auch eine differenzialdiagnostische Abgrenzung von sekundären, durch Kompression von außen verursachten Trachealstenosen. Bei Letzteren sind die Trachealknorpel oft sekundär geschädigt und damit in ihrer Festigkeit beeinträchtigt: Man spricht dann von einer Tracheomalazie.
Therapie
Kinder mit extremen Trachealstenosen versterben bei Ausbleiben einer chirurgischen Intervention innerhalb der ersten Lebenstage. Patienten mit Stenosen geringeren Ausmaßes zeigen oft ein kontinuierliches Wachstum ihrer Trachealknorpel. Damit verlieren diese Stenosen in der Regel in den ersten Lebensjahren relativ an Bedeutung. In solchen Fällen ist ein zuwartendes Vorgehen unter Anwendung physiotherapeutischer Maßnahmen zur Verhinderung einer poststenotischen Sekretretention ausreichend. Bei Stenosen der zervikalen Trachea kann eine Tracheostomie zur Überbrückung der Engstelle und damit zur Sicherung des Luftwegs angelegt werden. Bindegewebige Stenosen können endoskopisch (auch mittels CO2-Laser) inzidiert und dilatiert werden. Aufgrund möglicher Neuformationen dieser Stenosen und Narbenbildungen sind diese Eingriffe leider nicht immer dauerhaft erfolgreich. Kurzstreckige Stenosen können exzidiert und die Trachea danach End-zu-End anastomosiert werden, allerdings auch hier mit dem Risiko der Bildung einer Re-Stenose. Längerstreckige Stenosen können mittels „slide tracheoplasty“ in Kombination mit einem multidisziplinären Management inklusive Ballondilatation behandelt werden. Dieses Vorgehen ist wenigen spezialisierten Zentren mit ausreichender Erfahrung vorbehalten.

Tracheomalazie

Die Inzidenz von Tracheomalazien wird auf etwa 1:2000 geschätzt. Einer Tracheomalazie liegen entweder (1) fehlende, hypoplastische, fehlgebildete oder abnorm weiche Trachealknorpel oder (2) eine Reduktion und/oder Atrophie longitudinaler elastischer Fasern der Pars membranacea zu Grunde. Sie kann ohne assoziierte Fehlbildungen vorkommen, wird jedoch häufiger bei Kindern mit tracheoösophagealer Fistel oder bei Kompression der Trachea durch Gefäße oder mediastinale Tumoren gesehen. Darüber hinaus tritt sie typischerweise auch bei Kindern mit angeborenen Bindegewebserkrankungen, wie z. B. kampomeler Dysplasie auf und ist nicht selten mit einer Laryngomalazie oder Bronchomalazie vergesellschaftet.
Zeichen und Symptome
Aus der Weichheit der Trachealwand resultiert eine Instabilität der betroffenen Trachealabschnitte und damit eine funktionelle Stenose, welche besonders ausgeprägt bei forcierter Atmung bzw. bei Husten und Schreien zu beobachten ist. Eine intrathorakale Tracheomalazie kann während einer forcierten Exspiration, eine extrathorakale während einer forcierten Inspiration zum Trachealkollaps führen. Wie bei der fixierten Trachealstenose treten auch hier typischerweise Stenosegeräusche (bei extrathorakalen Stenosen inspiratorischer Stridor, bei intrathorakalen Stenosen exspiratorischer Stridor und Giemen bzw. Pfeifen) auf, weiterhin Husten, Einziehungen, Tachy- und Dyspnoe sowie Zyanose. Da die weiche Trachea durch einen mit Nahrung gefüllten Ösophagus komprimiert werden kann, treten beim Füttern gelegentlich Erstickungsanfälle auf. Säuglinge mit Tracheomalazie nehmen oft eine Opisthotonus-Haltung ein, um durch eine Überstreckung des Halses eine Erweiterung des Tracheallumens zu erzielen.
Diagnose
Die Beurteilung der dynamischen Veränderungen des Tracheallumens ist in ausgezeichneter Weise durch eine flexible Endoskopie beim spontan atmenden Kind möglich. Eine starre Endoskopie eignet sich aus Gründen der mechanischen Stützung und der Verziehung des Luftwegs kaum für die exakte Beurteilung einer Tracheo- oder Bronchomalazie. CT bzw. MRT und Angiografie ermöglichen den Ausschluss einer Tracheomalazie durch Kompression von außen.
Therapie
Da in den ersten Lebensjahren eine wachstumsbedingte Stabilisierung der Trachealwand zu erwarten ist, sollte – sofern möglich – konservativ (Physiotherapie; Antibiotika bei sekundärer Infektion durch Sekretretention) vorgegangen werden. Gelegentlich kann jedoch, bis die Trachealknorpel stabil genug sind, eine Stützung der Trachea durch Langzeitapplikation eines positiven Atemwegsdruckes [„continuous positive airway pressure“ (CPAP) bzw. Beatmung mit „positive endexpiratory pressure“ (PEEP)] über eine Trachealkanüle erforderlich sein. Die Langzeit-CPAP-Therapie hat sich besonders bei diffuser Tracheobronchomalazie bewährt. Weitere Vorteile sind die Vermeidung eines operativen Eingriffes oder eines intraluminalen Fremdkörpers (Stent). Nachteile dieser Strategie stellen das relativ aufwändige Tracheostoma-Management, mögliche Kanülen-bedingte Komplikationen, die meist längere Therapiedauer und die Abhängigkeit von Technologie dar. Operative Eingriffe werden in erster Linie bei lebensbedrohenden Formen und bei Kindern, die langfristig nicht vom positiven Atemwegsdruck entwöhnbar sind, empfohlen. Hier ist vor allem die Aortopexie zu nennen, wobei diese Methode bei langstreckigen Tracheomalazien jedoch oft nicht zielführend ist. In letzteren Fällen könnte die Aortopexie möglicherweise durch eine Schienung der Trachea mittels expandierbarer Stents aus Metall (Palmaz-Stents) ersetzt werden (vor Einsatz eines Stents ist Druck von außen durch große mediastinale Arterien auszuschließen !). Bei segmentalen Malazien wurden gute Ergebnisse und eine geringe Komplikationsrate berichtet, bei diffusen Luftwegsstenosen sind Stents nicht effektiv. Aufgrund möglicher schwerwiegender Komplikationen soll diese Therapieoption nur bei fehlenden Alternativen zum Einsatz kommen.

Trachealstenose und Tracheomalazie durch Gefäßanomalien

Als Differenzialdiagnose zur primären Trachealstenose und zur isolierten Tracheomalazie müssen Einengungen der Trachea durch Kompression von außen in Betracht gezogen werden. Diesbezüglich kommen u. a. eine angeborene Struma, ein Hämangiom, eine bronchogene Zyste oder ein Megaösophagus, insbesondere aber Gefäßanomalien in Frage. Zahlreiche Abweichungen von der normalen Entwicklung des Aortenbogens, seiner Äste und der Pulmonalarterien sind bekannt. Nur wenige verursachen jedoch eine Kompression von Trachea und/oder Ösophagus, sodass viele Gefäßanomalien unentdeckt bleiben. So kann beispielsweise ein abnormer Abgang der rechten A. subclavia unterhalb des Abgangs der linken A. subclavia mit nachfolgender Kreuzung der Medianlinie hinter dem Ösophagus gelegentlich Schluckbeschwerden verursachen („Dysphagia lusoria“), führt aber meist zu keinerlei respiratorischen Problemen. Im Gegensatz dazu können Gefäßringe (am häufigsten Anomalien des Aortenbogens und seiner Äste) eine lebensbedrohende Kompression der Trachea verursachen. Mit diesen Gefäßanomalien sind gelegentlich Fehlbildungen des Respirationstrakts, wie z. B. eine angeborene Trachealstenose assoziiert. Abgesehen davon besteht in vielen Fällen eine Tracheomalazie, verursacht wahrscheinlich durch den bereits in der Fetalperiode bestehenden Druck eines abnorm verlaufenden Gefäßes und damit eine Reifungsstörung der Knorpelspangen. Von klinischer Bedeutung sind insbesondere: ein doppelter Aortenbogen, ein rechter Aortenbogen mit linkem Lig. arteriosum (bzw. offenem Ductus arteriosus), ein abnormer Abgang des Truncus brachiocephalicus oder der linken A. carotis und eine aberrierende linke Pulmonalarterie (sog. Pulmonalisschlinge). Die Art der Gefäßanomalie und der Grad der Luftwegsstenose bestimmen, ob im Einzelfall ein konservatives oder ein chirurgisches Vorgehen angezeigt ist. Oft kann unter Durchführung physiotherapeutischer Maßnahmen zur Sekretmobilisation und damit Infektionsprophylaxe – zumindest vorübergehend – zugewartet werden. Darüber hinaus sind die unmittelbaren Ergebnisse nach einer Operation oft nicht zufriedenstellend, da Atemwegsmalazien bzw. -stenosen weiter Symptome verursachen. Die Prognose dieser Fehlbildungen wird praktisch ausschließlich durch den Respirationstrakt bestimmt. Erfreulicherweise sind die Langzeitergebnisse in der Regel gut. Weitere Einzelheiten, Kap. „Angeborene Gefäßanomalien“.

Tracheoösophageale Fistel ohne Ösophagusatresie (H-Fistel)

Isolierte tracheoösophageale Fisteln treten sehr viel seltener auf als Fisteln in Kombination mit einer Ösophagusatresie (Inzidenz etwa 1:80.000-90.000). Sie verlaufen von der Trachea nach kaudal zum Ösophagus, sind fast immer sehr eng, treten vor allem im extrathorakalen Bereich der Trachea auf und sind selten mit anderen Fehlbildungen assoziiert. Trotz eindeutiger Zeichen und Symptome (Husten, Zyanose und Erstickungsanfälle bei Nahrungsaufnahme; häufig auch rekurrierende Pneumonien ohne klar erkennbare Ursache) wird die Diagnose meist deutlich verzögert (in der späten Kindheit, gelegentlich sogar erst im Erwachsenenalter) gestellt, woraus eine beträchtliche respiratorische Morbidität resultiert. Die Fistelöffnungen lassen sich in der Regel endoskopisch (Tracheo- bzw. Ösophagoskopie) identifizieren. Eine Darstellung des Fistelgangs mittels Ösophagografie gelingt oft nicht. Die Therapie besteht in der chirurgischen Durchtrennung bzw. Abtragung der Fistel. Bei früher Diagnosestellung sind die Langzeitergebnisse gut.

Tracheoösophageale Fistel mit Ösophagusatresie

Die Fistelbildungen sind durch eine unvollständige Trennung von Trachea und Ösophagus durch das Septum oesophagotracheale erklärbar, die Atresie – zumindest in einem Teil der Fälle – durch eine ungenügende Gefäßversorgung im Rahmen von Begleitfehlbildungen. Die Inzidenz der Ösophagusatresie beträgt etwa 1:3000–4000 Geburten. Rund 30 % der Patienten sind Frühgeburten, Knaben sind häufiger betroffen als Mädchen, und bis zu 50 % haben auch andere schwere Fehlbildungen, wie z. B. eine Duodenalatresie (VATER- bzw. VACTERL-Assoziation; VACTERL: „vertebral defects, anal atresia, cardiac anomalies, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies, limb anomalies“). Sehr häufig (in 25–50 %) sind Strukturanomalien der Trachealwand wie deformierte oder hypoplastische Knorpelspangen und eine Zunahme des membranösen Anteils (d. h. eine Tracheomalazie) vorhanden. In den ersten Lebensjahren sind chronische respiratorische Symptome häufig. Typisch ist ein blecherner, scheppernder Husten [TOF („tracheo-oesophageal fistula“)-cough]. Bei vielen Patienten werden rekurrierende Bronchitis und Pneumonie beobachtet, oftmals getriggert durch wiederholte Aspirationen. In der Regel stabilisiert sich die Situation mit dem Wachstum, sodass die meisten Patienten im Erwachsenenalter (nahezu) beschwerdefrei sind. Es werden verschiedene Typen der Ösophagusatresie unterschieden. Am häufigsten (85–90 %) kommt der Typ IIIb nach Vogt mit einem sackförmigen, großlumigen, hypertrophen oberen Blindsack und einer unteren tracheoösophagealen Fistel, welche meist oberhalb der Bifurkation mündet, vor. Der untere Stumpf ist atroph, die Entfernung zwischen proximalem und distalem Stumpf ist variabel. Weitere Einzelheiten, Kap. „Angeborene Krankheiten des Gastrointestinaltrakts“.

Trachealbronchus und andere Verzweigungsanomalien

Ein Trachealbronchus wird bei 0,1–2 % der Bronchoskopien gefunden und stellt einen aberrierenden oder akzessorischen Bronchus, welcher praktisch immer aus der rechts-seitlichen Wand der Trachea abgeht, dar. Meist ist der Trachealbronchus ein dislozierter rechter Oberlappenbronchus oder der Segmentbronchus des apikalen Oberlappensegments, selten ein zusätzlicher Bronchus, der einen eigenen, extra- oder intralobär liegenden „Tracheallappen“ versorgt. Wenn der rechte Oberlappenbronchus auf Höhe der Karina von der Trachea abgeht, spricht man von einer Trifurkation (rechter Oberlappen-, Intermediär- und linker Hauptbronchus). Oft ist der Trachealbronchus mit anderen Fehlbildungen im Bereich des Tracheobronchialsystems oder der Rippen assoziiert.
Es existieren ausgeprägte Variationen in der Aufzweigung des Bronchialbaums, sodass eine Unterscheidung von Variation und Anomalie bzw. die Definition einer Anomalie in diesem Zusammenhang schwierig ist. Verzweigungsanomalien sind die häufigsten Fehlbildungen des Tracheobronchialbaums und werden rechts häufiger als links und vor allem in den Ober- und Unterlappen beobachtet. Sie können asymptomatisch bleiben und zufällig gefunden werden. Nicht selten treten aber Bronchusabgangsstenosen bzw. Wanddefekte im Sinne einer Bronchomalazie im Bereich der Verzweigungsanomalien auf, welche dann zu rekurrierenden oder persistierenden Pneumonien bzw. Atelektasen im betroffenen Segment oder Lappen führen können.
Topografische Anomalien der gesamten Lunge (Situs inversus; bronchialer Isomerismus – bilaterale rechte oder bilaterale linke Lunge) sind in der Regel mit topografischen Anomalien des Herzens und/oder abdominaler Organe assoziiert (z. B. Ivemark Syndrom mit Asplenie).
Die Diagnose wird durch Bronchoskopie und -grafie bzw. auch mittels CT bzw. MRT gestellt. Bei durch Stenosen symptomatischen Formen kann eine Segmentresektion bzw. Lobektomie erforderlich werden.

Bronchusstenose

Fixierte angeborene Bronchusstenosen treten selten auf, vorwiegend sind die Hauptbronchien (häufiger der linke) und der Mittellappenbronchus betroffen. Analog zur primären Trachealstenose werden Schleimhautsegel bzw. -polster von Knorpelfehlbildungen unterschieden.
Zeichen und Symptome
Die Folgen einer Bronchusstenose sind in erster Linie eine Überblähung oder eine Atelektase des abhängigen Lungenabschnitts. Eine poststenotische Sekretretention kann zu rekurrierenden bzw. persistierenden Pneumonien und zur Bildung von Bronchiektasen führen. Husten, Giemen bzw. Pfeifen, verlängertes Exspirium und abgeschwächtes Atemgeräusch über dem betroffenen Lungenabschnitt sind abhängig vom Stenosegrad und treten nicht selten erstmals im Rahmen eines respiratorischen Infekts in Erscheinung.
Diagnose und Therapie
Das Thoraxröntgen zeigt meist lediglich sekundäre Veränderungen; die Sicherung der Diagnose erfolgt endoskopisch. CT und MRT lassen primäre von kompressionsbedingten Stenosen unterscheiden und haben die Bronchografie weitgehend ersetzt. Da die Probleme mit dem Wachstum der Luftwege üblicherweise an Bedeutung verlieren, sollte das Management dieser Fehlbildungen – sofern möglich – konservativ sein. Aufgrund des behinderten Sekrettransports ist bei respiratorischen Infekten eine großzügige antibiotische Therapie angezeigt. Bei Vorliegen hochgradiger kurzstreckiger Stenosen und erfolgloser konservativer Therapie kann eventuell eine Resektion des stenotischen Abschnitts mit End-zu-End-Anastomose des Bronchus durchgeführt werden. Die Langzeitprognose von Bronchusstenosen ist gut.

Bronchomalazie

Diese Instabilitätsläsion, welche besonders während einer forcierten Exspiration zu einer deutlichen Stenosierung des betroffenen Bronchusabschnitts bis hin zum vollständigen Kollaps führen kann, kommt bevorzugt umschrieben im linken Hauptbronchus vor. Primäre Bronchomalazien durch anlagebedingt abnorm weiche oder fehlende Bronchialknorpel sind abzugrenzen von sekundären Bronchomalazien als Folge einer Schädigung der Bronchialwand durch Kompression von außen (am häufigsten durch Gefäße, vor allem Pulmonalarterien). Bei nachgewiesener Bronchomalazie sind daher stets Herz- oder Gefäßanomalien auszuschließen.
Zeichen und Symptome sowie Diagnose
Grundsätzlich gleichen die Zeichen und Symptome bei einer Bronchomalazie jenen bei einer Bronchusstenose, und das Thoraxröntgen zeigt hier wie dort die Auswirkungen der Stenose (Überblähung oder Atelektase). Die flexible Bronchoskopie ist die Untersuchungsmethode der Wahl; bei Kompression eines Bronchus durch Herz oder Gefäße sind oft deutliche Pulsationen zu sehen. Weiterführende diagnostische Methoden bei Verdacht auf Gefäßanomalien sind Echokardiografie und CT bzw. MRT inklusive Angiografie.
Therapie
Bei der zu erwartenden wachstumsbedingten Stabilisierung der Bronchialwand ist prinzipiell eine konservative Therapie anzustreben. Dies gilt auch für Fälle von sekundären Bronchomalazien, bei denen nach chirurgischer Beseitigung der Ursache der Kompression weiterhin (gelegentlich über Monate bis Jahre) eine Wandinstabilität bestehen kann. Die Erfahrungen mit Stents bei Bronchomalazien sind limitiert. Die Langzeitprognose von Bronchomalazien ist gut.

Williams-Campbell Syndrom und Bronchiektasen

Das Williams-Campbell-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine generalisierte Aplasie oder Dysplasie der Bronchialknorpel in den Segment- und Subsegmentbronchien und stellt damit eine Variante der Bronchomalazie dar. Die betroffenen Kinder fallen bereits im Säuglings- bzw. Kleinkindesalter mit rekurrierender oder protrahierter Bronchiolitis bzw. Bronchitis und mit den Zeichen und Symptomen Husten, Giemen bzw. Pfeifen, Tachy- und Dyspnoe sowie Zyanose auf. Das Thoraxröntgen zeigt eine ausgeprägte und konstante Überblähung beider Lungen. Die durch In- und Exspiration verursachten Kaliberschwankungen der betroffenen Abschnitte des Bronchialsystems sind bronchografisch darstellbar. Der Nachweis von Bronchiektasen ist weniger invasiv mittels CT möglich. Das therapeutische Vorgehen ist konservativ und besteht in Physiotherapie zur Verbesserung des Sekrettransports und der Belüftung und in großzügiger antibiotischer Therapie bei respiratorischen Infektionen. Bei milden Formen scheinen sich die Bronchialwände mit dem Älterwerden der Kinder etwas zu stabilisieren. Insgesamt ist die Prognose des Williams-Campbell-Syndroms jedoch eher schlecht im Sinne eines progredienten Verlaufs mit der Entwicklung ausgeprägter Bronchiektasen.
Angeborene Wanddefekte können auch lokalisiert zu einer irreversiblen Erweiterung von Bronchien führen. Diese kongenitalen Bronchiektasen werden seltener beobachtet als erworbene Formen. Das führende Symptom ist chronischer Husten; Infektionen treten häufig auf. Die Diagnose wird mittels CT gestellt. Neben einer konservativen Therapie (siehe oben) ist bei lokalisierten Bronchiektasen mit ausgeprägter Symptomatik eventuell auch an eine Segmentresektion oder Lobektomie zu denken (Kap. „Bronchiektasien und Lungenabszess bei Kindern und Jugendlichen“).

Lungenagenesie und -aplasie

Unter einer Lungenagenesie wird das vollständige Fehlen eines Bronchus samt Lungenparenchym verstanden, bei der Lungenaplasie ist ein rudimentärer Bronchus vorhanden. Bei beiden Anomalien fehlen Pulmonalgefäße, und beide können einen Lappen, eine Lunge oder auch sehr selten beide Lungen betreffen. Die unilaterale Aplasie stellt die häufigste Anomalie in dieser Gruppe dar. Etwa 50 % der Patienten mit Lungenagenesie bzw. -aplasie sterben im 1. Lebensjahr. Eine unilaterale Lungenagenesie oder -aplasie kann jedoch auch mit einer normalen Lebenserwartung vereinbar sein. Häufig werden assoziierte kongenitale Anomalien des kardiovaskulären Systems, Gastrointestinaltrakts, Urogenitaltrakts sowie des Skelettsystems beobachtet. Diese bestimmen oft auch die Prognose.
Zeichen und Symptome sowie Diagnose
Gelegentlich kann die Diagnose bereits pränatal aufgrund eines Mediastinalshifts bei intaktem Zwerchfell vermutet werden. Viele Patienten fallen in der Neugeborenenperiode mit Zeichen der Atemnot auf. Bei späterer Präsentation werden gewöhnlich ein abgeflachter Thorax und eingeschränkte Thoraxbewegungen auf der betroffenen Seite und gelegentlich auch eine sekundäre Skoliose beobachtet. Radiologisch stellt sich eine einseitige Lungenagenesie oder -aplasie als nicht belüfteter Hemithorax mit verschmälerten Interkostalräumen, Verlagerung des Mediastinums auf die betroffene Seite und oft beträchtlicher anteriorer Herniation der kontralateralen Lunge dar. Differenzialdiagnostisch kommen eine Totalatelektase auf der betroffenen Seite, eine Überblähung der kontralateralen Lunge mit konsekutiver Kompression der ipsilateralen Lunge oder eine ausgeprägte Lungenhypoplasie in Frage. Als weiterführende Diagnostik sind vor allem CT inklusive Angiografie, Bronchoskopie und Echokardiografie zu nennen.
Therapie
Die Therapie beschränkt sich auf supportive Maßnahmen (z. B. Gabe von Sauerstoff bei Bedarf), die Korrektur assoziierter Fehlbildungen und die Prävention bzw. Behandlung respiratorischer Infektionen. Besonders zu achten ist auf die Möglichkeit der Entwicklung einer pulmonalen Hypertension.

Lungenhypoplasie

Eine Lungenhypoplasie (ein- oder beidseitig) ist fast immer von einer Hypoplasie der korrespondierenden Pulmonalarterien begleitet. Typischerweise sind sowohl die Zahl der Alveolen als auch die Anzahl der Generationen von Luftwegen und Pulmonalarterien reduziert. Eine primäre Lungenhypoplasie ist selten. Häufiger findet sich eine zugrunde liegende Störung, welche das Lungenwachstum behindert. Hier sind vor allem intrathorakale Raumforderungen (z. B. Zysten, Pleuraergüsse etc.) und Anomalien des knöchernen Thoraxskeletts (z. B. „short-rib syndromes“) zu nennen. Darüber hinaus ist eine beidseitige Lungenhypoplasie als Folge eines Oligohydramnions Teil des Potter-Syndroms, assoziiert mit beidseitiger Nierenagenesie oder -dysplasie und einer Reihe von Dysmorphie-Merkmalen (Kap. „Fehlbildungen der Nieren (inklusive zystischer Nephropathien) und ableitenden Harnwege“). Eine einseitige Lungenhypoplasie wird bei Skoliose, angeborener Zwerchfellhernie (hier meist linksseitig, Kap. „Zwerchfelldefekte bei Kindern und Jugendlichen“) und Scimitar-Syndrom (hier praktisch immer rechtsseitig) gefunden.
Zeichen und Symptome sowie Diagnose
Die klinische Präsentation hängt vom Ausmaß der Lungenhypoplasie ab. Die schwersten Formen sind nicht mit dem Leben vereinbar. Bei beidseitiger Lungenhypoplasie präsentiert sich das Neugeborene oft mit einem milden bis schweren Atemnotsyndrom, wobei der Brustkorb bei ausgeprägter Hypoplasie eine Glockenform aufweist und insgesamt zu klein ist. Einseitige Hypoplasien fallen häufig durch assoziierte Anomalien auf. Bei einseitiger Hypoplasie erscheint der Brustkorb asymmetrisch. Gelegentlich werden einseitige oder milde beidseitige Hypoplasien erst später symptomatisch (z. B. bei körperlicher Belastung oder respiratorischen Infektionen) oder werden sogar zufällig entdeckt. Das Röntgenbild zeigt häufig die Ursache der Hypoplasie und – bei einseitigem Auftreten – einen Mediastinalshift zur betroffenen Seite. Bronchoskopie, Angiografie und Isotopenuntersuchungen sind nicht selten als weiterführende diagnostische Methoden indiziert.
Therapie und Prognose
Wie bei der Lungenagenesie und -aplasie stehen neben supportiven Maßnahmen lediglich die Korrektur assoziierter Fehlbildungen und die Prävention bzw. Behandlung respiratorischer Infektionen zur Verfügung. Die Prognose der Lungenhypoplasie hängt naturgemäß von deren Ausmaß und eventuell assoziierten Malformationen ab. Einseitige oder milde Formen können mit normalem Wachstum, normaler Entwicklung und uneingeschränkter Lebenserwartung einhergehen. Langzeitkomplikationen inkludieren eine reduzierte Belastbarkeit, rekurrierende respiratorische Infektionen und eine zunehmende Brustkorbdeformität mit Skoliose.

Parenchymatöse Fehlbildungen der Lunge

Diese Fehlbildungen werden in entwickelten Ländern in der Regel schon pränatal per Ultraschalluntersuchung entdeckt. Ihnen ist das Vorhandensein von Zysten, die einen prominenten Teil der Anomalie ausmachen können (aber nicht notwendigerweise müssen), gemeinsam. Zur Einteilung dieser Malformationen wurden unterschiedliche Nomenklaturen vorgeschlagen. Typischerweise werden Lungenzyste, kongenitale zystisch-adenomatoide Malformation, Lungensequestration, kongenitales lobäres Emphysem und Vorderdarm-Zysten (speziell die bronchogene Zyste) unterschieden. Diese Einteilung spiegelt sich jedoch nicht in histopathologischen Befunden wider. Häufig werden sogenannte Hybridläsionen mit Aspekten verschiedener Fehlbildungen gesehen.
Auch zum Management dieser Fehlbildungen existieren kontroverse Meinungen. Malformationen, die Komplikationen verursachen oder zu maligner Entartung neigen, werden üblicherweise bereits im Säuglings- oder Kleinkindesalter reseziert. Dabei wird in den meisten Fällen ein Lappen oder zumindest ein Segment entfernt, gelegentlich ist auch eine Pneumonektomie notwendig. Ein abwartendes Vorgehen wird häufig bei oligo- oder asymptomatischen Patienten mit einem kongenitalen lobären Emphysem gewählt, aber auch andere zystische Läsionen können sich für ein derartiges Vorgehen qualifizieren.

Lungenzyste

Diese Malformation wird auch als kongenitale parenchymale Zyste bezeichnet und stellt eine lokalisierte Fehlbildung der terminalen respiratorischen Einheit dar. Abhängig von ihrem embryonalen Ursprung kann eine Lungenzyste alveoläre Strukturen, aber auch Knorpel, glatte Muskulatur und Drüsen enthalten. Lungenzysten können als singuläre oder häufiger als multizystische Läsion vorkommen. Weiterhin können sie mit dem Bronchialbaum kommunizieren und daher Luft, Flüssigkeit oder beides enthalten.
Zeichen und Symptome
Die häufigste Komplikation ist eine Infektion (protrahierte Pneumonie, Abszessbildung). Große Zysten können eine Kompression des umgebenden Lungengewebes und damit Atelektasen verursachen. Gelegentlich kann eine Lungenzyste in den Pleuraraum rupturieren und zu einem Pneumothorax führen. Abhängig von der Entwicklung von Komplikationen kann die klinische Manifestation der Lungenzysten variieren. Während große Läsionen häufig zu Symptomen in der Neugeborenenperiode bzw. im Kindesalter führen, können andere Lungenzysten für viele Jahre asymptomatisch bleiben. Einige werden nur zufällig entdeckt, wenn ein Thoraxröntgenbild aus anderen Gründen angefertigt wird.
Therapie
Wenn die Läsion bereits Komplikationen verursacht hat, ist die Therapie der Wahl die chirurgische Resektion. Für kleine Fehlbildungen ohne Komplikationen oder Zufallsbefunde wird in der Regel ein abwartendes Vorgehen gewählt. Spontane Regressionen sind möglich.

Kongenitale zystisch-adenomatoide Malformation

Diese Fehlbildung besteht aus Zysten und/oder solidem luftlosen Gewebe. Stocker unterschied initial 3 Typen (makrozystisch; mikrozystisch; solid) und grenzte im Weiteren zusätzlich einen Typ 0 und einen Typ 4 ab. Es ist hervorzuheben, dass die verschiedenen Typen ein unterschiedliches Malignitätsrisiko haben. Beim Typ 1 besteht ein erhöhtes Risiko für ein bronchioloalveoläres Karzinom, beim Typ 4 histopathologisch eine erhebliche Überlappung mit dem pleuropulmonalen Blastom. Die Anomalie findet sich besonders häufig in den Unterlappen. Meist ist nur ein Lappen betroffen, gelegentlich jedoch auch 2 Lappen oder sogar der ganze Lungenflügel. Ein beidseitiges Auftreten ist sehr selten.
Zeichen und Symptome
Die Fehlbildung präsentiert sich mitunter als Notfall unmittelbar nach der Geburt, da eine große Läsion in Mediastinalshift und Kompression des umgebenden Lungengewebes und der kontralateralen Lunge resultieren kann. Manchmal kann sie bei einem Neugeborenen mit Atemnotsymptomatik schwer von einer kongenitalen Zwerchfellhernie zu unterscheiden sein. Demgegenüber kann die Diagnosestellung bei kleineren Läsionen bis ins Erwachsenenalter verzögert sein. Die letztgenannten Anomalien präsentieren sich gewöhnlich mit rekurrierenden oder persistierenden pulmonalen Infektionen, gelegentlich auch mit einer Gedeihstörung oder einem Pneumothorax.
Therapie
Heute werden zystisch-adenomatoide Malformationen häufig pränatal diagnostiziert. Alle Kinder mit pränataler Diagnose müssen postnatal evaluiert werden. Das Management einer zystisch-adenomatoiden Malformation bei einem asymptomatischen Kind ist umstritten, aber die meisten Autoren befürworten aufgrund der Gefahr von Lungenkompression, Infektion oder maligner Transformation eine chirurgische Resektion. Empfehlungen zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs reichen von einer frühen Resektion innerhalb der Neugeborenenperiode bis zu einem elektiven Eingriff im 2. Lebenshalbjahr.

Lungensequestration

Diese Fehlbildung besteht aus bronchopulmonalem Gewebe mit abnormer oder fehlender Kommunikation zum Tracheobronchialbaum und besitzt eine normale oder abnorme arterielle Versorgung und/oder einen normalen oder abnormen venösen Abfluss. Zwei Typen von Sequestern werden unterschieden: Der häufigere „intralobäre“ Sequester liegt innerhalb der das angrenzende normale Lungengewebe umgebenden Pleura visceralis, der seltenere „extralobäre“ Typ ist von einer eigenen Pleura umgeben. In der Regel betrifft die Malformation einen ganzen Lappen oder auch nur einen Teil eines Lappens. Ungefähr zwei Drittel aller Sequester sind im posterobasalen Segment des linken Unterlappens lokalisiert. Die häufig gefundene abnorme arterielle Versorgung entspringt aus der unteren thorakalen oder oberen abdominellen Aorta oder einem ihrer Hauptäste. Der venöse Abfluss erfolgt üblicherweise ins linke Atrium, gelegentlich auch ins rechte Atrium, zur V. cava inferior oder V. azygos. Nicht selten bestehen parenchymatöse Malformationen, die Aspekte einer kongenitalen zystisch-adenomatoiden Malformation mit denen einer Lungensequestration vereinen (sog. Hybridläsionen).
Zeichen und Symptome sowie Diagnose
In der Regel bleibt die Malformation asymptomatisch, bis sich eine Infektion entwickelt. Wiederholte Pneumonien an identischer Lokalisation mit Fieber und gelegentlich eitrigem Sputum oder Hämoptysen können in jedem Alter auftreten. Bei großem Shuntvolumen kann eine Herzinsuffizienz auftreten. Die Läsion kann auch zufällig auf einem Thoraxröntgenbild gefunden werden. Die Sicherung der Diagnose erfolgt mittels CT inklusive Angiografie bzw. auch farbkodierter Dopplersonografie.
Therapie
Bei Patienten mit symptomatischer Lungensequestration ist jedenfalls eine Resektion indiziert. Vereinzelte Berichte über eine Embolisation der zuführenden Arterie liegen vor.

Kongenitales lobäres Emphysem

Diese Anomalie ist charakterisiert durch eine massive Überblähung eines Segments, eines Lappens oder mehrerer Lappen. Die Ätiologie ist unklar, scheint jedoch heterogen zu sein. Die Bezeichnung „Emphysem“ impliziert eine Lungengewebsdestruktion und ist irreführend. Als alternative Bezeichnung wurde daher „congenital large hyperlucent lobe“ vorgeschlagen. Ursächlich können hypoplastische, fehlgebildete oder abnorm weiche Knorpel, Schleimhautfalten oder eine Bronchuskompression (z. B. durch Gefäße) im Bereich eines Segment- oder Lappenbronchus gefunden werden. Als Variante kann eine deutliche Zunahme der Alveolenzahl (polyalveolärer Lappen) bestehen. Ungefähr die Hälfte dieser Anomalien ist im linken Oberlappen lokalisiert, der rechte Oberlappen und der Mittellappen sind ebenfalls häufig betroffen. In etwa 10 % der Fälle ist die Malformation mit angeborenen Herz- und Gefäßfehlbildungen assoziiert.
Zeichen und Symptome sowie Diagnose
Durch ein kongenitales lobäres Emphysem verursachte Komplikationen sind meist mechanischer Natur. Der überblähte Lappen kann zu Kompression des umgebenden Lungengewebes und Verlagerung des Mediastinums führen. In ausgeprägten Fällen kann die Anomalie beim Neugeborenen eine massive Atemnotsymptomatik verursachen. Im Gegensatz zu dieser frühen Manifestation kann die Fehlbildung in jedem Alter zufällig auf einem Thoraxröntgenbild entdeckt werden. Zur Diagnosesicherung dienen CT und Bronchoskopie.
Therapie
In der Vergangenheit war die Standardbehandlung eine chirurgische Resektion des betroffenen Lungenanteils. Nach mehreren Berichten über eine spontane Besserung der Symptomatik befürworten viele pädiatrische Pneumologen heute anstelle einer Operation unmittelbar nach Diagnosestellung den Versuch eines abwartenden und beobachtenden Vorgehens.

Bronchogene Zyste

Bronchogene Zysten stellen geschlossene, von Epithel ausgekleidete und in der Regel flüssigkeitsgefüllte Hohlräume dar und treten typischerweise einzeln auf. In der Mehrzahl der Fälle sind sie rechts paratracheal oder in der Nähe der Karina lokalisiert, es können aber auch intrapulmonale Formen vorkommen.
Zeichen und Symptome sowie Diagnose
Abhängig von ihrer Lokalisation kann die Fehlbildung eine Luftwegskompression verursachen, die zu Husten, Giemen bzw. Pfeifen oder Dyspnoe führen kann. Sekundärinfektionen sind sehr häufig. In Zysten, die Magenschleimhaut enthalten, kann ein peptisches Ulkus entstehen. Als seltene, aber schwerwiegende Komplikation ist die maligne Transformation zu nennen. Viele Zysten sind jedoch asymptomatisch und werden zufällig auf Thoraxröntgenbildern gefunden. Radiologische Auffälligkeiten reichen von einer runden Masse mit konstanter Dichte ähnlich dem Herzschatten bis zu lokaler Überblähung oder Atelektase. Kommuniziert die bronchogene Zyste mit dem Tracheobronchialbaum, können Luft-Flüssigkeitsspiegel gesehen werden. Differenzialdiagnostisch ist auch an andere zystische Läsionen des Mediastinums wie Darmduplikaturzysten, Perikardzysten und intrathorakale Meningozelen zu denken.
Therapie
Die Behandlung der Wahl ist die chirurgische Resektion. Auch bei asymptomatischen Patienten rechtfertigen sowohl das Risiko einer typischen Komplikation als auch das geringe Risiko einer malignen Transformation die komplette Entfernung der Läsion. Der chirurgische Eingriff erfolgt meist ohne Verlust von funktionstüchtigem Lungengewebe.

Primäre ziliäre Dyskinesie

Der Begriff primäre ziliäre Dyskinesie („primary ciliary dyskinesia“, PCD) bezeichnet eine Gruppe von Krankheiten, die durch kongenitale Defekte motiler Zilien verursacht werden. Diese Defekte führen zu einer Dysfunktion der Zilien, woraus unterschiedliche Krankheitsmanifestationen und damit komplexe Phänotypen der PCD resultieren können. Eine eingeschränkte mukoziliäre Clearance ist die Ursache rekurrierender oder chronischer Infektionen der Atemwege. Dyskinetische Zilien in den Eileitern können zu ektopen Schwangerschaften führen. Bei Männern kann aus immotilen Spermien eine Infertilität resultieren. Etwa 50 % der Patienten mit PCD weisen einen Situs inversus auf (Kartagener-Syndrom). Darüber hinaus besteht ein erhöhtes Risiko für Heterotaxien und komplexe Herzfehler (z. B. Fallot’sche Tetralogie). Andere Störungen wie Retinitis pigmentosa, zystische Nierenerkrankungen, Hydrocephalus internus oder Innenohrschwerhörigkeit lassen sich ebenfalls auf Zilienfunktionsstörungen zurückführen. Von der PCD sind sekundäre Zilienfunktionsstörungen (als Folge entzündlicher Atemwegserkrankungen oder verursacht durch Exposition gegenüber Luftschadstoffen) zu unterscheiden.
Epidemiologie und Genetik
Die PCD zählt zu den sog. seltenen Erkrankungen, deren Prävalenz – abgeleitet aus radiologischen Untersuchungen – in der Vergangenheit auf 1:30.000–40.000 geschätzt wurde. Aktuelle Angaben zur Prävalenz der PCD variieren von Land zu Land stark (1:2000 bis 1:40.000); die Diagnose wird häufiger in wohlhabenden Nationen mit guter medizinischer Versorgung gestellt.
Die PCD ist eine nicht nur klinisch, sondern auch genetisch heterogene Erkrankung. Sie wird in der Regel autosomal-rezessiv vererbt, selten wurde auch ein dominanter oder X-chromosomal-rezessiver Erbgang beschrieben. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Gen-Defekte charakterisiert. Mit der Identifizierung einer größeren Zahl weiterer Defekte kann gerechnet werden.
Zilien und mukoziliäre Clearance
Zilien sind hoch komplizierte Organellen und besitzen eine charakteristische Ultrastruktur. Alle Zilien sind aus 9 peripheren, zirkulär angeordneten Mikrotubuluspaaren (bestehend aus spezifischen Proteinen) aufgebaut, zusätzlich können sie 1 zentrales Mikrotubuluspaar besitzen. Darüber hinaus sind andere strukturelle Proteine von Bedeutung, wovon die sog. äußeren und inneren Dyneinarme die am besten untersuchten darstellen.
Die Schleimhaut des Respirationstrakts ist mit etwa 109 Zilien/cm2 besetzt. Die Schlagfrequenz gesunder Zilien liegt im Kindesalter in der Trachea bei etwa 12 Hertz, in der Peripherie ist sie deutlich geringer. Eine koordinierte, wellenförmige Bewegung der Zilien ist wesentliche Voraussetzung für die kontinuierliche mukoziliäre Clearance der Atemwege. Dabei gleitet die höher visköse Gel-Phase des Bronchialsekrets auf der wässrigen Sol-Phase in Richtung Oropharynx, wo sie schließlich geschluckt wird. Das mukoziliäre System spielt eine wichtige Rolle in der Verhinderung einer bakteriellen Kolonisation bzw. Infektion des Respirationstrakts. Eine verminderte oder fehlende mukoziliäre Clearance resultiert daher in Atemwegsinfektionen.
Zeichen und Symptome
Das klinische Erscheinungsbild und der Schweregrad der PCD können stark variieren. Die Diagnose kann bereits im Neugeborenenalter vermutet werden, wenn bei einem reifen Kind Tachypnoe oder eine Pneumonie ohne fassbaren Grund auftreten bzw. wenn eine signifikante Rhinitis, Situsanomalien oder ein komplexer kongenitaler Herzfehler bestehen. Beim Säugling und älteren Kind präsentiert sich die PCD typischerweise mit rekurrierender oder chronischer Rhinitis, Sinusitis, Otitis media, Tracheobronchitis oder Pneumonie. Während es in fortgeschrittenen Krankheitsstadien regelhaft zur Ausbildung von Bronchiektasen kommt, scheint die Otitis media bei Jugendlichen und Erwachsenen von geringerer Bedeutung zu sein als in den ersten Lebensjahren. Differenzialdiagnostisch kommt die PCD bei allen Patienten mit atypischem Asthma, chronischem (produktivem) Husten, rekurrierenden (obstruktiven) Bronchitiden, rekurrierenden Pneumonien, rekurrierenden/persistierenden Atelektasen, bei chronischer Sinusitis sowie Otitis media und schließlich bei Erwachsenen bei Infertilität in Frage. Auszuschließen sind in diesen Fällen die zystische Fibrose und Immunmangelerkrankungen.
Diagnose
Die Untersuchung der mukoziliären Clearance mithilfe des Saccharin-Tests wird heute nicht mehr empfohlen. Das nasale Stickstoffmonoxid (NO) ist bei der PCD typischerweise erniedrigt; damit ist die Bestimmung des nasalen NO als diagnostischer Test geeignet. In nahezu allen Fällen ist die Diagnosestellung durch Gewinnung von Epithelzellen aus der Nase (oder dem Bronchialsystem) mit einer Zytologiebürste möglich. Mittels Hochfrequenzvideomikroskopie können Schlagmuster und -frequenzen der Zilien bestimmt werden. Die Elektronenmikroskopie erlaubt den Nachweis ultrastruktureller Anomalien. Typische Defekte sind das Fehlen der äußeren Dyneinarme sowie Defekte der Zentraltubuli. Diese Defekte müssen von sekundären Strukturveränderungen, wie z. B. Verbundzilien („compound cilia“) unterschieden werden. Bei 20-30 % der Patienten mit PCD sind keine ultrastrukturellen Defekte nachweisbar, d. h. eine unauffällige elektronenmikroskopische Untersuchung schließt die Erkrankung nicht aus. Darüber hinaus stehen in spezialisierten Zentren die In-vitro-Ziliogenese sowie die genetische Diagnostik zur Verfügung.
Therapie und Prognose
In Ermangelung kontrollierter Studien zu einzelnen Therapiemodalitäten beruhen die Therapieempfehlungen vorwiegend auf Expertenmeinungen und orientieren sich häufig am Vorgehen bei Patienten mit zystischer Fibrose. Die Hauptpfeiler der Behandlung bestehen in täglicher Atemphysiotherapie und prompter, großzügiger antibiotischer Therapie bei interkurrenten respiratorischen Infekten. Bronchodilatatoren sollen bei Nachweis eines positiven Effekts eingesetzt werden. Wie bei allen Kindern mit chronischen respiratorischen Erkrankungen inkludiert eine umfassende Therapie auch die Durchführung von Impfungen entsprechend den aktuellen Empfehlungen (einschließlich einer jährlichen Grippeimpfung) und die Vermeidung von inhalativen Noxen (insbesondere aktive oder passive Tabakrauchexposition). Resektionen von Lungenanteilen bei lokalisierten Bronchiektasen sind nur ausnahmsweise indiziert. Vereinzelt kann wie bei Patienten mit zystischer Fibrose eine Lungentransplantation angezeigt sein. Patienten mit PCD sollen von einem interdisziplinären Behandlungsteam in einem Zentrum betreut werden, von Bedeutung ist insbesondere die Zusammenarbeit mit HNO-Ärzten.
Zur Prognose können keine verlässlichen Angaben gemacht werden. Sie ist sehr variabel und scheint vor allem vom Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie der Qualität des Managements abzuhängen. In günstigen Fällen sind sowohl Lebensqualität als auch Lebenserwartung nicht wesentlich eingeschränkt. Am anderen Ende des Spektrums werden jedoch auch foudroyant verlaufende Fälle gesehen.
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