Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen bei Kindern und Jugendlichen

Häufig sistiert das Nasenbluten beim Kind bereits nach kurzer Zeit von selbst. Die einfachste Methode der Blutstillung bei normaler Blutgerinnung besteht darin, am sitzenden Patienten nach einer provisorischen Tamponade mit Watte oder Zellstoff unter Zusatz von Privin oder anderen abschwellenden Nasentropfen den Nasenflügel der blutenden Seite für etwa 5 min gegen die Nasenscheidewand zu drücken. Mit dieser Maßnahme können ohne fachärztliche Hilfe etwa 90 % der Blutungen zum Stehen gebracht werden. Erst bei weiter persistierender Blutung sollte eine Nasentamponade durch den Hals-Nasen-Ohrenarzt eingelegt werden. Bei Nasenbluten, das durch die bisher erwähnten Methoden nicht zum Stehen gebracht werden kann, ist eine Gefäßunterbindung (A. ethmoidalis oder A. maxillaris) notwendig, die auch nach angiografischer Darstellung embolisiert (außer bei der A. ethmoidalis) werden kann. Die Stillung einer Blutung bei hämorrhagischer Diathese stellt ein größeres Problem dar. So empfiehlt sich beim Morbus Rendu-Osler im ständigen Wiederholungsfalle der Ersatz der pathologisch veränderten Schleimhaut der Nasenhöhle und der Scheidewand durch ein haarloses Hauttransplantat (Dermoplastik). Diese Therapie sollte jedoch erst bei größeren Kindern zum Einsatz kommen.

Die Behandlung erfolgt mit abschwellenden Nasentropfen oder -sprays, Inhalationen und wegen der Gefahr einer Superinfektion evtl. mit einem Antibiotikum. Die letztgenannte Maßnahme sollte man in erster Linie bei der eitrigen Rhinitis des Säuglings in Erwägung ziehen, da für diesen eine blockierte Nasenatmung eine erheblich größere Belastung darstellt als für ein älteres Kind. Da die Nasenhöhlen selten isoliert erkranken, sondern häufig die Nasennebenhöhlen ebenfalls betroffen und die häufigsten Erreger Pneumokokken und Haemophilus influenzae sind, empfiehlt sich die Gabe von Phenoxypenicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Cephalosporin oder Erythromycin. Die Dosierung der Nasentropfen beträgt z. B. bei Xylometazolin für Schulkinder 0,1 % und für Kleinkinder 0,05 % und bei Oxymetazolin für Schulkinder 0,05 % und für Kleinkinder 0,025 %. Bei rezidivierender Rhinitis ist die Adenotomie zu empfehlen. Ebenso ist bei Persistenz oder Rezidivieren und dem Verdacht auf eine allergische Komponente eine antiallergische Therapie mit lokalen H1-Antagonisten, wie z. B. Azelastin oder Levacobastin oder systemisch wirksamen H1-Antagonisten, wie z. B. Cetirizin in Erwägung zu ziehen.

Eine akute Sinusitis als eigenständiges Krankheitsbild ist bei Kindern selten. Zwar erkranken die Nasennebenhöhlen bei einer Rhinitis gewöhnlich mit, doch stehen sie meist nicht im Vordergrund der Symptomatik. Neben akuten Virusinfektionen spielt bei Klein- und Schulkindern die allergische Rhinosinusitis eine bedeutende Rolle. Ihre Häufigkeit wird auf 25–30 % geschätzt. Die häufigste bakterielle Superinfektion ist durch Haemophilus influenzae und Pneumokokken bedingt. Die allergische Zusatzkomponente wird am besten mit einem systemisch wirkenden Antiallergikum wie z. B. Zyrtec, Lisino, Telfast und Teldane behandelt.

Schon beim Säugling erkrankt der Sinus maxillaris wegen seiner relativ ungünstigen Abflussbedingungen recht häufig. Der Krankheitsverlauf ist jedoch in der Regel komplikationslos; eine Spülbehandlung über eine scharfe Punktion der Kieferhöhle ist obsolet. Mit fortschreitendem Lebensalter und zunehmender Pneumatisation des Gesichtsschädels gewinnen isolierte Krankheiten einzelner Nasennebenhöhlen an Bedeutung. Von Einzelfällen abgesehen, ist mit isolierten Entzündungen in den Kieferhöhlen und im Siebbeinzellsystem ab dem 4. Lebensjahr, in der Stirnhöhle ab dem 8.–10. Lebensjahr, in der Keilbeinhöhle ab dem 10. Lebensjahr zu rechnen. Die Symptomatik besteht in Schmerz- und Spannungsgefühl über dem betroffenen Sinus, Kopfschmerzen und Fieber sowie einer Rhinitis, deren Fehlen aber eine Sinusitis nicht ausschließt.

Die unkomplizierte Sinusitis maxillaris, ethmoidalis und frontalis wird mit abschwellenden Nasentropfen und Antibiotika behandelt. Zu Antibiotika und Nasentropfen, Abschn. 1.4 und 2.2.

Folgende Komplikationen können auftreten:

Problematisch können die Entzündungen des Siebbeinzellsystems sein, da beim Säugling und Kleinkind aufgrund von Dehiszenzen in der Lamina orbitalis ein direktes Übergreifen der Entzündung auf die Orbita eher gegeben ist als beim Erwachsenen. Die Ausbildung eines Ober- und Unterlidödems, die Periostitis und das Orbitaödem sind die erste Stufe der Entzündung (Abb. 10). Bei der Verdrängung des Bulbus nach außen und unten handelt es sich in der Regel um die Folge einer subperiostalen Abszessbildung (Abb. 11) oder eines Eitereinbruchs in den hinteren Orbitaabschnitt (Apex-orbitae-Syndrom). Wegen der Gefahr der Erblindung ist in diesem Falle die rasche operative Entlastung des Siebbeins und gegebenenfalls die Schlitzung der Periorbita ebenso wie bei der Orbitaphlegmone (Abb. 12) vorzunehmen.

Eine seltene Komplikation, die jedoch bevorzugt beim männlichen Jugendlichen auftritt, ist die Stirnbeinosteomyelitis. Sie entsteht durch das Übergreifen einer Infektion der Stirnhöhle auf die Spongiosa des Stirnbeins und der Schädelkalotte und ist wegen einer möglichen Kommunikation über das Venensystem zu den Meningen und zum Endokranium gefährlich. Nicht selten handelt es sich dabei als Auslöser um eine „Badesinusitis“ mit anaeroben Keimen, bei der nach einer Infektion durch verunreinigtes Badewasser mit einem besonders foudroyanten Verlauf gerechnet werden muss.

Über dem Stirnbeinareal bildet sich nach dem subperiostalen Eiterdurchbruch eine diffuse, teigige Schwellung aus (Abb. 13). Ein Oberlidödem deutet in der Regel auf die erkrankte Nebenhöhlenseite hin. Wegen der Gefahr der Ausbreitung dieser Infektion über das Venensystem des Schädelknochens muss rasch operativ eingegriffen werden: Neben der Sanierung des betroffenen Nebenhöhlensystems muss der evtl. kranke Stirnbeinknochen bei fehlender Rückbildung nach antibiotischer Therapie bis in das Gebiet des gesunden Kalottenanteils entfernt werden, wobei man nicht selten auf multiple epidurale Abszesse stößt.

Meist gehen die typischen Symptome der akuten Nasennebenhöhlenentzündung oder der orbitalen Komplikation voraus. Starke Kopf- und Nackenschmerzen, Nackensteife, hohes Fieber und evtl. Lethargie deuten auf die intrakranielle Komplikation hin. Neben einer ausführlichen rhinologischen muss zusätzlich eine neurologische Untersuchung erfolgen und eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen und des gesamten Hirnschädels angefertigt werden.

Die Therapie besteht in einer operativen Sanierung der betreffenden Nasennebenhöhlen, bei Abszessen in Kooperation mit einem Neurochirurgen. Zusätzlich erfolgt eine intravenöse Antibiotikatherapie.

Mukozelen entstehen in Nasennebenhöhlen, deren Ausführungsgang verschlossen ist. Oft liegt die Ursache in einer vorausgegangenen operativen Behandlung der Nasennebenhöhlen. Im Laufe der Zeit kommt es, bedingt durch den ansteigenden Druck in der Nebenhöhle, zu einem Ausdünnen der knöchernen Sinuswandung und zu deren Vorwölbung. Sie führen im Bereich der Stirnhöhle durch das Absinken des Orbitadaches zu einer Verdrängung des Bulbus nach kaudolateral und zu einer Schwellung im Bereich des medialen Augenwinkels. Mukozelen der Kieferhöhlen, der Siebbeinzellen und der Keilbeinhöhle sind selten und manifestieren sich klinisch meist nur durch Kopfschmerzen. Erst die Endoskopie bzw. die computertomografische Darstellung führt zur Diagnose.

Die Therapie besteht ausschließlich in der operativen Sanierung der Ausführungsgänge der betreffenden Nasennebenhöhlen.

Die Begriffe sinubronchiales Syndrom oder Sinubronchitis erklären die engen anatomischen und funktionellen Zusammenhänge des oberen und unteren Respirationstrakts (ein Weg, eine Infektion). Dabei besteht zwar die Möglichkeit der ab- oder aufsteigenden Infektion sowie der hämato- oder lymphogenen Streuung, für die Pathogenese ist jedoch sicherlich die immunologisch nahezu identische Reaktionslage der Schleimhaut der oberen und unteren Atemwege wichtig, sodass die Immunantwort auf eine Infektion oder ein Allergen von der morphologisch sehr ähnlich konfigurierten Schleimhaut des oberen und unteren Luftwegs in nahezu gleicher Weise gegeben wird. Bei der rezidivierenden Sinubronchitis ist einerseits ein Immundefizit, andererseits eine Allergie auszuschließen.

Der Zusammenhang einer chronisch-rezidivierenden Sinusitis mit dem Asthma bronchiale ist klinisch eindeutig belegt. So kann nach einer medikamentösen oder operativen Sanierung der Nasennebenhöhlen klinisch häufig eine eindeutige Besserung der Lungensymptomatik registriert werden. Als seltene angeborene Anomalien mit Sinusaffektionen und Bronchiektasen sind das Kartagener-Syndrom und das Mounier-Kuhn-Syndrom zu nennen.

Der Kinderarzt hat ganz überwiegend mit häufig rezidivierenden („chronischen“) Sinusaffektionen zu tun. Hier stehen vielmehr eine chronische Rhinitis sowie eine Atembehinderung im Vordergrund, die jedoch nicht selten durch große Adenoide mitbedingt wird. Dauerhusten, Heiserkeit, rezidivierende Mittelohrprozesse und Kopfschmerzen sind weitere Beschwerden.

Die Diagnose einer chronischen katarrhalischen Sinusitis wird primär klinisch gestellt. Bei der bildgebenden Diagnostik spielt heute die CT eine größere Rolle als konventionelle Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen, die vermieden werden sollten. Zur Vermeidung der Strahlenexposition kann bei kleinen Kindern auch eine MRT der Nasennebenhöhlen (Abb. 14) vorgenommen werden, zumal sowohl CT als auch MRT in Narkose durchgeführt werden müssen.

Neben der konservativen Behandlung mit Nasentropfen, Antihistaminika, Mukolytika und Antibiotika sollte bei Kindern mit rezidivierenden Infektionen der Nasennebenhöhlen und behinderter Nasenatmung stets die Adenotomie (Entfernung der Rachenmandeln) durchgeführt werden. Bei therapieresistenter eitriger Sinusitis ist eine operative Erweiterung des natürlichen Kieferhöhlenostiums im Rahmen einer Infundibulotomie notwendig. Dabei kann auch das Sekret aus der Kieferhöhle abgesaugt werden. Bei Kindern mit Asthma bronchiale sollte eine schonende operative Sanierung der erkrankten Nasennebenhöhlen vorgenommen werden, da diese einen positiven Einfluss auf die Lungensymptomatik hat. Diese Erkenntnis ermutigte auch zur operativen Entfernung der massiven Siebbeinpolyposis (Abb. 15 und 16) und der übrigen Nasennebenhöhlensanierung bei der Mukoviszidose, auch wenn dies nur symptomatisch und selbstverständlich nicht kausaltherapeutisch ist. Der Zustand der Kinder bessert sich nach diesen Eingriffen über mehrere Monate hinweg auch hinsichtlich der Lunge so deutlich, dass sie erfreuliche Entwicklungsschübe machen.