Krankheiten der Schilddrüse bei Kindern und Jugendlichen

Hierunter versteht man eine Stoffwechselsituation, in der die Schilddrüse selbst nicht in der Lage ist, den Bedarf an Schilddrüsenhormon zu decken. Man unterscheidet eine angeborene von einer erworbenen Form. Abhängig von der Ursache kann eine Hypothyreose einen permanenten oder transienten Verlauf haben.

Die Hyperthyreose ist durch eine gesteigerte Sekretion der Schilddrüsenhormone und deren Wirkung auf den Organismus charakterisiert. Die Überfunktion kann angeboren oder erworben sein. Sowohl transiente als auch permanente Verlaufsformen können vorkommen.

Lediglich 1–5 % aller Erkrankungen mit Hyperthyreose treten vor dem 16. Lebensjahr auf (Inzidenz 1:300.000). Eine positive Familienanamnese findet sich bei bis zu 60 % der Patienten mit Morbus Basedow, der bei Mädchen häufiger beobachtet wird als bei Jungen (4:1) und der sich in der Regel peripubertär manifestiert.

Die Pathogenese des Morbus Basedow wird durch TSH-Rezeptor-Antikörper (stimulierend IgG1; blockierend IgG1–4) erklärt, die durch Bindung an die TSH-Rezeptoren eine stimulierende Wirkung auf die Schilddrüsenzellen ausüben, während gleichzeitig auch blockierende Antikörper nachweisbar sein können. Das Schilddrüsengewebe ist diffus hyperplastisch und fokal lympho-plasmazellulär infiltriert. Die Kolloidspeicherung der Schilddrüsenhormone ist vermindert.

Die Autoimmunhyperthyreose kann auch transient bei Neugeborenen von Müttern mit Morbus Basedow durch mütterliche TSH-Rezeptor-Antikörper, als erworbener, eigenständiger Morbus Basedow und in der frühen Phase der Hashimotothyreoiditis auftreten. Die transplazentare Übertragung von TSH-Rezeptor-Antikörpern wird bei 1–5 % der Kinder von Frauen mit Morbus Basedow beobachtet und ist unabhängig von der maternalen Schilddrüsenfunktion und der Existenz einer mütterlichen Schilddrüse. Dieser Antikörper-Transfer kommt also auch noch nach einer Thyreoidektomie der Mutter vor, da die maternalen Antikörper persistieren können. Das Auftreten einer konnatalen autoimmunen Hyperthyreose korreliert positiv mit der Höhe der mütterlichen Antikörpertiter. Sie wird von der mütterlichen Medikation und der Existenz von inhibierenden TSH-Rezeptor-Antikörpern beeinflusst. Die Erkrankungsdauer hängt von der Halbwertzeit der zirkulierenden TSH-Rezeptor-Antikörper ab und beträgt Wochen bis wenige Monate.

Aktivierende Mutationen im TSH-Rezeptorgen (14q31) verursachen eine Hyperthyreose mit unterschiedlichem Manifestationsalter, die auch schon im Neugeborenenalter manifest werden kann. Abhängig von der ursächlichen Mutation können die Verläufe sehr unterschiedlich sein.

Eine hyperthyreote Stoffwechsellage kann durch eine übermäßige Zufuhr von Schilddrüsenhormon (Hyperthyreosis factitia) bedingt sein. Auch durch die Kontamination mit Jod (Desinfektion, Kontrastmittel) oder mit jodhaltigen Medikamenten (z. B. Amiodaron) kann eine Überfunktion der Schilddrüse induziert werden.

Im Rahmen einer familiären Erhöhung des Thyroxin-bindenden Globulins (TBG), der familiären Dysalbuminämie oder nach Einnahme von Östrogenen („Pille“) werden im Plasma erhöhte Konzentrationen des Gesamt-Thyroxins und Gesamt-Trijodthyronins gemessen, während die Konzentrationen der freien Hormone im altersentsprechenden Referenzbereich liegen. Die Stoffwechsellage ist in diesen Fällen euthyreot.

Autonome Schilddrüsenadenome und TSH-sezernierende Hypophysenadenome mit konsekutiver Hyperthyreose sind im Kindes- und Jugendalter eine Rarität.

Die typische Symptomatik der Hyperthyreose im Kindes- und Jugendalter beginnt eher schleichend und beinhaltet unspezifische Unruhe, Nervosität und Schlafstörung bei ausgeprägter Tachykardie. Häufig wird über nachlassende Schulleistungen, eine Konzentrationsschwäche und eine Veränderung des Schriftbildes berichtet. Die Leistungsfähigkeit wird durch eine Muskelschwäche mit Hyperreflexie eingeschränkt. Die Patienten schwitzen vermehrt und nässen nachts ein (sekundäre Enuresis in 4 % der Fälle). Es kommt zu einer Gewichtsabnahme bei gutem Appetit und dem Auftreten einer Diarrhö. Die Vergrößerung der Schilddrüse verursacht in der Regel keine Symptome, kann aber durch ein Globusgefühl bis zur Schluckstörung imponieren. Eine endokrine Ophthalmopathie tritt im Kindesalter nur sehr selten auf. Die klinischen Zeichen sind dann die weite Lidspalte (Graefe-Zeichen: Zurückbleiben des Oberlids bei Blicksenkung), der seltene Lidschlag (Stellwag-Zeichen), die Konvergenzschwäche (Moebius-Zeichen) und der Exophthalmus. Der klassische Symptomkomplex aus Struma, Exophthalmus und Tachykardie wird als Merseburger-Trias bezeichnet.

Bei der körperlichen Untersuchung werden die klinischen Zeichen einer Hyperthyreose wie Tachykardie, Hyperreflexie oder Hyperthermie erfasst. Die auxologischen Messungen unter Einbeziehung von Vormessungen zeigen die Beschleunigung des Längenwachstums, die Gewichtsabnahme und möglicherweise die Stagnation des Kopfwachstums bei jungen Kindern mit prämaturer Nahtsynostose. Die Schilddrüse wird palpiert und auskultiert, sodass ihre Größe, Konsistenz, Schluckverschieblichkeit und das Strömungsgeräusch bei einer vermehrten Perfusion erkannt werden können.

Eine hyperthyreote Stoffwechsellage ist durch eine Erniedrigung oder Suppression des TSH und erhöhte Konzentrationen von T3, T4 und fT4 im Serum gekennzeichnet. Bei der sogenannten „T4-Hyperthyreose“ mit euthyreoter Stoffwechsellage werden hingegen normale Konzentrationen von TSH und fT4 bestimmt, während die Konzentrationen vom TBG und dem gesamten T4 und T3 erhöht sind. Der positive Nachweis von Schilddrüsenantikörpern (TRAK und TPO-AK) spricht für eine immunologisch bedingte Hyperthyreose. Beim Morbus Basedow werden TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) nachgewiesen. Diese sind für das Vorliegen eines Morbus Basedow aber nicht beweisend, da sie vor allem anfangs auch bei einer Hashimotothyreoiditis positiv sein können. Oft lässt sich die endgültige Diagnose erst im Verlauf stellen.

Durch eine Behandlung mit Biotin kann laborchemisch fälschlicherweise eine Immunhyperthyreose vorgetäuscht werden, da mehrere Immunoassays auf der Streptavidin-Biotin-Nachweismethode basieren und Biotin in hohen Dosen kompetitive Bindungsassays und „Sandwichassays“ stört. Hierdurch resultiert die klassische Laborkonstellation einer Immunhyperthyreose mit erhöhten TSHR-AK-, T3- und T4-Serumspiegeln bei gleichzeitig niedrigem TSH. Nach Absetzen des Biotins normalisieren sich die Laborwerte. Eine Biotinmedikation mit normaler Dosis (30–70 μg/Tag) stört den Assay normalerweise nicht. Bei höheren Biotindosen sollte das Biotin 3 Tage vor der Laborbestimmung abgesetzt werden, sofern dies mit der Grunderkrankung zu vereinbaren ist.

Für die Objektivierung und Quantifizierung des klinischen Untersuchungsbefundes ist die Sonografie der Schilddrüse von großer Bedeutung. Sie beinhaltet die Volumetrie, wobei populationsspezifische, altersabhängige Normalwerte entsprechend der Jodversorgung berücksichtigt werden sollten, die Beurteilung der Struktur und Echogenität der Schilddrüse, die bei der Thyreoiditis vermindert ist, und das Erfassen umschriebener Veränderungen (Knoten, Zysten) und der Perfusion mittels Doppler, die bei der Hyperthyreose vermehrt ist. Zusätzlich weist die Knochenalterbestimmung nach Greulich und Pyle häufig eine Akzeleration gegenüber dem chronologischen Alter bei der Hyperthyreose nach. Insbesondere bei Säuglingen werden die Schädelnähte bei stagnierendem Kopfwachstum radiologisch beurteilt, da prämature Nahtsynostosen auftreten können. Die kardiologische Untersuchung mit EKG und Echokardiografie ermittelt die tachykarde Herzfrequenz, den Rhythmus und die myokardiale Funktion. Die Beteiligung der Augen wird mittels Exophthalmometrie nach Hertel untersucht. Bei Diagnosestellung eines Morbus Basedow sollte eine Fotodokumentation des Augenbefundes erfolgen.

Die Behandlung der Wahl bei Hyperthyreose ist die medikamentöse thyreostatische Therapie mit Carbimazol oder Thiamazol über mindestens 2–3 Jahre in einer Dosierung von anfangs 0,5–1 mg/kg p.o. in 1–2 ED. In der Regel wird erst nach 6–8 Wochen eine euthyreote Stoffwechsellage erreicht. Im weiteren Verlauf kann dann durch eine vorsichtige Dosisreduktion eine Euthyreose mit niedrigst möglicher thyreostatischer Dosis aufrechterhalten werden oder aber nach dem Auftreten einer Hyperthyreotropinämie oder Hypothyreose bei unveränderter Dosierung des Thyreostatikums zusätzlich L-Thyroxin verabreicht werden. Die Beibehaltung der höheren Dosis des Thyreostatikums in Kombination mit der Substitution von Thyroxin („block and replace“) hat sich bei Kindern und Jugendlichen bewährt, da eine stabilere, euthyreote Stoffwechsellage gewährleistet wird und die Kontrolltermine mit Blutentnahmen zur Überprüfung der Stoffwechsellage reduziert werden können. Allerdings wird mit diesem Behandlungskonzept nicht die geringstmögliche Dosierung des Thyreostatikums erreicht. Da die Nebenwirkungen dosisabhängig sind, wird dieses Vorgehen kontrovers diskutiert, zumal diese Kombinationsbehandlung keinen gesicherten Einfluss auf die Prognose der Erkrankung hat. Darüber hinaus kommt es durch die Kombinationsbehandlung von Thyreostatikum und L-Thyroxin zum Einsatz zweier Medikamente, was die Gefahr von Nebenwirkungen verdoppelt. Nebenwirkungen sind im Kindesalter eher selten und treten normalerweise in den ersten 3 Behandlungsmonaten auf. Vor allem eine Granulozytopenie und eine Hepatitis werden gefürchtet, sodass vor allem zu Beginn einer thyreostatischen Behandlung regelmäßige Kontrollen der Leberwerte und des Blutbildes durchgeführt werden müssen. Auch Arthritis, Neuritis oder Exantheme können auftreten. Die lange Behandlungsdauer im pubertären Alter bedingt in vielen Fällen eine problematische Compliance. Auf der anderen Seite können bei Auftreten eines Rezidivs und guter Therapieverträglichkeit mehrere Behandlungszyklen individuell erfolgen. Initial ist zur unmittelbaren Behandlung der sympathikotonen Symptome eine zusätzliche Therapie mit systemisch wirksamen Betablockern, z. B. Propranolol 1 mg/kg, über 6–8 Wochen bis zum Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage indiziert.

Der Behandlungserfolg der konservativen Therapie wird durch die Compliance der Patienten, die gerade bei Jugendlichen problematisch sein kann, wesentlich beeinflusst. Weniger als ein Drittel der Patienten hat eine bleibende Remission 24 Monate nach Beendigung der thyreostatischen Therapie. Am häufigsten (in ca. 75 % der Fälle) tritt in den ersten 6 Monaten ein Rezidiv auf. Kommt es schnell zu einer Remission, scheint dies die Prognose zu verbessern. Ein junges Alter, höhere fT4-Serumkonzentrationen und hohe Titer des TSH-Rezeptor-Antikörpers bei Erkrankungsbeginn sowie eine thyreostatische Behandlungsdauer von weniger als 24 Monaten erhöhen das Rezidivrisiko. Im Falle eines Rezidivs kann versucht werden, die medikamentöse Behandlung wieder aufzunehmen. Allerdings wird über die Langzeitbehandlung von pädiatrischen Patienten mit Thyreostatika nur in kleineren Studien berichtet. Bei fehlender Compliance, ernsten Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie und therapierefraktären Rezidiven ist die definitive Therapie angezeigt. Hier kommen die Operation (totale Thyreoidektomie) oder alternativ auch die Radiojodtherapie in Frage. Ziel sollte es immer sein, das Schilddrüsengewebe vollständig zu entfernen, um Rezidiven oder (im Falle einer Radiojodbehandlung) Malignomen vorzubeugen. Die Operation hat eine Heilungsrate zwischen 60–90 %. Mögliche Nebenwirkungen hierbei sind die postoperative Hypothyreose, der Hypoparathyreoidismus und die Schädigung des Nervus recurrens. Auch nach der Radiojodtherapie kann eine Hypothyreose auftreten. Weitere mögliche Nebenwirkungen der Radiojodtherapie sind eine generelle Sialadenitis, eine Gastritis und das Langzeitrisiko eines Malignoms. Hierbei gilt es vor allem zu bedenken, dass die Schilddrüse ein sehr strahlensensibles Organ ist. In einer Metaanalyse von Ma Chao et al. aus dem Jahre 2009 der verschiedenen Therapien des Morbus Basedow im Kindes- und Jugendalter wurde gezeigt, dass signifikante Unterschiede hinsichtlich der Heilung, des Auftretens einer Hypothyreose oder eines Rezidivs und der Nebenwirkungen bestehen (Tab. 3). Grundsätzlich ist für die beiden definitiven Therapieverfahren Voraussetzung, dass eine genügende Erfahrung im Einsatz der jeweiligen Technik vorhanden ist. Abhängig von der Verfügbarkeit sollte dann im Einzelfall über das Vorgehen entschieden werden. Prinzipiell sollte bei jungen Kindern und bei großen Strumen (>80 ml) von einer Radiojodbehandlung abgesehen werden und die definitive Behandlung chirurgisch erfolgen. Liegt ein autonomes Adenom vor oder besteht eine angeborene Hyperthyreose infolge einer aktivierenden Mutation im TSH-Rezeptorgen ist ebenfalls die primäre Operation angezeigt.

Eine Besonderheit stellt die thyreotoxische Krise dar. Sie ist eine lebensbedrohliche Notfallsituation und kommt im Kindesalter selten vor. Neben der thyreostatischen Behandlung stehen symptomatische Maßnahmen, die sich an dem klinischen Bild der Hyperthyreose orientieren, im Vordergrund. Die periphere Konversion von T4 zu T3 kann durch die Gabe von Glukokortikoiden (Dexamethason) und nichtkardioselektiven Betablockern (Propranolol), die gleichzeitig die Herzfrequenz senken, inhibiert werden. Ein hoher Flüssigkeitsbedarf ist im Rahmen der Hyperthermie und enteraler Verluste zu berücksichtigen. Die erhöhte Körpertemperatur muss durch physikalische Maßnahmen, wie Eisbeutelpackungen, gesenkt werden. In lebensbedrohlichen Situationen kann eine Plasmapherese oder ein Blutaustausch zur Eliminierung der Schilddrüsenhormone erforderlich sein.

Eine „subklinische“ oder „latente“ Hypothyreose liegt vor, wenn das Thyreotropin (TSH) im Serum erhöht ist, die peripheren Schilddrüsenhormonserumspiegel (fT3, fT4, T3 und T4) aber im altersentsprechenden Normbereich liegen. Genau genommen handelt es sich nicht um eine Schilddrüsenunterfunktion, da lediglich eine Hyperthyreotropinämie besteht, während die peripheren Hormonspiegel normal sind. Die Bezeichnung Hypothyreose ist dementsprechend nicht korrekt, sodass im Folgenden nur noch der Begriff „isolierte Hyperthyreotropinämie“ verwendet wird.

Genaue Angaben zur Häufigkeit der isolierten Hyperthyreotropinämie im Kindesalter gibt es nicht. Bei Jugendlichen in den USA wurde eine Häufigkeit von 1,7 % gefunden, die Inzidenz bei jüngeren Kindern ist nicht bekannt. Da eine normale Schilddrüsenfunktion für die psychomotorische Entwicklung von Kindern und Jugendlichen essenziell ist und die Symptome einer Schilddrüsenfunktionsstörung sehr unspezifisch sein können, werden die Schilddrüsenfunktionsparameter im klinischen Alltag oft bestimmt. Wird eine isolierte Hyperthyreotropinämie festgestellt, hat dies häufig eine Behandlung mit L-Thyroxin zur Folge ohne dass es hierfür evidenzbasierte Daten gäbe.

Eine isolierte Hyperthyreotropinämie kann mehrere Ursachen haben und auch durch natürliche Faktoren bedingt sein, die bei der Diagnostik zunächst ausgeschlossen werden müssen. Zunächst muss bedacht werden, dass definitionsgemäß Thyreotropinwerte oberhalb der doppelten Standardabweichung als erhöht bezeichnet werden, sofern man eine arithmetische Normalverteilung voraussetzt. Somit haben 3 % der Normalbevölkerung erhöhte Thyreotropinwerte, obwohl sie nicht an einer Schilddrüsenfunktionsstörung erkrankt sind. Die Bestimmung des Thyreotropins ist von mehreren Aspekten abhängig, die in folgender Übersicht aufgelistet sind.

Studien an großen Patientenkollektiven konnten zeigen, dass eine isolierte Hyperthyreotropinämie eher eine gute Prognose hat. Lazar et al. (2009) berichten über 3475 Kinder (Alter 0,5–16 Jahre) mit einer isolierten Hyperthyreotropinämie ohne Schilddrüsenerkrankung, die im Verlauf beobachtet wurden. Nach 5 Jahren hatten 73,6 % von ihnen normale Thyreotropinwerte und ca. 25 % eine weiter bestehende isolierte Hyperthyreotropinämie (TSH 5,5–10 mU/l). Nur ca. 2 % der Kinder entwickelten ein TSH >10 mU/l. In jedem Fall ist bei isolierter Hyperthyreotropinämie eine Verlaufskontrolle anzuraten, da sie auch ein erstes Zeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung sein kann. Letztlich lässt sich dies nur im Verlauf beurteilen. Abhängig vom Alter des Kindes sollte deswegen zunächst innerhalb von 6–12 Wochen eine Kontrolle erfolgen. Sollte der kontrollierte Thyreotropinspiegel über 10 mU/l gemessen werden, erscheint eine Behandlung indiziert, obwohl dies nicht durch Studien belegt ist. In jedem Fall sollte eine Behandlung mit L-Thyroxin begonnen werden, wenn die fT4-Werte unterhalb des Normbereichs abfallen, da in diesem Fall die Konstellation einer Hypothyreose vorliegt.

Bislang konnte weder gezeigt werden, dass Kinder mit einer isolierten Hyperthyreotropinämie einen gesundheitlichen Nachteil haben, noch dass sie von einer Behandlung mit L-Thyroxin profitieren. Somit sollte bei pädiatrischen Patienten mit dieser Laborkonstellation die Indikation für eine Behandlung mit L-Thyroxin individuell geprüft und nur in begründeten Fällen gestellt werden.

Man unterscheidet differenzierte (papilläre und follikuläre), medulläre, wenig differenzierte und undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome.

Schilddrüsenkarzinome im Kindes- und Jugendalter sind selten. Den überwiegenden Teil von ihnen machen mit ca. 90–95 % die differenzierten Schilddrüsenkarzinome aus, von denen wiederum die papillären, fast immer sporadisch vorkommenden Schilddrüsenkarzinome am häufigsten sind. Medulläre Schilddrüsenkarzinome machen etwa 4–10 % aller Schilddrüsenkarzinome bei Kindern aus. Sie können sowohl sporadisch als auch familiär, dann vor allem im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie (MEN), auftreten.

Zu Risikofaktoren, die zur Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms beitragen können, Abschn. 5.1, Diagnostik. Insbesondere die Exposition gegenüber ionisierender Strahlung, eine Vorgeschichte mit Z. n. Behandlung einer malignen Erkrankung (Z. n. Bestrahlung im Kopf- oder Halsbereich, Z. n. Chemotherapie) und familiäre Tumorprädispositionssyndrome, d. h. bekannte familiäre Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für Malignome einhergehen (z. B. Cowden-Syndrom, Gardner-Syndrom, Peutz-Jeghers-Syndrom, Carney-Komplex), sowie Immunthyreopathien und Schilddrüsenhormonsynthesedefekte sind zu erwähnen.

Klinische Zeichen eines Schilddrüsenkarzinoms bei Kindern sind vor allem eine plötzlich neu auftretende und persistierende Heiserkeit oder Dysphagie. Bei der klinischen Untersuchung imponieren Schilddrüsenkarzinome als derbe, schlecht oder gar nicht schluckverschiebliche und meist nicht schmerzhafte Knoten im Bereich der Schilddrüse. Meistens sind auch zervikale Lymphknoten befallen. Sie sind dann vergrößert, von derber Konsistenz und ebenfalls nicht gut verschieblich. Zervikale Lymphknoten dieser Art können auch als erstes Zeichen eines Schilddrüsenmalignoms auffallen, ohne dass ein Knoten in der Schilddrüse zuvor bemerkt wurde. Weiterhin gilt es, auf die klinischen Zeichen der sog. Tumorprädispositionssyndrome (z. B. Neurome der Mundschleimhaut und Lippen bei MEN 2B) zu achten. Für die Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms hat die Schilddrüsensonografie sehr große Bedeutung. Bei jedem verdächtigen Schilddrüsenknoten sollte deswegen eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Zu sonografischen Malignitätskriterien, die verdächtig für einen malignen Befund sind, Abschn. 5.1, Diagnostik. In vielen Fällen gelingt es aber auch sonografisch nicht, die Dignität eines Knotens zu klären, sodass eine Feinnadelbiopsie und nachfolgend eine zytologische Untersuchung erfolgen müssen. Tumormarker sind für die Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms wenig hilfreich, können aber im Verlauf der Erkrankung gegebenenfalls von Nutzen sein (Abschn. 5.1).

Beim Schilddrüsenkarzinom ist die Therapie chirurgisch. Üblicherweise erfolgt eine Thyreoidektomie mit entsprechender Lymphknotenentfernung. Bei Befall der lateralen und mediastinalen Lymphknoten wird eine Kompartment-orientierte Lymphadenektomie durchgeführt. Inwieweit eine postoperative Radiojodbehandlung indiziert ist, hängt vom Tumor und vom Tumorstadium ab. Grundsätzlich nehmen nur Metastasen von differenzierten Schilddrüsenkarzinomen Radiojod auf, da bei ihnen der Natriumjodtransporter exprimiert wird.

In jedem Fall muss die durch die Thyreoidektomie bedingte Hypothyreose medikamentös mit L-Thyroxin behandelt werden. Bei Patienten mit einem niedrigen Risiko für ein Rezidiv sollte es das Ziel sein, das Thyreotropin im Serum niedrig (0,1–0,4 mU/l) zu halten. Bei Hochrisikopatienten sollte das Serumthyreotropin im Verlauf unter 0,1 mU/l liegen. Regelmäßige sonografische Kontrollen (der zervikalen Lymphknoten) und gegebenenfalls die Bestimmung der Serumthyreoglobulin- (beim papillären Schilddrüsenkarzinom) bzw. -kalzitoninspiegel (beim medullären Schilddrüsenkarzinom) sind durchzuführen.

Abhängig vom Tumor und vom Tumorstadium ist die Prognose des Schilddrüsenkarzinoms im Kindesalter meistens gut, auch wenn bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen bei Diagnosestellung häufiger bereits Lymphknoten- und Lungenmetastasen nachweisbar sind.