Pädiatrie
Autoren
Jutta Gärtner und Peter Huppke

Multiple Sklerose und andere entzündliche demyelinisierende Erkrankungen des zentralen Nervensystems bei Kindern und Jugendlichen

Die entzündlich-demyelinisierenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind eine Gruppe von Erkrankungen, bei der autoimmunologische Prozesse zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Schädigung des Myelins im Gehirn und/oder Rückenmark führen. Hierzu zählen die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM), die multiple Sklerose (MS), die Optikusneuritis, die Myelitis transversa und die Neuromyelitis optica (NMO). Während die MS eine multiphasische bzw. progrediente lebenslange Erkrankung ist, können die übrigen Erkrankungen dieser Gruppe auch monophasisch auftreten. Im Gegensatz zu den Leukenzephalopathien, die eine wichtige Differenzialdiagnose darstellen und in der Regel klinisch progredient verlaufen, sind entzündliche ZNS-Erkrankungen durch Krankheitsschübe mit häufig kompletter Restitution der klinischen Beschwerden gekennzeichnet.

Grundlagen

Die entzündlich-demyelinisierenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS), sind eine Gruppe von Erkrankungen, bei der autoimmunologische Prozesse zu einer vorübergehenden oder dauerhaften Schädigung des Myelins im Gehirn oder Rückenmark führen. Im Kleinkindesalter tritt am häufigsten die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) auf, während bei Jugendlichen die multiple Sklerose (MS) im Vordergrund steht. Die Optikusneuritis und die Myelitis transversa können isoliert als Krankheitsentität auftreten oder im Rahmen von anderen Erkrankungen wie der MS oder der Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD). Während die MS immer eine multiphasische bzw. progrediente lebenslange Erkrankung ist, können die übrigen Erkrankungen dieser Gruppe sowohl rekurrierend als auch monophasisch auftreten. Eine wichtige Differenzialdiagnose sind Leukenzephalopathien, die meist eine neurometabolische Ursache haben und in der Regel klinisch progredient verlaufen. Dagegen sind die entzündlich-demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen durch Krankheitsschübe mit häufig kompletter Restitution der klinischen Beschwerden gekennzeichnet.
Differenzialdiagnose
Die Diagnosestellung ist insbesondere bei Erstmanifestation schwierig und die Einordnung innerhalb der entzündlichen demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen häufig erst im Verlauf möglich. Im Kindes- und Jugendalter bilden Leukenzephalopathien die wichtigste Differenzialdiagnose. In aller Regel weisen diese Erkrankungen jedoch in der Bildgebung des Gehirns (Magnetresonanztomografie, (MRT)) ein charakteristisches Muster mit symmetrischen Veränderungen der weißen Hirnsubstanz auf. Ebenso kann ein fehlendes Ansprechen auf eine Hochdosis-Steroidtherapie auf das Vorliegen einer Leukenzephalopathie hinweisen. Im Gegensatz hierzu haben Hirntumoren, Lymphome und die hämophagozytierende Lymphohistiozytose (HLH) eine den entzündlich-demyelinisierenden Erkrankungen des ZNS ähnliche klinische Symptomatik, ähnliche MRT-Veränderungen und auch häufig ein gutes klinischen Ansprechen auf Steroidgaben. Da es jedoch bei entzündlichen demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen meist zu einer Rückbildung der Läsionen kommt, kann eine kurzfristige MRT-Verlaufskontrolle zur Diagnosefindung beitragen. Ansonsten ist die Durchführung einer Hirnbiopsie zu erwägen.
Bei bereits bekanntem schubhaftem Krankheitsverlauf ist die Anzahl der als Differenzialdiagnose in Frage kommenden Erkrankungen deutlich geringer. Einzelne metabolische Erkrankungen, insbesondere Mitochondriopathien, aber auch die biotin-thiamin-responsive Basalganglien erkrankung (OMIM 607483) und die akute nekrotisierende Enzephalopathie (ANE1, OMIM 601181) können zu schubhaften Verschlechterungen meist im Rahmen von Traumen, Fieber und Infekten führen. Bei diesen Erkrankungen finden sich jedoch charakteristische MRT-Veränderungen, und im Gegensatz zu den entzündlich-demyelinisierenden Erkrankungen kommt es meist nicht zu einer fast vollständigen Rückbildung der Krankheitssymptome. Nicht immer einfach ist die Unterscheidung der entzündlichen demyelinisierenden Erkrankungen von den zerebralen Vaskulitiden, insbesondere dann, wenn kleinere Gefäße betroffen sind und die Angiografie nicht wegweisend ist. Da die notwendige Behandlung der Vaskulitiden sich von der bei MS und anderen entzündlichen ZNS-Erkrankungen unterscheidet, ist im Zweifelsfall eine Hirnbiopsie notwendig.
Therapie des Erkrankungsschubs
Als Schub bezeichnet man ein neu aufgetretenes oder reaktiviertes neurologisches Symptom bei einem Patienten mit entzündlicher ZNS-Erkrankung, welches mindestens 24 Stunden andauert. Dieser sollte mindestens 30 Tage Abstand zu vorangegangenen Schüben haben und nicht durch Infektionen erklärbar sein. Die Schubtherapie unterscheidet sich bei den verschiedenen entzündlichen demyelinisierenden Erkrankungen nicht und sollte möglichst rasch innerhalb von 3–5 Tagen nach Beginn der Beschwerden erfolgen. Sie besteht in der intravenösen Gabe von 1-mal täglich 20 mg/kg KG Methylprednisolon (Maximaldosis 1 g/Tag) unter Magenschutz für 3–5 Tage, je nach Schwere des Schubs. 7–14 Tage nach Beendigung des Steroidpulses erfolgt eine Reevaluation. Bei ungenügender Besserung oder Zunahme der klinischen Symptomatik wird die Pulstherapie wiederholt. Sind die Symptome gravierend, z. B. Hemiparese, Tetraparese oder Blindheit, und bessern sich nicht durch die 1. oder 2. Steroidbehandlung, sollte möglichst zeitnah eine Plasmapheresebehandlung Immunadsorption durchgeführt werden.

Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)

Die ADEM ist eine meist postinfektiös auftretende inflammatorische Erkrankung des ZNS, bei der vor allem die weiße Substanz des Gehirns und des Rückenmarks betroffen ist und die zu einem multifokalem Krankheitsbild mit Enzephalopathie führt.
Epidemiologie und Pathogenese
Die ADEM tritt bevorzugt bei Kindern im Alter von 5–8 Jahren auf und betrifft Mädchen und Jungen gleichermaßen. Mehr als 90 % der Patienten haben zuvor eine Infektion durchgemacht, etwa 5 % sind im Monat zuvor geimpft worden. Bei einem Teil der Patienten können Antikörper gegen das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein (MOG) nachgewiesen werden, bei vielen Patienten ist die Pathogenese jedoch unklar.
Klinische Symptome und Verlauf
Bei Patienten mit ADEM tritt häufig vor Krankheitsbeginn eine Prodromalphase mit Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen und starkem Krankheitsgefühl auf. Über Stunden bis wenige Tage entwickelt sich dann ein multifokales neurologisches Krankheitsbild abhängig von der Lokalisation der Läsionen im ZNS. Häufige klinische Symptome sind Hemiparese, Ataxie, Hirnnervenlähmungen und Optikusneuritiden, seltener auch Krampfanfälle und Aphasie. Im Unterschied zur MS gehört zur ADEM eine Enzephalopathie mit Verwirrtheit, Irritabilität, Lethargie oder Koma. Eine sichere Unterscheidung zwischen MS und ADEM erlaubt dieses Kriterium aber nicht. Bei mehr als 10 % der Patienten wird im weiteren Krankheitsverlauf eine MS diagnostiziert. Der Schub einer ADEM kann bis zu 3 Monate andauern mit fluktuierenden klinischen Symptomen und MRT-Auffälligkeiten. Bei mehr als 50 % der Patienten kommt es zu einer Restitutio ad integrum, bei den anderen bleiben Residualsymptome zurück. Die ADEM ist in der Regel eine monophasische Erkrankung. Eine multiphasische ADEM ist selten und dann meist mit MOG-Antikörpern assoziiert. Hierbei treten im Abstand von mindestens 3 Monaten nach Erstmanifestation erneut multifokale klinische Symptome mit Enzephalopathie auf. Eine Sonderform der ADEM ist die akute hämorrhagische Leukenzephalitis, bei der es meist nach Infektionen im oberen Respirationstrakt zu einer fulminanten hämorrhagischen Demyelinisierung mit häufig letalem Ausgang kommt.
Diagnose
In der zerebralen MRT findet sich ein vielgestaltiges Muster von hyperintensen T2-Läsionen, die alle Regionen des ZNS einschließlich der Basalganglien und des Rückenmarks betreffen können. Im Gegensatz zu den MS-Läsionen sind diese meist großflächig, und schlecht begrenzt (Abb. 1). Während bei der MS typischerweise nur einzelne Läsionen Gadolinium aufnehmen, ist dies bei der ADEM meist entweder bei allen oder keinen der Läsionen der Fall. Im Liquor findet sich häufig eine lymphozytäre Pleozytose und Eiweißerhöhung, oligoklonale Banden sind nur selten nachweisbar.
Therapie
Die Therapie der ADEM folgt der oben beschriebenen Schubtherapie (Abschn. 1). Bei fulminanten Verläufen sollte frühzeitig eine Plasmapherese oder Immunadsorption erwogen werden.

Multiple Sklerose (MS)

Die MS ist eine chronisch-entzündliche, multifokale, demyelinisierende Erkrankung des ZNS ungeklärter Ätiologie, die klinisch durch das schubförmige Auftreten neurologischer Defizite in unterschiedlichen Funktionsgebieten des Gehirns und Rückenmarks imponiert. Grundsätzlich handelt es sich bei der MS des Kindes- und Jugendalters und bei der des Erwachsenenalters um die gleiche Erkrankung, allerdings weisen klinische Symptomatik, Krankheitsverlauf und therapeutische Beeinflussbarkeit altersabhängige Besonderheiten auf. Unter einer MS des Kindes- und Jugendalters (pädiatrische MS) wird ein Krankheitsbeginn vor dem 18. Geburtstag verstanden.
Epidemiologie
Die MS ist die häufigste zur Behinderung führende neurologische Erkrankung im jungen Erwachsenenalter und hat in Europa eine Häufigkeit von 50–170/100.000 Einwohner. Etwa 3–5 % aller Patienten erkranken bereits vor dem 16. Lebensjahr. Die pädiatrische MS tritt meist nach der Pubertät auf, allerdings können auch bereits Kleinkinder an einer MS erkranken. Eine Besonderheit ist, dass das Geschlechterverhältnis vor der Pubertät ausgeglichen ist, während nach der Pubertät ebenso wie im Erwachsenalter das weibliche Geschlecht deutlich häufiger an einer MS erkrankt.
Ätiologie und Pathogenese
Die MS ist eine Autoimmunerkrankung, gekennzeichnet durch multiple aktive und inaktive entzündliche Herde im ZNS. Autoreaktive T-Zellen passieren die Blut-Hirn-Schranke, werden durch Kontakt zu antigenpräsentierenden Zellen reaktiviert und richten sich dann über verschiedene Mediatorwege gegen Oligodendrozyten. Die multifokale entzündliche Destruktion des Myelins wird durch die alternative Krankheitsbezeichnung Enzephalomyelitis disseminata beschrieben. Histologisch sieht man entmarkte Plaques mit reaktiver glialer Narbenbildung, die der Erkrankung den Namen Multiple Sklerose gegeben haben.
Bei der Entstehung der MS scheinen sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eine Rolle zu spielen. Untersuchungen an Zwillingen belegen eine genetische Prädisposition für das Auftreten einer MS mit einer Konkordanzrate von bis zu 25 % für monozygote und bis zu 3 % für dizygote Zwillinge. Auch wurden bislang mehr als 100 Suszeptibilitätsgene für die MS beschrieben, deren Kenntnis aber bisher keine klinische Anwendung gefunden hat. Als Umweltfaktoren wurden niedrige Vitamin-D-Spiegel, Adipositas frühere Epstein-Barr-Virus-Infektionen und Rauchen bzw. Rauchexposition identifiziert. Auch ist beschrieben, dass Menschen, die nahe dem Äquator aufgewachsen sind bzw. leben, ein geringeres Risiko haben, an MS zu erkranken.
Klinische Symptome und Verlauf
Fast alle Patienten haben einen schubförmigen Krankheitsverlauf, der durch klar voneinander abgrenzbare Schübe mit kompletter oder inkompletter Remission definiert ist. Zwischen den Krankheitsschüben kommt es zu keiner Progression. Die primär progrediente MS mit bereits zu Beginn der Erkrankung progressiver Verschlechterung ist im Kindes- und Jugendalter nicht beschrieben. Kinder und Jugendliche haben im Vergleich zu Erwachsenen mit MS höhere Schubraten, jedoch ist die Chance auf eine vollständige Rückbildung der Symptome nach einem Schub besser. Als Schubsymptomatik können vielfältige neurologische Symptome auftreten. Besonders häufig sind Optikusneuritiden, Sensibilitätsstörungen und motorische Störungen. Kinder unter 10 Jahren haben mehr motorische Störungen und multifokale Schübe mit Sphinkterstörungen und kognitiven Auffälligkeiten. Unabhängig von den Schüben klagen einzelne Patienten über Müdigkeit (Fatigue) und Depressionen. Der Grad der Behinderung steigt bei der Pädiatrischen MS nur langsam an. Eine sekundär progrediente MS tritt in der Regel erst nach 10–20 Jahren auf. Allerdings sind pädiatrische MS-Patienten aufgrund ihres frühen Erkrankungsalters bei Eintritt eines gravierenden Behinderungsgrades etwa 10 Jahre jünger als MS-Patienten, die im Erwachsenenalter erkranken.
Diagnose
Für die MS gibt es keinen diagnostischen Biomarker, sodass zunächst andere Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen. Die Diagnosestellung erfolgt analog zur MS des Erwachsenenalters anhand der zuletzt 2017 revidierten McDonald-Kriterien.
McDonald-Kriterien – Diagnosestellung einer multiplen Sklerose (mod. nach Thompson et al. 2017)
Es gibt 4 Situationen, in denen die Diagnose multiple Sklerose gestellt werden kann:
1.
Nach ≥2 Schüben bei denen unterschiedliche Hirn regionen betroffen waren, wenn mindestens 1 Schub klinisch objektiviert werden konnte (z. B. durch neurologische Untersuchung, visuell oder somatosensorisch evozierte Potenziale [VEP oder SSEP]) und der 2. Schub mit hoher Wahrscheinlichkeit einem Schubereignis entsprach.
 
2.
Nach ≥2 Schüben, bei denen unterschiedliche Hirnregionen betroffen waren und von denen 1 Schub objektiviert werden konnte. Alternativ kann der Nachweis einer räumlichen Dissemination in der MRT erfolgen durch: ≥1 T2-Läsion in mindesten 2 von 4 MS-typischen Regionen des ZNS (infratentoriell, juxtakortikal, periventrikulär, spinal).
 
3.
Nach 1 Schub und ≥2 klinisch objektivierbaren Läsionen und Nachweis einer zeitlichen Dissemination in der MRT durch:
a.
das gleichzeitige Auftreten von Gadolinium-aufnehmenden und -nichtaufnehmenden Läsionen oder
 
b.
den Nachweis von neuen Läsionen in einer zweiten MRT.
 
Alternativ kann der Nachweis der zeitlichen Dissemination durch den Nachweis von oligoklonalen Banden im Liquor ersetzt werden.
 
4.
Nach 1 Schub und ≥1 objektivierbaren Läsion und Nachweis einer räumlichen Dissemination in der MRT durch: ≥1 T2-Läsion in mindesten 2 von 4 MS-typischen Regionen (infratentoriell, juxtakortikal, periventrikulär, spinal) und Nachweis einer zeitlichen Dissemination durch:
a.
das gleichzeitige Auftreten von Gadolinium-aufnehmenden und -nichtaufnehmenden Läsionen oder
 
b.
den Nachweis von neuen Läsionen in einer zweiten MRT.
 
Alternativ kann der Nachweis der zeitlichen Dissemination durch den Nachweis von oligoklonalen Banden ersetzt werden.
 
Mittels dieser Kriterien wird nachgewiesen, dass der Patient eine rekurrierende, chronisch-entzündliche Erkrankung des ZNS hat (zeitliche Dissemination), die mehr als nur einer anatomische Struktur betrifft (räumliche Dissemination). Eine Besonderheit der pädiatrischen MS ist, dass ein 1. Schub nicht als solcher gewertet werden kann, wenn eine komplexe multifokale Symptomatik mit Enzephalopathie besteht, da in dieser Altersgruppe eine ADEM häufig ist und nicht von einem 1. MS-Schub unterschieden werden kann.
In der Anamnese sollten frühere schubverdächtige Ereignisse, d. h. neurologische Symptome, die anders nicht erklärbar waren und länger als 24 Stunden angehalten haben, erfragt werden. In der MRT-Aufnahme des Gehirns sind Entmarkungsherde in der T2-Wichtung gut zu erkennen und häufig im periventrikulären Marklager, subkortikal, im Corpus callosum sowie spinal lokalisiert (Abb. 2). Darüber hinaus können Hypointensitäten einzelner Herde in der T1-Wichtung nachweisbar sein. Typischerweise nimmt ein Teil der Läsionen, d. h. die derzeit aktiven, Gadolinium auf. Falls sich die Gadoliniumaufnahme in allen Läsionen oder in keiner der Läsionen zeigt, ist differenzialdiagnostisch eine ADEM zu erwägen. Bei mehr als 90 % der pädiatrischen MS-Patienten sind oligoklonale Banden im Liquor nachweisbar. Darüber hinaus können eine geringgradige lymphozytäre Pleozytose und Eiweißerhöhung sowie Antikörper gegen verschiedene Virusantigene (MRZ-Reaktion) gefunden werden. Eine Übersicht zu den bei MS im Vergleich zu ADEM bedeutenden Befunden gibt Tab. 1.
Tab. 1
Bedeutende Befunde bei ADEM, MS und NMOSD
 
ADEM
(akute disseminierte Enzephalomyelitis)
MS
(multiple Sklerose)
NMOSD
(Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen)
Alter
<10 Jahre
>10 Jahre
Jedes Alter
Vorausgehende Infektion/Impfung
+
(+)
Multifokale Symtomatik
+
(−)
Enzephalopathie
+
(−)
Bilaterale Optikusneuritis
+
(−)
+
Läsionen in der kranialen MRT
Großflächig, unscharf,
Tiefe weiße Substanz, graue Substanz
Scharf begrenzt,
überwiegend weiße Substanz, periventrikulär, Balkeneinzelne hypointense T1-Läsionen
Normal,
evtl. unspezifische wolkige Läsionen
Läsionen in der spinalen MRT
Langstreckig
Kurzstreckig,
lateral
Langstreckig (≥3 Segmente),
zentral
Liquorpleozytose
+
(+)
+
Oligoklonale Banden
(−)
+
(−)
Aquaporin-4-Antikörper
(+)
MOG-Antikörper
(+)
(+)
(+)
MRT Magnetresonanztomografie, MOG Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein;
+ Befund vorhanden, (+) selten, keine Befunde, (−) selten
Therapie
Die Therapie des akuten Schubes erfolgt wie bereits beschrieben (Abschn. 1). Allerdings ist der Nachweis einer Gadolinium-anreichernden Läsion in der MRT ohne klinisches Korrelat keine Indikation zur Schubtherapie. Sind die Diagnosekriterien nach McDonald erfüllt, sollte unabhängig vom Alter der MS-Patienten eine immunmodulatorische Therapie begonnen werden, da diese die Schubschwere und -frequenz verringert und den Langzeitverlauf günstig beeinflussen kann. Patienten mit einer milden/moderaten Verlaufsform werden zunächst mit Beta-Interferonen oder Glatiramerazetat behandelt. Diese werden in einer entsprechend dem Körpergewicht angepassten Dosis subkutan oder intramuskulär verabreicht. Wesentliche Nebenwirkungen sind grippeähnliche Beschwerden und Lokalreaktionen an den Injektionsstellen. Bei gutem Therapieansprechen und Verträglichkeit wird diese Therapie fortgesetzt. Bei starken Nebenwirkungen wird zunächst innerhalb dieser Medikamente oder auf Dimethylfumarat gewechselt. Bei unzureichendem Ansprechen wird überprüft, ob die MS als hochaktiv eingeordnet werden muss. Die Kriterien für eine hochaktive Verlaufsform sind erfüllt, wenn in den letzten 12 Monaten unter einer immunmodulatorischen Therapie mindestens 1 Schub aufgetreten ist und mindestens 9 T2-hyperintense Läsionen oder mindestens 1 Gadolinium-anreichernde Läsion im kraniellen MRT-Scan nachzuweisen sind.
Hinweisend auf eine hochaktive MS schon bei Diagnosestellung ist das Auftreten von 2 oder mehr Schüben mit Behinderungsprogression im Jahr zuvor und der Nachweis von ≥1 Gadolinium-anreichernden Läsionen in der kraniellen MRT oder eine signifikante Zunahme der T2-Läsionen im Vergleich zu einer kürzlich durchgeführten, d. h. 6–12 Monate alten MRT-Aufnahme. Als Therapie für die hochaktive Verlaufsform werden im Kindes- und Jugendalter derzeit vor allem Natalizumab und Fingolimod und in Einzelfällen auch Alemtuzumab eingesetzt. Da bis auf Fingolimod diese Medikamente im Kindes- und Jugendalter jedoch nicht zugelassen sind und in seltenen Fällen auch schwere Nebenwirkungen auftreten können, sollte der Beginn einer solchen Therapie sorgfältig erwogen und nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. In den nächsten Jahren ist für die hochaktive Form die Zulassung zahlreicher neuer MS-Therapeutika zu erwarten.

Optikusneuritis

Bei einer Optikusneuritis sind eine Papillitis und eine Retrobulbärneuritis zu unterscheiden. Bei einer Papillitis ist die entzündliche Läsion am Eintritt des Nervus opticus in der Retina gelegen. Die Papille stellt sich unscharf und prominent dar. Betrifft die entzündliche Läsion den Verlauf des Nerven, liegt eine Retrobulbärneuritis vor. Eine Optikusneuritis kann isoliert auftreten oder als Symptom einer anderen entzündlichen demyelinisierenden Erkrankung. Bei etwa einem Drittel der Patienten manifestiert sich später eine MS. Das Risiko ist besonders hoch, wenn die MRT des Gehirns MS-typische Befunde ergeben hat oder wenn Optikusneuritiden wiederholt auftreten. Insbesondere bei beidseitigen Optikusneuritiden muss jedoch auch an das Vorliegen einer NMOSD gedacht werden.
Klinische Symptome und Verlauf
Die Symptome einer Optikusneuritis treten in der Regel über Nacht auf oder entwickeln sich über Stunden bis Tage. Das plötzliche Auftreten einer hochgradigen Sehstörung spricht gegen die Diagnose. Typische klinische Symptome sind Schleier- und Verschwommensehen sowie ein gestörtes Farbsehen. Häufig tritt zuvor ein Bulbusbewegungsschmerz auf. Bei den meisten Kindern und Jugendlichen bilden sich die Symptome nach der Schubtherapie zügig und vollständig zurück.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die augenärztliche Untersuchung von Augenhintergrund, Visus, Gesichtsfeld und Farbsehen bildet die Grundlage der Diagnose. Eine kranielle MRT sollte durchgeführt werden, um das MS-Risiko abzuschätzen bzw. die Diagnose einer MS zu stellen. Der Nachweis einer Gadoliniumaufnahme in den N. opticus bestätigt die Diagnose, ist aber nicht obligat. Differenzialdiagnostisch sind eine Leber’sche hereditäre Optikusneuropathie und Vaskulitiden zu erwägen bzw. auszuschließen.
Therapie
Die Therapie der Optikusneuritis entspricht der oben beschriebenen Schubtherapie (Abschn. 1).

Myelitis transversa

Eine Myelitis ist eine meist monophasisch verlaufende akute oder subakute Entzündung des Rückenmarks, die zu motorischen, sensorischen und/oder autonomen Ausfällen führt. Ursache können Infektionen, postinfektiöse oder postvakzinale Immunprozesse oder Autoimmunerkrankungen sein. Im Kindes- und Jugendalter sind postinfektiöse Myelitiden am häufigsten. Bei der Myelitis transversa ist der gesamte Rückenmarksquerschnitt von der Entzündung betroffen.
Klinische Symptome und Verlauf
Die klinischen Symptome entwickeln sich über Stunden bis wenige Tage und betreffen bei der Myelitis transversa beide Körperhälften. Unterhalb des betroffenen Rückenmarksegments kommt es zu Lähmungen, Sensibilitätsausfällen sowie autonomen Störungen, insbesondere Blasenentleerungsstörungen. Die zunächst schlaffen Paresen gehen innerhalb von Wochen in eine spastische Tonuserhöhung über. Am Übergang zwischen den betroffenen und nichtbetroffenen Segmenten kann es zu Schmerzen, Brennen und/oder Juckreiz kommen. Die Prognose der transversen Myelitis ist im Kindes- und Jugendalter auch bei rechtzeitiger Behandlung nicht gut. Ein Großteil der Patienten behält residuelle Schäden zurück wie Sensibilitäts-, Blasenentleerungs- oder Gangstörungen. Positive prognostische Faktoren sind ein höheres Lebensalter, eine inkomplette Querschnittssymptomatik, eine kurzstreckige spinale Läsion in der MRT, ein normaler Liquorbefund und ein früher Behandlungsbeginn.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Eine akut aufgetretene Querschnittssymptomatik ist ein Notfall und erfordert eine umgehende Abklärung einschließlich einer MRT-Untersuchung des gesamten Rückenmarks. Hierdurch können Tumoren, vaskuläre Störungen und Kompressionen des Rückenmarks ausgeschlossen werden. Bei einer Myelitis transversa erstreckt sich die Läsion meist über mehrere Wirbelkörpersegmente und zeigt eine Gadoliniumaufnahme. Bei kleineren Läsionen ist eine MS zu erwägen, bei Läsionen über mehr als 3 Segmente eine ADEM oder NMOSD. Im Anschluss an die MRT sollte eine Liquorpunktion durchgeführt werden, die vor allem dem Ausschluss infektiöser Ursachen dient. Patienten mit Myelitis transversa haben meist eine Pleozytose, eine Eiweißerhöhung sowie eine lokale Immungloblin-G(IgG)-Synthese. Oligoklonale Banden werden seltener gefunden und sollten an eine MS denken lassen. Der Übergang einer Myelitis transversa in eine MS ist selten.
Therapie
Die Therapie der Myelitis transversa entspricht der oben aufgeführten Schubtherapie (Abschn. 1). Bei kompletter Querschnittssymptomatik sollte frühzeitig eine Plasmapherese oder Immunadsorption erwogen werden.

Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD)

Die Neuromyelitis optica (NMO), früher Devic-Syndrom genannt, ist charakterisiert durch monophasisch oder polyphasisch auftretende Myelitiden und Optikusneuritiden. Bei vielen Patienten mit diesen Symptomen können Aquaporin-4- oder MOG-Antikörper nachgewiesen werden. Der Nachweis dieser Antikörper kann jedoch auch fehlen bzw. mit anderen entzündlichen demyelinisierenden ZNS Erkrankungen assoziiert sein. Aufgrund des zwischenzeitlich bekannten breiten Spektrums an NMO-Erkrankungen werden diese als Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen zusammengefasst. Die verschiedenen NMOSD-Erkrankungen unterscheiden sich hinsichtlich Prognose und Therapie und werden daher im Folgenden getrennt aufgeführt.

Infektassoziierte Neuromyelitis optica

Bei dieser monophasischen Verlaufsform handelt es sich möglicherweise um eine Sonderform der ADEM. Die Patienten erkranken während eines banalen Infekts oder in den Wochen danach an einer gleichzeitig auftretenden Optikusneuritis und Myelitis. Im Liquor kann eine Pleozytose zu finden sein, die oligoklonalen Banden sind in der Regel negativ. Therapeutisch führen Steroide meist zu einer Ausheilung.

Aquaporin-4-Antikörper assoziierte Erkrankungen

2004 wurden erstmalig Aquaporin-4-Antikörper im Serum von Patienten mit NMO beschrieben. Die Erkrankung, die durch diese Antikörper verursacht wird, verläuft schubhaft, wobei es zwischen den Schüben, die Monate bis Jahre Abstand haben können, zu keiner Verschlechterung der Symptome kommt. Im Gegensatz zur MS hinterlassen die Schübe aber trotz frühzeitiger Schubtherapie häufig schwerwiegende Residuen. Anders als bei der infektassoziierten NMO treten die Optikusneuritiden in der Regel nicht gleichzeitig mit den Myelitiden auf. Insbesondere im Kindesalter gehen Schübe häufig mit zerebralen Symptomen wie rezidivierendem Erbrechen, Enzephalopathie, Ataxie, Hydrozephalus oder Augenmuskelparesen einher. Diagnostisch finden sich in der spinalen MRT Signalveränderungen, die sich über mehr als 3 Rückenmarksegmente erstrecken (Abb. 3). Die kranielle MRT ist unauffällig oder zeigt wolkige, schlecht begrenzte, nicht MS-typische Läsionen in der T2-Wichtung, die häufig ventrikelnah lokalisiert sind. Eine Liquoruntersuchung kann eine geringe Pleozytose ergeben, oligoklonale Banden sind meist nicht nachweisbar. Therapeutisch wird als Langzeittherapie Azathioprin eingesetzt, bei schwererem klinischen Verlauf auch Rituximab.

Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein(MOG)-Antikörper assoziierte Erkrankungen

MOG-Antikörper werden seit 2011 bei einem großen Spektrum von entzündlichen demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen nachgewiesen. Ca. 50 % der Patienten mit charakteristischen klinischen Symptomen einer ADEM sind Antikörper-positiv. Bei einigen dieser Patienten verschwinden die Antikörper in den folgenden Monaten und die Erkrankung verläuft monophasisch. Bei der Mehrzahl der Patienten persistieren die Antikörper jedoch und sind mit multiphasischer ADEM, Optikusneuritiden, Myelitiden oder einer Kombination dieser Erkrankungen assoziiert. Die Mehrzahl der Schübe heilt vollständig oder fast vollständig ab. Es gibt jedoch auch Patienten mit schwerwiegenden Residuen wie Blindheit, mentaler Retardierung oder Paresen. In der kraniellen MRT finden sich meist große, schlecht begrenzte T2-Läsionen und in der spinalen MRT langstreckige Myelitiden. Viele Patienten haben im Schub eine Pleozytose im Liquor, die oligoklonalen Banden sind bei der Mehrzahl negativ. Therapeutisch werden Azathioprin, Rituximab, Mycophenolat-Mofetil und Immunglobuline eingesetzt. Keines dieser Therapeutika kann jedoch weitere Schübe Sieber verhindern.
Weiterführende Literatur
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