Pädiatrie
Autoren
Thomas Paul

Myokarditis bei Kindern und Jugendlichen

Die Myokarditis ist als ein inflammatorischer Prozess des Myokards definiert. In der Mehrzahl der Erkrankungen liegt eine Virusinfektion mit Zerstörung von Kardiomyozyten in Kombination mit einer immunologischen Reaktion des Wirtsorganismus zugrunde. In vereinzelten Fällen kann sich die akute Myokarditis zu einer chronischen dilatativen Kardiomyopathie entwickeln. Die Diagnose kann durch die Kombination von Laboruntersuchungen, Echokardiografie und Kardio-MRT gestellt werden. Die Myokardbiopsie als diagnostischer Goldstandard führt mit Hilfe der PCR und In-situ Hybridisierung zur Detektion des Virusgenoms, die Immunhistochemie erlaubt eine Charakterisierung des zellulären Infiltrats. Die Therapie richtet sich primär nach dem Ausmaß der Herzinsuffizienz. Die Ergebnisse der Myokardbiopsie sind bei der Therapieentscheidung zur Immunglobulintherapie, immunsuppressiven Therapie bzw. der Behandlung mit Interferon hilfreich. Komplette Erholung bis zur Entwicklung einer dilatativen Kardiomyopathie mit letalem Ausgang sind möglich.
Definition
Die Myokarditis ist eine Entzündung des Myokards mit Ödem, Gefügedilatation und meist Nekrose der Myozyten. Sie kann sowohl isoliert infolge einer Infektion durch unterschiedliche Erreger als auch im Rahmen einer rheumatischen, granulomatösen, toxischen oder immunologischen Krankheit oder Kollagenose vorkommen. Eine Myokardischämie ist auszuschließen. Die Entzündungsreaktion kann die Kardiomyozyten, das Bindgewebe sowie die intramuralen Koronararterien sowie die epikardialen Gefäße betreffen.
Epidemiologie
Die Myokarditis kommt in allen Altersgruppen einschließlich des Neugeborenen selten vor. Bei Kindern nach ungeklärtem plötzlichem Tod wurde in 16–21 % der Fälle eine Myokarditis autoptisch festgestellt.
Ätiologie und Pathogenese
Ursächlich kommen infektiöse Erreger wie Viren, Bakterien, Parasiten sowie Medikamenten wie Anthrazykline infrage. In der Mehrzahl der Erkrankungen besteht eine Virusinfektion (ca. 95 % der Fälle). Typische Erreger umfassen Enteroviren (Coxsackie A und B, Echovirus, Poliovirus), Adenovirus, Parvovirus B19, Humanes Herpesvirus 6, Ebstein-Barr-Virus, Zytomegalievirus sowie Influenza A und B. Nichtvirale Erreger sind Mykoplasmen, Rickettsien, Borrelia burgdorferi (Lyme-Karditis), Portozoen, Pilze und Hefen. Weitere Ursachen sind Medikamente und Toxine, Hypersensitivität, Autoimmunerkrankungen, rheumatisches Fieber, Kawasaki-Fieber sowie die Sarkoidose.
In der Regel liegt eine Beteiligung des Perikards mit den Zeichen einer Perimyokarditis vor. Die Zerstörung der Kardiomyozyten ist Folge der Einwirkung des infektiösen Agens und der immunologischen Reaktion des Wirtsorganismus. Mit Persistenz der Virämie und/oder der immunologischen Reaktion kann sich eine chronische dilatative Kardiomyopathie entwickeln.
Klinische Symptome und Verlauf
Die Myokarditis verläuft typischerweise in 3 Phasen:
1.
Akute Phase – Invasion der Entzündungszellen mit myokardialer Nekrose und Apoptose.
 
2.
Subakute Phase – Immunantwort mit Killerzellen, Makrophagen und T-Lymphozyten 7–14 Tage nach Erkrankungsbeginn mit höchster Ausprägung der Zelldestruktion.
 
3.
Heilungsphase mit Fibrose, evtl. Übergang in linksventrikuläre Dilatation bei persistierender Infektion/Inflammation.
 
Die Symptomatik reicht vom völligen Fehlen klinischer Zeichen bis zum Herz-Kreislauf-Versagen. Bei der akuten Myokarditis werden neben allgemeinen Entzündungszeichen meist Zeichen einer Herzinsuffizienz beobachtet: reduzierter Allgemeinzustand, Tachykardie, Atemnot, Blässe bzw. Zyanose, Trinkschwäche, retrosternale Schmerzen sowie Einflussstauung mit Hepatosplenomegalie. Spezifischer sind Herzrhythmusstörungen, abgeschwächte Herztöne und Galopprhythmen. Im chronischen Stadium sind die Symptome uncharakteristischer in Form von Abgeschlagenheit, Leistungsminderung, Appetitstörung und Gewichtsabnahme.
Diagnose
Es existieren keine sicheren Zeichen einer akuten Myokarditis. Somit ist es erforderlich, diese aus der Synopsis klinischer und apparativer Befunde zu bestätigen oder weitestgehend auszuschließen. Die Echokardiografie dient zur Beurteilung der myokardialen Funktion initial und im Verlauf, mit ihr können eine Wandverdickung, begleitende Perikarditis/Perikarderguss, Kontraktilitätsstörungen und eine mögliche AV-Klappeninsuffizienz festgestellt werden. Im EKG liegen bei 90 % der Fälle Auffälligkeiten vor: Sinustachykardie, Repolarisationsstörungen, Ischämiezeichen, Niedervoltage, AV-Überleitungsstörungen sowie Herzrhythmusstörungen wie supraventrikuläre und ventrikuläre Ektopien. Die Labordiagnostik umfasst Parameter der Entzündung, Kreatinkinase-Isoenzym MB (CK-MB), Troponin T und das BNP („brain natriuretic peptide“). Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann die Vergrößerung des Herzens sowie begleitende pulmonale und pleurale Veränderungen dokumentieren. Die Bedeutung der serologischen Virusdiagnostik ist ungeklärt. Der Nachweis von Virusgenom im Blut und/oder Stuhlgang wird stattdessen empfohlen. Die MRT kann das entzündliche Ödem und mittels Gadolinium Nekrose und Fibrose darstellen, liefert aber keine Information zum zugrunde liegenden Agens. Die Myokardbiopsie ist der Goldstandard zur Diagnose der Myokarditis. Die Komplikationsrate beträgt im Kindesalter <1 %. Die histologischen Untersuchungen erlauben die Klassifizierung der Erkrankung (akute Myokarditis, Borderline-Myokarditis, ausheilende vs. chronische Myokarditis, keine Myokarditis). Die immunologischen und molekularpathologischen Untersuchungen dienen dem Nachweis von Virusgenom und der Entzündungsreaktion.
Differenzialdiagnose
Zu den Differenzialdiagnosen zählen Erkrankungen mit Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion: primäre dilatative Kardiomyopathie, Koronaranomalien, Koronarbeteiligung beim Kawasaki-Fieber.
Therapie
Eine kausale Therapie ist bei der Virusmyokarditis noch nicht etabliert. Bei hochakuten Verläufen steht zunächst die Aufrechterhaltung der kardialen Pumpfunktion durch intensivtherapeutische Maßnahmen im Vordergrund. Weniger foudroyante Fälle werden mit Bettruhe, Diuretika (z. B. Furosemid 0,5–1 mg/kg i. v. als Startdosis, bis maximal 10 mg/kg pro Tag, evtl. als Perfusor, Hydrochlorothiazid 1–3 mg/kg pro Tag p.o. verteilt auf 2 Einzeldosen), ACE-Hemmern (z. B. Captopril 1–6 mg/kg pro Tag p.o. verteilt auf 3 Einzeldosen), β-Blockern (z. B. Bisoprolol 0,05–0,2 mg/kg pro Tag als Einzelgabe) und Aldosteronantagonisten (z. B. Spironolacton 2–3 mg/kg pro Tag verteilt auf 2 Einzeldosen) behandelt, bei signifikanten Herzrhythmusstörungen gegebenenfalls mit Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron oral 10 mg/kg pro Tag, anschließend 5 mg/kg pro Tag, für 7 Tage).
Bei einer akuten Myokarditis mit viraler Genese hat sich die Therapie mit hoch dosierten Immunglobulinen (z. B. Intratect 2 g/kg über 2 Tage) als vorteilhaft erwiesen. Die Anwendung von Kortikosteroiden ist in dieser Situation von Nachteil, da sie die myokardiale Virusreplikationsrate steigern und das endogene Interferonsystem inhibieren können.
Die immunsuppressive Therapie mit Steroiden (Prednison/Prednisolon 1–2 mg/kg pro Tag), evtl. in Kombination mit Azathioprin (2–3 mg/kg pro Tag), sollte Patienten mit postviraler chronischer Myokarditis nach Ausschluss einer persistierenden Virusinfektion durch die Myokardbiopsie vorbehalten bleiben. Die Therapie mit Interferon (z. B. Interferon-beta 2–6 × 106 IU jeden 2. Tag; Dosierung bei Erwachsenen) bei Enterovirus-Myokarditis hat in Tierversuchen und in Pilotstudien bei Erwachsenen erfolgsversprechende Ergebnisse geliefert. Ganciclovir (10–15 mg/kg pro Tag i. v.) kann bei der Herpesvirus-Myokarditis eingesetzt werden.
Beim foudroyanten Verlauf trotz maximaler Therapie ist der Einsatz von Assist-Systemen zur Überbrückung einer schweren linksventrikulären Dysfunktion durchaus erfolgversprechend, bei Persistenz der Symptomatik besteht die Indikation zur Herztransplantation.
Prognose
Autoptische Untersuchungen haben bei Kindern nach plötzlichem Tod eine Myokarditis bei bis zu 25 % berichtet. Bei ungeklärter Inzidenz der Myokardits im Kindesalter ist die Prognose generell unbekannt. Der Verlauf reicht von vollständiger Remission bis zum schweren letalen Pumpversagen. Die chronischen Verlaufsformen erfordern eine intensive Behandlung und Rehabilitation.
Weiterführende Literatur
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