Pädiatrie
Autoren
Florian Heinen und Steffen Berweck

Neurologische Untersuchung bei Kindern und Jugendlichen

Die neurologische Untersuchung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen ist eine genuin ärztliche Aufgabe. Mit ihr gestaltet der Kinder- und Jugendarzt den klinischen Zugang zu seinen Patienten. Mit ihr erfasst er die jeweilige Entwicklung, das „Schwarz und Weiss“ von Gesundheit und Krankheit ebenso wie das vielfältige Grau dazwischen. Mit ihr konstituiert der Kinder- und Jugendarzt die Arzt-Patienten-Familien-Beziehung.
Einleitung
Die neurologische Untersuchung ist eine genuin ärztliche Aufgabe. Mit ihr gestaltet der Kinder- und Jugendarzt den klinischen Zugang zu seinen Patienten, in jeder Altersgruppe, bei jeder Fragestellung, in jedem Versorgungssetting.
Mit – und nur mit – der neurologischen Untersuchung werden die Diagnosen gestellt und eine dem Kind, seiner Erkrankung, seiner Prognose und seiner Entwicklung entsprechende Medizin realisiert. Wichtige und häufige Fragen des pädiatrischen Alltags wie
1.
Entwicklung: Variabilität der Norm oder Pathologie, Konstitution oder Erkrankung (Beispiel: konstitutionelle Hypotonie/Bindegewebsschwäche/Hypermobilität der Gelenke oder beginnende neuromuskuläre Erkrankung) und
 
2.
Therapieindikation: ja oder nein für die therapeutischen Fachdisziplinen Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Pädagogik
 
werden mit der neurologischen Untersuchung substanziiert und praktisch beantwortet.
Die neurologische Untersuchung ist die humane und kindgerechte Untersuchungsmethode schlechthin. Die neurologische Untersuchung ist Garant dafür, dass Humanmedizin für Kinder immer auch humane Medizin ist. Voraussetzung ist, dass sie mit Kompetenz und Zeit und in adäquater Umgebung und mit adäquater Kommunikation mit Patient und Eltern durchgeführt wird.
Der Zeitbedarf für eine aussagekräftige neurologische Untersuchung liegt – je nach Fragestellung – zwischen 6 und 60 Minuten (!).
Die neurologische Untersuchung betont die Variabilität der individuellen Entwicklung, sie ist behutsam und in jedem Alter respektvoll (mit dezidiertem Verzicht auf jede „untersuchungstechnische“ Provokation und jede unangenehme Belastung).
Die neurologische Untersuchung ist:
  • eine Grundlage zum Verständnis der biopsychosozialen Wirklichkeit eines Kindes,
  • eine paradigmatische Darstellung von Entwicklung,
  • ein konkreter, ärztlicher Zugang zur Entwicklung,
  • Bestandteil jeder pädiatrischen Untersuchung,
  • notwendiger kommunikativer Zugang zum Patienten und seinen Eltern,
  • notwendiger Verlaufsparameter kontinuierlicher klinischer Arbeit,
  • spielerisch, flexibel, der Situation und Fragestellung angepasst – von orientierend/kurz/pragmatisch bis zu detailliert/lang/ausführlich,
  • präzise dokumentiert.
Die neurologische Untersuchung ist nicht:
  • schematische (Konsil-)Leistung eines Neuropädiaters ohne klinisch eindeutige Fragestellung,
  • ersetzbar durch Delegation an (medizinische und therapeutische) Fachdisziplinen,
  • ideologisch aufgeladenes Eigentum sog. (Diagnose- oder Therapie-)Schulen, -Richtungen oder -Moden,
  • subjektive Anmutung, sondern systematisches klinisches Erkennen durch geschultes und erfahrenes Beobachten und gezieltes Prüfen,
  • Diagnose per se, sondern klinisch begründete Arbeitshypothese,
  • „Nice-to-have“, sondern „Must“.
Setting
Die neurologische Untersuchung findet in der richtigen Umgebung statt:
  • Ruhe, Ungestörtsein, geeignete Raumtemperatur,
  • Untersuchungsliege und geeignete Größe des Raums,
  • Kompetenz,
  • Konzentration und Fokussierung des Untersuchers,
  • wache (5) Sinne (alle!),
  • (gegebenenfalls, aber nicht immer und nicht notwendigerweise) kindgerechte Untersuchungsinstrumente (Reflexhammer, Augenspiegel, kleiner [Tennis-]Ball, Maßband, Glöckchen/Hochtonrassel, Holz-Eisenbahn, Holzklötzchen, Bücher, Puppenhaus etc.),
  • respektvolle personale Gestaltung zwischen untersuchender „Hands-on-Nähe“ und aktiv-beobachtender Distanz.
Die Möglichkeiten und Variationen einer neurologischen Untersuchung werden fokussiert auf:
Die klassische neurologische Untersuchung, die mit ihrer Systematik ihren Schwerpunkt ab dem (4.–)6. Lebensjahr hat.
Die hierzu erprobte Kurzversion, die als orientierender neurologischer Status als „6-Minuten-Neurologisches-Screening“ Anwendung finden kann.
Die entwicklungsneurologischen Basisuntersuchungen (Grundsteine der Entwicklung) mit Anlehnung an die Zeitschiene der U-Untersuchungen (mit ihrem Schwerpunkt bis zum 2. Lebensjahr).
Die aus den Elementen 1–3 situativ gestaltete „flexible Untersuchung“ des Kindes zwischen dem 2. und dem 4.(–6.) Lebensjahr. Hier werden die Domänen der Untersuchungen 1–3 mal mehr mit der Systematik aus der Entwicklungsneurologie und mal mehr mit der Systematik aus der Neurologie herausgearbeitet. Instrumente dazu bieten die „Grenzsteine der Entwicklung“ von Michaelis et al. sowie die hieraus entwickelten Elternfragebögen zur kindlichen Entwicklung von Nennstiel-Ratzel (2013).
Untersuchungsschritte
Die (klassische) neurologische Untersuchung umfasst folgende Dimensionen (die sog. Holy Seven der neurologischen Untersuchung):
1.
Hirnnerven,
 
2.
Reflexe (Muskeleigenreflexe, Fremdreflexe und pathologische Reflexe),
 
3.
Motorik,
 
4.
Sensibilität,
 
5.
Koordination,
 
6.
Neuroorthopädie,
 
7.
Psyche, Kognition, Verhalten und Befinden.
 
Domänenübergreifend werden valide Informationen zu Haltung, Tonus, unwillkürlichen Bewegungen, Balance, Feinmotorik und assoziierten sowie spiegelbildlichen Mitbewegungen etc. gewonnen. Mit diesen 7 Dimensionen der klinischen Untersuchung können die klinischen Fragen an das zentrale ebenso wie an das periphere Nervensystem beantwortet werden mit dem immer gleichen klassischen Denkmodus der Neurologie: „Wo ist die Läsion“. Dies gilt für die Fragen zur „Pathologie“ ebenso wie für die Fragen zur „Entwicklung“.
Ein systematisch erweitertes, paradigmatisches und über Jahrzehnte validiertes Beispiel für die Untersuchung im Alter von 4–18 Jahren, d. h. in der Vorschul- und Schulzeit ist die traditionsreiche Untersuchung von Kindern mit milden neurologischen Defiziten von Bert C.L. Touwen (aus den 1970er Jahren) in der Überarbeitung, Aktualisierung und Weiterentwicklung von Mijna Hadders-Algra (2010), beide Groningen, Niederlande.
Milde neurologische Dysfunktionen (MND)
Eine aktuelle (2010, auf deutsch 2014) Gruppierung dieser operationalisierten und quantifizierten neurologischen Untersuchungsschritte liegt von Mijna Hadders-Algra vor. Sie schlägt dabei folgende Gruppierung der Domänen vor:
1.
Haltung („posture“) und (Muskel-)Tonus,
 
2.
Reflexe,
 
3.
unwillkürliche Bewegungen,
 
4.
Koordination und Balance,
 
5.
Feinmotorik,
 
6.
assoziierte Bewegungen (spiegelbildliche Mitbewegungen),
 
7.
sensorische Funktionen,
 
8.
Hirnnerven.
 
Mit dieser Gruppierung ist es grundsätzlich und systematisch möglich, zwischen einfachen milden neurologischen Dysfunktionen („simple MND“) und komplexen milden neurologischen Dysfunktionen („complex MND“) zu differenzieren.
Einfache MND sind dabei in der Regel Normvarianten nach dem Motto: „Eine sog. idealtypische oder optimale motorische Entwicklung ist biologisch die Ausnahme und nicht die Regel.“
Komplexe MND können die klinischen Korrelate von Entwicklungsverzögerungen oder -störungen sein und entsprechende Anamnesen stützen.
Eine MND als phänomenologische Beschreibung begegnet dem Kinder- und Jugendarzt vor allem bei den Fragen, was denn eine normale Entwicklung sei, wo denn der Cut-off zur Pathologie liege. Die Vielfältigkeit der Begrifflichkeit und der ihr zugrunde liegenden Konzepte belegt die besondere Schwierigkeit (und Faszination) des Grundthemas Entwicklung.
Kommentar
Die Untersuchung auf milde neurologische Dysfunktion (MND) ist in ihrer entwicklungsneurologischen Aussagekraft grundsätzlich sehr gut. Die klinische Erweiterung der klassischen sog. Holy-Seven-Dimensionen der (Erwachsenen-)Neurologie zu einer der klinischen Untersuchung zugänglichen, spezifisch-pädiatrischen, Entwicklung-adressierenden „feineren“ Neurologie ist fester Bestandteil jeder Kinderneurologie.
Für den Alltag hat die MND aber auch Nachteile: Sie ist insgesamt „zu lang“, sie ist in vielen Bereichen unnötig „redundant“, die Systematik und begriffliche Zuordnung ist nicht frei von begrifflicher Willkür. Auch die Unterscheidung von einfache MND (= Variabilität der Norm) und komplexe MND (= Pathologie) ist insofern problematisch, als die Bezeichnung einer Variabilität als „Dysfunktion“ grundsätzlich missverstanden werden kann und die Gefahr der Pathologisierung – auch und gerade in der Diktion des Arztbriefes – birgt.
Ist man sich dieser Problematik als Untersucher aber bewusst, so bleibt die Untersuchung auf MND eine besonders gut geeignete und wissenschaftlich validierte klinische Untersuchungssystematik, die Entwicklung alltagstauglich abbilden kann. Je häufiger man sie nutzt, je besser wird sie!
Für die Praxis heißt das: Mit der eigenen Kompetenz, MND untersuchen zu können, untersucht man nicht systematisch „alles, was die MND hergibt“, sondern fokussiert in einem selbst-praxis-erprobten, selbst-zusammengestellten und damit individuell ausgewählten Setting auf das Wichtige, Notwendige und Zielführende.
Terminologie
Die Begrifflichkeit und die Terminologie der MND steht im sich historisch wandelnden Kontext wie Entwicklung medizinisch zu verstehen ist. Sie hat weite Überlappungsbereiche und kulturelle Färbungen zu folgenden Begrifflichkeiten:
  • developmental coordination disorder (DCD);
  • klinischer Jargon „clumsy child“;
  • umschriebene Entwicklungsstörungen motorischer Funktionen (UEMF, AWMF-Leitlinie der Sozialpädiatrie);
  • minimal cerebral dysfunction (MCD, historische Terminologie);
  • deficits in attention, motor control and perception (DAMP);
  • Teilleistungsstörung oder Wahrnehmungsstörung (sehr ungenaue Begrifflichkeit, fehlende biologische Konzepte, häufig verwendete Terminologie medizinischer Therapeuten, AWMF-Leitlinie der Sozialpädiatrie).
Fazit
Im Spannungsfeld zwischen Variabilität (biologisch begründet), Optimalität (gesellschaftlich begründet, Zeitgeist) und Pathologie (medizinisch definiert) gilt es, für das einzelne Kind, seine Perspektive und die Beratung seiner Familie die passende neurologische Untersuchung maßzuschneidern.
Mit der neurologischen Untersuchung begründet der Kinder- und Jugendarzt Diagnose, individuelle Förderung und Therapie (und auch Nicht-Notwendigkeit von Therapieangeboten). Die neurologische (ärztliche!) Untersuchung ist in diesem Kontext nicht nur conditio sine qua non, sondern conditio per quam.
Weiterführende Literatur
DeMyer WE (2004) Technique of the neurologic examination, 5. Aufl. McGraw-Hill, New York, S 721
Hadders-Algra M (2010) The neurological examination of the child with minor neurological dysfunction, 3. Aufl. Mac Keith, London
Hadders-Algra M (2014) Praxis Entwicklungsneurologie, Untersuchung auf Milde Neurologische Dysfunktion, übersetzt von Florian Heinen, 1. Aufl. Kohlhammer Verlag, Stuttgart
Heinen F (Hrsg) (2017) NeuroKids – Child Neurology Workbook, Diagnosis & Therapy, Mind Maps (Workbook und App). Kohlhammer, Stuttgart
Heinen F et al (2009) Klinischer Zugang. In: Heinen F (Hrsg) Pädiatrische Neurologie. Kohlhammer, Stuttgart, S 697–715
Heinen F et al (2012) Neurologische Untersuchungen. In: Heinen F et al (Hrsg) Neuropharmakotherapie und klinische Systematik. Kohlhammer, Stuttgart, S 329–382. Über „content plus“ sind der Untersuchungsbogen für das Kind ab 4 Jahren, die Basisuntersuchungen im Alter von 0–2 Jahren, die Grenzsteine der Entwicklung im Alter von 0–5 Jahren und die neuroorthopädische Untersuchung abrufbar
Michaelis R, Berger R (2009) Neurologische Basisuntersuchung für das Alter von 0–2 Jahren. Monatsschr Kinderheilk 157(11):1103–1112CrossRef
Michaelis R et al (2013) Validierte und teilvalidierte Grenzsteine der Entwicklung. Monatsschr Kinderheilk 161:898–910. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00112-012-2751-0. Zugegriffen am 18.05.2013CrossRef
Nennstiel-Ratzel U (2013) Elternfragebögen zur kindlichen Entwicklung. Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. http://​www.​lgl.​bayern.​de/​gesundheit/​praevention/​kindergesundheit​/​kindliche_​entwicklung.​htm. Zugegriffen am 18.05.2013