Ophthalmologische Untersuchungsmethoden bei Kindern und Jugendlichen

Das Kind fixiert eine Visitenlampe. Die Symmetrie der Hornhautreflexe wird registriert. Asymmetrie spricht für Schielstellung. Ein Millimeter Differenz im Seitenvergleich entspricht etwa 7°. So kann der Schielwinkel geschätzt werden.

Das Abdecken eines Auges gibt Aufschluss über eine Schielabweichung des freibleibenden Auges und sein Fixationsverhalten. Das Wiederaufdecken des okkludierten Auges ermöglicht die Beurteilung einer latenten Schielabweichung dieses Auges. Der wechselseitige Abdecktest in endgradigen horizontalen und vertikalen Blickrichtungen erlaubt die Zuordnung zur Dysfunktion einzelner Augenmuskeln oder diese versorgender Hirnnerven (Abb. 1).

Bei Säuglingen und Kleinkindern ist eine maximale Blickexkursion durch Führungsbewegungen oft nicht auslösbar. Wenn die manuell ausgelöste Kopfbewegung bei Abdecken des nicht fixierenden Auges toleriert wird, gelingt eine Einschätzung der Blickbewegungsmöglichkeiten besser (Ausschluss von Paresen). Ansonsten kann der Untersucher auf einem Drehstuhl das Kind selbst sich gegenüber auf dem Schoß halten und dessen Augenbewegungen beim Drehen beobachten.

Der optokinetische Nystagmus lässt sich mit einem Tuch testen, das Streifen oder wiederholt aufeinanderfolgende kindgerechte Motive zeigt. Es wird vor den Augen im Leseabstand langsam entlangbewegt; die Augenbewegungen werden beobachtet. Die apparative Aufzeichnung der Augenbewegung ist im entsprechend ausgerüsteten Labor möglich.

Die Pupillen sind in der Regel rund, gleich weit und reagieren prompt und ausgiebig direkt und konsensuell auf Beleuchtung sowie Konvergenz. Zur Überprüfung der Lichtreaktion ist eine gut mittelweite Ausgangspupille notwendig – zu erzielen durch eine abgedunkelte Raumbeleuchtung und eine konstante Fixation in die Ferne. Hierzu ist von einem Assistenten Spielzeug in noch interessierender Ferndistanz sinnvoll einzusetzen. Die Pupille wird schräg von unten belichtet. Ein Wechsel der Beleuchtung auf das andere Auge (und wiederholt zurück) lässt eine afferente Pupillenstörung (Defekt von Netzhaut oder vorderer Sehbahn) deutlich werden: Beide Pupillen sind bei Belichtung des funktionsgeminderten Auges weiter und werden wieder gleich eng bei Belichtung des guten Auges.

Das Verhalten des Pupillenleuchtens auf einen bewegten Lichtfleck oder -strich lässt den Refraktionszustand (Weit-, Kurz- oder Stabsichtigkeit) eines Auges erkennen. Eine exakte Bestimmung der Brillenbedürftigkeit in Zykloplegie (Lähmung der Akkommodation durch Augentropfen) ist möglich. Irregularitäten und Trübungen der optischen Medien (Hornhaut, Linse, Glaskörper) sind zusätzlich sichtbar. Die Akkommodation bei nicht beeinflusster Pupille lässt sich abschätzen (dynamische Skiaskopie). Refraktometer sind bei Kleinkindern nicht anwendbar, kostspielig und nur in Zykloplegie verlässlich. Videorefraktometer arbeiten brauchbar nur ohne Zykloplegie, haben einen begrenzten Messbereich und unterschätzen Hyperopien mit zunehmendem Ausmaß derselben.

Sehschärfenbestimmungen im präverbalen Alter basieren auf der Darbietung von schwarzen und weißen Streifen („Gitter“) unterschiedlicher Breite innerhalb eines gleich grauen Umfeldes und der Abschätzung der bevorzugten Blickrichtungen des Kindes („preferential looking“), z. B. mit den sog. Teller Acuity Cards. Wegen des großen Prüffeldes (10°) und der repetitiven Muster sind die Ergebnisse als „Äquivalente“ gegenüber der Optotypen(= Sehtestzeichen)-Sehschärfe einzustufen (Abb. 2).

Für Sehtests im verbalen Alter sollten Optotypen verwendet werden, bevorzugt der standardisierte Landolt-Ring oder E-Haken (nicht undefinierte „Kinderbilder“). Das Kind kann ein C oder E aus Pappe in die Hand bekommen und entsprechend einstellen. Es sollte randomisiert oder bei Prüfung des 2. Auges zumindest in umgekehrter Reihenfolge oder mit gedrehter Tafel abgefragt werden, um Erinnerungseffekte auszuschließen. Zur Prüfung von Trennschwierigkeiten, die etwa bis zum 12. Lebensjahr physiologischerweise bestehen, werden Reihenoptotypen mit definiertem Abstand verwandt (z. B. C-Test nach Haase/Hohmann). Ein spielerisches Sehtestverfahren mit Keyboard und musikalischer Belohnung der richtigen Antwort für die Altersgruppe von 2,5–4 Jahren ist der H-Test nach Haase/Hohmann. Er bedient sich einfacher kindlicher Symbolik. Gut evaluiert ist der Symboltest von Lea (Abb. 3).

Eine orientierende Prüfung im Gegenüberversuch zur Erfassung der Außengrenzen oder von Halbseitenausfällen ist auch bei kleineren Kindern gut möglich. Referenz ist das Gesichtsfeld des Untersuchers. Vorgehen: Herstellen der Aug-in-Auge-Fixation zwischen Untersucher und Proband. Der Untersucher hält seine eigenen Hände in halben Abstand zum Probanden etwa an die gegenüberliegenden Außengrenzen seines Gesichtsfeldes (z. B. oben/unten, rechts/links, diagonal). Er bewegt die Finger einer Hand. Dies genügt meist als Auslöser einer Blickbewegung dorthin. Manuelle Geräte-Untersuchungen vom Typ der Goldmann-Perimetrie sind meist ab dem Schulalter möglich, computerisierte Gesichtsfeldverfahren mit Zuverlässigkeit oft erst später.

Objekte mit unterschiedlicher Querdisparation werden für das rechte und linke Auge dissoziiert angeboten. Zylinderrasterverfahren (Lang-Test I und II, Letzterer ist unter Umständen monokular wahrnehmbar) benötigen keine Brille im Gegensatz zum Titmus-Test (Polarisation) oder TNO-Test (rot-grün). Random-Dot-Darbietungen sind sensitiver als Flächenteste.

Bei ausreichender Kooperation älterer Kinder können pseudoisochromatische Tafeln (z. B Ishihara, Matsubara, Velhagen) und Farbanordnungstest (z. B. Farnsworth-Panel-D15-Test) sowie das Anomaloskop eingesetzt werden. Sie dienen der Diagnostik angeborener und erworbener Farbsinnstörungen. Die Durchführung sollte in erfahrenen Labors, die Interpretation im Zusammenhang mit klinischen, perimetrischen und elektrophysiologischen Befunden erfolgen.

Die Potenziale werden wie im EEG okzipital über dem Bereich der Sehrinde abgeleitet. Als Reize dienen Lichtblitze oder Schachbrettmuster („pattern reversal“). Gemessen werden die Latenzzeiten, die bei Optikusschädigung, aber auch bei Nystagmus und Amblyopie erhöht sind, und die Amplituden. Bei bipolaren Ableitungen rechts und links okzipital lässt sich die vermehrte Kreuzung von Sehnervenfasern bei Albinismus nachweisen.

Die Ableitung elektrischer Potenziale der Netzhaut ist essenziell für die Differenzialdiagnose hereditärer Krankheiten der Netzhaut. Abgeleitet wird über Elektroden in einer Hornhautkontaktlinse oder über Goldblatt- oder Fadenelektroden im Konjunktivalsack. Das Ganzfeld-ERG gibt Auskünfte über Funktionen einzelner Zellpopulationen (Zapfen, Stäbchen, Bipolare) in ihrer Gesamtheit. Das multifokale ERG untersucht einzelne Netzhautorte. Diese Untersuchung ist bei kleineren Kindern wegen Unfähigkeit zur anhaltenden Fixation nicht möglich.

Der Bulbus hat elektrisch bipolare Eigenschaften. Über Hautelektroden seitlich der Lidspalten können bei Augenbewegungen Spannungsveränderungen registriert werden, und Rückschlüsse auf die Funktion des retinalen Pigmentepithels bei degenerativen Krankheiten der Netzhaut sind möglich.