Pädiatrie
Autoren
Markus Knuf

Osteomyelitis bei Kindern und Jugendlichen

Die akute Osteomyelitis ist eine Infektion des Knochens, die von Bakterien und seltener von Pilzen oder anderen Mikroorganismen hervorgerufen wird. Diese gelangen überwiegend auf hämatogenem Wege in den Knochen. Seltener ist die direkte traumatisch oder chirurgisch bedingte Inokulation oder eine von einer benachbarten Infektion ausgehende lokale Invasion. Eine Komplikation ist die septische Arthritis bei Durchbruch osteomyelitischer Herde in Gelenke. Die chronisch-nekrotisierende Osteomyelitis (CNO) ist eine nichtbakterielle, monofokale und zeitlich begrenzte Knochenentzündung. In ihrer schwersten Verlaufsform, der chronisch-multifokalen Osteomyelitis (CRMO), rezidivieren die kausal ungeklärten entzündlichen Reaktionen des Skeletts über Jahre. Multiple Herde betreffen die Metaphysen der Röhrenknochen und charakteristischerweise auch den Sternoklavikularbereich mit Hyperostose des Schlüsselbeins.

Häufige Formen der Osteomyelitis

Definition
Die Osteomyelitis ist eine Infektion des Knochens, die von Bakterien und seltener von Pilzen oder anderen Mikroorganismen hervorgerufen wird. Diese gelangen überwiegend auf hämatogenem Wege in den Knochen. Ein direkte Inokulation (traumatisch, chirurgisch) oder lokale Invasion, ausgehend von einer benachbarten Infektion, kommt im Kindesalter selten vor.
Ätiologie
Grampositive Erreger, vor allem Staphylococcus aureus (75–80 %, alle Altersstufen), stehen als Ursache der akuten hämatogenen Osteomyelitis unverändert an erster Stelle (Tab. 1 und 2). In höchstens 50 % der Fälle gelingt allerdings ein Erregernachweis. Die meisten Osteomyelitiden werden durch einen einzigen Erreger verursacht. Ambulant erworbene („community-acquired“), Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (CA-MRSA) haben an Bedeutung gewonnen (in Fallserien bis zu 50 %). In abnehmender Häufigkeit folgen Streptokokken der Gruppe A , Haemophilus influenzae Typ b (Hib) bei nicht geimpften Kindern und Streptococcus pneumoniae. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist insbesondere auch an Kingella kingae zu denken. Osteomyelitiden durch Kingella kingae treten regional oft in Clustern auf. Bei Frühgeborenen muss an Escherichia coli, Pseudomonas spp. und Candida spp. gedacht werden, im Neugeborenenalter an Streptokokken der Gruppe B, E. coli sowie seltener Pseudomonas spp. und Candida spp..
Tab. 1
Erreger der Osteomyelitis (akut-hämatogen) nach Altersgruppe
Altersgruppe
Typische Erreger
Therapievorschlag
Alle
Staphylococcus aureus (häufig: Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus [MSSA]; selten: Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus [MRSA], Panton-Valentine-Leukocidin[PVL]-positive MSSA oder MRSA),
Streptokokken der Gruppe A
- MSSA: Cephalosporin (1. oder 2. Generation), Flucloxacillin, Amoxicillin/Clavulansäure
- MRSA: Vancomycin, Clindamycin, Linezolid
Frühgeborene
Escherichia coli, Pseudomonas spp.
Cephalosporin (2. oder 3. Generation), Amoxicillin/Clavulansäure, Ceftazidim
Candida spp.
Amphotericin B, Fluconazol
Neugeborene
Staphylococcus aureus,
Streptokokken der Gruppe B, Streptokokken der Gruppe A,
Escherichia coli,
Pseudomonas spp.,
Neisseria gonorrhoeae
Betalaktam-Antibiotika und Aminoglykosid, Piperacillin, Ceftazidim
Candida spp.
Amphotericin B
Kinder bis 2 Jahre
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae ba
Salmonella spp.
Kingella kingae
Bacillus Calmette-Guérinb
Cephalsporin (2. oder ggf. 3. Generation), Amoxicillin/Clavulansäure
Kinder 2–5 Jahre
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae ba
Kingella kingae
Amoxicillin/Clavulansäure oder Cefuroxim
Kinder >5 Jahre
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Neisseria gonorrhoeae
Cefazolin, Cefuroxim, Flucloxacillin* oder Clindamycin*
aRarität seit Einführung der Hib-Impfung; bnach BCG-Impfung; *nicht bei Kingella-kingae-Nachweis
Bei einer Osteomyelitis im Gesichtsbereich, bei Zahninfektionen, im Beckenbereich ist an Anerobier oder Mischinfektionen zu denken.
Ferner sind bei einer Osteomyelitis im zeitlichen Zusammenhang mit einer vorangegangenen Infektionskrankheit (z. B. Harnwegsinfektion, bakterielle Diarrhö) hierfür spezifische Erreger zu berücksichtigen (z. B. Enterobacteriaceae).
Eine große Zahl weiterer Mikroorganismen kann eine Osteomyelitis verursachen, etwa nichtbekapselte Haemophilus influenzae, Clostridien, Burkholderia pseudomallei, Serratia marcescens, Corynebacterium jeikeium, Streptococcus bovis, Gonokokken, Nicht-Tuberkulose-Mykobakterien (NTM), Petriellidium boydii, Bacillus cereus oder Nocardia.
Eine Osteomyelitis kommt auch im Rahmen einer nosokomialen Infektion (MRSA, andere Hospitalkeime) oder systemischer Pilzinfektionen vor, z. B. bei Kokkzidioidomykose, Blastomykose, Kryptokokkose, Kandidose, Aspergillose oder Sporotrichose. Klinische Angaben und Befunde können helfen, das Erregerspektrum einzugrenzen (Tab. 2).
Epidemiologie
Die Angaben zur Inzidenz der Osteomyelitis bei Kindern ohne Grundkrankheit schwanken zwischen 1:1000 bei australischen Eingeborenen und 1:20.000 in Neuseeland. Eine schottische Untersuchung gibt 3 Neuerkrankungen je 100.000 Einwohner an. Vor Einführung der Hib-Impfung lag die Inzidenz etwa 1:5000 bei Kindern bis zum 13. Lebensjahr, wobei ein Drittel der Fälle unter 2 Jahre und die Hälfte unter 5 Jahre alt war. Jungen erkranken 2,5-mal häufiger als Mädchen.
Die Inzidenz der hämatogenen Osteomyelitis und septischen Arthritis in Europa ist mittlerweile niedrig (etwa 5–10 Fälle/100.000 Kinder jährlich) und zeigt in den letzten Jahren (Osteomyelitis) eine abnehmende Tendenz. Kinder mit septischer Arthritis sind durchschnittlich jünger (Kleinkinder) als jene mit akut hämatogener Osteomyelitis (Schulkinder).
Am häufigsten betroffen sind die langen Röhrenknochen, zu je etwa 25 % das Femur und die Tibia, in 13 % der Humerus und in jeweils ca. 6 % die Fibula, die Phalangen oder der Radius. Knapp 2 % der hämatogenen Osteomyelitisfälle sind an den Wirbelkörpern lokalisiert, davon 45 % im Lumbalbereich, 35 % im Thorakalbereich und 20 % in der Zervikalregion; 8 % im Beckenbereich. Im Neugeborenenalter treten nahezu die Hälfte der Osteomyelitiden multifokal auf, jenseits der ersten 4 Lebenswochen liegt die Inzidenz der multifokalen Osteomyelitis bei 8 %. Während die Osteomyelitis bei Neugeborenen in 76 % der Fälle aufgrund der anatomischen Verhältnisse mit einer eitrigen Arthritis vergesellschaftet ist, ist dies in allen übrigen Altersstufen mit 14 % deutlich seltener. Osteomyelitisbedingte Todesfälle sind eine Rarität.
Pathogenese
Die Osteomyelitis kann akut-hämatogen, traumatisch bedingt oder durch Ausbreitung einer benachbarten Infektion entstehen:
Akut-hämatogene Osteomyelitis
Kinder bis zum 5. Lebensjahr haben häufiger als Erwachsene eine Bakteriämie. Hämatogen siedeln sich Bakterien im Knochengewebe an, am häufigsten in der Metaphyse der langen Röhrenknochen. Hier bilden sich Wirbel an der Übergangsstelle von den sehr kleinkalibrigen Endarteriolen der A. nutricia in das weite und stark geschlängelte venöse Kapillarsystem. Die Geschwindigkeit des Blutflusses sinkt stark ab, Bakterien sammeln sich knapp unterhalb der Mündungsstelle der Arteriolen in die Venolen an und werden nicht mehr weitertransportiert. Möglicherweise fördern Bagatelltraumen durch eine Reduktion des lokalen Blutflusses die Wirbelbildung und damit die lokale Absiedlung von Bakterien. Bakterielle Pathogenitätsfaktoren wie die Koagulase von Staphylococcus aureus fördern den Verbleib der Bakterien in der Metaphyse, während die lokale Abwehr reduziert ist: Metaphysäre Gefäße verfügen offenbar nicht über Phagozyten. Bakterien und die von Mediatoren einwandernder Leukozyten bedingte entzündliche Reaktion führen zum Ödem und zu einer weiteren Reduktion des lokalen Blutflusses. Wandert der infektiöse Prozess in die Peripherie bis an das Periost, kann neben dem Verlust der endostalen Vaskularisierung auch die periostale Durchblutung unterbrochen werden. Sequester und Abszess sind die Folgen.
Die vertebrale Osteomyelitis ist eine Sonderform der akuten hämatogenen Osteomyelitis. Die Wirbelkörper werden aus Segmentarterien versorgt, die sich wirbelkörpernah aufteilen. Die 2 arteriellen Äste speisen 2 benachbarte Wirbelkörper und die intervertebrale Bandscheibe. Eine Infektion betrifft in der Regel den gesamten Versorgungsbereich einer Segmentarterie. Es entsteht eine Diszitis mit Erosion der benachbarten Wirbelkörper.
Der weitere Verlauf der akuten hämatogenen Osteomyelitis hängt von altersentsprechenden anatomischen Verhältnissen ab: Bis zum 2. Lebensjahr kann sich der infektiöse Prozess aus der Metaphyse über gemeinsame Gefäße auf die gelenknahe Epiphyse ausbreiten. Die Wachstumsfuge hat noch keine sog. Barrierefunktion. Da die Kortikalis des Säuglings papierdünn ist, kann infektiöses Material in das Gelenk durchbrechen, wenn die distale Metaphyse innerhalb der Gelenkkapsel liegt. Dies ist der Fall im proximalen Femur, Humerus und Radius sowie im lateralen distalen Ende der Tibia. In den ersten beiden Lebensjahren ist eine akute hämatogene Osteomyelitis daher meist auch mit einer bakterielle Arthritis verbunden. Häufig dehnt sich der entzündliche Prozess bis an das Periost aus.
Im Alter zwischen 2 und 17 Jahren hat die avaskuläre Epiphysenfuge eine Barrierefunktion, Metaphyse und Diaphyse werden von unterschiedlichen Gefäßen versorgt. Eine Gelenkbeteiligung mit der Folge einer Wachstumsstörung tritt in diesen Lebensabschnitten daher wesentlich seltener auf, ist aber wegen der intrakapsulären Lage der Metaphysen, besonders des Hüft- und des Schultergelenks, möglich. Darüber hinaus kann Eiter durch die noch relativ dünne Kortikalis bis unter das Periost durchbrechen.
Tab. 2
Erreger einer Osteomyelitis nach klinischer Erscheinung oder Grundkrankheit
Klinische Angaben
Erreger
Vertebrale Osteomyelitis
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis
gramnegative Erreger
Brucellen
Bartonella henselae, Candida spp.
i. v.-Drogenabhängige
Staphylococcus aureus
Diabetes mellitus
Streptokokken der Gruppe A
Anaerobier
Turnschuh-Osteomyelitis
Pseudomonas aeruginosa
Patienten mit Hämodialyse
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Nach Tuberkulose-Primärinfektion
Mycobacterium tuberculosis
Kontakt zu infizierten Schafen/Milch
Brucella
Sichelzellanämie
Salmonella spp. (ca. 40 %!)
Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis
Neutropenie, T-Zell-Defekt
Rhodococcus equi
Serratia marcescens
Aspergillus
Mycobacterium tuberculosis, NTM
Chronische Granulomatose und andere primäre/sekundäre Immundefekte
Gramnegative Erreger, Serratia spp., Nocardia spp., Mycobacterium bovis
Bacille Calmette-Guérin nach BCG-Impfung
Mycobacterium tuberculosis, nichttuberkulöse Mykobakterien
Aspergillus spp., Candida spp.
Osteomyelitis luica
Treponema pallidum
Fersenblutentnahme bei Säuglingen
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Kopfschwarten-Elektrode bei Geburt
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptokokken der Gruppe B
Tierbisse (Katzen, Hunde)
Bartonella henselae, Eikenella corrodens, Pasteurella multocida
Staphylococcus aureus, Staphylococcus viridans
Kinder aus mittlerem Osten, Mittelmeeranrainerstaaten
Brucellen, Mycobacterium tuberculosis
Offene Frakturen
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
NTM nontuberculous mycobacteria
Ab einem Lebensalter von etwa 17 Jahren haben sich nach Verschluss der Epiphysenfuge Anastomosen zwischen metaphysären und epiphysären Blutgefäßen ausgebildet. Es resultiert eine anatomisch vergleichbare Situation wie durch die vaskularisierten Epiphysenfugen im Säuglingsalter. Ein infektiöser Prozess im Bereich der Metaphyse kann sich ungehindert in die Epiphyse und damit in unmittelbare Nähe zu einem angrenzenden Gelenk (bakterielle Arthritis) fortsetzen. Gleichzeitig ist die Kortikalis wesentlich dicker und damit widerstandsfähiger geworden. Eiter breitet sich daher dem Weg des geringsten Widerstandes folgend zum einen in Richtung Gelenk und zum anderen in Richtung Markhöhle fort. Eine Markphlegmone ist die Folge.
Traumatisch bedingte Osteomyelitis
Bei der traumatisch bedingten Osteomyelitis werden Bakterien oder Pilze im Rahmen eines Unfalls oder einer Operation direkt in den Knochen inokuliert. Iatrogen entstehen Osteomyelitiden z. B. durch EEG-Nadelelektroden in der Kopfhaut oder Blutentnahmen unter der Geburt und aus der Ferse von Neugeborenen.
Osteomyelitis durch Ausbreitung einer benachbarten Infektion
Infektiöse Prozesse können per continuitatem den Knochen erreichen und infizieren (z. B. Parodontalabszess). Besteht gleichzeitig eine vaskuläre Insuffizienz, so sind die Heilungschancen geringer, weil Antibiotika nur unzureichend in das infizierte Gebiet vordringen können.
Klinische Symptome
In der Frühphase der Krankheit erscheint die Osteomyelitis entweder unter dem Bild des „Fiebers ohne Fokus“ oder aber als umschriebener schmerzhafter Prozess mit nur wenig ausgeprägtem Fieber. Später wird der eitrige Prozess als Raumforderung und durch die üblichen Entzündungszeichen erkennbar. Sehr spät treten Fistelungen und andere Komplikationen auf. Bei der akuten hämatogenen Osteomyelitis und septischen Arthritis ist die Symptomdauer meist kurz (wenige Tage) und unter 2 Wochen mit jeweils ähnlichen Symptomen.
Dabei ist im 1. Lebensjahr die Symptomatik meist unspezifisch und weniger ausgeprägt als bei älteren Kindern. Unspezifischen Symptome sind Unruhe, Trinkunlust und Berührungsempfindlichkeit der betroffenen Extremität. Einseitig reduzierte Spontanbewegungen (Pseudoparalyse) einer Extremität sind ein wichtiger Hinweis. Lokale Rötung und Schwellung sind Spätsymptome. Fieber kann fehlen. Für ältere Kinder sind folgende Befunde typisch: Fieber >38,5 °C, Schwellung oder Rötung, Schmerzen oder eingeschränkte Beweglichkeit, Steh- und/oder Gehverweigerung. Fieber kann nur kurzzeitig auftreten oder (selten) auch fehlen. Die Fieberhöhe lässt nicht auf das Ausmaß oder die Prognose der Osteomyelitis schließen.
Bei der vertebralen Osteomyelitis, die in jedem Alter auftreten kann, fallen in 90 % der Fälle lokalisierte Schmerzen in der betroffenen Region auf, neurologische Symptome werden bei 6–10 % der Patienten beobachtet. Typische Symptome sind Fieber (nicht obligat), im Kleinkindesalter Gehverweigerung, Bauchschmerzen und beim älteren Kind langsam zunehmende Rückenschmerzen, die sich beim Bücken verstärken. Eine Schwellung der Leiste deutet auf die Komplikation Psoasabszess hin.
Diagnose
Die klinische Verdachtsdiagnose einer Osteomyelitis wird durch bildgebende Verfahren gestützt und durch mikroskopischen oder kulturellen Erregernachweis gesichert.
Sonografie
Sonografisch lassen sich bereits 24 Stunden nach Beginn der Symptome einer Osteomyelitis unspezifische Veränderungen wie ein Ödem des Weichteilgewebes feststellen. Das sog. Sandwichphänomen entsteht durch verdicktes Periost mit beidseitig umgebendem echoarmen Gewebe, Periostabhebung und -verdickung sowie Schwellung der knochennahen Weichteile und ist ein typisches sonografisches Zeichen für eine Osteomyelitis. Die Ultraschalluntersuchung ist auch geeignet zur frühen Diagnose einer Gelenkbeteiligung und als Hilfsmittel zur Durchführung einer diagnostischen Punktion.
Radionuklidmethoden
Die 99mTc-3-Phasen-Skelettszintigrafie zeigt die verstärkte Perfusion und vermehrte Speicherung in den betroffenen Knochenregionen bereits ca. 48 Stunden nach Erkrankungsbeginn. Sie kann bei der Suche nach multifokalen Herden und der Abgrenzung gegenüber einer CRMO gelegentlich hilfreich sein, aber im Zeitalter der Ganzkörper-MRT nur noch eine sehr beschränkte Indikation, z. B. falls eine Ganzkörper-MRT nicht zur Verfügung steht oder eine Kontraindikation für eine MRT-Untersuchung besteht.
Röntgen
Röntgenologisch beobachtet man frühestens 3 Tage nach Krankheitsbeginn eine unspezifische Schwellung der metaphysär gelegenen Weichteile. Zwischen Tag 3 und 7 sieht man eine Schwellung der umgebenden Muskulatur, die zwischengelagerten Fettschichten verschwinden. Hinweise auf eine Infektion des Knochens finden sich – je nach betroffenem Knochen – ab Tag 10–21 nach Beginn der klinischen Symptomatik (Abb. 1a). Röntgenaufnahmen dienen heute vorwiegend der Dokumentation des Krankheitsverlaufes einer Osteomyelitis (Abb. 1b) bzw. zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung (z. B. Fraktur).
Computertomografie
Die Computertomografie erlaubt eine exakte Darstellung der Kortikalis und der räumlichen Verhältnisse im infizierten Gebiet und kann deswegen gelegentlich indiziert sein. Bei Kindern mit bekannter Sichelzellanämie ist die klinische Differenzierung zwischen Knocheninfarkt und Osteomyelitis oft schwierig: Hier bietet die Computertomografie Möglichkeiten der diagnostischen Zuordnung. Auch Patienten mit Metallimplantaten, die mit der MRT-Technik Artefakte hervorrufen, profitieren von der konventionellen CT. Generell ist die MRT jedoch die bevorzugte diagnostische Methode.
Magnetresonanztomografie
Die MRT ist die Methode der Wahl (Sensitivität ~90 %, Spezifität ~100 %), denn sie erlaubt frühzeitig den Nachweis des metaphysären Prozesses, des Marködems, gegebenenfalls der Periostabhebung und einer Arthritis, später gegebenenfalls auch einer Fistelbildung. Fettunterdrückende Sequenzen erhöhen die Spezifität der Diagnose. In der T2-gewichteten Aufnahme sieht man ein reduziertes Signal (Wasser im Exsudat), während T1-gewichtete Aufnahmen ein vermehrtes Signal zeigen. Bei Osteomyelitis der Wirbelkörper zeigt die MRT früh den Verlust der Grenze zwischen Wirbelkörper und angrenzender Zwischenwirbelscheibe.
Mikrobiologische Diagnostik und Labor
Bei akut-hämatogener, unbehandelter Osteomyelitis ist in 40–60 % der Fälle ein Erregernachweis aus der Blutkultur zu erwarten, eine weiterführende Diagnostik ist dann nicht erforderlich. Eine Biopsie ist bei atypischer Lokalisation oder Malignomverdacht (Röntgen) indiziert. Eine absolute Indikation zur Punktion liegt bei einer Arthritis mit Erguss vor. Bleiben die Kulturen steril, so ist eine diagnostische (Feinnadel-)Punktion oder eine offene Biopsie zum Erregernachweis eventuell indiziert. Der Direktnachweis von Erregern kann auch durch erregerspezifische Nukleinsäureanalytik ergänzt werden.
Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktives Protein (CRP), Leukozytenzahl und Differenzialblutbild sind empfohlene Laboruntersuchungen. Die BSG ist regelmäßig beschleunigt, oft weit über 100 mm/h, eine BSG <20 mm/h kann eine osteoartikuläre Infektion zwar nicht ausschließen, macht diese aber wenig wahrscheinlich. Ebenso ist das CRP ist in der akuten Phase der Infektion erhöht, ein Wert <20 mg/l spricht eher gegen eine osteoartikuläre Infektion. Einzige Ausnahme sind osteoartikuläre Infektionen mit Kingellen, bei welchen das CRP gering oder gar nicht erhöht sein kann.
Differenzialdiagnose
Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind Traumen einschließlich Frakturen nach Kindesmisshandlung oder bei Myelomeningozelen, nichtinfektiöse Arthritiden, die akute transiente Arthritis des Hüftgelenkes, reaktive Arthritiden, Knochentumoren, Leukämie, Knocheninfarkte und Weichteilentzündungen ohne Knochenbeteiligung sowie inflammatorische Systemerkrankungen (CED, FMF u. a.) und die Purpura Schönlein-Henoch.
Therapie
Prinzipiell kann die akute hämatogene Osteomyelitis rein konservativ durch eine adäquate, frühe intravenöse Antibiotikatherapie geheilt werden. Sie wird altersabhängig (Tab. 1) sowie befundabhängig (Tab. 2) zunächst empirisch begonnen und gegebenenfalls nach Identifizierung der Erreger und Erstellung des Antibiogramms modifiziert. Die Bestimmung der Serumbakterizidie ist unverändert der beste Parameter zur Vorhersage des Therapieerfolgs bei akuter hämatogener Osteomyelitis.
Die empirische intravenöse Therapie muss in jedem Alter eine Infektion durch Staph. aureus und bei Neugeborenen zusätzlich gramnegative Keime abdecken. In Gegenden mit Vorkommen von Kingella kingae sollte die empirische Therapie im Säuglings- und Kleinkindesalter diese Erreger ebenfalls einschließen. Ferner ist lokale Resistenzlage zu berücksichtigen. Eine empirische MRSA-Therapie wird bei hoher MRSA-Inzidenz (>10–15 %) empfohlen. Diese sollte zudem bei Patienten aus Hochrisikoländern oder bei bekannter (oder früherer) Besiedelung mit MRSA erwogen werden.
Cefuroxim (150–200 mg/kg KG/Tag in 3 ED) oder Ampicillin-Sulbactam/Ampicillin-Clavulansäure (200 mg/kg KG/Tag in 3 ED) sind typische empirisch einzusetzende Medikamente. Besteht der Verdacht auf eine Beteiligung gramnegativer Erreger, so bietet Cefotaxim (200 mg/kg KG/Tag in 3 ED) Vorteile. Clindamycin (40 mg/kg KG/Tag in 3 ED) hat bei akuter hämatogener Osteomyelitis keine klinisch relevanten Vorteile gegenüber den Cephalosporinen, hingegen kommen primäre Resistenzen (Staphylococcus aureus, Streptokokken) vor, und die pseudomembranöse Enterokolitis ist häufiger als mit den genannten Antibiotika. Die zusätzliche Gabe von Rifampicin (10–15 mg/kg KG/Tag in 1 ED p. o.) wird wegen der theoretischen, synergistischen Wirkung gegen Staphylokokken und der guten intrazellulären Wirkung weiterhin diskutiert. Penicillinasestabile Penicilline sind bei entsprechendem Antibiogramm indiziert.
Tab. 3
Vorschlag für altersadaptierte empirische intravenöse Therapie bei immunkompetenten Patienten
Alter
≤10 % MRSA-Prävalenz
>10–15 % MRSA-Prävalenz
0–2 Monate
Betalaktam-Antibiotika und Aminoglykosid
Vancomycin und Aminoglykosid
>2 Monate bis 4 Jahre
Amoxicillin/Clavulansäure
oder
Cefuroxim
Amoxicillin/Clavulansäure
oder
Cefuroxim
plus
Vancomycin (kritisch krank)
oder
Clindamycin (nicht kritisch krank)**
Ab 5 Jahre
Cefazolin, Cefuroxim, Flucloxacillin*
oder
Clindamycin*
Vancomycin (kritisch krank)
oder
Clindamycin (nicht kritisch krank)**
*Clindamycin und Flucloxacillin haben ungenügende Wirksamkeit gegen Kingella kingae
**Einsatz von Clindamycin bei <10–15 % Clindamycin-resistenten Staphylococcus aureus, sonst Linezolid empfohlen
Bei Osteomyelitiden durch CA-MRSA ist Clindamycin wegen der wahrscheinlichen Resistenzbildung (erm, Erythromycin-ribosome-methylase-Gen) durch Vancomycin (evtl. Teicoplanin) zu ersetzen. Alternativen sind Linezolid (<12 Jahre 10 mg/kg i. v., alle 8 h, Höchstdosis 600 mg; ≥12 Jahre 600 mg i. v. alle 12 h) oder Daptomycin (6–10 mg/kg i. v., 1 ED).
Ein Vorschlag zur empirischen intravenösen Therapie in verschiedenen Altersgruppen und unter Berücksichtigung der lokalen Häufigkeit von MRSA-Resistenz findet sich in Tab. 3.
Die optimale Dauer einer antibiotischen Therapie bei akuter hämatogener Osteomyelitis ist nicht bekannt, es werden Spannen zwischen 2 und 6 Wochen genannt, meist wird als Minimum 4 Wochen genannt. Durch Staphylococcus aureus oder durch gramnegative Bakterien verursachte Osteomyelitiden weisen häufiger einen schweren und prolongierten Verlauf auf. In diesen Fällen ist eine längere Therapiedauer notwendig als bei einer Osteomyelitis, die durch Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis oder Streptococcus pneumoniae verursacht wird.
Für Säuglinge (älter als 2 Monate) und Kinder mit einer unkomplizierten bakteriellen Arthritis ist eine Gesamt-Behandlungsdauer von 2 Wochen, für die unkomplizierte Osteomyelitis eine Gesamtdauer von 3 Wochen wahrscheinlich ausreichend.
Für Patienten mit Grunderkrankungen (Tab. 2), Säuglinge in den ersten 2 Lebensmonaten, bei verzögertem Beginn der antimikrobiellen Therapie (>5 Tage nach Beginn klinischer Symptome), bei kompliziertem Verlauf mit z. B. chirurgischer Intervention sowie bei Nachweis ungewöhnlicher Erregern (z. B. Tuberkulose) oder Lokalisationen (Becken oder Wirbelsäule) muss die Behandlungsdauer individuell festgelegt werden und in der Regel länger gewählt werden.
Anhaltendes Fieber oder eine fehlende Besserung der Symptome nach spätestens 5 Tagen, sollte dann umgehend zu einer Reevaluation führen.
Aufgrund von Kohortenstudien und klinischer Erfahrung hat eine sequenzielle Therapie mit 2 Wochen intravenöser Behandlung gefolgt von 2 Wochen (bakterielle Arthritis) bzw. 4 Wochen (akute hämatogene Osteomyelitis) peroraler Therapie eine weite Verbreitung gefunden. Bei älteren Säuglingen sowie Kindern mit unkomplizierten Verläufen osteoartikulärer Infektionen kann frühzeitig bereits nach 3–5 Tagen von einer initialen parenteralen auf eine orale Therapie umgestellt werden. Es sollten folgende Bedingungen erfüllt sein: Fieberfreiheit seit 48 Stunden, klare und eindeutige Besserung der klinischen Symptome, deutlicher Abfall von Entzündungszeichen (CRP: 50 %-Reduktion im Vergleich zum Höchstwert bzw. unter 20 mg/l), kein Vorliegen von MRSA oder Salmonellen, negative Blutkulturen, sowie Abwesenheit von Komplikationen. Zu berücksichtigen ist in jedem Fall, dass rund 15 % der Patienten oral verabreichte Antibiotika unzureichend resorbieren. Eine weitere Voraussetzung der oralen Therapie ist die verlässliche Compliance von Patient und Eltern.
Gelegentlich sind operative Maßnahmen unvermeidlich. Ihr Ziel ist die Entfernung von infiziertem Gewebe, gegebenenfalls die Entfernung von Fremdkörpern, die Stabilisierung evtl. vorhandener Frakturen und gegebenenfalls der Wundverschluss. Indikationen zum chirurgischen Eingriff sind darüber hinaus Abszessbildung, Fistelbildung, Knochennekrosen oder Sequesterbildung. Persistiert eine Bakteriämie über 48 Stunden nach Einleitung der spezifischen Antibiotikatherapie hinweg, sollte ebenfalls eine operative Sanierung vorgenommen werden.
Die lokale Einbringung antibiotikahaltiger (PMMA-)Kugelketten führt regelmäßig zur Entstehung besonderer, antibiotikaresistenter Bakterien („small colony variants“), ist mit einer hohen Rezidivrate behaftet und daher grundsätzlich kontraindiziert.
Eine adäquate Behandlung der Schmerzen ist selbstverständlich. Darüber hinaus können nichtsteroidale Antirheumatika neben der Analgesie aufgrund der antiphlogistischen Wirkung den Heilungsprozess vermutlich günstig beeinflussen. In den ersten Tagen der Krankheit ist eine Ruhigstellung der betroffenen Extremität sinnvoll. Sobald Schmerzen dies erlauben, sind physiotherapeutische Maßnahmen mit passiven Bewegungsübungen zur Vermeidung von Gelenkkontrakturen angezeigt.
Prophylaxe
Die aktive Immunisierung gegen Haemophilus influenzae b hat zu einer deutlichen Reduktion der Osteomyelitisfälle durch dieses Bakterium geführt. Die konsequente und gezielte Therapie anderer bakterieller Infektionskrankheiten ist eine wichtige Ursache für den beobachteten Rückgang der Häufigkeit bakterieller Osteomyelitiden.
Komplikationen und Prognose
Die Prognose der akuten, hämatogenen Osteomyelitis des Kindes ist meist günstig. Wichtigster prognostischer Faktor ist der Zeitraum zwischen ersten Symptomen und Beginn einer adäquaten antibiotischen Therapie. Komplikationen sind zu erwarten, wenn 5 oder mehr Tage bis zum Beginn einer spezifischen Therapie verstrichen sind. Osteomyelitiden in der Neonatalperiode werden oft erst spät erkannt und haben dann eine schlechtere Prognose wegen der Destruktion der Wachstumsfuge mit Verkürzung und Arthropathie des betroffenen Knochens. Staphylococcus aureus oder Enterobakteriazeen sind ebenfalls mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert. Die Häufigkeit von Defektheilungen wird mit maximal 20 % angegeben, Rezidive werden ebenfalls bei rund jedem 5. Patienten beobachtet. Fistelbildung, Sequesterbildung, pathologische Frakturen oder Amyloidose kommen im Rahmen einer chronischen Osteomyelitis vor.

Andere Formen der Osteomyelitis

Nichtbakterielle Osteomyelitis/Osteitis

Die meist sporadisch auftretende chronisch-nichtbakterielle Osteomyelitis (CNO) ist die häufigste autoinflammatorische Knochenerkrankung. Die CNO umfasst ein breites klinisches Spektrum mit leichten, monofokalen und zeitlich begrenzten Knochenentzündungen bis zur schwersten Verlaufsform der chronisch-rekurrierenden multifokalen Osteomyelitis (CRMO).
Bei der CRMO handelt sich um eine periodisch aufflammende und remittierende entzündliche Reaktion des Skeletts. Multiple Herde betreffen die Metaphysen der Röhrenknochen und charakteristischerweise auch den Sternoklavikularbereich mit Hyperostose des Schlüsselbeins (Abb. 2). Das initiale, klinische Bild der CRMO ähnelt der akuten, hämatogenen Osteomyelitis. Fieber ist bei mehr als 50 % der Patienten ein initiales Symptom. Entzündungszeichen, wie CRP und BSG sind erhöht.
Ursache und Pathogenese sind unbekannt, erbliche Faktoren werden diskutiert. Erreger lassen sich nicht anzüchten. Histologisch findet man unspezifische entzündliche Veränderungen, gelegentlich mit Anhäufung von Plasmazellen.
Bei Kindern seltener, bei Jugendlichen (Mädchen > Knaben) und Erwachsenen häufiger, insgesamt bei etwa 30 % der CNO-Patienten, treten zusätzlich „extraossäre“ Symptome auf wie inflammatorische Erkrankungen der Haut (Psoriasis, palmoplantare Pustulose, Akne, Pyoderma gangraenosum), des Gastrointestinaltrakts (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) und der Gelenke (Arthritis).
Die Kombination mit Synovitis, Akne, Pustolose, Hyperostose und Osteitis führte zum Begriff des SAPHO-Syndroms. Weitere Bezeichnungen des sehr variablen Symptomenkomplexes sind – je nach Manifestationsschwerpunkt – hyperostotische Spondylarthritis, sternokostoklavikuläre Hyperostose, Spondyloarthrosis hyperostotica pustulopsoriatica oder Sweet-Syndrom. In mehr als 60 % der Fälle von SAPHO-Syndrom sind Knochen im Brustbereich, in 40 % das Becken und in 33 % die Wirbelsäule betroffen, Knochen der unteren Extremität dagegen nur in rund 5 %. Ein Patient hat im Schnitt 5 Knochenläsionen.
Therapie
Eine spezifische Therapie für CRMO und SAPHO-Syndrom ist nicht bekannt. Verwendet wurden in einzelnen Fällen oder kleinen Fallserien Glukokortikoide, nichtsteroidale Antiphlogistika (wirken symptomatisch im Sinne einer Schmerzlinderung), Bisphosphonate, Sulfadiazin, Methotrexat, γ-Interferon, TNFα-Blocker oder auch Azithromycin.
Eine operative Intervention ist nicht indiziert. Die Erkrankung weist eine hohe Selbstheilungsrate auf und die Prognose ist langfristig gut.

Septische Arthritis

Eine septische, d. h. bakterielle Arthritis entsteht im Kindesalter meist im Rahmen einer Osteomyelitis. Sie kann jedoch auch ohne begleitende Osteomyelitis hämatogen oder durch ein penetrierendes Trauma bedingt sein. Das Erregerspektrum entspricht dem der Osteomyelitis. Bei sexuell aktiven Adoleszenten kommt darüber hinaus Neisseria gonorrhoeae als Erreger einer mono- oder polyartikulären septischen Arthritis infrage. Eine chronische Arthritis kann durch Myobacterium tuberculosis oder Pilze bedingt sein und diagnostisch eine Synovialbiopsie erfordern. Eine bakterielle Arthritis ist ein Notfall und muss sofort chirurgisch entlastet werden. Ansonsten entsprechen Klinik, Diagnostik, Therapie und Verlauf der septischen Arthritis weitgehend der akuten Osteomyelitis.
Weiterführende Literatur
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