Pädiatrie
Autoren
Thomas Paul

Perikarditis bei Kindern und Jugendlichen

Die Perikarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzbeutels. Häufigste Ursache ist eine Virusinfektion. Die akute Ergussbildung kann zu einer Tamponade mit einer lebensbedrohlichen Beeinträchtigung der Herzfunktion führen. Die zeitgerechte Diagnose und Therapie sind von vitaler Bedeutung. Die Perikarditis ist häufig mit einer Myokarditis vergesellschaftet.
Definition
Die Perikarditis ist eine entzündliche Erkrankung des Herzbeutels, der aus zwei Blättern – einem serösen viszeralen und einem fibrösen parietalen Blatt – und der die Perikardflüssigkeit enthaltenden Perikardhöhle besteht. Die Perikarditis kann überwiegend fibrinös (Pericarditis sicca) oder exsudativ auftreten. Bei akuter Ergussbildung kann es zu einer Tamponade mit lebensbedrohlicher Beeinträchtigung der Herzfunktion kommen. Das Narbenstadium infolge der Entzündung kann als konstriktive Perikarditis die Herzfunktion erheblich beeinträchtigen. Die Perikarditis ist häufig mit einer Myokarditis vergesellschaftet.
Epidemiologie
Nach dem Rückgang des rheumatischen Fiebers und der Tuberkulose ist die Perikarditis heutzutage im Kindesalter selten. Exakte Zahlen zur Inzidenz liegen nicht vor. Die Perikarditis wird sowohl isoliert, vorwiegend bei Virusinfektionen, als auch im Rahmen einer mehrere Organsysteme betreffenden Erkrankung beobachtet.
Ätiologie
Eine Virusinfektion ist die häufigste Ursache einer Perikarditis im Kindesalter. Coxsackie-B-Virus ist der häufigste Erreger, weitere typische Erreger sind Adenovirus, Influenza A und B, Rötelnvirus, Mumpsvirus, EBV (Epstein-Barr-Virus), Masernvirus, CMV (Zytomegalievirus), RSV (respiratorisches Synzytial-Virus), Herpes simplex, Hepatitis-B-Virus und HIV (human immunodeficiency virus).
Die Patienten sind meist nicht schwer krank im Gegensatz zur bakteriellen Perikarditis. Bei einer begleitenden Myokarditis können die Krankheitssymptome allerdings ebenfalls stark ausgeprägt sein. Bei viraler Peri-/Myokarditis ist eine ausgeprägte Ergussbildung mit Tamponade selten, eine Entlastungspunktion ist selten erforderlich.
Die bakterielle Perikarditis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Sie tritt typischerweise im Alter <2 Jahre auf. Die bakterielle Perikarditis kann durch hämatogene Streuung oder durch direkten Kontakt verursacht sein. Die Lunge ist der häufigste Ort der Streuung. Dies trifft besonders für Erkrankungen verursacht durch Staphylokokkus aureus, Hämophilus influenza und Streprokokkus pneumoniae zu.
Die durch Mycobacterium tuberculosis verursachte Perikarditis ist in der westlichen Welt heute selten.
Weitere Erreger/Ursachen sind Pilze, Protozoen, Parasiten, Rickettsien, Spirochäten, Nierenversagen, Kawasaki-Fieber, Medikamente (Hydralazin), Hypothyreose, Chylus, Trauma, Neoplasien, das Postkardiotomiesyndrom sowie Autoimmunerkrankungen.
Klinische Symptome
Typische Beschwerden bei einer akuten Perikarditis sind Fieber sowie präkordiale oder substernale Brustschmerzen. Der Schmerz nimmt typischerweise im Liegen zu und kann in die linke Schulter ausstrahlen. Bei der Auskultation findet sich das typische Geräusch von hochfrequentem Perikardreiben. Bei einem ausgeprägten Erguss kann das Geräusch fehlen und die Herztöne sind abgeschwächt. Tachykardie, Dyspnoe, Einflussstauung, Oligurie, Blutdruckabfall und Erbrechen sind Zeichen einer drohenden Herzbeuteltamponade. Im Inspirium kann es zu einer Verkleinerung der arteriellen Pulse kommen (Pulsus paradoxus).
In der Anamnese finden sich häufig respiratorische oder gastrointestinale Infekte. Bei der seltenen purulenten Perikarditis liegen meist andere bakterielle Erkrankungen (Pneumonie, Meningitis, septische Arthritis oder Osteomyelitis) bzw. eine Tuberkulose mit einer metastatischen Absiedlung vor.
Diagnose
Die Echokardiografie ist die primäre Bildgebungsmethode. Sie erlaubt die Darstellung eines Perikardergusses, des gestörten Füllungsverhaltens der Ventrikel und der abnormen Septumbewegung, bei Einflussstauung auch der erweiterten Hohlvenen (Abb. 1).
Die Veränderungen im EKG reflektieren eine Entzündung des Epi-/Myokards bzw. den Druck des Ergusses auf das Epikard. Die Perikarditris ist die häufigste Ursache einer ST-Streckenelevation im Kindesalter (Abb. 2). Eine Niedervoltage findet sich bei einem ausgeprägten Perikarderguss und bei der chronischen Perikarditis.
Die Röntgenthoraxaufnahme kann bei fehlender Kardiomegalie einen Perikarerguss nicht ausschließen. Weitere Veränderungen im Röntgenbild können auf die zugrunde liegende Ursache wie eine Tuberkulose, eine Pneumonie oder eine Tumorerkrankung hinweisen.
Erste Therapie bei Perikardtamponade ist zur Stabilisierung des Patienten die rasche i. v.-Flüssigkeitszufuhr zur Erhöhung des diastolischen Füllungsdrucks. Die Punktion und Drainage des Ergusses führen zur Entlastung. Die Ergussflüssigkeit soll nach Zellgehalt, Glukose und Protein untersucht werden. Die mikrobiologischen Untersuchungen beinhalten die Gram-Färbung, Diagnostik auf säurefeste Stäbchen sowie kulturelle Untersuchungen bezüglich Bakterien, Pilzen und Viren. Die PCR (polymerase chain reaction, Polymerase-Kettenreaktion) dient dem Virusgenomnachweis. Ein hoher Triglyzeridgehalt weist auf einen chylösen Perikarderguss hin.
Mit der MRT- oder CT-Untersuchung können gekammerte Ergüsse oder eine Perikardschwiele dargestellt werden.
Weitere Diagnostik im Einzelfall sind die Bestimmung antinukleärer Antikörper, Komplement und der Tuberkulintest.
Therapie
Die Therapie der viralen Perikarditis ist symptomtisch mit Bettruhe und nichtsteroidalen Antiphlogistika, bei Nichtansprechen Steroide nach Ausschluss einer bakteriellen Ursache. Die Erfahrungen mit Colchicin sind im Kindealter begrenzt. Eine Besserung tritt nach Tagen bis Woche ein, eine konstriktive Perikarditis tritt als Folge selten auf. Eine Perikardpunktion zur Entlastung eines hämodynamisch relevanten Ergusses ist selten erforderlich, gegebenenfalls kann durch Diuretika der Perikarderguss vermindert werden.
Die bakterielle/purulente Perikarditis macht eine perkutane oder chirurgische Drainage der Perikardhöhle erforderlich. Eine lokale Streptokinasetherapie kann die Drainage des Ergusses verbessern. Die systemische hoch dosierte i. v.-Antibiose nach Keimisolierung und Testung der Resistenzlage ist allein nicht ausreichend wirksam. Bei initial unklarem Erreger sollte eine Breitspektrumantibiotikatherapie mit Wirksamkeit gegen Staphylococcus aureus begonnen werden.
Bei chylösem Perikarderguss ist zusätzlich eine MCT-Diät (medium-chain triglycerides, mittelkettige Triglyzeride) angezeigt.
Bei rezidivierenden Ergüssen kann eine perikardiopleurale Fensterung erforderlich sein. Bei konstriktiver Perikarditis kann bei entsprechender Ausprägung die Indikation zur Perikardektomie gegeben sein. Das Ausmaß der Immobilisation und Rehabilitation ist in der Regel von einer begleitenden Myokarditis abhängig.
Weiterführende Literatur
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