Perinatal und postnatal erworbene Infektionen

Mütterliche Risikofaktoren für eine Infektion des Kindes sind sämtliche Kriterien, die auf eine mütterliche Infektion hindeuten. Beim vorzeitigen Blasensprung kommt es leicht zur Aszension der Keime aus der mütterlichen Rektovaginalflora. Dies ist auch bei intakter Fruchtblase möglich. Das Risiko ist erhöht bei vorzeitigem Blasensprung von >18 Stunden (>12 Stunden beim Frühgeborenen) oder Komplikationen, z. B. Frühgeburt, perinatalem Schock des Neugeborenen, protrahierter Geburt oder Mekoniumaspirationssyndrom. Eine Tachykardie des Feten von >180/min macht es höchst wahrscheinlich, dass ein Neugeborenes bereits intrauterin infiziert wurde. Die Inhalation oder Ingestion infizierten Fruchtwassers begünstigt eine Besiedlung der Atemwege, des Magens und des Dünndarms und von dort ausgehend eine Sepsis des Neugeborenen. Über Bakteriämie oder fokale Ausbreitung kann es zur Absiedlung der Erreger mit folgender Organinfektion wie Otitis media, Meningitis, Pneumonie, Osteomyelitis, Harnwegsinfektion etc. kommen.

Die diaplazentare Übertragung von Antikörpern durch die Mutter beginnt im 2. Trimenon und korreliert mit dem Gestationsalter. Die Opsonisierung und damit Phagozytose von Erregern ist deshalb insbesondere bei sehr kleinen Frühgeborenen verzögert. Die Erreger setzen Zellwandbestandteile wie Endotoxin, Polysaccharide, Exotoxine oder andere Mediatoren der Entzündungsreaktion frei, wie Kachektin, Interleukin-1 etc. Damit wird die Kaskade der Entzündungsreaktion durch Zytokine (z. B. TNF-α, IL-1, IL-6 u. a.) mit Permeabilitätsstörungen der Kapillaren, Exsudation von Eiweißen ins Gewebe oder die Alveolen der Lunge, Blutdruckabfall, Kardiotoxizität etc. getriggert. Folge ist ein SIRS. Zytokine werden aber infolge einer Vielzahl verschiedener Noxen ausgeschüttet – so unter Umständen auch durch den Geburtsstress allein. Es ist nicht geklärt, ob ein Amnioninfektionssyndrom auch über mütterliche Zytokine (z. B. IL-6, IL-8), die diaplazentar auf den Fetus übertragen werden, eine fetale Entzündungsreaktion (fetales SIRS) auslösen kann, die aber dann nicht durch eine fetale Infektion bedingt ist. Die klinischen Symptome und neurologischen Spätschäden (Kap. „Grundlagen der Neonatologie“) des fetalen SIRS entsprechen denen einer Sepsis. Deswegen sind die klinischen Symptome des SIRS nicht spezifisch und beweisen nicht a priori eine Infektion.

Herpes-simplex-Virus(HSV-)Infektionen bei Neugeborenen sind selten (1:20.000 bis 1:50.000). In ca. 85 % der Fälle handelt es sich um eine perinatale Infektion. Eine transplazentare oder aszendierende pränatale (5 %) oder postnatale (10 %) Infektion ist die Ausnahme. Bei einer postnatalen Infektion wird meist HSV 1 gefunden. Bei dieser nosokomialen Infektion kommt als Infektionsquelle jede Kontaktperson mit z. B. einer Erkrankung an Herpes labialis infrage.

Das HSV-2-Infektionsrisiko des Neugeborenen hängt ab vom Stadium der mütterlichen genitalen Infektion. Sie ist am höchsten (>50 %) bei einer genitalen Primärinfektion in der Spätschwangerschaft, da dann die höchste vaginale Virusausscheidung besteht und protektive Antikörper fehlen. Bei rekurrierendem Herpes simplex dauert die Virusausscheidung dagegen nur 2–5 Tage, die HSV-Ausscheidung ist geringer, und der Fetus hat protektive Antikörper übertragen bekommen (neonatales Infektionsrisiko <5 %). Am geringsten (≤1 %) ist das Übertragungsrisiko bei asymptomatischer Virusausscheidung der Mutter. Da jedoch dieser Status bei HSV-2-infizierten Müttern am häufigsten vorliegt, ist diese Situation auch bei manifest HSV-infizierten Neugeborenen (60–80%) am häufigsten.

Ein vorzeitiger Blasensprung erhöht das Risiko der Übertragung. Ein Kaiserschnitt bei einer Schwangeren mit floridem Herpes genitalis wird dann empfohlen, wenn ein Blasensprung weniger als 4 Stunden vor Beginn der Wehen zurückliegt. Begünstigt wird eine intrapartale Übertragung durch die Verwendung von Skalpelektroden bzw. Blutentnahmen beim Feten unter der Geburt bei mütterlicher Virusausscheidung. Diese Maßnahmen sind bei mütterlichem rekurrierendem Herpes genitalis unter der Geburt kontraindiziert.

Alle 3 Viren sind typische Erreger einer nosokomialen Gastroenteritis. Eine Verbreitung der Infektion auf einer neonatologischen Station ist nur durch strenge Barriere- und Kohortierungsmaßnahmen zu erreichen. Die Übertragung erfolgt in der Regel fäkal-oral, jedoch werden auch aerogene Übertragungswege diskutiert. Die Inkubationszeit ist in der Regel nur 1–2 Tage. Das Krankheitsspektrum reicht von einer nekrotisierenden Enterokolitis beim Frühgeborenen über schwere gastroenteritische Verläufe bis zum fast völligen Fehlen intestinaler Symptome. Einzelfallberichte diskutieren auch eine ZNS-Beteiligung im Rahmen der Infektion.

Die Therapie erfolgt symptomatisch, kann aber bei sepsisähnlichen Verläufen das gesamte intensivmedizinische Repertoire erfordern.

Coxsackie-Virus B und ECHO-Viren sind die häufigsten Enteroviren, die bei Neugeborenen zur Infektion führen. Der Verlauf ist meist blande mit Fieber, einem unspezifischen Exanthem und einer serösen Meningitis. Bei Neugeborenen und Säuglingen gibt es selten sehr schwere Verläufe mit Sepsis-artigen Krankheitsbildern bis hin zum Multiorganversagen, Hepatitis, Myokarditis oder Meningoenzephalitis. Die klinische Symptomatik ähnelt oft der einer Sepsis mit Lethargie, Trinkschwäche, Erbrechen, geblähtem Abdomen, Diarrhö, Dyspnoe, Zyanose und Tachykardie bzw. Rhythmusstörungen mit Herzinsuffizienz und Kardiomegalie. Bei Enzephalitis kann es zu Krampfanfällen kommen.

Der Virusnachweis kann durch Kultur oder PCR im Liquor, Blut, Rachenspülwasser oder Stuhl geführt werden. Die Therapie erfolgt symptomatisch, Glukokortikoide oder Immunglobuline sind ohne nachgewiesenen Effekt. Meist erholen sich die Neugeborenen von der Infektion, die Letalität der Myokarditis liegt aber bei 10 %. Infizierte Kinder werden nach der Diagnose isoliert.

Eine Epstein-Barr-Virus(EBV)-Infektion ist bei Schwangeren selten, da die meisten Frauen aufgrund einer früheren Erkrankung immun sind. Eine Reaktivierung während der Schwangerschaft scheint möglich, bleibt jedoch für den Feten ohne Bedeutung. Ein früher vermuteter Zusammenhang zwischen einer EBV-Infektion in der Frühschwangerschaft und kongenitalen Herzfehlern hat sich nicht bestätigt. Auch andere Fehlbildungen sind nicht gehäuft. Eine postnatale Infektion des Neugeborenen ist aerogen und durch Bluttransfusionen möglich. Die Symptomatik ist blande. Eine Therapie erfolgt – falls erforderlich – symptomatisch. Stillen ist bei mütterlicher Infektion erlaubt.

Infektionen durch das humane Herpesvirus 6 (HHV 6) sind ubiquitär. Die meisten Säuglinge werden im 6.–12. Monat infiziert. Entsprechend sind Infektionen bei Schwangeren sehr selten. Folgenlose pränatale Infektionen von Feten sind beschrieben. Die Therapie einer Infektion erfolgt symptomatisch.

Die Infektion des Neugeborenen erfolgt unter der Geburt. Infektionen in der Fetalperiode sind bei intakten Amnionmembranen nicht bekannt.

Entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland sollen alle Schwangeren nach der 32. SSW und möglichst nahe am Geburtstermin auf die Anwesenheit von HbsAg untersucht werden. Ist die Schwangere positiv, erhält das Neugeborene direkt nach der Geburt eine Aktiv-passiv-Simultanimpfung mit einem Hepatitis-B-Impfstoff und einem Hepatitis-Hyperimmunglobulin. Eine ausschließlich passive Immunisierung ist obsolet, da die Schutzwirkung überwiegend durch die aktive Immunisierung erreicht wird. Ist der HbsAg-Status der Mutter bei Geburt nicht bekannt, erfolgt eine Aktivimpfung und die sofortige HbsAg-Bestimmung. Bei positivem Befund wird die passive Impfung umgehend durchgeführt. Bei Frühgeborenen ist aufgrund niedriger Serokonversionsraten ein Impfschema mit 4 Impfdosen (statt 3 bei reifen Neugeborenen) und Titerkontrolle zu befolgen.

Geimpfte Neugeborene können gestillt werden.

HIV-Infektion/AIDS werden in Kap. „HIV-Infektion und AIDS bei Kindern und Jugendlichen“ beschrieben.

Das humane Papillomavirus (HPV) führt durch venerische Übertragung zur oft asymptomatischen Infektion. Seltener sind genitale Condylomata acuminata (Feig- oder Feuchtwarzen). Eine pränatale Infektion des Feten ist nicht bekannt. Selten können zervikale Condylomata acuminata aufgrund ihrer Größe als mechanisches Geburtshindernis zur Sectio zwingen. Bei vaginaler Entbindung besteht theoretisch das Risiko der Übertragung auf das Neugeborene mit der Gefahr einer Larynxpapillomatose. Diese bedeutet monate- bis jahrelange Rezidive mit lebensbedrohlichen Atemwegsobstruktionen des Kindes. Die perinatale Übertragung ist aber sicher sehr selten und wird auf eine Rate von einem Fall von mehreren Hundert exponierten Neugeborenen geschätzt. Deswegen gelten derzeit mütterliche Condylomata acuminata nicht als zwingende Sectio-Indikation, sie wird aber beim heutigen Trend zur Wunsch-Sectio trotzdem meist erfolgen.

Therapeutisch wird Cidofovir, als Injektion in die Läsion verabreicht, und die Laserkoagulation der Effloreszenzen diskutiert. Inwieweit die seit einigen Jahren verfügbaren Impfung gegen HPV die Prävalenz der Larynxpapillomatose beeinflusst, ist bisher unklar.

Influenza-A- oder -B-Infektionen stellen eine Gefahr für die Schwangeren dar, führen aber nach heutigem Kenntnisstand nicht gehäuft zu Komplikationen oder Schädigung des Feten, obwohl eine diaplazentare Übertragung bekannt ist. Infizierte Neugeborene zeigen unspezifische Symptome wie Fieber, Apnoen, Lethargie und Trinkschwäche. Extrem unreife Frühgeborene mit BPD können schwere Verläufe erleiden. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Präventiv ist die Grippeschutzimpfung für Frauen mit Kinderwunsch bzw. das Pflegepersonal in Neonatologien dringendst zu empfehlen.

Da die Prävalenz der Masern infolge unzureichender Durchimpfungsraten relativ hoch ist, können nichtimmune Schwangere exponiert werden und erkranken. Der Verlauf ist bei Schwangeren schwerer als sonst üblich und führt häufig zur Masernpneumonie. Chromosomale Störungen oder Fehlbildungen des Feten sind nicht zu erwarten, wohl aber eine erhöhte Rate von Aborten, Frühgeburtlichkeit und Dystrophie des Neugeborenen. Erkrankt ein Neugeborenes innerhalb der ersten 10 Lebenstage an Masern, erfolgte die Übertragung konnatal. Der Verlauf der Masern beim Neugeborenen kann mitigiert oder schwer sein. Hauptgefahr ist die Masernpneumonie mit sekundärer bakterieller Superinfektion. Die Letalität ist nicht signifikant erhöht. Die Therapie erfolgt symptomatisch. Präventiv können exponierte Schwangere oder Neugeborene mit einem Standardimmunglobulin innerhalb von 72 Stunden nach Exposition zumindest partiell geschützt werden (Dosis 0,4 ml/kg i.m.). Stillen ist möglich.

Der Verlauf der Krankheit bei Schwangeren ist meist blande, eine diaplazentare Übertragung des Virus möglich. Teratogene Schäden durch das Mumpsvirus sind nicht bekannt. Eine postnatale Infektion eines Neugeborenen verläuft blande, die Prognose ist gut. Die Therapie erfolgt symptomatisch, eine Prophylaxe mit Immunglobulinen ist ohne nachgewiesenen Effekt. Stillen ist möglich.

Durch Reklassifizierung wurde 1999 in der Picorna-viridae-Familie der Genus Parechovirus (HPeV – humanes Parechovirus) definiert. PCR-Methoden erlauben die Identifizierung von 16 verschiedenen Genotypen. Bei Infektionen im Neugeborenenalter werden am häufigsten HPeV1 und HPeV3 nachgewiesen. Die Infektion kann klinisch sehr eindrucksvoll unter dem Bild einer schweren Sepsis mit Fieber und Irritabilität verlaufen. Respiratorische und gastrointestinale Symptome stehen eher im Hintergrund. Der Virusnachweis im Liquor ist häufig positiv. Unter intensivmedizinischen Maßnahmen kann die Infektion innerhalb weniger Tage überwunden werden. Neurologische Restschäden wurden beschrieben. Bei plötzlichem Kindstod sollte der Möglichkeit einer HPeV-Infektion nachgegangen werden.