Pneumothorax, Pneumomediastinum, Hydrothorax, Hämatothorax und Chylothorax bei Kindern und Jugendlichen

Die Luft gelangt entweder von außen (Thoraxtrauma mit perforierender Verletzung oder offene Rippenfraktur) oder von innen aus dem Alveolarraum in die Pleurahöhle. Alternativ kann Luft auch noch aus dem (Pneumo-)Mediastinum in den Pleuraraum übertreten.

Die häufigste Ursache besteht im Übertritt von Luft aus dem Alveolarraum in die Pleurahöhle. Bei Neugeborenen wird dies nicht selten beobachtet, ohne dass es in den meisten Fällen zu einer klinischen Konsequenz kommt.

Jenseits der unmittelbar postpartalen Situation kann die Luft entweder durch eine präformierte Leckstelle austreten (z. B. durch angeborene oder erworbene subpleurale Zysten, die typischerweise im Jugendlichenalter rupturieren), oder es kommt bei Intensivpatienten im Gefolge einer Überdruckbeatmung zu einer Ruptur eigentlich normal angelegter Alveolarbereiche.

Letzteres tritt z. B. im Gefolge eines Atemnotsyndroms auf, kann aber auch bei obstruktiven Lungenerkrankungen und Situationen mit sog. Airtrapping (erhöhte Alveolardrucke durch einen Ventilmechanismus der proximal davon gelegenen Atemwege) vorkommen. Entscheidend ist der transpulmonale Druck, d. h. die Druckdifferenz zwischen Alveole und Pleuraspalt, nicht der absolute Alveolardruck. Moderne Beatmungskonzepte versuchen daher, ein sog. Volutrauma zu vermeiden, d. h. die Überdehnung von belüfteten Lungenbezirken. Hierzu ist bei der Schocklunge (ARDS) z. B. das Konzept der permissiven Hyperkapnie, d. h. das Tolerieren von erhöhten CO₂-Werten im Blut entwickelt worden, wodurch die Aufrechterhaltung eines Steady State aus endogener CO₂-Produktion und pulmonaler CO₂-Elimination mit einem niedrigeren Atemminutenvolumen und damit einem niedrigeren Atemzugvolumen erlaubt wird. Dadurch kann die Überdehnung und Ruptur von Alveolarbezirken vermieden werden. Bei obstruktiven Lungenerkrankungen besteht das Konzept zur Vermeidung eines Pneumothorax in der Verwendung niedriger Beatmungsfrequenzen, um dadurch die Ausatemphasen lang genug halten zu können und damit einem Airtrapping mit konsekutiver Pneumothoraxentwicklung vorzubeugen. In seltenen Fällen kann auch besonders bei Staphylokokken-Pneumonien des Säuglings und Kleinkindes ein Pyopneumothorax auftreten.

Diagnostisch fällt das einseitig aufgehobene Atemgeräusch, der hypersonore Klopfschall und beim Spannungspneumothorax auch die einseitig hervortretende Thoraxwölbung auf, zudem besteht zumindest beim Spannungspneumothorax eine Dyspnoe bzw. unter Beatmung steigt der Beatmungsdruck an, das Atemzugvolumen fällt ab, es kommt zur CO₂-Retention und zur Hypoxie. Jede plötzliche Zustandsverschlechterung eines Kindes mit einer Lungenerkrankung oder unter Beatmung muss an einen Pneumothorax denken lassen.

Beim Spannungspneumothorax kommt es gleichzeitig durch den hohen intrathorakalen Druck zur Behinderung des venösen Einstroms in das Herz mit der Folge eines Blutdruckabfalls bis zum manifesten Kreislaufschock. Bradykardie und Herzstillstand können sehr rasch die Folge sein, sodass rasches diagnostisches und therapeutisches Handeln in allen Verdachtsfällen notwendig ist. Diagnostisch wegweisend ist das Thoraxröntgenbild, gegebenenfalls zusätzlich zur a.-p.-Aufnahme auch mit seitlichem Strahlengang. Auskultation und Perkussion können beim Neugeborenen schwierig sein, die Transillumination des Thorax kann hier diagnostisch sinnvoll sein. Hierzu wird eine Kaltlichtquelle auf den Thorax aufgesetzt und bei abgedunkeltem Raum geprüft, ob der ganze Thorax aufleuchtet oder nur wie auf der gesunden Seite ein Hof um die Lichtquelle herum zu sehen ist.

Beim Spontanpneumothorax des Jugendlichen kommt es zu einem plötzlichen, meist kurz dauernden Thoraxschmerz, oft während körperlicher Anstrengung. Dyspnoe und atemsynchrone Thoraxschmerzen können auftreten, ein Spannungspneumothorax ist selten. Wegen der Rezidivgefahr wird relativ früh zumindest beim Rezidiv die Indikation zur chirurgischen Sanierung der zugrunde liegenden subpleuralen Zysten gestellt (vorher ist eine CT zur Darstellung dieser Bereiche erforderlich). Bei Patienten mit vorbestehender Lungenerkrankung wie einer zystischen Fibrose kann es ebenfalls zu Spontanpneumothoraces kommen. Da hier die Gefahr einer dauerhaften Schädigung der kollabierten und meist ohnehin suppurativ veränderten Lungenanteile besteht, wird die Indikation zur Drainage bzw. OP früh gestellt.

Eine Entlastungstherapie ist immer angezeigt beim Spannungspneumothorax sowie beim symptomatischen Pneumothorax während der künstlichen Beatmung oder nach einem Thoraxtrauma. In der Regel genügt hier eine Punktionsthorakotomie mit einem entsprechenden Katheterset mit Ableitung unter Sog bzw. über ein Wasserschloss. Der Katheter sollte mit seiner Spitze bzw. den drainierenden Öffnungen möglichst nach oben positioniert werden.

Eine Drainage ist in der Regel nicht erforderlich, da die Luft meist keinen relevanten intrathorakalen Überdruck aufbaut, sondern sich über das obere Mediastinum einen Weg zur Entlastung sucht. Wenn es zum Durchbruch in die Pleurahöhle kommt, wird wie beim Pneumothorax vorgegangen.

Die Therapie besteht je nach Ausmaß in einer Entlastung mittels Drainage, aber auch gegebenenfalls dem Ersatz des Blutverlusts oder der chirurgischen Blutstillung.

Die Therapie ist besonders bei neonatalen Formen manchmal sehr schwierig. Neben einer chylusproduktionsreduzierenden Ernährung mit MCT-Fetten (medium-chain triglycerides, mittelkettige Triglyzeride) oder parenteraler Ernährung kann bei großer Nachlaufmenge oft eine lang dauernde Drainage erforderlich werden. Dann müssen auch die dabei verloren gehenden Eiweißmengen etc. kontinuierlich ersetzt werden, damit es nicht zur intravasalen Hypovolämie kommt. Versuche mit Somatostatin oder Octreotid eine Reduktion der Chylusmenge zu erreichen sind auch bei Kindern und Neugeborenen berichtet worden, ohne dass dies in kontrollierten Studien evaluiert werden konnte. Ein Cochrane-Review und eine neuere Übersichtsarbeit geben diesbezüglich keine eindeutige Empfehlung ab, ein Versuch kann im Einzelfall sinnvoll sein. Bei Versagen einer länger (über Wochen) durchgeführten konservativen Therapie können auch chirurgische Verfahren angewendet werden (Ligatur des Ductus thoracicus, Einlage von Shunts oder Pleurodesen sind berichtete Interventionen).

Zu den Indikationen zählen Spannungspneumothorax, traumatischer Pneumothorax, Pneumothorax mit respiratorischer Einschränkung (evtl. Versuch mit O₂, wenn kein Spannungseffekt und einmaliges Ereignis als Ursache), beatmungspflichtiger Pneumothorax, Begleithämatothorax, größer werdender Pneumothorax unter konservativer Therapie, Erguss, Chylothorax, Pleuritis, Pyothorax, maligner Erguss, postoperativ.

Falls sicher nur Luft oder seröse Flüssigkeit (d. h. kein Blut oder Eiter) gefördert wird, kann die atraumatischere Punktion mit Pneumocath-Kathetern, die ohne Hautschnitt über eine spitze Spezialkanüle vorgeschoben werden können (verschiedene Größen verfügbar), erwogen werden.

Komplikationen beim Einführen des Drains sind Blutungen aus einer Interkostalarterie (Cave! Daher strikt am Rippenoberrand eingehen!), Organperforationen (zur Vermeidung beim Einlegen mit Finger an Thoraxwand abstützen). Für eine bessere Führung nach ventral oben evtl. Mandrin entfernen, vorbiegen, mit Silikon einsprühen und wieder einschieben.

Bei Transport oder Problemen am spontan atmenden Patienten sollte immer sichergestellt sein, dass der Drain entweder an ein Wasserschloss/Drainagesystem angeschlossen oder abgeklemmt ist. Am beatmeten Patienten ist der Drain entweder an das Wasserschloss/Drainagesystem angeschlossen oder offen!

Wenn ein Luftleck, eine Pleuritis oder ein Erguss Indikation für die Thoraxdrainage war, sollte die Drainage, wenn sie nicht mehr fördert, für 24 Stunden abgeklemmt werden. Bei guter Klinik sollte mit einer Thoraxröntgenaufnahme oder Sonografie kontrolliert werden. Wenn kein erneuter Erguss bzw. Pneumothorax aufgetreten ist, Drainage entfernen, sonst erneut öffnen.

Wurde die Drainage postoperativ gelegt bei einer Thorakotomie, ohne Luftleck etc., muss nach 8–24 Stunden nachgeprüft werden. Wenn die Drainage nicht fördert, abklemmen, nach einigen Stunden kontrollieren, dann ziehen.

Definition: Die Diagnostik des Ergusses zeigt:

Eine Spülung mit Urokinase (40.000 E in 40 ml; bei Säuglingen <10 kg KG: 10.000 E in 10 ml) 2-mal/Tag instillieren (6 Zyklen), darauf für 4 Stunden Pigtail-Katheter abklemmen. Lagerung je nach Sonografie oder Thoraxröntgenbefund, danach abziehen/Sog für 8 Stunden auf -20 cmH₂O wieder anlegen. Diese Drainage wird belassen bzw. fortgeführt, bis sich keine nennenswerte Sekretmenge mehr entleert. Durch dieses Vorgehen kann eine Empyemretention und Bildung von abgekapselten Abszessen oft verhindert werden, sodass sich auch im Gefolge weniger Pleuraschwarten bilden.