Pädiatrie
Autoren
Andreas Müller, Peter Bartmann und Christoph Härtel

Pränatale Infektionen

Als pränatale oder konnatale Infektionen werden solche Infektionen bezeichnet, die den Embryo oder Feten schon im Mutterleib infizieren und schon intrauterin zu einer Symptomatik mit oder ohne dauerhafte Schädigung von Organsystemen führen können. Die häufigste konnatale Infektion wird durch das Zytomegalievirus (CMV) verursacht. Konnatale CMV-Infektionen werden in symptomatische und asymptomatische Infektionen unterschieden. Die Symptomatik bei den Neugeborenen reicht von milden Thrombozytopenien bis hin zu Leberentzündungen, der Retinitis sowie der am häufigsten vorkommenden Hörstörung. Im Langzeitverlauf sind viele Kinder in ihrer neurologischen Entwicklung beeinträchtigt. Symptomatische Kinder werden mit Ganciclovir oder Valganciclovir behandelt. Pränatale Infektionen durch Toxoplasma gondii, Parvovirus B19 und andere virale und parasitäre Erreger sind deutlich seltener.

Toxoplasmose

Epidemiologie
Erreger ist das weltweit verbreitete Protozoon Toxoplasma gondii. Die Seroprävalenz steigt mit dem Lebensalter, abhängig von Lebens- und Umweltbedingungen (Essgewohnheiten). Bei Frauen um 20 Jahre liegt sie in Mitteleuropa bei 30 % und nimmt pro Jahr um knapp 1 % zu.
Nur bei Erstinfektion kommt es zur Parasitämie und Gefährdung des Feten. Seltene Ausnahme ist eine Immundefizienz der Mutter (AIDS, schwere Immundefekte). Das fetale Infektionsrisiko ist abhängig vom Stadium der Schwangerschaft. Bei Erkrankung im 1. Trimenon kommt es in ca. 15 %, im 2. Trimenon in etwa 45 % und im 3. Trimenon in 70 % der Fälle zu einer Infektion des Feten. Seit Einführung des IfSG besteht in Deutschland eine Meldepflicht ausschließlich für konnatale Infektionen. Es wurden in den letzten Jahren jährlich zwischen 6 und 23 konnatale Toxoplasmose-Fälle gemeldet. Da in der Regel nur die zum Zeitpunkt der Geburt klinisch oder serologisch positiv getesteten Neugeborenen gemeldet werden, ist von einer erheblichen Dunkelziffer auszugehen. Nach neuen Schätzungen des Robert Koch-Instituts (basierend auf einer Querschnittsstudie aus Deutschland von 2008–2011) liegt die Zahl der konnatalen Infektionen vermutlich mehr als 15-mal höher.
Pathogenese und Pathologie
Die Verteilung der Organschädigung (häufig Gehirn und Auge) durch eine konnatale Toxoplasmose reflektiert die Blutverteilung beim Feten. Bei massiver Parasitämie des Feten sind auch andere Organe betroffen. Die Entzündung führt zur Infiltration von Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und eosinophilen Granulozyten vor allem im Endstromgebiet der Gefäße. Es kommt zur Nekrose des betroffenen Areals, später zur Verkalkung.
Klinische Symptome
Das Ausmaß der klinischen Symptome hängt vom Zeitpunkt der Infektion in der Schwangerschaft und dem Ausmaß der Parasitämie ab. Je später die Infektion des Feten eintritt, desto geringer sind die Symptome ausgeprägt.
Klassisch ist die Trias Enzephalitis mit intrazerebralen Verkalkungen, Hydrozephalus und Krampfanfällen, Chorioretinitis und Hepatitis. Bei schwerem Verlauf besteht schon bei Geburt ein makulopapulöses Exanthem, eine generalisierte Lymphknotenschwellung, Thrombozytopenie und Hepatosplenomegalie. Einige Feten (besonders bei sehr früher Infektion) sterben bereits intrauterin.
80 % der infizierten Neugeborenen sind bei Geburt asymptomatisch. Mentale Retardierung, Sehstörungen oder Lernstörungen werden oft erst Monate bis Jahre später erkennbar. Die Chorioretinitis als häufigste Symptomatik kann noch Monate bis Jahre später rezidivieren.
Diagnose
Eine Toxoplasmose bei einer Schwangeren wird in der Regel serologisch diagnostiziert, da die Infektion meist symptomlos oder uncharakteristisch verläuft, ähnlich einem grippalen Infekt. Es stehen zahlreiche Methoden zum Nachweis von Antikörpern zur Verfügung. Die Diagnose muss oft in Abstimmung mit einem Referenzlabor geklärt werden.
Etwa 10–14 Tage nach einer Primärinfektion sind IgG- und IgM-Antikörper nachweisbar. IgA-Antikörper können etwa 1–3 Wochen später detektiert werden. Etwa 3–8 Wochen nach der Infektion ist das Maximum der Antikörpertiter erreicht. IgM-Antikörper persistieren bei Toxoplasmose oft jahrelang. Man schätzt, dass nur ca. jeder 10. IgM-Befund bei einer Schwangeren auf eine frische Infektion hinweist. Ein 4-facher Titeranstieg innerhalb von 2 Wochen für IgG- und IgM-Antikörper beweist die frische Infektion einer Schwangeren.
Idealerweise sollte vor Eintritt der Schwangerschaft der Toxoplasmosestatus bekannt sein. Bei positivem Testergebnis erübrigen sich weitere Kontrollen, da dann eine Parasitämie während der Schwangerschaft so gut wie ausgeschlossen ist. Ein Toxoplasmose-Screening sollte spätestens in der Frühschwangerschaft durchgeführt werden. Dies ist nach den Mutterschaftsrichtlinien bei begründetem Verdacht auf eine Infektion gefordert. Ist dieser Suchtest negativ, soll er alle 8–12 Wochen wiederholt werden. Die Schwangere muss auf präventive Maßnahmen hingewiesen werden (siehe unten). Werden Toxoplasmose-spezifische IgG-Antikörper gefunden, muss ein IgM-Test durchgeführt werden. Ist dieser negativ, erübrigen sich weitere Kontrollen. Bei positivem IgM-Test muss mit einem Referenzlabor mit Zusatztests, z. B. einem Aviditätstest, der Verdacht auf eine frische Toxoplasmose abgeklärt werden.
Bei einer gesicherten Primärinfektion der Schwangeren kann in fetalem Blut ab der 22. SSW nach spezifischen IgM- und IgG-Antikörpern gesucht werden. Diese serologischen Befunde sind allerdings unsicher, da nur bei ca. 40 % einer fetalen Infektion IgM-Antikörper nachweisbar sind. Wesentlich verlässlicher und untersuchungstechnisch risikoärmer ist der PCR-Nachweis von Toxoplasmen (ergänzt durch einen Inokulationstest) im Fruchtwasser frühestens in der 16. SSW, allerdings vor Beginn einer Therapie und frühestens 4 Wochen nach Beginn der mütterlichen Infektion.
Nach Geburt eines potenziell infizierten Kindes sind folgende Untersuchungen vorzunehmen:
  • Körperlicher Status (Hepatosplenomegalie etc.)
  • Neurologische Untersuchung des Kindes
  • Sonografie des Gehirns, bei Auffälligkeiten Lumbalpunktion mit Messung von Eiweiß, Glukose, Zellzahl und -differenzierung, PCR-Test auf Toxoplasmen
  • Augenärztliche Untersuchung zum Ausschluss einer Chorioretinitis
  • Serologische Untersuchung auf IgG-, IgM-, IgA- und/oder IgE-Antikörper spezifisch für Toxoplasmose
  • Vergleich der Titerhöhe und des Immunoblots von IgG-Antikörpern von Mutter und Kind
  • Parasitennachweis in Nabelschnurblut, Amnionflüssigkeit, Plazentagewebe (PCR)
  • Serologische Verlaufsuntersuchungen alle 6–8 Wochen, bis keine mütterlichen IgG-Antikörper mehr vorhanden sind (kann mehr als 12 Monate dauern)
Die entsprechende klinische Symptomatik eines Neugeborenen in Verbindung mit dem mikrobiologischen Nachweis einer Infektion der Schwangeren beweist die konnatale Toxoplasmose. Bei scheinbar asymptomatischen Neugeborenen mit höheren Antikörpertitern als den mütterlichen und/oder einem positiven PCR-Nachweis und/oder einem IgG-Immunoblottest mit Nachweis kindlicher Antikörper ist eine konnatale Toxoplasmose ebenfalls hoch wahrscheinlich. Auch das Persistieren eines Titers von mindestens 1:1024 im indirekten Immunfluoreszenztest oder Sabin-Feldman-Test über den 6. Lebensmonat hinaus macht eine pränatale Infektion sehr wahrscheinlich. IgG-Titer von ≤1:256 im indirekten Immunfluoreszenztest lassen dagegen eine konnatale Infektion eher unwahrscheinlich erscheinen.
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch müssen andere konnatale Infektionen wie Zytomegalie, Röteln oder Herpes simplex in Betracht gezogen werden.
Therapie
Bei Verdacht oder Nachweis einer frischen Toxoplasmose-Infektion einer Schwangeren muss sofort eine Therapie begonnen werden. Dadurch kann das Risiko der Infektion und Schädigung des Feten um ca. 50 % reduziert werden. Bis zum Ende der 15. SSW erhält die Schwangere Spiramycin 3,0 g/Tag oral in 3 ED. Ab der 16. SSW erfolgt die Therapie mit Sulfadiazin 50 mg/kg/Tag bis 4,0 g oral in 4 ED und Pyrimethamin 50 mg am 1. Tag, 25 mg an den Folgetagen jeweils als Einzeldosis und Folinsäure (Lederfolat) 10–15 mg/Tag oral über 4 Wochen. Ist die Infektion des Feten nachgewiesen, sollte diese Behandlung in 4-wöchigen Zyklen, unterbrochen von 4-wöchigen therapiefreien Intervallen oder einer Spiramycin-Monotherapie, bis zum Ende der Schwangerschaft fortgesetzt werden. Wöchentlich sind Blutbildkontrollen bei der Schwangeren zur Überwachung der Hämatopoese erforderlich. Bei allergischen Reaktionen soll Sulfadiazin durch Spiramycin ersetzt werden.
Bei Verdacht auf eine Infektion eines Neugeborenen kann eine Therapie begonnen werden, auch wenn die Infektion asymptomatisch oder subklinisch erscheint. Ein Verdacht ist begründet bei Nachweis spezifischer IgG-, IgM- und/oder IgA-Antikörper im Blut der Kinder, positivem PCR-Befund und klinischem Verdacht (siehe oben) auch ohne Nachweis von IgM- oder IgA-Antikörpern. (Diese fehlen bei bis zu 30 % der mit Toxoplasma infizierten Neugeborenen.)
Bei konsequent behandelter Primärinfektion während der Schwangerschaft und fehlenden Infektionszeichen beim Neugeborenen kann bis zur Klärung des Infektionsverdachts durch serologische Untersuchungen mit der Therapie gewartet werden. International hat sich bei der konnatalen Infektion ein einheitliches Therapieregime durchgesetzt. Ein Wirksamkeitsnachweis fehlt allerdings bislang. Die Therapie erfolgt zunächst über 6 Wochen mit Pyrimethamin, Sulfadiazin und Folinsäure (Tab. 1). Spiramycin wird im Kindesalter wegen fehlenden Wirkungsnachweises und potenziellen Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen. Danach wird für 1 Jahr in 4-wöchentlichem Wechsel eine Therapiepause mit der Kombinationstherapie durchgeführt. Bei einer floriden Chorioretinitis wird zusätzlich die Gabe von Prednisolon 2 mg/kg und Tag bis zum Abklingen der floriden Entzündung empfohlen. Während der Therapie soll regelmäßig das Blutbild bzw. bei Sulfonamidtherapie der Urin (Kristallurie, Hämaturie) untersucht werden. Clindamycin oder Clarithromycin können bei allergischen Reaktionen alternativ eingesetzt werden. Clindamycin in Kombination mit Sulfadiazin erreicht hohe Konzentrationen im Auge bei der Chorioretinitis.
Tab. 1
Dosierungen der Pharmaka bei der konnatalen Toxoplasmose
Pharmakon
Dosierungen
Einzeldosen/Tag
Pyrimethamin
1 mg/kg KG/Tag
1
Sulfadiazin
(50–)100 mg/kg KG/Tag
2
Folinsäure
2-mal 5 mg/Woche
Prävention
Wichtigste Maßnahme zur Verhinderung einer konnatalen Toxoplasmose ist die Prophylaxe während der Schwangerschaft. Schwangere dürfen kein rohes oder halbgares Fleisch verzehren, Früchte und Gemüse müssen gründlich gewaschen werden. Bei der Gartenarbeit sollten Handschuhe getragen und bei der Fleischzubereitung und vor dem Essen die Hände sehr gründlich gewaschen werden. Die Pflege von Katzen und die Reinigung der Kotkästen mit heißem Wasser sollten andere Personen übernehmen.
Für alle Erkrankungs- und Todesfälle einer pränatal erworbenen Toxoplasmose besteht Meldepflicht.
Verlauf und Prognose
Auch bei scheinbar asymptomatischen Neugeborenen und trotz konsequent durchgeführter Therapie im 1. Lebensjahr kann noch Monate und Jahre später ein Rezidiv einer Chorioretinitis auftreten. Dies kann auch nach konsequent durchgeführter Therapie im 1. Lebensjahr vorkommen. Regelmäßige augenärztliche Kontrollen sind deswegen indiziert. Ansonsten verhindert die zelluläre Immunität eine schwere Reinfektion oder Reaktivierung der Toxoplasmose. Bei Eintreten einer sekundären Immundefizienz (AIDS, Leukämie) sind jedoch Rezidive der Krankheit häufig. Bei unbehandelter konnataler Toxoplasmose können noch bis in das Erwachsenenalter chorioretinale Läsionen auftreten.

Zytomegalie

Diese Infektion kann prä-, peri- oder postnatal erworben werden und stellt die häufigste konnatale Infektion dar.
Häufigkeit und Epidemiologie
Die konnatale Zytomegalie kommt weltweit vor. Sie ist in Entwicklungsländern und sozial schwächeren Bevölkerungsschichten häufiger als in westlichen Ländern und höheren Sozialschichten. Zwischen 0,2 und 2 % der Neugeborenen sind bei Geburt infiziert. Die Durchseuchungsrate bei Frauen zwischen 20 und 40 Jahren liegt bei 40–50 %, mit niedrigeren Sozialstatus steigt der Anteil auf 70–90 %.
Infektionsquellen sind Körpersekrete wie Vaginalsekret, Sperma, Urin, Speichel, Muttermilch, Tränenflüssigkeit sowie Blut und Blutprodukte. Die Ansteckung von Frauen und Schwangeren erfolgt häufig über Sexualkontakte, aber auch bei der Pflege von mit Zytomegalievirus (CMV) infizierten Säuglingen über deren Ausscheidungen wie Urin und Stuhl. Bei etwa 1–4 % der Schwangeren wird eine Primärinfektion nachgewiesen. Im Verlauf der Virämie kommt es bei bis zu 40 % der Primärinfektionen zur Infektion des Feten. Die Übertragungsraten in der Früh- und Spätschwangerschaft scheinen identisch zu sein. 10–15 % der nach einer mütterlichen Primärinfektion infizierten Neugeborenen sind klinisch manifest erkrankt und entwickeln dann fast immer Spätschäden.
Auch bei einer rekurrierenden mütterlichen Infektion ist eine fetale Infektion möglich. Etwa 1 % der Neugeborenen seropositiver Schwangerer ist bei Geburt infiziert, in aller Regel jedoch asymptomatisch. Aber auch 5–15 % dieser infizierten Neugeborenen haben später mildere Symptome einer Zytomegalie. Bei Geburt kann die Exposition durch Sekrete im Genitaltrakt zur Infektion führen. Sehr unreife Frühgeborene (≤32 SSW), die von der Mutter unzureichend mit protektiven Antikörpern ausgestattet sind, können über CMV-haltige Muttermilch infiziert werden.
Pathogenese und Pathologie
Eine konnatale Zytomegalie entsteht entweder nach einer Primärinfektion, einer rekurrierenden Infektion oder einer Reinfektion mit einem anderen Genotyp einer Schwangeren. Eine Primärinfektion während der Schwangerschaft hat ein höheres Risiko zu Schädigungen des Feten wie Schwerhörigkeit oder kognitiven Störungen zu führen als eine rekurrierende Infektion. Fetale Schädigungen sind in jedem Schwangerschaftsmonat möglich, jedoch erscheinen Infektionsverlauf und Schädigung des Feten umso schwerwiegender, je früher die fetale Infektion erfolgt.
Die CMV-Infektion des Feten führt zum Befall der Gehirnzellen oder der Retina und aller parenchymatösen Organe wie Leber, Niere, aber auch des sekretorischen Gewebes (Speicheldrüsen, Pankreas und endokrine Drüsen). Mikroskopisch finden sich intrazelluläre Einschlusskörperchen und fleckige Infiltrate, die später verkalken.
Klinische Symptome und Verlauf
Nahezu 90 % der Neugeborenen mit konnataler CMV-Infektion sind bei Geburt asymptomatisch. Bis zu 15 % der primär asymptomatisch erscheinenden Neugeborenen haben bei Geburt eine einseitige oder doppelseitige Schwerhörigkeit oder entwickeln diese im weiteren Verlauf. Deshalb unterscheidet man heute asymptomatische Kinder mit isolierter und ohne Hörstörung.
Bei den symptomatischen CMV-infizierten Neugeborenen werden zwei Verlaufsformen unterschieden: Neugeborene mit milder symptomatischer CMV-Erkrankung entwickeln eine milde Hepatomegalie und/oder haben auffällige Laborwerte wie erniedrigte Thrombozytenzahlen oder erhöhte Leberwerte. Neugeborene mit moderater oder schwerer symptomatischer CMV Erkrankung zeigen als Leitsymptome eine intrauterine Wachstumsretardierung (Dystrophie), Hepatomegalie, Ikterus, Splenomegalie, Mikrozephalie (unter Umständen mit sonografisch darstellbaren intrazerebralen Verkalkungen) und weitere zerebrale Auffälligkeiten, Chorioretinitis, Schwerhörigkeit sowie extramedulläre Blutbildung (z. B. „blueberry muffin spots“ auf der Haut) und Thrombozytopenie mit Petechien. In bis zu 30 % kommt es zur Frühgeburt.
Die Hepatomegalie ist bei Geburt meist ausgeprägt und bildet sich innerhalb der ersten Lebensmonate weitgehend zurück. Laborchemisch sind die Transaminasen und das konjugierte Bilirubin erhöht.
Eine Splenomegalie wird fast immer gefunden. Die Vergrößerung der Milz ist variabel ausgeprägt, von einer gerade eben tastbaren Milz bis zu einer Vergrößerung bis ins kleine Becken. Eine Thrombozytopenie mit Werten zwischen 20 und 60/nl geht mit ausgeprägten Petechien, die vor allem nach der Geburt aber auch später, z. B. bei jeder venösen Stauung etc., auftreten können, einher. Die Thrombozytopenie persistiert über Wochen. Im Verlauf einer konnatalen Zytomegalie kann auch noch Monate nach der Geburt eine Hämolyse mit konsekutiver Entwicklung einer Anämie auftreten.
Als Folge der Enzephalitis kommt es zur Mikrozephalie; häufig unterhalb der 3er-Perzentile der altersentsprechenden Normwerte. Teilweise sind schon bei Geburt intrazerebrale Verkalkungen nachweisbar. Kinder mit diesen Befunden haben ein erhebliches Risiko, später psychomentale Entwicklungsstörungen und/oder Anfallsleiden zu entwickeln.
Am Auge manifestiert sich die Zytomegalie als Chorioretinitis, seltener mit einer Optikusatrophie, Mikrophthalmus und Katarakt. Verkalkungen in der Retina treten nach Nekrosen auf. Je nach Lokalisation der Retinaschädigung ist der Visus mehr oder weniger beeinträchtigt.
Eine CMV-Pneumonie findet sich bei der konnatalen Zytomegalie eher selten, hingegen kann sie bei einer postnatal erworbenen Zytomegalie auftreten. Nicht selten führt sie zur respiratorischen Insuffizienz und Beatmung des Säuglings.
An den Zähnen können als Folge einer Zytomegalie Schmelzdefekte auftreten. Sie begünstigen später oft eine ausgeprägte Karies.
Die häufigste (bis zu 60 %) Spätschädigung einer konnatalen Zytomegalie ist die Innenohrschwerhörigkeit. Sie kann auch, aber seltener (ca. 8 %), bei Kindern, die bei Geburt asymptomatisch infiziert waren, auftreten. Die Innenohrschwerhörigkeit ist meist beidseitig und so deutlich ausgeprägt, dass das Wortverständnis behindert und die spätere Sprachentwicklung gefährdet sind. Die Schwerhörigkeit kann im Laufe der Kindheit noch erheblich zunehmen. Aufgrund des undulierenden Verlaufs der CMV-Infektion im 1. Lebensjahr schließt ein unauffälliger Hörtest beim Neugeborenen die spätere Entwicklung einer Schwerhörigkeit nicht zuverlässig aus. Bei gesicherter CMV-Infektion des Neugeborenen sind deshalb spätere Kontrollen des Hörvermögens notwendig.
Andere Fehlbildungen sind bei der konnatalen Zytomegalie nicht überproportional gehäuft, sodass das CMV nicht als teratogen angesehen wird.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Der sicherste Nachweis für eine CMV-Infektion ist der Virusnachweis in Urin und Speichel des Neugeborenen oder in postmortal gewonnenem Leber- oder Lungengewebe. Der Virusnachweis sollte innerhalb der ersten beiden Wochen nach der Geburt geführt werden, um eine konnatale Infektion zu beweisen. Später könnte die Zytomegalie auch durch Infektion via Muttermilch oder Blut entstanden sein. Im Urin wird das CMV in hoher Konzentration ausgeschieden. Ein CMV-Nachweis wird sensitiver und früher möglich, wenn das CMV-spezifische „early antigen“ mittels Immunfluoreszenz in den Zellkernen von humanen Fibroblastenkulturen nachgewiesen wird. Die Sensitivität dieser Methode beträgt 80–90 %, die Spezifität liegt bei 80–100 % bezogen auf die Zellkultur. Eine heute gängigste und sensitivste Nachweismethode ist die DNA-in-situ-Hybridisierung oder die CMV-PCR in Urin- oder Blutproben. Während der akuten Phase kann eine CMV-Infektion über den Nachweis des viralen pp65-Antigens gesichert werden. Ein positiver Virusnachweis dokumentiert jedoch zunächst nur eine Infektion, nicht a priori das Vorliegen einer Zytomegalierkrankung!
CMV-spezifische IgG- oder IgM-Antikörpern können mittels ELISA nachgewiesen werden. Problematisch ist die Unterscheidung zwischen kindlichen und diaplazentar übertragenen mütterlichen IgG-Antikörpern. Übertragene mütterliche Antikörper fallen nach 6–9 Monaten unter die Nachweisgrenze ab.
Grundsätzlich würde der Nachweis von CMV-spezifischen IgM-Antikörpern eine konnatale Zytomegalie beweisen, jedoch ergibt dieser Test nicht selten falsch-negative (Sensitivität um 70 %) Resultate und ist bei Bildung von Rheumafaktoren aufgrund von Kreuzreaktionen häufig falsch-positiv. Der diagnostische Wert von CMV-IgM-Antikörpernachweisen ist also begrenzt. Das Fehlen von IgG- und IgM-CMV-Antikörpern im Nabelschnurblut schließt eine konnatale Zytomegalie allerdings weitgehend aus.
Eine Zytomegalie muss bei allen Neugeborenen mit klinischen Hinweisen für eine konnatale Infektion wie auch bei allen Schwangeren mit mononukleoseähnlichen Krankheiten in Erwägung gezogen werden.
Differenzialdiagnostisch kommen andere konnatale Infektionen wie Röteln, Herpes simplex, Toxoplasmose, Lues etc. in Betracht. Die Unterscheidung gelingt serologisch bzw. durch den Erregernachweis. Die klinische Symptomatik dieser verschiedenen Infektionskrankheiten kann sich überlappen.
Prävention
Eine zuverlässige Prävention einer fetalen Zytomegalie ist nicht bekannt. Ebenso gibt es keine Erkenntnisse darüber, wie lange eine Schwangerschaft nach einer Primärinfektion aufgeschoben werden sollte, um das Risiko für den Feten zu minimieren. Beruflich exponierte seronegative Frauen mit Kinderwunsch (Kinderkrankenschwestern, -pflegerinnen, Kindergärtnerinnen) sollten besonders sorgfältig mit Ausscheidungen (Urin, Stuhl, Speichel) von potenziell immer CMV-ausscheidenden Säuglingen umgehen (Händewaschen und Desinfektion).
Eine besondere Gefahr für nosokomiale CMV-Infektionen können Bluttransfusionen darstellen. Da heute ausschließlich Erythrozytenkonzentrate nach Leukozytenfiltration verwendet werden, hat sich dieses Risiko drastisch vermindert.
Frühgeborene können, da sie über keine protektiven Antikörper verfügen, nachgeburtlich durch CMV-haltige Frauenmilch infiziert werden. Tieffrieren der Milch auf −20 °C kann zwar die Virusmenge reduzieren, aber nur eine Pasteurisierung führt zu einer infektionssicheren Milch.
Therapie
Mit Ganciclovir, Foscarnet und Cidofovir sind Mittel zur Therapie von CMV-Infektionen verfügbar. Ganciclovir oder die orale Formulierung Valganciclovir sind effektiv bei einer CMV-Chorioretinitis, einer Pneumonie und einer Gastroenteritis bei immundefizienten Patienten (HIV, Transplantationen etc.). Allerdings ist die Toxizität der Substanz zu berücksichtigen, die zu Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Funktionsstörungen der Leber, der Niere und des Gastrointestinaltrakts führen kann. Randomisierte Studien zum Wirkungsnachweis bei fetalen Infektionen haben positive Effekte der antiviralen Therapie bestätigt. In einer Phase-2-Studie wurden Neugeborene mit konnataler Zytomegalie mit 8 bzw. 12 mg/kg/Tag Ganciclovir in 2 ED für 6 Wochen behandelt. Darunter wurde die renale Virusausscheidung supprimiert, trat nach Absetzen der Medikation allerdings wieder auf. Es gibt Hinweise dafür, dass sich die Hörfähigkeit der betroffenen Neugeborenen wie auch die neurologische Entwicklung nach 6 oder mehr Monaten verbessert hatte. Eine 2. Studie hat die Therapie mit Valganciclovir in einer Dosis von 2-mal 16 mg/kg über einen Therapiezeitraum von 6 Monaten untersucht und Vorteile bezüglich der Hörstörungen und der neurologischen Entwicklung gezeigt, sodass dies heute als Therapiestandard gilt. Medikamentenspiegel-, Blut- und Leberwertkontrollen sind unter Therapie erforderlich.
Foscarnet und Cidofovir sind therapeutische Alternativen, allerdings liegen ebenso wie für den Einsatz von CMV-Hyperimmunglobulinen bei Neugeborenen zurzeit nur begrenzte Studienergebnisse vor.
Es gibt bislang keinerlei gesicherte Erkenntnisse darüber, ob eine Therapie mit Ganciclovir Spätschäden verhindert, zumal die Schädigung schon während der Schwangerschaft gesetzt worden ist. In Abwägung von Nutzen und Risiko einer virustatischen Therapie wird bei klinisch asymptomatischen CMV-infizierten Neugeborenen nach ausführlicher Beratung der Eltern zumeist auf eine Behandlung verzichtet und entsprechende Verlaufskontrollen in die Wege geleitet.
Studien zur pränatalen Behandlung der Schwangeren mit CMV-Hyperimmunglobulin ergaben bisher uneinheitliche Ergebnisse, sodass keine generelle Empfehlung gegeben werden kann. Auch zur Behandlung mit Valaciclovir oder Valganciclovir während der Schwangerschaft liegen bisher keine ausreichenden Daten vor.
Prognose
Das Risiko einer ausgeprägten psychomentalen und motorischen Entwicklungsstörung nach einer konnatalen Zytomegalie ist erheblich (Tab. 2). Viele Kinder sind lernbehindert. Das Sprachverständnis und die Sprechfähigkeit sind verzögert. Das ganze Ausmaß der Schädigung ist häufig erst Jahre nach der Geburt erkennbar. Eine bei Geburt bestehende Mikrozephalie, neurologische Auffälligkeiten während des 1. Lebensjahres und/oder eine Chorioretinitis sind prädiktiv für spätere Entwicklungsstörungen und eine Minderung des IQ. Man muss damit rechnen, dass 90 % der bei Geburt symptomatischen Neugeborenen später psychomotorische Defizite aufweisen. Aber auch bei Neugeborenen, die bei Geburt asymptomatisch erscheinen, werden bis zum 2. Lebensjahr in 10–15 % Spätschäden wie Schwerhörigkeit, seltener eine Chorioretinitis manifest. Dies unterstreicht die Bedeutung regelmäßiger (mindestens alle 6 Monate) pädaudiologischer und ophthalmologischer Kontrollen dieser Kinder.
Tab. 2
Spätschädigung nach bei Geburt symptomatischer bzw. sog. asymptomatischer konnataler Zytomegalie (aus Stagno 2006)
Prognoset
Symptomatisch (%)
Asymptomatisch (%)
Innenohrschwerhörigkeit
58
7,4
Beidseitiger Hörverlust
37
2,7
Chorioretinitis
20
2,5
IQ <70
55
3,7
Mikrozephalie, Krampfanfälle, Paresen
52
2,7
Mikrozephalie
37
1,8
Krampfanfälle
23
<1
Paresen
12
0
Tod
6
0,3

Röteln

Häufigkeit und Epidemiologie
Die Übertragung des Rötelnvirus auf Feten erfolgt diaplazentar im Verlauf der Virämie bei Erstinfektion der Schwangeren. Die Rötelnembryofetopathie ist in Deutschland aufgrund hoher Durchimpfungsraten und einer effektiven Schwangerenvorsorge sehr selten geworden. Zwischen 2001 und 2011 wurden pro Jahr 0–3 Fälle gemeldet. Konnatale Infektionen könnten vermieden werden, wenn alle Mädchen präpubertär geimpft wären. Auch heute haben 10–15 % der Frauen (Schwangeren) keine Antikörper gegen das Rötelnvirus. Deswegen besteht nach wie vor das Risiko für konnatale Rötelninfektionen.
Die Rate der Rötelnembryopathie liegt bei einer Infektion in der 1.–6. SSW bei 56 %, in der 7.–9. SSW bei 25 %, in der 10.–12. SSW bei 20 %, in der 13.–17. SSW bei 10 % und ab der 18.–21. SSW unter 4 %. Damit ergibt sich ein durchschnittliches Risiko bei einer Infektion in den ersten 17 SSW von ca. 35 %. Säuglinge mit konnatalen Röteln sind hochinfektiös und scheiden das Virus jahrelang in Stuhl und Urin aus.
Pathogenese und Pathologie
Die Virämie bei Infektion der Schwangeren findet etwa 1 Woche vor Ausbruch des Exanthems statt. Nicht in jedem Fall kommt es dabei zur Infektion des Feten (siehe Epidemiologie), manchmal beschränkt sich die Infektion auf das Chorionepithel der Plazenta. Die Symptome und das Ausmaß der Organschädigungen hängen vom Gestationsalter bei Infektion, der Viruslast, der Virulenz des Virusstammes und der Fähigkeit des Feten ab, die Replikation des Erregers zu kontrollieren. Die Virusreplikation persistiert bei einer konnatalen Rötelninfektion trotz regelrechter Antikörperbildung noch etwa 1 Jahr nach Geburt. Das Virus hemmt die Mitose fetaler Zellen und führt zur Zerstörung infizierter Zellen. Histologisch können Nekrosen und Vaskulitiden nachgewiesen werden.
Klinische Symptome
Häufig führt die Rötelnembryopathie zum Abort oder zur Totgeburt. Eine Infektion des Embryos vor Abschluss der Organogenese resultiert in einer typischen Kombination von Organfehlbildungen, die nach dem Erstbeschreiber als Gregg-Syndrom bezeichnet werden: Dazu gehören:
  • Hörstörungen (den häufigsten Manifestationen der Rötelnembryopathie),
  • Herzfehler (vor allem Pulmonalarterien- oder -klappenstenose, offener Ductus arteriosus Botalli, Aortenstenose und Ventrikelseptumdefekt),
  • Beteiligung des Auges (Katarakt, Mikrophthalmus und typische Pfeffer-und-Salz-Retinopathie),
  • ZNS-Befall (Mikrozephalus, Wahrnehmungsstörung und Hypotonie) sowie
  • Dystrophie und persistierende Wachstumsstörung.
Erfolgt die Infektion nach der 9. SSW, spricht man von der Rötelnfetopathie. Klinisch ist der Unterschied zwischen Rötelnembryopathie und -fetopathie fließend.
Typisch für die Rötelnfetopathie sind transiente Schädigungen mit Symptomen, wie:
  • Hepatomegalie mit Hepatitis und Transaminasenerhöhungen.
  • Splenomegalie teilweise beträchtlichen Ausmaßes.
  • Thrombozytopenie mit Petechien und Purpura.
  • Extramedulläre Blutbildung, Diese kann exorbitante Ausmaße annehmen und zu dunkel-blauroten Knötchen der Haut („blueberry muffin“) führen.
  • Hämolytische Anämie.
  • Exantheme uncharakteristischer Morphologie.
  • Meningoenzephalitis.
  • Seltener treten Pneumonie, Myositis, Myokarditis, Osteopathie, Diarrhö und Korneatrübungen auf.
Teilweise sind die Symptome selbstlimitiert und bilden sich einige Wochen postpartum zurück.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die Diagnose konnataler Röteln wird serologisch gestellt. Beweisend ist der IgM-Antikörpernachweis im HAH-Test oder nach dem 6. Lebensmonat persistierende Rötelnantikörper beim Säugling. Nicht alle Neugeborenen mit konnatalen Röteln sind Rötelnvirus-IgM-Antikörper-positiv. Das Rötelnvirus kann noch 1–2 Jahre nach Geburt aus Rachensekret, Urin, Stuhl, Liquor, Leukozyten („buffy coat“) in der Kultur angezüchtet werden.
Therapie
Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Konnatal infizierte Neugeborene bedürfen einer umfassenden Betreuung mit Korrektur der Sehfähigkeit und der Herzfehler. Entscheidend ist die sozialpädiatrische Betreuung mit entwicklungsneurologischer und -psychologischer Nachsorge zur weitestgehenden Förderung der betroffenen Kinder und Familien.
Prävention
Alle Mädchen sollten vor Eintritt in die Pubertät zuverlässig gegen Röteln geimpft worden sein. Vor einer Schwangerschaft sollte der Impferfolg durch Nachweis eines protektiven Titers von ≥1:32 im HAH-Test belegt sein. Eine Röteln-Lebendimpfung während der Schwangerschaft ist kontraindiziert. Es wird empfohlen, bis zu 3 Monate nach der Rötelnimpfung Kontrazeptiva zu verwenden. Daten von über 500 Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft akzidentell geimpft wurden, belegen, dass das Impfvirus zwar diaplazentar übertragen werden kann, aber offensichtlich keine Krankheit auslöst. Deswegen ist eine akzidentelle Rötelnimpfung während der Schwangerschaft keine Indikation zur Interruptio.
Wird eine nichtimmune Schwangere gegenüber Röteln exponiert, so sollte serologisch untersucht werden, ob sie immun für Röteln ist bzw. überhaupt an Röteln erkrankt. Es kann versucht werden durch Gabe von 0,5 ml/kg KG spezifischen Immunglobulinen i. m. innerhalb von 72 Stunden nach Exposition, den Ausbruch der maternalen Röteln zu verhindern. Der Erfolg dieser passiven Prävention ist sehr unsicher. Eine Erkrankung der Schwangeren innerhalb der ersten 12 SSW stellt eine Indikation für eine Interruptio dar, da das Risiko einer Rötelnembryopathie sehr hoch ist. Es besteht Konsens, dass pränatale sonografische Kontrollen eine Rötelnembryopathie nicht mit der erforderlichen Sicherheit ausschließen können. Bei einer Erkrankung an Röteln zwischen der 13. und 17. SSW ist die Indikation zur Interruptio fakultativ, im späteren Verlauf der Schwangerschaft nicht mehr gegeben. Eine frühe Diagnose kann mit dem PCR-Nachweis von Rötelnvirus-RNA in Chorionzottenbiopsien gestellt werden. Ist dieser Test negativ, kann ab der 22. SSW durch das Fehlen fetaler Röteln-spezifischer IgM-Antikörper eine fetale Infektion mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Die Interpretation der Befunde erfordert die Kooperation mit einem erfahrenen infektiologischen Labor.
Verlauf und Prognose
Die Organschäden einer Rötelnembryopathie sind meist bei Geburt vollständig ausgeprägt und irreversibel. Bei der Rötelnfetopathie muss mit einer Latenzperiode bis zur vollen Ausprägung aller Symptome gerechnet werden. Einige Neugeborene erscheinen bei Geburt weitgehend unauffällig und entwickeln erst im Verlauf einiger Monate eine multisystemische Symptomatik wie Pneumonitis mit Husten, Tachypnoe und Zyanose, ein Rötelnexanthem, chronische Diarrhö, Taubheit, rezidivierende Infektionen aufgrund einer humoralen oder zellulären Immundefizienz und progressive neurologische Defizite. Auch autoimmunologisch bedingte Endokrinopathien (Diabetes mellitus, Hypo- oder Hyperthyreoidismus) sind beschrieben.

Parvovirus-B19-Infektionen

Infektionen durch das humane Parvovirus B19 verursachen beim primär gesunden Kind das Erythema anulare (Ringelröteln) oder verlaufen asymptomatisch. Problematisch ist die durch Parvovirus B19 verursachte passagere Knochenmarkaplasie, die bei intrauteriner Infektion des Feten zur Anämie, folgendem Hydrops und Fruchttod führen kann.
Häufigkeit und Epidemiologie
Die Infektiosität der Krankheit durch Parvovirus B19 ist in Kap. „Parvovirus-B19-Infektionen bei Kindern und Jugendlichen“ beschrieben.
Die Seroprävalenz von Parvovirus B19 steigt im Alter von 5 und 20 Jahren von 5 % auf durchschnittlich 30–50 %. Die Inzidenz der Infektion während der Schwangerschaft wird zwischen 0,25 % und 3,5 % (Mittel 1,1 %) angegeben. Die Rate fetaler Infektionen bei maternaler Parvovirus-B19-Infektion ist nicht gesichert, sie ist unabhängig vom Stadium der Schwangerschaft.
Es ist schwierig, die Infektion des Feten zu diagnostizieren. Der Nachweis von fetalen IgM-Antikörpern gegen Parvovirus B19 unterschätzt die Infektionsrate, da einige Feten kein spezifisches IgM bilden. Sensitiver ist der Nachweis von B19-DNA bzw. im Verlauf die Persistenz von Parvo-B19-spezifischen IgG-Antikörpern über das 1. Lebensjahr hinaus. Diaplazentar übertragene maternale Antikörper sind nach etwa 1 Jahr nicht mehr nachweisbar. Werden diese Parameter für die Diagnose einer intrauterinen Infektion herangezogen, beträgt die pränatale Übertragungsrate bis zu 30 %. Ein Hydrops fetalis entwickelt sich allerdings nur in ca. 10 % der Fälle. Der Fruchttod ist noch wesentlich seltener und liegt bei 1–3 % der fetalen Infektionen. Eine fetale Anämie kann mittels dopplersonografischer Untersuchung der Perfusionsbedingungen des Feten diagnostiziert werden.
Pathogenese und Pathologie
Parvovirus B19 wird als Tröpfcheninfektion übertragen. Klinische Symptome einer Parvovirus-B19-Infektion wie retikulärer Hautausschlag, Arthralgien und mäßiggradiges Fieber treten etwa zeitgleich mit dem Nachweis von IgG- bzw. IgM-Antikörpern nach 7–14 Tagen auf, was auch darauf hinweist, dass die klinischen Symptome der Infektion immunologisch vermittelt werden. Für eine nichtimmune, exponierte Schwangere bedeutet dies, dass die Diagnose Parvovirus-B19-Infektion bei einer Kontaktperson klinisch erst zu einem Zeitpunkt vermutet werden kann, zu dem die Virusübertragung schon stattgefunden hat. Mithin sind Infektionen nichtimmuner Schwangerer nur schwer vermeidbar.
Kritisch ist die Störung der Erythropoese beim Feten, da diese besonders schnell erfolgt (Wachstum) und die Überlebenszeit der fetalen Erythrozyten nur 40–70 Tage beträgt. Die schwere Anämie (bis 2 g/dl Hb) führt zur Hypoxämie und zum Kapillarschaden mit der konsekutiven Entwicklung eines Hydrops. Zudem kann es durch direkte Infektion der Endothelzellen zum Gefäßschaden kommen. Eine anämisch bedingte Steigerung des Herzzeitvolumens führt ebenso wie eine Parvovirus-B19-bedingte Myokarditis zur Herzinsuffizienz und Aszitesbildung. Die Hepatomegalie mit reduzierter Bildung von Albumin kann den kolloidosmotischen Druck vermindern und den Hydrops fetalis weiter verstärken. Am Ende kann der Fruchttod durch Herzinsuffizienz stehen.
Histologisch finden sich in Knochenmarkzellen bei Hydrops fetalis nach Parvovirus-B19-Infektion intranukleäre Einschlusskörperchen.
Klinische Symptome
Die klinischen Symptome einer Parvovirus-B19-Infektion bei einer Schwangeren reichen von einer asymptomatischen Infektion in ca. 50 % der Fälle bis zu den klassischen Ringelröteln (Kap. „Parvovirus-B19-Infektionen bei Kindern und Jugendlichen“). Bei Beeinträchtigung der Hämatopoese kann es zur aplastischen Krise kommen. Die Schwere des klinischen Verlaufs einer Infektion der Schwangeren beeinflusst nicht den Verlauf der Schwangerschaft. Eine Präeklampsie bzw. Hochdruck der Schwangeren scheint jedoch bei der Entwicklung eines Hydrops fetalis gehäuft aufzutreten.
Hauptproblem der intrauterinen Infektion ist die Schädigung der hämatopoetischen Stammzellen mit Entwicklung einer Anämie des Feten und nachfolgendem Hydrops. Allerdings sind nicht alle hydropischen Feten anämisch, da auch eine Myokarditis mit Herzinsuffizienz in der Pathogenese des Hydrops eine Rolle spielen kann. Ohne Therapie versterben bis zu 10 % der Feten infizierter Schwangerer innerhalb von 4–6 Wochen. Nicht alle intrauterin versterbenden Feten sind hydropisch. Einige Feten weisen zusätzlich eine Thrombozytopenie, erhöhte Transaminasenwerte und erhöhtes Bilirubin auf.
Diagnose
IgM- und IgG-Antikörper gegen Parvovirus B19 im Serum der Schwangeren beweisen eine akute Infektion. Die IgM-Antikörper (Sensitivität um 90 %) treten erst mit den Arthralgien bzw. dem Exanthem auf. Das Maximum der IgM-Antikörper ist nach 2–3 Wochen erreicht, meist fallen sie nach 2–3 Monaten, nur in Ausnahmefällen erst nach ca. 10 Monaten unter die Nachweisgrenze. IgG-Antikörper sind wenig später und dann für viele Jahre nachweisbar. Fehlen sowohl IgG- als auch IgM-Antikörper, ist die Schwangere nicht immun und für eine Parvovirus-B19-Infektion empfänglich.
Der Nachweis von IgM-Antikörpern im fetalen Blut ist zwar hoch spezifisch, aber wenig sensitiv für eine Infektion, da die Untersuchung auch bei manifester Infektion negativ ausfallen kann. Die sensitivste Methode zum Nachweis einer fetalen Infektion ist der PCR-Nachweis von Parvovirus-B19-DNA in Amnionflüssigkeit und/oder fetalem Blut, Aszites oder die In-situ-Hybridisierung in fetalem Gewebe.
Therapie
Entscheidend nach einer Exposition einer Schwangeren ist zunächst die Bestimmung des Immunstatus gegenüber Parvovirus B19. Da bei den meisten infizierten Schwangeren keine Gefährdung des Feten zu befürchten ist, kann man sich zunächst auf eine engmaschige sonografische Überwachung des Feten beschränken. Zeigen sich die Anzeichen einer fetalen Anämie (Dopplersonografie) oder eines Hydrops fetalis, lässt sich mittels Punktion der Nabelschnur die fetale Anämie bestätigen. Durch Transfusion von Erythrozytenkonzentrat in die Nabelvene kann die fetale Anämie korrigiert werden. Randomisierte Studien zum Nachweis des Therapieerfolgs fehlen allerdings. Bei einigen Feten mit Hydrops wurde auch die spontane Besserung des Hydrops beschrieben.
Prävention
Ein Patient ist im Stadium des Exanthema infectiosum (Ringelröteln) nicht mehr infektiös und muss deswegen nicht isoliert werden. Eine Ausnahme sind Patienten mit Immundefekten oder aplastischer Anämie. Empfängliche und gefährdete Schwangere sollten bei einer Exposition benachrichtigt werden, damit sie engmaschig überwacht werden können. Händehygiene ist eine wichtige präventive Maßnahme. Der präventive Wert einer passiven Immunisierung mit derzeit verfügbarem Immunglobulin ist nicht etabliert. Eine aktive Impfung steht nicht zur Verfügung.
Prognose und Verlauf
Die Prognose eines Hydrops fetalis scheint entscheidend vom erfolgreichen Ausgleich der pathogenetisch bedeutsamen Anämie abzuhängen. Spontane Rückbildungen eines Hydrops fetalis sind beschrieben. Unbehandelt führen Anämie und Hypoxämie und der folgende Hydrops zum Absterben des Feten und zur Totgeburt. Kann der Fetus durch intrauterine Bluttransfusionen stabilisiert werden, ist die postnatale Entwicklung meist ungestört. Einige (<10 %) infizierte Neugeborene entwickeln wohl aufgrund der intrauterinen Anämie eine Wachstumsretardierung.

Syphilis

Epidemiologie
Syphilis (Synonym: Lues) ist eine Infektion durch Treponema pallidum, das diaplazentar auf das ungeborene Kind übertragen werden kann. Eine konnatale Syphilis ist heute in Mitteleuropa selten, da entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien Schwangere serologisch auf Lues untersucht werden. Die Häufigkeit der konnatalen Syphilis korreliert mit Promiskuität, Drogenabhängigkeit und mangelnder Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen während der Schwangerschaft. Ein Primär- oder Sekundärstadium der Infektionskrankheit während der Schwangerschaft hat ein hohes Risiko, eine konnatale Syphilis auszulösen. Das Risiko für eine diaplazentare Übertragung ist in der Spätschwangerschaft am höchsten (bis zu 100 %).
Pathogenese und Pathologie
Treponema pallidum wird meist bei der Primärinfektion der Mutter hämatogen übertragen. Sämtliche Organe können befallen sein. Das Primärstadium – der Primäraffekt – fehlt bei Feten, da die Infektion hämatogen erfolgt. Histologisch finden sich perivaskuläre, lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrate.
Klinische Symptome
Eine Syphilis während der frühen Schwangerschaft führt in 30–40 % der Fälle zum spontanen Abort, zu Hydrops oder Totgeburt. Bei einer Infektion in der Spätschwangerschaft kann es zur Frühgeburt oder auch zur Geburt eines asymptomatischen Neugeborenen kommen, das erst nach Wochen klinisch erkrankt. Fieber, makulopapulöse Effloreszenzen, Fissuren, Petechien, Ikterus, Hepatosplenomegalie, Lymphknotenschwellungen, nephrotisches Syndrom, Myokarditis, chronischer Schnupfen mit serös blutiger Sekretion sind typische Symptome. Häufig entwickeln die Säuglinge eine Anämie bzw. Thrombozytopenie. Die Beteiligung des ZNS manifestiert sich als Hydrozephalus, Krampfanfälle mit Liquorpleozytose und Eiweißerhöhung. Typisch ist ein Knochenbefall in Form einer metaphysären Osteochondritis mit Knochendestruktion. Im Kleinkindesalter sind eine Uveitis, Keratitis, Tonnenzähne, Sattelnase, Schwerhörigkeit, Hydrozephalus und Epilepsie typische Residuen einer konnatalen Infektion.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die Diagnose beruht auf dem Antikörper- bzw. Erregernachweis. Spezifische Antikörper werden mit dem FTA-ABS-Test (fluorescence treponemal antibody-absorption) bzw. dem TPHA-Test (Treponema-pallidum-Hämagglutination) nachgewiesen, die als Suchtests eingesetzt werden. Diese Tests werden ca. 3–6 Wochen nach Beginn einer Infektion positiv und bleiben lebenslang positiv. Im Verlauf ansteigende bzw. 4-fach höhere Titer als bei der Mutter beweisen die Infektion des Feten. Besonders hilfreich ist der IgM-Antikörpernachweis, der jedoch falsch-negativ sein kann. Der IgM-Western-Blot ist eine ergänzende Methode, die sich für Verlaufskontrollen allerdings wenig eignet, da eine Quantifizierung nicht möglich ist. Der Erreger kann in Haut- oder Schleimhautsekreten oder in Biopsien im Dunkelfeld oder fluoreszenzmikroskopisch nachgewiesen werden.
Sämtliche Formen konnataler Infektionen kommen differenzialdiagnostisch in Betracht.
Therapie
Die Therapie erfolgt mit Penicillin G in einer Dosis von 100.000–200.000 E/kg und Tag in 2–3 ED für 10–14 Tage. Zu Beginn der antibiotischen Therapie ist eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion mit Fieber möglich.
Prävention
Die Prävention der konnatalen Syphilis beruht vor allem auf dem serologischen Screening aller Schwangeren im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge. Neugeborene von Müttern ohne entsprechende Screening-Untersuchungen sollten serologisch auf Antikörper untersucht werden. Bei unklaren Befunden bzw. Verdacht auf eine unzureichende Behandlung der Schwangeren sollte eine Penicillintherapie (siehe oben) durchgeführt werden.
Es muss beachtet werden, dass Blut und Wund-/Nasensekrete eines unbehandelten konnatal infizierten Neugeborenen kontagiös sind.
Verlauf und Prognose
Ist es nicht schon während der Schwangerschaft zu gravierenden Organschäden (Enzephalitis, Osteomyelitis) gekommen, ist die Prognose einer konnatalen Syphilis in der Regel günstig.

Konnatale Malaria

Epidemiologie
In den Tropen war bislang eine konnatale Malaria relativ selten, da viele Einheimische aufgrund früher stattgehabter Infektionen eine Teilimmunität besitzen (Plasmodienbefall des Neugeborenen bei ca. 1,5 % der infizierten Schwangeren). Die konnatale Malaria betrifft deswegen vor allem nichtimmune Schwangere, die aus nichtendemischen Gebieten stammen und an Malaria erkranken. Aufgrund des zunehmenden Ferntourismus, der nachlässig gehandhabten Prophylaxe und der steigenden Resistenzproblematik muss auch in Europa zukünftig vermehrt mit Malariaerkrankungen bei Schwangeren und damit auch mit einer konnatalen Malaria gerechnet werden.
Pathogenese
Die Plasmodien befallen bei mütterlicher Parasitämie zunächst die Plazenta. Von dort kann es zur pränatalen Infektion des Feten kommen. Eine Übertragung bei der Geburt ist durch Einriss der Plazenta und Übertritt infizierter mütterlicher Erythrozyten in den fetalen Kreislauf möglich. Mütterliche Antikörper sind teilweise protektiv für das Neugeborene. Hb-F und Hämoglobinanomalien (Hb-S) bieten zudem eine teilweise Resistenz gegenüber Plasmodienbefall der Erythrozyten.
Klinische Symptome
Symptome beim Neugeborenen treten meist mit einer Latenz von 2–8 Wochen nach Geburt auf, seltener direkt postnatal oder erst nach mehreren Monaten. Leitsymptom ist Fieber. Die Neugeborenen sind zunächst unruhig, später lethargisch und verweigern die Nahrung. Häufig entwickeln sich eine Anämie und ein Ikterus. Krampfanfälle deuten auf eine zerebrale Malaria (vor allem P. falciparum) hin. Leber und Milz sind vergrößert. Weitere Komplikationen sind Durchfall, Erbrechen, Dehydratation und Elektrolytverschiebungen sowie Hypoglykämie und Dystrophie schon bei Geburt. Ein Befall der Niere manifestiert sich als nephrotisches Syndrom. Bei schwer verlaufender Malaria tropica kann es neben zerebraler Beteiligung auch zum akuten Nierenversagen und zu einem Lungenödem mit respiratorischer Insuffizienz kommen.
Laborchemisch fallen Zeichen der Hämolyse (Anämie, Haptoglobin vermindert, LDH erhöht, Retikulozyten erhöht), Thrombozytopenie, Hyperbilirubinämie und – bei Beteiligung der Leber – Transaminasenerhöhungen auf.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Aufgrund der klinischen Symptome kann die Verdachtsdiagnose gestellt werden. Wegweisend ist die Anamnese mit der Angabe der Schwangeren, sich in einem endemischen Malariagebiet aufgehalten und dort (möglicherweise) eine fieberhafte Krankheit durchgemacht zu haben.
Differenzialdiagnostisch muss an eine bakterielle Infektion oder konnatale Infektionen wie Lues, Toxoplasmose, Zytomegalie, Röteln oder Herpes simplex gedacht werden. Die Diagnose wird gesichert durch den Nachweis von Plasmodien im nach Giemsa gefärbten Blutausstrich oder im dicken Tropfen.
Therapie
Die rasche Resistenzentwicklung (Kap. „Protozoen und Helminthen bei Kindern und Jugendlichen“) insbesondere von P. falciparum gegenüber Chloroquin (z. B. Resochin) erschwert allgemeine Therapieempfehlungen. Da die Angaben zur Resistenz ständig aktualisiert werden, sollte immer eine Beratung mit einem tropenmedizinischen Institut erfolgen.
Prävention
Grundsätzlich ist Schwangeren von einer Reise in Malariaendemiegebiete abzuraten. Die Expositionsprophylaxe erfolgt mit Moskitonetzen, schützender Bekleidung und Repellenzien. Da die Empfehlungen zur Chemoprophylaxe ständig aktualisiert werden, sollte vor Reiseantritt eine Beratung durch ein tropenmedizinisches Institut erfolgen.
Verlauf und Prognose
Unbehandelt kann eine konnatale Malaria letal verlaufen, ansonsten ist die Prognose jedoch gut.
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