Pädiatrie
Autoren
K. O. Kagan, H. Abele, G. Mielke und C. Poets

Pränatale Medizin

Eine zeitgemäße Perinatalmedizin strebt eine weitreichende präpartale Einschätzung der Schwangerschaft an, um werdenden Eltern Entscheidungswege im Hinblick auf den Schwangerschaftsverlauf, den Zeitpunkt und Ort der Entbindung und das postpartale Management für Mutter und Kind zu ermöglichen. Wie keine andere Untersuchungsmethode ist dabei der Ultraschall das zentrale Element der Diagnostik, steht die Sicherheit dieser Methode für Mutter und Kind prä-, intra- und postpartal außer Frage. Durch die sich drastisch verbessernde Gerätetechnik kann immer differenzierter und früher Einblick in die Physiologie und Pathophysiologie der Schwangerschaft genommen werden. So sind Real-Time-Befunde in der Embryonalphase, wie dynamische Untersuchungen der fetoplazentaren Einheit, heute eine Selbstverständlichkeit. Verlässliche Diagnosen und moderne Screeningansätze, z. B. das Ersttrimesterscreening, haben zu einem Umdenken im Sinne von Mutter und Kind in Deutschland geführt und erlauben beispielsweise die Verdrängung der komplikationsbeladenen Altersamniozentese zugunsten einer individuellen nichtinvasiven Risikobewertung.

Einfluss der Pränatal- auf die Perinatalmedizin

Eine zeitgemäße Perinatalmedizin strebt eine weitreichende präpartale Einschätzung der Schwangerschaft an, um werdenden Eltern Entscheidungswege im Hinblick auf den Schwangerschaftsverlauf, den Zeitpunkt und Ort der Entbindung und das postpartale Management für Mutter und Kind zu ermöglichen. Wie keine andere Untersuchungsmethode ist dabei der Ultraschall das zentrale Element der Diagnostik, steht die Sicherheit dieser Methode für Mutter und Kind prä-, intra- und postpartal außer Frage. Durch die sich drastisch verbessernde Gerätetechnik kann immer differenzierter und früher Einblick in die Physiologie und Pathophysiologie der Schwangerschaft genommen werden. So sind Real-Time-Befunde in der Embryonalphase, wie dynamische Untersuchungen der fetoplazentaren Einheit, heute eine Selbstverständlichkeit. Verlässliche Diagnosen und moderne Screeningansätze, z. B. das Ersttrimesterscreening, haben zu einem Umdenken im Sinne von Mutter und Kind in Deutschland geführt und erlauben beispielsweise die Verdrängung der komplikationsbeladenen Altersamniozentese zugunsten einer individuellen nichtinvasiven Risikobewertung.
Daneben haben sich mit der Weiterentwicklung der pränatalen Diagnostik neue Beratungszeiträume aufgespannt. Im Idealfall berät der Kinderarzt bereits in der Schwangerschaft zu wahrscheinlichen postpartalen Problemen. Eltern lernen spezialisierte Ärzte für Mutter und Kind früh kennen und erfahren schon vor der Entbindung die Verzahnung von Geburtshilfe und Neonatologie innerhalb eines Perinatalzentrums im Kreise ihnen vertrauter Spezialisten. Dies reicht von der intrauterinen Fetalmedizin bis zur postpartalen Akut- und Langzeitversorgung. In der pränatalen Beratung liegt eine große Verantwortung gegenüber den werdenden Eltern und dem Ungeborenen, da sich eine pränatale Diagnose heute in den meisten Fällen mit hoher Wahrscheinlichkeit treffen lässt, die Prognose in vielen Fällen damit dennoch nicht scharf umrissen werden kann. Dieses Dilemma kann akzeptabel nur im interdisziplinären Beratungskonzept aufgelöst werden, welches den Mensch und die individuelle Ethik der Eltern und Beratenden in den Mittelpunkt zu stellen hat.

Beurteilung fetaler Entwicklungsstörungen und Fehlbildungen

Einführung

In jeder Schwangerschaft sind heute grundsätzlich 3 Ultraschalluntersuchungen vorgesehen. Bei der Untersuchung in der 9.–12. Schwangerschaftswoche stehen vor allem die Vitalität, die Bestimmung des Gestationsalters und im Falle einer Mehrlingsschwangerschaft die Chorionizität im Mittelpunkt. In der 19.–22. SSW richtet sich der Fokus auf das Erkennen von Fehlbildungen, wobei sich die Schwangere zu diesem Zeitpunkt auch zu einer alleinigen Größenbestimmung des Kindes entscheiden kann. In der 29.–32. SSW soll vor allem eine Wachstumsretardierungen erkannt werden. Von zentraler Bedeutung ist die vorgeburtliche Detektion von Herzfehlern, Bauchwand- und Neuralrohrdefekten, da deren Prävalenz relevant genug ist und sie das peripartale Management direkt beeinflussen. Dabei wurde insbesondere für Herzfehler gezeigt, dass durch das pränatale Erkennen der Fehlbildung das postnatale Behandlungsergebnis verbessert werden kann. Heute stellt sich dabei zusätzlich die Frage nach der Möglichkeit einer intrauterinen Therapie einzelner Fehlbildungen. Durch den zu beobachtenden Anstieg des mütterlichen Alters in der Schwangerschaft gewinnen zunehmend auch Chromosomenstörungen wie die Trisomie 21 an Bedeutung.

Chromosomenaberrationen

Unbalancierte Chromosomenaberrationen werden bei ungefähr 4 von 1000 Neugeborenen gefunden. Durch das damit verbundene erhöhte Abortrisiko ist die Prävalenz in der Schwangerschaft deutlich höher: in der 13. SSW entfallen etwa 98 % aller Chromosomenstörungen auf die Trisomie 21, 18 und 13 sowie auf die Monosomie X. Das Risiko einer entsprechenden Trisomie ist vor allem durch das mütterliche Alter bedingt. So steigt das Risiko einer Trisomie 21 von unter 1:1000 bei einer 20-jährigen auf etwa 1:300 bei einer 35-jährigen und 1:100 bei einer 40-jährgien Schwangeren. Bisherige Screeningstrategien auf Trisomie 21 fokussierten insbesondere auf das Altersrisiko und empfahlen ab einem mütterlichen Alter von 35 Jahren eine invasive Abklärung. Da heute etwa 25 % der Schwangeren 35 Jahre oder älter sind, hat sich das alleinige Altersscreening überholt. Heute gilt das Ersttrimester-Screening, basierend auf dem mütterlichen Altersrisiko, der fetalen Nackentransparenz, dem freien β-hCG und PAPP-A im mütterlichen Serum, als Verfahren der Wahl. Dieses Verfahren bietet eine 90%ige Detektionsrate bei einer Falsch-Positivrate von 5 % und kann allen Schwangeren – unabhängig von ihrem Alter – angeboten werden.
In der nahen Zukunft ist ein weiterer Paradigmenwechsel zu erwarten: Durch die Extraktion zellfreier fetaler DNA (zffDNA) aus dem mütterlichen Blut und die Anwendung von „massively parallel sequencing“-Verfahren können bei einer Falsch-Positivrate von 0,1 % über 99 % der Trisomie-21-Schwangerschaften erkannt werden. Trotz der hervorragenden Trennschärfe werden zffDNA-Tests den Screeningtests zugeordnet. Grundsätzlich dienen diese dazu, das individuelle Risiko für eine entsprechende Fehlbildung zu ermitteln. Die eigentliche Diagnose einer Chromosomenstörung erfolgt weiterhin mittels invasiver Tests (Amniozentese und Chorionzottenbiopsie), die bei auffälligem Ergebnis des Screeningtests angeboten werden.

Kongenitale Herzfehlbildungen

Kongenitale Herzfehlbildungen werden bei ca. 8 von 1000 Lebendgeborenen und 25–150 von 1000 Aborten bzw. Totgeborenen gefunden. Die Häufigkeit von Chromosomenaberrationen bei angeborenen Herzfehlern liegt in postnatalen Studien bei 5–13 %. In pränatalen Studien liegt diese Rate bei ca. 30 %, die Häufigkeit von extrakardialen Fehlbildungen wird ebenfalls mit ca. 30 % angegeben. Die höhere pränatale Rate ist der erhöhten Abortrate vieler assoziierter Chromosomenstörungen und genetischer Syndrome zuzuordnen.
Das Spektrum der pränatal diagnostizierten Herzfehler unterscheidet sich wesentlich von dem postnataler Diagnosen. Am häufigsten werden Herzfehler mit auffälligem Vierkammerblick, wie z. B. das hypoplastische Linksherzsyndrom und der atrioventrikuläre Septumdefekt erkannt (Abb. 1). Insgesamt werden mithilfe des Vier-Kammer-Blicks etwa 30–50 % und mit Darstellung der Ausflusstrakte und großen Arterien 50–90 % der Herzfehler erkannt.
Allerdings ist die vorgeburtliche Detektionsrate erheblich von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Die Diagnose erfolgt in der Regel erst im 2. Trimenon. Eine Erhöhung der Nackentransparenz im 1. Trimenon kann als indirektes Hinweiszeichen bereits früh auf einen Herzfehler hindeuten. Durch die pränatale Diagnose sind die werdenden Eltern besser auf den nachgeburtlichen Verlauf vorbereitet. Die Entbindung lässt sich in einem Perinatalzentrum mit entsprechender Expertise planen, wodurch die weitere Diagnostik und Therapie, z. B. die Prostaglandingabe bei duktusabhängigen Herzfehlern, besser und schneller koordiniert werden kann.

Neuralrohrdefekte

Neuralrohrdefekte umfassen Fehlbildungen wie die Anenzephalie und die Spina bifida. Sie gehören mit einer Prävalenz von ca. 1/1000 zu den häufigsten schwerwiegenden Fehlbildungen. Durch die idealerweise bereits präkonzeptionell begonnene tägliche Substitution von Folsäure (400 μg pro Tag) konnte die Prävalenz der Spaltbildungen deutlich gesenkt werden.
Insbesondere die Anenzephalie kann sonografisch bereits sicher am Ende des 1. Trimenons diagnostiziert werden. Die Spina bifida wird meistens im 2. Trimenon erkannt. Die indirekten Zeichen, z. B. die Verlagerung des Kleinhirns nach kaudal und dessen konsekutive bananenartige Verformung (Bananen-Zeichen als Hinweis auf eine Arnold-Chiari-Malformation Typ II) oder die eingefallenen Schläfen (Zitronen-Zeichen), sind dabei wegweisend (Abb. 2). Die früher durchgeführte Bestimmung des α-Fetoproteins im Fruchtwasser oder im mütterlichen Serum ist durch die Ultraschalldiagnostik verdrängt worden.
Mit der vorgeburtlichen Diagnose eines Neuralrohrdefekts wird sich die Schwangere eingehend über das Krankheitsbild informieren und über den Fortgang der Schwangerschaft entscheiden wollen. Zudem können das peripartale Management in Hinblick auf die Wahl von Entbindungsklinik und -modus und die postpartale Versorgung optimiert werden.

Infektionen

Für den Feten relevante Infektionen sind insbesondere die Zytomegalie- und Parvo-B19-Virusinfektion sowie die Auseinandersetzung mit Toxoplasmose-Erregern (Kap. Pränatale Infektionen).

Zytomegalievirus

Etwa 50 % aller Schwangeren in Deutschland sind für Zytomegalieviren (CMV) seronegativ. 0,5 % erfahren eine Serokonversion in der Schwangerschaft. Die Transmissionsrate steigt während der Schwangerschaft von 30 auf 70 %, wobei das Risiko einer fetalen Schädigung gleichzeitig von 25 % auf unter 5 % abnimmt. Die Rate kongenital infizierter Neugeborener liegt bei 0,2–1,5 %, etwa 0,1 % sind bei Geburt symptomatisch. Vorgeburtlich ergibt sich der Verdacht auf eine fetale CMV-Infektion durch entsprechende sonografische Auffälligkeiten und/oder einer maternale Serokonversion. Typisches Zeichen einer Infektion ist zunächst die Plazentamegalie. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Infektion der fetalen Nieren und damit einer Oligohydramnie, gefolgt von Ileus, Peritonitis und Hepatomegalie mit Verkalkungen (Abb. 3). Von zerebraler Seite können eine Mikrozephalie, periventrikuläre Verkalkungen und eine Ventrikulomegalie auffallen.
Die Diagnose der fetalen Infektion wird mittels Erregernachweis im Fruchtwasser gestellt. Dabei sollten mindestens 6 Wochen seit der maternalen Primärinfektion vergangen sein. Sollten sich pränatal typische Zeichen der CMV-Infektion zeigen, so ist auch postnatal mit einem symptomatischen Neugeborenen zu rechnen.
Als mögliche Therapieoption wird zunehmend die mütterliche Gabe von Hyperimmunglobulin diskutiert. Das aktuelle Therapieregime geht auf eine Studie von Nigro et al. zurück, die bei 37 Schwangeren mit einer Primärinfektion ohne Zeichen einer fetalen Infektion durch eine monatliche Hyperimmunglobulingabe eine im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich verringerte Transmissionsrate beobachteten (16 % vs. 40 %). Interessanterweise konnte auch bei Hinweisen auf eine fetale Infektion durch die maternale Hyperimmunglobulingabe in Kombination mit einer zusätzlichen fetalen Gabe in das Fruchtwasser oder die Nabelschnurvene eine Reduktion der postnatal symptomatischen CMV-Infektion erreicht werden (3 % vs. 50 %).

Toxoplasmose

Auch bei der pränatalen Toxoplasmose-Infektion steigt mit zunehmendem Gestationsalter die Transmissionrate, während der Schweregrad der fetalen Erkrankung abnimmt. Die Trias aus Retinochorioiditis, Hydrozephalus und zerebralen Verkalkungen wird nur in etwa 1 % der Fälle nachgewiesen. Meist bleibt die Infektion asymptomatisch oder geht mit unspezifischen Infektionssymptomen einher. In 65–95 % der Fälle wird im weiteren Verlauf des Lebens eine Retinochorioiditis beobachtet. Die Therapie bei akuter Toxoplasmose-Infektion in der Schwangerschaft wird bis zur 15. Schwangerschaftswoche mit Spiramycin, danach mittels einer Kombinationstherapie von Pyrimethamin, Sulfadiazin und hoch dosierter Folsäure durchgeführt.

Parvovirus-B19-Infektion

Bei einer Parvovirus-B19-Infektion in der Schwangerschaft wird in 30–50 % der Fälle eine transplazentare Transmission beobachtet. Infolge einer Infektion von Präkursoren der roten Zelllinie in Knochenmark und Leber kann es bevorzugt im 2. Trimenon zu fetaler Anämie und in etwa 5 % der Fälle zur Entwicklung eines Hydrops fetalis sowie in etwa 3 % zu einem intrauterinen Fruchttod kommen. Da das Zeitintervall zwischen maternaler Infektion und fetalen Komplikationen bis zu 12 Wochen betragen kann, ist in diesem Zeitraum eine engmaschige sonografische und dopplersonografische Überwachung notwendig. Bei Verdacht auf Anämie kann eine fetale Infektion durch PCR-Diagnostik aus Fruchtwasser und Fetalblut sowie durch IgM-Nachweis im Fetalblut gesichert, die Anämie durch Kordozentese nachgewiesen und durch intrauterine Transfusion behandelt werden.

Fetomaternale Inkompatibilitäten

Rhesusinkompatibilität
Mit der Einführung der Rhesusprophylaxe und der Möglichkeiten der pränatalen Diagnostik und Therapie ist der immunologische Hydrops fetalis infolge von Anti-D-Antikörpern selten geworden (Kap. Morbus haemolyticus neonatorum). Fetale Anämien können auch durch andere Antikörper gegen Blutgruppenantigen, z. B. Anti-c, Anti-Kell oder Anti-E, bedingt sein. Bei Vorliegen von Anti-D-Antikörpern sollte bei paternalem heterozygoten Anti-D-Status die Bestimmung der fetalen Blutgruppe erfolgen. Dies gelingt heute bereits im 1. Trimenon über die Extraktion fetaler Zellen aus dem mütterlichen Blut. Bei einem Anstieg des Titers über einen Antikörper- und laborspezifischen Schwellenwert (Anti-D meist 1:64) erfolgt die weitere fetale Überwachung mittels dopplersonografischer Bestimmung der Flussgeschwindigkeit der A. cerebri media. Die ansteigende Flussgeschwindigkeit bei einer fetalen Anämie reflektiert die abnehmende Viskosität des fetalen Bluts und das zunehmende fetale Herzzeitvolumen. Bei einer Spitzengeschwindigkeit von mehr als dem 1,5-Fachen des gestationsaltersspezifischen Medians sollten eine Nabelschnurpunktion und ggf. eine fetale Transfusion erfolgen. Diese müssen im Abstand von 2–3 Wochen wiederholt werden.
Alloimmunthrombozytopenie
Bei der fetalen Alloimmunthrombozytopenie gelangen von der Mutter gebildete und gegen Thrombozyten gerichtete IgG-Antikörper (in 80 % Anti-HPA-1a-Alloantikörper) in den fetalen Kreislauf und führen zu einer Zerstörung der Thrombozyten des Kindes, so dass bereits intrauterin intrakranielle Blutungen auftreten können. Die Diagnose wird üblicherweise nach der Entdeckung einer unerwarteten neonatalen Thrombozytopenie gestellt. In nachfolgenden Schwangerschaften ist meist mit einer zunehmenden Problematik zu rechnen. Die Höhe des Titers korreliert dabei nicht mit der fetalen Thrombozytopenie. Die Diagnose der fetalen Thrombozytopenie erfolgt durch Kordozentese ab ca. 20 Schwangerschaftswochen. Therapeutisch werden wiederholte intrauterine Thrombozytentransfusionen oder die maternale Behandlung mit Immunglobulinen empfohlen.

Mehrlinge

Häufigkeit und Physiologie

Die Rate an Mehrlingsgeburten liegt bei etwa 1–2 % und wird maßgeblich durch die Inanspruchnahme von reproduktionsmedizinischen Maßnahmen beeinflusst.
Ungefähr zwei Drittel der Zwillingsschwangerschaften sind dizygot und ein Drittel monozygot. Während dizygote Mehrlinge immer eine eigene Plazenta und ein eigenes Amnion besitzen, also immer dichorial-diamniot sind, stellt sich dies bei monozygoten Mehrlingen entsprechend des Zeitpunkts ihrer Teilung unterschiedlich dar. Eine frühe embryonale Teilung innerhalb der ersten 3 Tage führt zu monozygoten Mehrlingen mit dichorial-diamnialen Plazenta-Eihaut-Verhältnissen. Eine embryonale Teilung innerhalb von 4–8 Tagen nach Befruchtung führt zu monochorial-diamnialem Status, während aus einer Teilung nach dem 8. Tag monochorial-monoamniale Verhältnisse resultieren, die sich allerdings nur in etwa 1 % der Fälle finden. Verbundene („siamesische“) Zwillinge entstehen durch eine embryonale Teilung nach dem 12. Tag. Die Eihautverhältnisse lassen sich nur im 1. Trimenon zuverlässig bestimmen.
Die prä- und perinatalen Komplikationsraten sind bei monochorialen höher als bei dichorialen Mehrlingen, was größtenteils auf das fetofetale Transfusionssyndrom zurückgeführt wird. Des Weiteren ist das Risiko für Fehlbildungen sowie einer intrauterinen Wachstumsrestriktion und konsekutiv auch einer Frühgeburt erhöht. Typische mütterliche Komplikationen von Mehrlingsschwangerschaften sind Anämie, Präeklampsie, Lungenfunktionsstörungen, vorzeitige Wehen und atonische Nachblutung.

Fetofetales Transfusionssyndrom

Ätiologie
Ursache des fetofetalen oder Zwillingstransfusionssyndroms (FFTS) sind arteriovenöse Anastomosen auf der Oberfläche einer monochorialen – meist diamnioten – Plazenta, die das Gefäßbett beider Feten verbinden. In etwa einem Drittel der Fälle wird eine Volumenverschiebung vom Donor zum Rezipienten über die Anastomosen beobachtet. Diese ist in 10–15 % der Fälle so ausgeprägt, dass eine vorgeburtliche Intervention erforderlich wird. Dabei ist der Donor durch die Hypovolämie, der Rezipient durch die Hypervolämie geprägt.
Klinische Symptome
Klinisch äußert sich das FFTS, das typischerweise zwischen der 17. und 26. SSW auftritt, in einem zunehmenden und meist massiven Polyhydramnion aufgrund der hypervolämiebedingten Polyurie des Rezipienten. Der Rezipient selbst ist vor allem durch die zunehmende Herzinsuffizienz vital gefährdet. Die Urinausscheidung des Donors ist aufgrund der Hypovolämie sehr eingeschränkt, wodurch sich ein ausgeprägtes Oligo- bis Anhydramnion ausbildet. Dadurch kann der Donor durch die Amnionmembran an der Uteruswand oder der Plazenta fixiert erscheinen (stuck twin) (Abb. 4). Je nach Ausprägung wird das FFTS in Quintero-Stadien I bis V unterteilt, wobei das Stadium I durch das erhebliche Ungleichgewicht der Fruchtwassermengen (Oligo- und Polyhydramnion) und das Stadium V durch den Tod eines Zwillings definiert ist. Bei Versterben eines Geminus ist auch der überlebende Kozwilling durch die mögliche akute Exsanguination in den verstorbenen Zwilling hinein gefährdet zu versterben oder eine neurologische Entwicklungsstörung zu erleiden.
Beim schweren FFTS im 2. Trimenon beträgt die fetale Mortalität für beide Feten 80–90 %. Diese ergibt sich zum einen aufgrund von Fehlgeburten wegen des ausgeprägten Polyhydramnions und einer konsekutiven Zervixinsuffizienz und zum anderen aufgrund eines intrauterinen Fruchttodes aufgrund von Herzinsuffizienz des Rezipienten und/oder Unterversorgung des Donors.
Therapie
Die kausale Therapie stellt die fetoskopische Laserkoagulation der Anastomosen dar, um eine weitere fetofetale Transfusion zu verhindern. Im Gegensatz dazu wirken wiederholte Entlastungspunktionen des Polyhydramnions des Rezipienten nur symptomatisch. Vergleichende Untersuchungen haben in der Gruppe der Laserkoagulation gegenüber wiederholter Amniodrainagen eine signifikant höhere Überlebensrate zumindest eines Zwillings und ein deutlich höheres Gestationsalter bei Geburt und Geburtsgewicht ergeben. Der fetoskopische Eingriff wird minimal-invasiv in Lokalanästhesie mit einem 2-mm-Fetoskop durchgeführt. Nach Identifizierung der Anastomosen auf der Chorionplatte werden diese entlang des vaskulären Äquators mittels einer durch den Arbeitskanal des Fetoskops eingeführten 0,4 mm dünnen Laserfaser und einem Neodymium-YAG-Laser koaguliert. Das ausgeprägte Polyhydramnion ermöglicht in den meisten Fällen auch bei Vorderwandplazenta einen fetoskopischen Zugang in einem plazentafreien Areal von lateral und unter Vermeidung von maternalen Verletzungen.
Verlauf und Prognose
In mehr als 80 % der Fälle überlebt zumindest ein Kind, in etwa 60 % der Fälle sogar beide Kinder. Die Entbindung erfolgt in der Regel um die 35. SSW, die Rate an signifikanten neurologischen Handicaps beträgt auf Basis von konsequent durchgeführten Follow-up-Studien 8 %.

Pränatale Diagnostik

Nichtinvasive Diagnostik

Ultraschalluntersuchung in der 9.–12. SSW
Im Rahmen der ersten Ultraschall-Screeninguntersuchung, welche nach den Mutterschaftsrichtlinien in der 9.–12. SSW erfolgt, wird neben der Feststellung einer intakten, intrauterinen Schwangerschaft und einer ersten Beurteilung der Sonoanatomie der Entbindungstermin und damit das Gestationsalter festgelegt. Dazu dient neben der anamnestisch erhobenen letzten Periode auch die Messung der Scheitel-Steiß-Länge, die die zuverlässigste Ermittlung des Gestationsalters ermöglicht. Diese ist von größter Bedeutung, um in Terminnähe eine übermäßige Terminüberschreitung oder eine Frühgeburt zu verhindern. Das Schwangerschaftsalter kann zu einem späteren Zeitpunkt nur noch mit deutlich höherer Unsicherheit bestimmt werden. Bei Mehrlingsschwangerschaften sollte die Chorionizität ermittelt werden. Das sog. Lambda-Zeichen, welches durch die angrenzenden Amnionhöhlen und das dazwischen befindliche Choriongewebe gebildet wird, weist auf dichoriale Mehrlinge hin. Das T-Zeichen, welches zum einen durch die Chorionplatte, zum anderen durch die beiden einander anliegenden Amnionhöhlen gebildet wird, spricht für eine monochoriale-diamniote Mehrlingsschwangerschaft (Abb. 5).
Ersttrimester-Screening in der 12.–14. SSW
Das Ersttrimester-Screening in der 12.–14. SSW ist wohl nicht in den Mutterschaftsrichtlinien vorgesehen, es erlaubt aber eine eingehende Beurteilung und Risikostratifizierung der Schwangerschaft. Mithilfe des mütterlichen Altersrisikos und der sonografisch gemessenen fetalen Nackentransparenz kann in Kombination mit dem freien β-hCG und PAPP-A (Pregnancy associated plasmaprotein A) im mütterlichen Serum das persönliche Risiko für eine fetale Trisomie 21, 18 oder 13 bestimmt werden (Abb. 6). Dadurch kann die Patientin eigenverantwortlich entscheiden, ob ihr persönliches Trisomie-Risiko eine invasive Diagnostik mit einem 0,5%igen Fehlgeburtsrisiko rechtfertigt. Durch die Risikoanalyse werden etwa 90–95 % der fetalen Trisomien 21, 18 und 13 erkannt, wobei die Falsch-Positivrate bei 5 % liegt. Entscheidend ist, dass die Risikoanalyse eine Screeninguntersuchung darstellt. Die eigentliche Diagnose einer Chromosomenstörung kann nur über die invasive Diagnostik erfolgen.
Screeningverfahren auf Trisomie 21, die auf der Extraktion und Amplifikation von zffDNA aus mütterlichem Blut beruhen, gewinnen zunehmend an Bedeutung und werden in naher Zukunft die Methode der Wahl darstellen.
Neben der Risikoabschätzung für Chromosomenstörungen kann das Risiko für zahlreiche Komplikationen in der Schwangerschaft durch die Kombination von anamnestischen Risikofaktoren, biophysikalischen und sonografischen Parametern und Serummarkern berechnet werden. Vor allem die Risikoanalyse für Präeklampsie rückt heute zunehmend in den Vordergrund, da bei einem erhöhten Risiko durch die tägliche Gabe von 100 mg Acetylsalicylsäure das Risiko auf die Hälfte reduziert werden kann.
In Ergänzung zu den diversen Risikoanalysen können durch eine eingehende Ultraschalluntersuchung etwa die Hälfte aller fetalen Fehlbildungen erkannt werden. Die erhöhte Nackentransparenz kann dabei richtungsweisend sein, da neben Chromosomenstörungen auch das Risiko für andere genetische Syndrome und strukturelle Fehlbildungen wie Herzfehler ansteigt.
Ultraschalluntersuchung zwischen der 19.–22. SSW
Die Ultraschalluntersuchung zwischen der 19.–22. SSW zielt darauf, das fetale Wachstum zu beurteilen und Fehlbildungen zu erkennen. Die Entwicklung wird anhand des Kopfumfangs, des Bauchumfangs und des Längenwachstums des Femurs beurteilt (Abb. 7). Durch den Einsatz hochauflösender Ultraschallsysteme einschließlich der farbkodierten Dopplersonografie können in spezialisierten pränatalmedizinischen Zentren zu diesem Zeitpunkt mehr als 80 % aller Fehlbildungen erkannt werden. Bei Vorliegen einer fetalen Fehlbildung wird das Spektrum der möglichen nachgeburtlichen Entwicklungsstörungen interdisziplinär zusammen mit Pädiatern und Humangenetikern besprochen. Dadurch kann den werdenden Eltern ein möglichst klares Bild der zu erwartenden Erkrankung des Kindes aufgezeigt werden. Diese können sich auf die zu erwartenden postpartalen Probleme einstellen oder sich bei entsprechendem Schweregrad nach entsprechender Beratung auch gegen den Fortgang der Schwangerschaft entscheiden.
Neben der Untersuchung des Feten werden zu diesem Schwangerschaftszeitpunkt auch die Plazenta und deren Position beurteilt. Hierbei ist vor allem der Ausschluss einer Plazenta praevia von Interesse, d. h. eine vor dem inneren Muttermund liegenden Plazenta, da diese eine vaginale Entbindung unmöglich macht und zu starken vaginalen Blutungen führen kann. Durch die dopplersonografische Beurteilung des Flussprofils in den Aa. uterinae lässt sich analog zum Ersttrimester-Screening das Risiko für eine spätere Präeklampsie ermitteln. Dabei ist die Detektionsrate im Vergleich zum Ersttrimester-Screening höher, eine Interventionsmöglichkeit zur Risikoreduktion gibt es jedoch nicht.
Ultraschalluntersuchung im 3. Trimenon
Ziel der Ultraschalluntersuchung im 3. Trimenon ist im Besonderen die Erfassung einer intrauterinen Wachstumsretardierung. Eine zuverlässige fetale Gewichtsschätzung anhand biometrischer Parameter ist ab der 24. SSW möglich. Wachstumsretardierte Feten stellen ein Hochrisikokollektiv dar und werden daher einer intensiven Überwachung einschließlich Dopplersonografie und Kardiotokografie zugeführt.
3 D-Sonografie
Neue Darstellungsformen haben sich mit der Entwicklung der 3 D-Sonografie ergeben. Als Vorteile sind insbesondere die Möglichkeiten der Oberflächendarstellung und -beurteilung, Archivierung eines dreidimensionalen Volumenblocks und die Möglichkeit der nachträglichen Bildbearbeitung zu nennen.

Invasive Diagnostik

Sollten sich sonografische Hinweiszeichen auf eine Chromosomenstörung zeigen oder sollte eine Screeninguntersuchung ein erhöhtes Risiko für eine Chromosomenstörung ergeben, kann der fetale Karyotyp vorgeburtlich mithilfe invasiver Diagnostik ermittelt werden. Voraussetzung ist aber in jedem Fall die eingehende Beratung des Paares, bei der der Nutzen der invasiven Diagnostik für den weiteren Fortgang der Schwangerschaft geklärt werden muss. In der Regel wird der Karyotyp mittels Fruchtwasserpunktion (Amniozentese) oder Chorionzottenbiospie ermittelt, in höheren Schwangerschaftswochen kann auch eine Nabelschnurpunktion sinnvoll sein. Bei der Amniozentese wird ab der 16. SSW unter sonografischer Kontrolle von abdominal eine Nadel in die Fruchthöhle platziert und es werden 10–15 ml Fruchtwasser entnommen. Der Eingriff dauert meist nur 1–2 min, das Fehlgeburtsrisiko liegt bei etwa 0,5–1 %. Aufgrund der relativ langen Kulturdauer liegt das Ergebnis erst nach ca. 10–14 Tagen vor.
Bei der Chorionzottenbiospie wird eine etwas dickere Nadel ebenfalls von abdominal in die Plazenta geschoben, um etwa 10–15 mg Chorionzottengewebe zu gewinnen. Der Eingriff kann ab der 11. SSW durchgeführt werden, wobei er meist einem auffälligen Ersttrimester-Screening folgt. Das Abortrisiko ist bei transabdominalem Zugang im Vergleich zum Fehlgeburtsrisiko einer Amniozentese nicht erhöht und liegt ebenfalls bei etwa 0,5–1 %. Der transzervikale Zugang ist aufgrund des höheren Fehlgeburtsrisikos verlassen worden. Meist kann innerhalb von 1–2 Tagen durch die Kurzzeitkultur eine Aussage über den Karyotyp getroffen werden. In 1–2 % der Fälle zeigt sich ein Mosaikbefund, der weiter abklärungsbedürftig ist und in der Regel eine zusätzliche Amniozentese erfordert. Bei Schwangeren mit Rhesus-negativer Blutgruppe wird zur Vermeidung einer Sensibilisierung eine Anti-D-Globulin-Gabe nach pränataldiagnostischen Eingriffen verabreicht.
Durch die FISH- oder PCR-Diagnostik ist auch nach einer Amniozentese eine Aussage über das Vorliegen einer Trisomie 21, 18 oder 13 und einer Monosomie X möglich.

Intrauterine und peripartale Therapie

Den vielfältigen pränataldiagnostischen Möglichkeiten stehen bisher nur begrenzte therapeutische Optionen gegenüber. Dennoch ermöglicht die Pränatalmedizin bereits heute die erfolgreiche invasive und nichtinvasive Behandlung einer Reihe lebensbedrohlicher fetaler Krankheiten. Die pränatale Diagnose angeborener Fehlbildungen ermöglicht darüber hinaus eine frühzeitige interdisziplinäre Aufklärung der Eltern und eine optimierte perinatale Betreuung durch Entbindung im interdisziplinären Zentrum (In-utero-Transport), frühe postnatale Bestätigung der Diagnose und Stabilisierung des Neugeborenen sowie – falls erforderlich – Planung der operativen Therapie, so dass ein besseres Behandlungsergebnis möglich wird. Besonders deutlich wird dies bei Erkrankungen, die mit einer Verlegung der oberen Atemwege einhergehen. Auch wenn für diese Art von Fehlbildungen, z. B. der Pierre-Robin-Sequenz oder einer tumorbedingten Verlegung der Atemwege, meist keine intrauterinen Therapieansätze zur Verfügung stehen, ist die pränatale Diagnose von zentraler Bedeutung, um das peripartale Management optimal zu koordinieren. Letzteres hat eine postpartale Sicherung der Oxygenierbarkeit zum Ziel, welche in letzter Konsequenz auch Verfahren wie die EXIT-Prozedur bedürfen. Dabei erfolgt nach der Uterotomie und Entwicklung des Kindes die Erstversorgung durch die Neonatologen bei noch bestehender Versorgung über die Nabelschnur.
Eine medikamentöse Behandlung kann transplazentar oder direkt durch Injektion in die Nabelschnurvene erfolgen. Ein anschauliches Beispiel stellt die maternale Digitalisierung bei fetalen supraventrikulären Tachykardien dar. Bei mit Hydrops assoziierten Tachykardien kommt auch die direkte anti-arrhythmische Behandlung des Feten via Kordozentese in Betracht. Große Bedeutung hat die Kordozentese auch bei der Behandlung der fetalen Anämie infolge einer Blutgruppeninkompatibilität oder einer Parvovirus-B19-Infektion. Durch die wiederholte Transfusion eines speziell aufbereiteten fetalen Erythrozytenkonzentrats mit einem Hämatokrit von 80 % kann die fetale Hämoglobinkonzentration durch wiederholte Kordozentesen so angehoben werden, dass ein intrauterines Überleben mit gutem fetalen Outcome möglich wird.
Die intrauterine Anlage von vesikoamnialen Shunts erscheint bei ausgewählten Fällen von früh in der Schwangerschaft auftretender Urethralobstruktion mit ansonsten infauster Prognose infolge Nierenschädigung und Lungenhypoplasie erfolgversprechend. Gleiches gilt auch für einen Hydrothorax mit konsekutiver Lungenhypoplasie. Jedoch tragen diese Eingriffe ein erhöhtes Risiko für eine Katheterdislokation oder eine Amnioninfektion, die eine Früh- oder Fehlgeburt bedingen kann.
Die intrauterine Chirurgie fokussiert bisher vor allem auf die Laserkoagulation kommunizierender Gefäße im Rahmen eines fetofetalen Transfusionssyndroms (Abschn. Fetomaternale Inkompatibilitäten). Zusätzlich hat sich aber auch die intrauterine, endoskopische Trachealokklusion bei einer großen fetalen Zwerchfellhernie etabliert. Durch die passagere Applikation eines flüssigkeitsgefüllten Ballons in die Trachea kann die von der Lunge sezernierte Flüssigkeit nicht entweichen, so dass es zu einer Vergrößerung des Lungenvolumens kommt. Insbesondere bei sehr ungünstiger Prognose steigt die Chance auf eine postpartale Oxygenierbarkeit deutlich. Derzeit wird auch der intrauterine Verschluss der offenen Spina bifida diskutiert.
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