Pädiatrie
Autoren
Robin Kobbe

Protozoen und Helminthen bei Kindern und Jugendlichen

Schon immer haben Parasiten den Menschen begleitet und sich dabei gegenseitig beeinflusst und somit die Evolution geprägt. Parasitäre Erkrankungen kommen zwar in allen Klimazonen vor, jedoch zählen die meisten und relevantesten Parasitosen heute zu den oft vernachlässigten Tropenerkrankungen, die auch aufgrund von Armut und damit verbundenen hygienischen Bedingungen meist in benachteiligten Bevölkerungsgruppen anzutreffen sind. Neben Plasmodien, den Erregern der Malaria, sind weitere Parasiten speziell bei Kindern und Jugendlichen von besonderer Bedeutung. Durch vermehrte Reiseaktivität von Kindern, Verwandtenbesuch von Migranten, sowie Zustrom von Geflüchteten in einer globalen Gesellschaft müssen Kinderärzte heute mit den klinischen Symptomen nichtendemischer Infektionskrankheiten vertraut sein. Das Kapitel gibt einen Überblick über die wichtigsten Erreger, die Pathogenese von Krankheitsbildern bei Kindern und Jugendlichen, Diagnostik und Therapie und soll auch einen Einblick in Bekämpfungsstrategien und Forschungsansätze liefern.

Protozoen

Amöbiasis

Epidemiologie
Die Amöbiasis ist eine parasitäre Infektion durch Entamoeba histolytica, die primär den Dickdarm des Menschen befällt, jedoch auch schwerwiegende Organkomplikationen durch invasive Verläufe, vor allem Amöbenleberabszesse (ALA), hervorrufen kann. Entamoeba histolytica wird unter schlechten hygienischen Bedingungen als infektionstüchtige, vierkernige Zyste oral aufgenommen, und wandelt sich im Darm in die teilungsfähigen einkernigen Trophozoiten um, die den oberen Dickdarm besiedeln und dort oft nach monatelanger asymptomatischer Trägerschaft eine Amöbenkolitis (Amöbenruhr) auslösen können.
Amöben kommen weltweit vor, spielen aber als Krankheitserreger überwiegend im Zusammenhang mit Aufenthalten in tropischen Ländern eine Rolle. Für die Verbreitung von E. histolytica ist allerdings eher ein niedriges Niveau der Abwasserhygiene als ein warmes Klima von Bedeutung.
Da nur E. histolytica von den zahlreichen Arten von Entamoeben humanpathogen ist, im Darm aber eine Besiedlung mit pathogenen und apathogenen Amöben vorliegen kann, sagt die Tatsache, dass weltweit 500 Mio. Menschen mit E. histolytica und E. dispar besiedelt sind, wenig über das Vorkommen der Amöbenruhr aus. Gleichwohl sind Amöben eine häufige Ursache akuter und chronischer Diarrhöen mit Meläna. Eine Infektion mit E. histolytica ist in Deutschland nicht meldepflichtig. Hinsichtlich der Keratitis durch Acanthamoeba spp. wird auf die ophthalmologische Literatur verwiesen.
Infektionsweg
Reife Amöbenzysten mit 4 Zellkernen werden fäkal ausgeschieden. Bei mangelhafter Klärung von Abwässern bzw. unkontrollierter Stuhlplatzierung können die Zysten mit kontaminierter Nahrung oral aufgenommen werden. Aus den Zysten entwickeln sich im Darm vermehrungsfähige Trophozoiten (Minuta-Form). Diese reifen im Darm erneut zu infektiösen Zysten heran. Es ist unklar, unter welchen Umständen die pathogenen Formen von E. histolytica an der Schleimhaut adhärieren, sie penetrieren und so die typische Kolitis (Amöbenruhr) verursachen.
Pathogenese
Für die Entwicklung der Amöbenruhr spielen neben erregerspezifischen auch wirtspezifische Eigenschaften eine Rolle. Die schleimhautgebundene Immunität (u. a. sekretorisches Immunglobulin A) scheint vor der Adhärenz der Amöben zu schützen. Auf Seiten des Erregers sind Proteinasen und die Fähigkeit, Membranen zu schädigen, für die Pathogenität von Bedeutung. Entamoeba histolytica verursacht ulzerative Läsionen, die bis in das submuköse Gewebe reichen, sich dort rascher ausbreiten als an der Schleimhautoberfläche und auch die Kolonwand perforieren können. Prädilektionsstelle ist das Rektum. Selten entstehen auch Granulome (Amöbom).
Ausgehend von Ulzera können Amöben über die Pfortader in die Leber verschleppt werden, bevorzugt in den rechten Leberlappen und dort einen ALA verursachen. Selten verursachen Amöben über den großen Kreislauf auch Läsionen an Pleura, Milz, Gehirn, Nieren oder Haut. Auch diese Läsionen werden als ALA bezeichnet, obwohl die Amöben lediglich durch ihre zytolytische Aktivität die Hohlräume schaffen, in denen sich Detritus sammelt. Eine Abszessmembran findet sich nicht. Neutrophile Granulozyten und Makrophagen sowie die alternative Komplementaktivierung tragen zu dem Entzündungsprozess bei. Amöben sind eher marginal, nicht aber im sterilen Zentrum der Abszesse nachweisbar.
Obwohl Antikörper gegen pathogene Amöben gebildet werden, haben sie keine protektive Wirkung, wenn der Erreger die Schleimhautbarriere passiert hat. Eine malnutritiv oder medikamentös bedingte Immunsuppression kann das Eindringen von Amöben in die Schleimhaut begünstigen.
Klinische Symptome
Nach einer unterschiedlich langen Inkubationszeit treten die Leitsymptome krampfartige Bauchschmerzen, Fieber und Diarrhöen mit Schleim- und Blutabgang (himbeergeleeartig) auf. In leichteren Fällen einer Amöbenruhr ist der Stuhl lediglich breiig bis wässrig ohne Blutbeimengungen. Die Dauer der Inkubationszeit ist sowohl von wirt – als auch von erregerspezifischen Voraussetzungen abhängig, die im Einzelnen nicht ausreichend verstanden sind. Das Vollbild kann sich protrahiert über einen längeren Zeitraum ausbilden.
Neben der Perforation und Verschleppung von Amöben über die Blutbahn ist die Entwicklung eines toxischen Megakolons eine gefürchtete Komplikation. Sowohl bei der Perforation eines betroffenen Darmabschnitts als auch wegen eines ALA kann das Bild eines akuten Abdomens entstehen. Fieber und Schmerzen im rechten Oberbauch sind klinische Hinweise auf eine intrahepatische Abszedierung. Wie die Ulzera in der Darmwand kann auch ein Leberabszess in benachbarte Hohlräume perforieren (Peritoneum, Pleura, Perikard) und ein Pleuraempyem, einen Lungenabszess oder sogar eine hepatobronchiale Fistel verursachen.
Differenzialdiagnostisch ist an bakterielle Darminfektionen mit pathogenen Escherichia coli, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinien, aber auch an chronisch-inflammatorische Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zu denken. Insbesondere perianale Hautveränderungen können bei Amöbiasis und Morbus Crohn sehr ähnlich aussehen. Leberabszesse können durch Bakterien, vor allem im Rahmen einer septischen Granulomatose, sowie selten durch eine hepatobiliäre Askariasis oder eine Faszioliasis verursacht werden.
Diagnose
Der Nachweis einer Amöbeninfektion erfolgt durch den mikroskopischen Nachweis von E. histolytica-Zysten und Minuta-Formen der Trophozoiten im nativen Stuhlpräparat. Morphologisch kann nicht zwischen pathogenen und apathogenen Zysten unterschieden werden. Eine Differenzierung und auch die primäre Diagnosestellung gelingt heutzutage durch den Nachweis von E. histolytica-DNA mittels PCR aus Stuhlproben in einem erfahrenen parasitologischen Labor. Die mikroskopische Diagnose der Amöbenruhr ist ansonsten an das Vorkommen von Trophozoiten gebunden, die Erythrozyten phagozytiert haben (Magna-Formen). Diese sind ebenfalls im frisch gewonnenen, nativen Stuhlpräparat nachweisbar. Stuhlproben, die zur Untersuchung eingesandt werden, sollen mit einer MIF-Lösung versetzt werden, die Trophozoiten fixiert (5 % Formalin und 1 % Glyzerin in Wasser). Um eine Infektion auszuschließen oder den Erfolg einer Therapie zu kontrollieren, werden 3 Stuhlproben von 3 aufeinander folgenden Tagen untersucht.
Die Sonografie ist die Methode der Wahl zur Darstellung und Verlaufsbegutachtung von ALA. Falls keine ausreichenden Ultraschallbedingungen herstellbar sind, ist eine CT indiziert, vor allem wenn der Verdacht auf eine extrahepatische Aussaat, z. B. nach Darmperforation ins Peritoneum oder einer Ruptur eines ALA in den Thorax, besteht. Zur Verminderung der Strahlenexposition kommt auch eine Kernspintomografie infrage. Darmwandveränderungen können meist ausreichend sonografisch dargestellt werden. Der serologische Nachweis ist durch einen spezifischen ELISA für E. histolytica möglich: Er beweist die pathogene Rolle der Amöben für den ALA. Auf Punktionen des Abszesses kann und sollte wegen der Verschleppungsgefahr von Trophozoiten verzichtet werden.
Klinisch-chemisch findet sich bei allen Formen der Amöbiasis eine Entzündungsreaktion mit beschleunigter BSG und Leukozytose. Bei ALA kann eine Erhöhung der für eine Cholestase spezifischen Enzyme sowie des Bilirubins und der Gallensäuren abhängig vom Ausmaß der Behinderung des Galleflusses auftreten. Der lokalisierte hepatische Zellzerfall führt nur zu einem geringen Anstieg der Transaminasen.
Therapie
Invasive E. histolytica sind sensibel gegenüber Metronidazol. Auch die reine Darmlumenbesiedlung mit E. histolytica bei Nachweis von Zysten und Minuta-Formen sollte wegen der Gefahr der enterogenen Infektion behandelt werden.
Die Therapie erfolgt mit Metronidazol (30 mg/kg KG/Tag in 3 ED p. o. oder i. v. über 10 Tage). Eine zusätzliche Behandlung mit Chloroquin wird bei ALA, mit Dihydroemetin oder auch Probiotika nicht mehr empfohlen. Nitazoxanid zeigt zwar in Studien Wirksamkeit, ist aber aufgrund einer fehlenden Zulassung in Deutschland und anhaltend guter Wirksamkeit von Metronidazol nicht empfohlen.
Eine Behandlung mit dem sog. Kontaktamöbizid Paramomycin (25–35 mg/kg KG/Tag in 3 ED, max. 2,25 g/Tag über 10 Tage) sollte entweder bereits während der Initialtherapie oder direkt im Anschluss erfolgen, da nicht alle Formen der Amöben im Darmlumen mit Metronidazol alleine zu eliminieren sind.
Der Therapieerfolg wird zunächst anhand des Rückgangs der Symptome und der klinisch-chemischen Entzündungszeichen (BSG, CRP, Leukozytose) beurteilt. Stuhlproben auf Parasiten sollten nach ca. 6 Wochen mikroskopisch negativ sein. Die vollständige Rückbildung eines oder mehrerer Leberabszesse kann Monate dauern. Nur bei drohender oder bereits erfolgter Perforation sollte unter medikamentöser Behandlung operativ vorgegangen werden.
Prophylaxe
In Anbetracht des Infektionswegs kommt der hygienischen Zubereitung der Nahrungsmittel größte Bedeutung für die Prophylaxe der Amöbiasis zu. Filtrieren oder Abkochen von Trinkwasser und Wasser für den Gebrauch in der Küche sowie gründliches Waschen von Obst und Gemüse – auch vor dem Schälen – entfernt die meisten Zysten. Bei Fleisch, Fisch oder anderen offen verkauften Nahrungsmitteln werden die Zysten durch Kochen, Braten oder Backen zerstört. Wichtig ist, dass die fertig zubereiteten Speisen nicht durch Fliegen erneut kontaminiert werden. Kühlen der Nahrungsmittel (z. B. Speiseeis oder Milchprodukte) zerstört die Zysten nicht. Wenn die Nahrung nicht selbst zubereitet wird, sind rohes Gemüse und Salat, unbehandeltes Wasser und damit hergestellte Limonaden oder Säfte zu meiden. Bei Eiswürfeln ist Vorsicht geboten, wenn nicht sicher ist, dass sie hygienisch aus Trinkwasser hergestellt wurden.
Im Rahmen der öffentlichen Gesundheitspflege ist die gründliche Klärung von fäkalienhaltigem Abwasser eine effektive Maßnahme zur Prophylaxe der Amöbiasis. Wo keine zentralisierte Abwasserbehandlung erfolgt, sind Maßnahmen zur Vermeidung offen liegender Fäkalien in Form von Latrinenbau mit gleichzeitiger Aufklärung über Lebensmittelhygiene zu verbinden.

Lambliasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Giardia lamblia (G. intestinalis, G. duodenalis) ist ein weltweit vorkommender einzelliger, zweikerniger Darmparasit, der zu Enteritis führen kann und eine besondere Bedeutung bei immunsupprimierten Kindern hat. Molekulare Studien beweisen eine gewisse wirtsspezifische Differenzierung in die Gruppen A-H. Trophozoiten vermehren sich durch Querteilung und bilden vierkernige Zysten aus, die mit dem Stuhl ausgeschieden recht umweltresistent sind und mit kontaminierter Nahrung, Trinkwasser oder – im Kleinkindalter – mit Schmutz oral aufgenommen werden. Nach Ingestion können die Zysten innerhalb von kurzer Zeit exzystieren und erneut vermehrungsfähige Trophozoiten hervorbringen. Neben asymptomatischem Trägerstatus verursacht Giardia lamblia ein breites Spektrum von akuten und chronisch verlaufenden Darminfektionen. Die Prävalenz zeigt starke regionale Unterschiede. Als Reservoir gelten Menschen und Tiere, wobei Infektionen durch Genuss von kontaminiertem Wasser, selten durch Kontakt mit Haustieren hervorgerufen werden.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Die minimale Infektionsdosis wird mit 10 Zysten angegeben. Die im Dünndarm aus Zysten hervorgegangenen Trophozoiten verursachen nach einer Inkubationszeit von 6–20 Tagen eine Entzündung der Darmschleimhaut (Abb. 1). Die Erkrankung manifestiert sich akut oder schleichend, mit Diarrhö und Meteorismus, Flatulenz, Bauchkrämpfen, auch Gewichtsverlust und Gedeihstörung sind Leitsymptome der Giardiasis. Das klinische Bild ähnelt dem der Zöliakie. Kinder mit primären und sekundären Immundefekten, vorbestehendem schlechten Ernährungszustand und Malabsorption neigen zu schweren und chronischen Manifestationen. Spontanheilungen sind jedoch bei primär gesunden Kindern wahrscheinlich.
Die Diagnose wird durch den mikroskopischen Nachweis von Zysten im Stuhl oder Trophozoiten im Dünndarmsekret oder Darmbiopsien gestellt. Ebenfalls in Gebrauch sind hochsensitive und hochspezifische Testsysteme auf der Basis vom Nachweis von Giardia-Antigen mittels ELISA oder Nukleinsäure mittels PCR in Stuhlproben.
Therapie und Prophylaxe
Mittel der 1. Wahl zur Eradikation der Lamblien ist Metronidazol (15 mg/kg KG, max. 750 mg/Tag p. o. in 2 ED für 10 Tage). Bei Therapieversagen kann eine Kombination aus Metronidazol in oben genannter Dosierung plus Albendazol (15 mg/kg KG p. o. für 7 Tage) oder plus Paromomycin (30 mg/kg KG/Tag p. o. in 3 ED über 5 Tage) eingesetzt werden. Bei schweren und chronischen Verläufen sowie Therapieresistenz sollte eine Basisimmundefektdiagnostik erfolgen.
Wichtig für die Prophylaxe ist die Unterbrechung der fäkal-oralen Übertragung durch sorgfältiges Händewaschen, Waschen oder Schälen von Obst und Gemüse, Filtern oder Abkochen von Trinkwasser und das Schützen zubereiteter Nahrung vor Fliegen.

Weitere Protozoendiarrhöen

In Tab. 1 sind Protozoen mit Vertretern der Kokzidien aufgelistet, die entweder für Durchfallerkrankungen verantwortlich sind, insbesondere bei Patienten mit primären Immundefekten oder immunsupprimierten Patienten, vor allem im Rahmen einer fortgeschrittenen HIV-Infektion, oder solchen, die als fakultativ pathogen eingestuft werden.
Tab. 1
Weitere gastrointestinale Protozoeninfektionen
Art
Infektionsweg
Klinische Symptome
Diagnose
Therapie bzw. Behandlungsversuch
Balantidium coli
Fäko-oral, Schweinedarm und -kot
Kolitis mit Blut und Schleim im Stuhl
Trophozoiten in flüssigem Stuhl, sonst Zysten, PCR
Metronidazol
Blastocystis hominis
Fäko-oral, kontaminiertes Wasser
Diarrhö
 
Metronidazol
Cryptosporidium
Fäko-oral kontaminiertes Wasser
Cholangitis, Enteritis, Diarrhö
Im Stuhl Zysten nach Konzentration, Kinyoun-Färbung
SMX/TMP oder Metronidazol
Cyclospora cayetanensis
Fäko-oral
Diarrhö
Konzentration, Kinyoun-Färbung, > Cryptosporidium
Cotrimoxazol
Isospora belli, I. hominis
Fäko-oral, Vorkommen weltweit in den Tropen
Nach 1 Woche Fieber und grippale Symptome und Bauchschmerz
Im Stuhl Zysten nach Konzentration, Sporozoiten im Dünndarm auch intrazellulär
Cotrimoxazol
ED Einzeldosis, SMX Sulfamethoxazol, TMP Trimethoprim

Malaria

Epidemiologie
Die Erreger der Malaria sind Plasmodien, die in Abhängigkeit von klimatischen Verhältnissen und der Verbreitung von Anopheles-Stechmücken in weiten Teilen der Tropen und Subtropen anzutreffen sind. Zusätzlich zu den 4 klassischen humanpathogenen intraerythrozytären Erregern, ist vor einigen Jahren Pl. knowlesi, der Erreger einer zoonotischen Parasitose, die bei Affenarten in Südostasien vorkommt, ebenfalls als humanpathogen erkannt worden (Tab. 2).
Tab. 2
Plasmodienarten, Erkrankungen und wichtigste Verbreitung. (Aktueller Stand und Details: http://www.dtg.org)
Art
Krankheit
Wichtigste Verbreitung
Plasmodium falciparum
Malaria tropica
Subsaharisches Afrika, Südamerika, Süd- und Südostasien, Süden der arabischen Halbinsel
Plasmodium vivax/ Plasmodium ovale
Malaria tertiana
Nordafrika, Mittel- und Südamerika, Nahost, Mittelost, Südasien
Plasmodium malariae
Malaria quartana
Afrika
Plasmodium knowlesi
Malaria quotidiana
Südasien (vor allem Malaysia, Borneo, Sabah, Sarawak, Myanmar, Thailand, Philippinen)
Obwohl in den letzten Jahren große Erfolge im Kampf gegen die Malaria zu verzeichnen sind, erkranken nach Angaben der WHO weltweit jährlich immer noch über 200 Mio. Menschen, von denen im Jahr 2017 ca. 435.000, meist afrikanische Kinder im Alter unter 5 Jahren, an den Folgen einer schweren Malaria tropica verstarben. Der klinische Verlauf einer Infektion ist von vielen Faktoren abhängig, u. a. auch der Genetik von Erreger und Wirt. In hyperendemischen Gebieten wird durch die Ausbildung einer erregerspezifischen Immunität oft eine asymptomatische Parasitämie beobachtet. In Tab. 2 sind lediglich die wichtigsten Verbreitungsgebiete der einzelnen Erregerarten aufgeführt.
Das Risiko einer Infektion mit Plasmodien ist nicht nur regional, sondern auch von Dorf zu Dorf und in vielen Gebieten auch saisonal sehr unterschiedlich. So ist in trockenen Höhenlagen über 1000–1500 m das Risiko deutlich niedriger als in feuchtwarmen Gebieten auf der Höhe des Meeresspiegels.
Infektionsweg
Den Menschen erreichen die Plasmodien durch den Stich von Mücken (Anopheles). Selten kommt es zu diaplazentaren Infektionen (Kap. „Pränatale Infektionen“) sowie zu Übertragungen durch Bluttransfusionen, Nadelstichverletzungen oder kontaminierte Injektions- bzw. Infusionsbestecke. Menschen, die an Malaria erkrankt sind, stellen ein Reservoir dar (für Pl. knowlesi die Affenspezies Macaca fascicularis, Macaca nemestrina und Presbytis melalophos). In Deutschland werden bei einer vermutlich recht hohen Dunkelziffer jährlich ca. 500–1000 importierte Malariafälle gemeldet, wobei es zuletzt zu einem sprunghaften Anstieg durch importierte Malaria-tertiana-Erkrankungen bei Geflüchteten vom Horn von Afrika kam. Da infektionsfähige Mücken auch Reisen in Flugzeugen überstehen, kommt es in Europa selten zu einer sog. Airport-Malaria, bei der Menschen infiziert werden, die sich in der Nähe eines Flughafens aufhalten, ohne selbst eine Reise unternommen zu haben. Historisch gab es bis zum 2. Weltkrieg auch in Mitteleuropa Malariaendemien.
Pathogenese
Plasmodien durchlaufen eine geschlechtliche Vermehrung in der weiblichen Anopheles-Stechmücke und eine ungeschlechtliche Teilung und Differenzierung in der menschlichen Leber sowie im Blut. Bei Pl. ovale und Pl. vivax kann es in der Leber bei einem Teil der Plasmodien zur Ausbildung von persistierenden Formen (Hypnozoiten) kommen, die auch nach langer Zeit noch Erreger ins Blut abgeben und Monate nach erfolgreicher Behandlung der Blutparasiten sog. Rezidive hervorrufen können.
Plasmodium malariae dagegen besitzt die Besonderheit nach unzureichender Therapie persistierende erythrozytäre Formen zu produzieren, die auch nach Jahrzehnten Rückfälle, sog. Rekrudeszenzen, erzeugen können, wenn Blutparasiten nicht vollständig eliminiert wurden. Der Beginn des Befalls der Erythrozyten mit den daraus resultierenden Fieberschüben beginnt bei Pl. falciparum frühestens 7 Tage, bei Pl. vivax/ovale 12 Tage und bei Pl. malariae erst 15 Tage nach einem infektiösen Stich. Die Geschlechtsformen der Plasmodien, die sog. Gametozyten entwickeln sich im Falle der Malaria tropica in 10–12 Tagen aus erythrozytären Formen, und werden von der weiblichen Anopheles-Stechmücke getrennt aufgenommen, um sich im Darm der Mücke geschlechtlich weiter zu entwickeln. Interventionen gegen diesen Teil des Entwicklungszyklus bieten die Möglichkeit, die Verbreitung der Erkrankung einzudämmen.
Die Hämolyse der befallenen Erythrozyten mit Freisetzung von Malariatoxin löst im infizierten Menschen eine komplexe Entzündungsreaktion mit Bildung von Tumornekrosefaktor und anderen proinflammatorischen Zytokinen aus und führt zu den charakteristischen Fieberschüben. Bei zerebraler Malaria oder anderem besonders schweren Organbefall im Rahmen einer Infektion mit Pl. falciparum oder seltener mit Pl. knowlesi kommt es zu Interaktionen zwischen Endothel und Erythrozyten, die zu organspezifischen Pathologien durch lokale Entzündungsreaktionen und Durchblutungsstörungen führen.
Invasive bakterielle Infektionen, Sepsis und Schock, Nierenversagen aufgrund der Hämolyse sowie Hypoglykämien aufgrund des Energieverbrauchs der Plasmodien und Anorexie tragen zu der hohen Letalität der Malaria tropica bei. Die einzelnen Formen der Malaria schließen sich nicht gegenseitig aus und Mischinfektionen mit verschiedenen Plasmodienarten sind in einigen Regionen nicht selten.
Eine höhergradige Immunität (Semi-Immunität) gegen Malaria entwickelt sich nur bei Langzeitaufenthalt in einem hyper- oder holoendemischen Malariagebiet nach wiederholten Infektionen. Bei Verlassen des Gebiets mit Wegfall von immunlogischer Boosterung durch Neuinfektionen geht die Semi-Immunität nach einiger Zeit verloren. Neben immunologischen Mechanismen können genetische Faktoren die Empfänglichkeit und Schwere einer Malariaepisode beeinflussen: Heterozygotie für HbS, β-Thalassämie oder Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel und Ovalozytose bieten einen Schutz vor schweren Krankheitsverläufen, hingegen sind wiederum komplizierte Malariaverläufe bei homozygoten HbS-Patienten beschrieben.
Klinische Symptome
Bei Malaria tropica treten nach einer Inkubationszeit von 7–14 Tagen bei Nichtimmunen nicht nur Fieberschübe auf (bei Malaria algida nicht obligat), sondern auch unspezifische Symptome wie Kopf- und Gliederschmerzen, Erbrechen und Durchfall, sowie Husten und Hinfälligkeit. Eine akute Milzschwellung verursacht oft Oberbauchschmerzen. Komplizierte Verlaufsformen sind vor allem bei Pl. falciparum und Pl. knowlesi, selten auch bei Pl. vivax beschrieben. Zu den gefährlichsten Komplikationen der Malaria im Kindesalter zählen die Entwicklung einer respiratorische Insuffizienz, die zerebrale Beteiligung und die Schocksymptomatik, die eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich machen.
Kriterien für einen komplizierten Verlauf sind:
  • Bewusstseinstrübung oder zerebraler Krampfanfall,
  • respiratorische Insuffizienz, unregelmäßige Atmung, Hypoxie,
  • Hypoglykämie < 40  mg/dl,
  • Azidose (Basendefizit > 8 mmol/l),
  • Hyperkaliämie (> 5,5 mmol/l),
  • Schocksymptomatik,
  • Spontanblutungen,
  • klinische Zeichen einer relevanten Dehydratation.
Weitere bedrohliche Kriterien, die einen Übergang in eine engmaschige Überwachung mit umgehender Möglichkeit zur intensivmedizinischen Maximalversorgung erfordern, sind:
  • schwere Anämie (Hb < 10 g/dl),
  • Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2,5 mg/dl), rasch steigende Kreatinin- oder Cystatin-C-Werte,
  • Hämoglobinurie,
  • Transaminasenerhöhung über das 3-fache der Norm,
  • Ikterus (Bilirubin > 3 mg/dl bzw. > 50 μmol/l),
  • Hyperparasitämie (> 5 % der Erythrozyten von Plasmodien befallen oder > 100.000 Plasmodien/μl),
  • Malaria tropica bei einem Kind mit bekannter Sichelzellanämie.
Eine zerebrale Malaria weist eine hohe Letalität auf, und 5–10 % der überlebenden Kinder haben teilweise schwere neurologische Residuen, insbesondere wenn tiefes Koma und schwere Krampfanfälle den Verlauf prägten. Schübe, die nach einer behandelten Malaria tropica erneut auftreten, sog. Rekrudeszenzen, stammen nicht von Hypnozoiten aus der Leber, sondern sind entweder durch nicht ausreichend behandelte Infektionen, durch resistente Erreger oder durch Neuinfektionen verursacht.
Das klinische Bild der Malaria tertiana und quartana ist in der Regel weniger dramatisch. Charakteristische Fieberschübe und Splenomegalie sind die Leitsymptome. Die Fieberanfälle können spontan sistieren, treten aber aufgrund von persistierenden Leberformen (Hypnozoiten) bei Pl. vivax/ovale oder durch persistierende submikroskopische erythrozytäre Erreger bei Pl. malariae auch nach langer Zeit wieder auf. Komplikation bei Malaria tertiana sind Milzrupturen, bei Malaria quartana eine Steroid-refraktäre membranoproliferative Glomerulonephritis mit ungünstiger Prognose.
Diagnose
Die Verdachtsdiagnose einer Malaria wird aufgrund von Anamnese (Exposition) und Symptomatik gestellt und parasitologisch durch den Erregernachweis gesichert. Bei Migranten und Adoptionskindern aus Endemiegebieten kann die Diagnose einer Malaria bei der Erstuntersuchung und kurze Zeit nach Einreise entgehen, da eventuell nur Hypnozoiten der Malaria tertiana bzw. eine submikroskopische und asymptomatische Parasitämie vorhanden sind. Bei Fieber oder anderen passenden Symptomen nach Aufenthalt in einem Malariagebiet muss obligat eine Ausschlussdiagnostik erfolgen, daher sollte immer eine Reiseanamnese durchgeführt werden. Die möglicherweise vergrößerte Milz kann klinisch einen diagnostischen Hinweis geben.
Es ist darauf zu achten, dass eine inkomplette Chemoprophylaxe die Inkubationszeit erheblich verlängern kann. Keine Form der Malariaprophylaxe (siehe unten) schließt eine Infektion sicher aus. Bei jeder klinisch verdächtigen Symptomatik muss unverzüglich die Diagnose gesichert oder ausgeschlossen werden, denn die Letalität bei komplizierten Verlaufsformen der Malaria tropica ist hoch, und das Risiko für einen tödlichen Verlauf steigt durch verzögerten Therapiebeginn. Zum Nachweis der Erreger wird der sog. dicke Tropfen verwendet, ein nach Giemsa gefärbtes Anreicherungsverfahren. Zur Methode wird auf hämatologisch-parasitologische Anleitungen verwiesen. Als Minimum wird die Beurteilung von mindestens 200 Gesichtsfeldern im dicken Tropfen angesehen. In Blutausstrichen werden zur Differenzierung der Spezies befallene Erythrozyten abgesucht (Abb. 2).
Bei einem Befall von mehr als 5 % der Erythrozyten spricht man von einer Hyperparasitämie, die ein Kriterium für eine komplizierte Malaria darstellt. Finden sich trotz klinischen Verdachts mikroskopisch keine Parasiten im Blut, muss die Untersuchung für einen definitiven Ausschluss einer Malaria in Intervallen wiederholt werden. Vor allem bei Teil-Immunität und unter einer suboptimalen Chemoprophylaxe kann die Parasitämie sehr niedrig sein, sodass in dieser Situation deutlich mehr mikroskopische Gesichtsfelder abgesucht werden müssen und bei anhaltendem Verdacht ohne Erregernachweis ein PCR-Nachweis zur Hilfe genommen werden sollte.
Die Beurteilung der Präparate sollte durch ein erfahrenes parasitologisches Labor erfolgen, um die Differenzierung der Erreger zu ermöglichen (Abb. 2, Tab. 3). Dennoch duldet die Verdachtsdiagnose keinen Verzug der Therapie durch einen langwierigen Versand von Proben. In den letzten Jahren haben Malaria-Schnelltests, sog. Rapid diagnostic tests (RDTs), mit hoher Sensitivität und Spezifität Einzug in den klinischen Alltag gefunden, die auf dem Nachweis von Antigenen oder Enzymen der Parasiten beruhen. RDTs können eingesetzt werden, wenn eine qualifizierte mikroskopische Untersuchung nur verzögert möglich ist. Sie ersetzen aber keinesfalls die schnellstmögliche mikroskopischer Erregerdiagnostik. Zu berücksichtigen ist, dass die RDTs bei einer kürzlich stattgehabten und bereits antiparasitär behandelten Infektion durch persistierende, zirkulierende Antigene für bis zu 6–8 Wochen positiv bleiben, und hier besser gleich das mikroskopische Untersuchungsverfahren zur Anwendung kommen sollte. Die serologische Diagnostik bei Malaria ist ausschließlich von epidemiologischem Interesse und hat keine Bedeutung für die medizinische Betreuung des einzelnen Patienten.
Tab. 3
Mikromorphologie der 4 klassischen humanpathogenen Plasmodien-Arten. Der zoonotische Erreger Pl. knowlesi weist morphologisch hohe Ähnlichkeit mit Pl. malariae auf
 
Pl. falciparum
Pl. vivax
Pl. ovale
Pl. malariae
Trophozoit
Ringformen mit einem Fünftel des Durchmessers des Erythrozyten, ausgeprägte Vakuole, 1 oder 2 Kerne
Mit zunehmender Reife mehr gelb-braunes Malariapigment
Wachsendes Plasmodium verformt den Erythrozyten oval
Befällt reifere (kleinere) Erythrozyten, viel Pigment im Eryhrozyten, Bandformen
Tüpfelung
Grobe Tüpfelung der Erythrozyten (Maurer-Flecken)
Feine Tüpfelung der Erythrozyten (Schüffner-Tüpfelung)
Ausgeprägtere Tüpfelung der Erythrozyten (James’ dots)
Keine oder zarte runde Tüpfelung (Ziemann’s dots)
Schizonten
Ca. 20 Tochterparasiten (nicht im peripheren Blut
Ca. 16 Tochterparasiten
Ca. 8–12 Tochterparasiten
Ca. 8–12 Tochterparasiten (Rosette)
Gametozyten
Gametozyten mit „Bananenform“
Runde Gametozyten füllen den gesamten Erythrozyten aus
Ovalisierter Gametozyt, Verformung des Erythrozyten
Runde Gametozyten füllen den Erythrozyten weitgehend aus
Neben der Erregerdiagnostik stehen hämatologische Parameter (Hämolyse, Anämie, Thrombozytopenie) sowie die Kontrolle von Nieren- und Leberfunktion (Cholestase), Elektrolytverschiebungen und gegebenenfalls eine Verbrauchskoagulopathie im Mittelpunkt der Diagnostik. Auch eine Leukozytose von über 20.000/μl gilt als prognostisch ungünstig.
Therapie
Für die Behandlung der Malaria in Deutschland gibt die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) aktuelle Empfehlungen heraus. Bei komplizierten Verläufen wird grundsätzlich empfohlen, auf eine Beratung durch eine in der Malariatherapie erfahrene Institution zurückzugreifen. Es steht eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, von denen die auf Artemisinin basierenden Kombinationspräparate die 1. Wahl darstellen (Tab. 4). Kombinationen von Malariamedikamenten ermöglichen eine sichere und erfolgreiche Therapie und verhindern das Auftreten von Resistenzen.
Jede Behandlung einer Malaria tropica und Pl.-knowlesi-Malaria muss wegen der möglichen Entwicklung lebensbedrohlicher Komplikationen im Krankenhaus durchgeführt werden. Bei Kriterien, die für einen komplizierten Verlauf sprechen, sollte eine Therapie mit intravenösem Artesunate erfolgen (Tab. 5).
Tab. 4
Spezifische Therapie der unkomplizierten Malaria im Kindesalter
Wirkstoff
Handelsname
Dosierung
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
Anmerkungen
Unkomplizierte Malaria tropica (Pl. falciparum), unkomplizierte Knowlesi-Malaria, Malaria tertiana (Pl. vivax, Pl. ovale) oder (Mischinfektionen dieser Erreger mit Pl. malariae)
Artemether-Lumefantrin
Riamet®
1 Tbl. = 20 mg Artemether +120 mg Lumefantrin
5–<15 kg: 1 Tbl. Stunde 0, 8, 24, 36, 48, 60
15–<25 kg: 2 Tbl. Stunde 0, 8, 24, 36, 48, 60
25–<35 kg: 3 Tbl. Stunde 0, 8, 24, 36, 48, 60
>35 kg: 4 Tbl. Stunde 0, 8, 24, 36, 48, 60
Zephalgie, Vertigo, Schlafstörung, Palpitationen, abdominale Schmerzen
<5 kg KG
Cave! Kardiologische Erkrankungen, Familienanamnese für plötzlichen Herztod, Verlängerung des QTc-Intervalls oder Anwendung anderer Arzneimittel, die das QTc-Intervall verlängern
1. Wahl
Einnahme mit fettreicher Mahlzeit oder Glas Milch,
EKG Monitoring empfohlen,
Off-label-Therapie für Malaria tertiana und Knowlesi-Malaria,
pädiatrische Darreichungsform (Coartem® Dispersible) über die Schweiz beziehbar,
für Kleinkinder kann die Tablette zerstoßen werden
Dihydroartemisinin-Piperaquin
Eurartesim®
1 Tbl. = 160 mg Piperaquin +20 mg Dihydroartemisinin oder 320 mg Piperaquin +40 mg Dihydroartemisinin
5–<7 kg: 1× tgl. ½ Tbl. 160/20 mg für 3 d
7–<13 kg: 1× tgl. 1 Tbl. 160/20 mg für 3 d
13–<24 kg: 1× tgl. 1 Tbl. 320/40 mg für 3 d
24–<36 kg: 1× tgl. 2 Tbl. 320/40 mg für 3 d
36–<75 kg: 1× tgl. 3 Tbl. 320/40 mg für 3 d
75–100 kg: 1× tgl. 4 Tbl. 320/40 mg für 3 d
QTc-Verlängerung, Zephalgie, Anämie, Nausea, Herzrhythmusstörung, zerebraler Krampfanfall, abdominale Schmerzen
< 6 Monate oder <5 kg KG
Cave! Kardiologische Erkrankungen, Familienanamnese für plötzlichen Herztod, Verlängerung des QTc-Intervalls oder Anwendung anderer Arzneimittel, die das QTc-Intervall verlängern
1. Wahl
Möglichst 3 h vor und nach Einnahme nüchtern,
EKG vor Therapiestart sowie vor und nach letzter Gabe,
Dosierungsempfehlung nach deutscher Fachinfo; WHO-Empfehlung seit 2015 mit höherer Dosierung für Kinder <25 kg KG; wenig Daten zur Sicherheit bei Kindern verfügbar,
Off-label-Therapie für Malaria tertiana (Pl. vivax, Pl. ovale) und Knowlesi-Malaria,
für Kleinkinder kann die Tablette zerstoßen und mit Wasser gegeben werden
Atovaquon-Proguanil
Malarone® (oder Generika)
1 Tbl. Malarone® = 250 mg Atovaquon +100 mg Proguanil
1 Tbl. Malarone®Junior = 62,5 mg Atovaquon+25 mg Proguanil
5–8 kg: 1× tgl. 2 Tbl. Malarone®Junior für 3 d
9–10 kg: 1× tgl. 3 Tbl. Malarone®Junior für 3 d
11–20 kg: 1× tgl. 1 Tbl. Malarone® für 3 d
21–30 kg: 1× tgl. 2 Tbl. Malarone® für 3 d
31–40 kg: 1× tgl. 3 Tbl. Malarone® für 3 d
>40 kg: 1× tgl. 4 Tbl. Malarone® für 3 d
Nausea, Vomitus, abdominale Schmerzen
Cave! Niereninsuffizienz
2. Wahl, 1. Wahl bei kardialer Vorerkrankung,
keine Therapie mit Atovaquon/Proguanil bei vorausgegangener Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil,
Off-label-Therapie für Malaria tertiana und Knowlesi-Malaria
Mefloquin
Lariam®
1 Tbl. =
250 mg Mefloquin
5–10 kg Gesamtdosis ½–1 Tbl.
10–20 kg Gesamtdosis 1–2 Tbl.
20–30 kg Gesamtdosis 2–3 Tbl. (2+1)∗
30–45 kg Gesamtdosis 3–4 Tbl. (2+2)∗
45–60 kg Gesamtdosis 5 Tbl. (3+2)∗
>60 kg Gesamtdosis 6 Tbl. (3+2+1)∗
Vomitus, Psychosen
<5 kg KG, <3 Monate
psychische Störung, Krampfanfälle
Nicht empfohlen und in Deutschland nicht mehr zugelassen
Malaria quartana (Pl. malariae)
Chloroquin
Resochin®
1 Tbl. Resochin® =
250 mg Chloroquinphosphat (entsprechend 155 mg Chloroquinbase)
1 Tbl. Resochin® junior
81 mg Chloroquinphosphat (entsprechend 50 mg Chloroquinbase)
Initial 10 mg/kg KG Chloroquinbase,
nach 6 h, 24 h, 48 h: 5 mg/kg KG Chloroquinbase (Gesamtdosis 40–50 mg/kg Chloroquinbase)
Nausea, Vomitus, zerebrale Dysfunktion
Retinopathie, G6PDH, Myasthenia gravis, Überempfindlichkeit gegen 4-Aminochinoline, Psoriasis, Porphyrie
1. Wahl
alternativ kann Artemether-Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil gegeben werden
Rezidivprophylaxe bei Malaria tertiana (nach beschriebener Akuttherapie zur Therapie der Hypnozyten und Reduktion des Rezidivrisikos)
Primaquin
Primaquine®
1 Tbl. = 26,3 mg Primaquin (entsprechend 15 mg Primaquinbase)
Bei Pl. vivax: 0,5 mg Base/kg KG (max. 30 mg), bei Pl. ovale: 0,25 mg Base/kg KG
1× tgl. über 14 d,
bei leichtem G6PD-Mangel kann 0,75 mg Base/kg KG 1× wöchentlich für 8 Wochen gegeben werden (1. Gabe stationär zum Ausschluss einer schweren Hämolyse)
Nausea, Vomitus, hämolytische Anämie bei G6PDH-Mangel
<1 Jahr
schwerer G6PDH-Mangel, Lupus erythematodes, rheumatische Arthritis
Prinzipiell bei jeder Malaria tertiana indiziert,
in Deutschland nicht zugelassen, muss über die internationale Apotheke bestellt werden,
Einnahme mit Mahlzeiten,
Ausschluss G6PDH-Mangel vor Therapie
Tbl. Tablette; tgl. täglich; d Tage; h Stunden; G6PDH Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase; KG Körpergewicht; kg Kilogramm
*Aufteilung der Gesamtdosis in 2–3 Gaben in Abständen von 6–8 Stunden kann Nebenwirkungen reduzieren
Intravenöses Artesunate ist in Deutschland zwar offiziell nicht zugelassen, wird jedoch auf Empfehlung der Deutschen Tropenmedizinischen Gesellschaft (DTG) nach Qualitätskriterien der WHO an bestimmten Zentren in Deutschland vorgehalten und verwendet. Eine Liste der Zentren findet sich unter www.DTG.org. Neben der frühen hocheffektiven Behandlung mit Malariamedikamenten ist die supportive Therapie entscheidend für den Verlauf und Ausgang der Erkrankung. Komplikationen werden symptomatisch behandelt (Nierenersatztherapie, Beatmung, Glukose, Antikonvulsiva, Transfusionen, Diuretika, Katecholamine, Antibiotika, Antithrombin III [AT III]). Eine Splenomegalie kann nach erfolgreicher Therapie noch über Monate fortbestehen, daher müssen auch nach Entlassung Maßnahmen getroffen werden, eine traumatische Ruptur zu verhindern.
Prophylaxe
Keine Prophylaxe der Malaria ist so effektiv, dass sie eine Infektion sicher ausschließt. Daher muss auch bei sorgfältig durchgeführter Prophylaxe immer eine Malaria in Betracht gezogen werden, wenn sich anamnestisch und klinisch der Verdacht ergibt. Eine individuelle reisemedizinische Beratung vor einem Aufenthalt mit Kindern in Ländern, in denen die Malaria endemisch ist, wird dringend angeraten. An erster Stelle bei der individuellen Malariaprophylaxe rangiert die Vermeidung von Mückenstichen (Expositionsprophylaxe). In Ergänzung dazu sollen Reisende in den Endemiegebieten, die ein mittleres bis hohes Risiko aufweisen, vorbeugend Medikamente einnehmen (Chemoprophylaxe), während in Regionen mit niedrigem Risiko lediglich eine Expositionsprophylaxe und Bereithaltung einer Notfalltherapie empfohlen wird.
Die Expositionsprophylaxe umfasst geeignete, möglichst die Extremitäten bedeckende Kleidung, Mückendraht an Türen und Fenstern, Aufenthalt in klimatisierten Räumlichkeiten, mit einem langwirksamen Kontakt-Insektizid imprägnierte Moskitonetze sowie Moskitoschutzmittel für die Haut (DEET- oder Icaridin-haltiges Repellent).
In Gebieten, in denen nach Empfehlungen der DTG eine Chemoprophylaxe empfohlen wird, können Kinder Atovaquon/Proguanil ab einem Körpergewicht von 11 kg einnehmen. Bei der Verwendung von Mefloquin ab einem Körpergewicht von 5 kg ist aufgrund von Nebenwirkungen streng auf Kontraindikationen zu achten. Doxycyclin ist bei jüngeren Kindern kontraindiziert und darf zur Behandlung erst ab dem 9. Lebensjahr eingesetzt werden. Zu genauen Angaben in Bezug auf die Malariaprophylaxe inklusive der Einnahmemodalitäten wird auf die aktuellen Empfehlungen der DTG verwiesen (www.DTG.org).
Die Impfstoffentwicklung zeigt in den letzten Jahren erste Erfolge, jedoch steht eine wirksame kommerziell-erhältliche Malariavakzine derzeit (März 2019) weiterhin nicht zur Verfügung.

Babesiose

Babesien sind intraerythrozytäre Protozoen aus dem Stamm der Apicomplexa und mit Plasmodien verwandt. Überträger von verschiedenen Tieren auf den Fehlwirt Mensch sind normalerweise Zecken (Ixodes spezies), jedoch ist die Übertragung auch direkt durch Bluttransfusionen möglich, sowie selten perinatal. Obwohl die Erkrankung bisher außerordentlich selten vorkam und vor allem bei Menschen mit Asplenie auftrat, ist die zunehmende Zahl von immunsupprimierten Patienten wahrscheinlich eine der Ursachen für vermehrte Fallberichte. In Amerika deuten serologische Befunde auf häufige Koinfektionen von Babesia mit Borrelia burgdorferi hin. In Europa finden sich die humanpathogenen Spezies B. microti, B. divergens und B. venatorum. Pathogenese und Klinik der humanen Babesiose sind einer komplizierten Malaria sehr ähnlich und beginnen mit Fieberschüben und zunehmender Schwäche. Eine nicht rechtzeitig erkannte Babesiose ist mit einer hohen Letalität vergesellschaftet und daher sollte diese endemische Parasitose jedem Facharzt bekannt sein. Der Erreger kann mikroskopisch nach Giemsa-Färbung von Blutausstrichen, serologisch und durch PCR-Verfahren nachgewiesen werden.
Die Behandlung der Babesiose besteht aus einer Kombination aus hoch dosiertem Azithromycin plus Atovaquone für leichte bis mittelschwere Fälle und Chinin plus Clindamycin für komplizierte Verlaufsformen. Die Prophylaxe besteht in der Vermeidung von Zeckenstichen.

Leishmaniose

Epidemiologie
Die Leishmaniose ist eine weitere NTD (neglected tropical disease) endemisch in nahezu 100 Ländern und nach der Malaria als viszerale Verlaufsform weltweit wohl die zweittödlichste Parasitose. In Deutschland werden immer wieder Erkrankungsfälle importiert, teils von Migranten, teils jedoch auch im Urlaub (z. B. im Mittelmeerraum) erworben. Es gibt zahlreiche humanpathogene Arten von denen Leishmania donovani, L. infantum, und L. chagasi hauptverantwortlich sind für die viszerale Leishmaniose (Kala-Azar), während mindestens 15 Arten eine kutane oder mukokutane Manifestation oder sowohl eine viszerale als auch eine kutane/mukokutane Verlaufsform verursachen. Klassische Verbreitungsgebiete und klinische Verläufe der Erkrankung werden momentan neu überarbeitet, denn das Genom mehrerer Leishmanienarten wurde mittlerweile sequenziert und liefert neben interessanten Informationen zu biologischen Eigenschaften und Pathogenitätsfaktoren auch neue phylogenetische Aspekte zum Verwandtschaftsverhältnis der verschiedenen Leishmanien-Spezies. Tab. 6 zeigt die klassische geografische Verbreitung.
Tab. 5
Parenterale Therapie der komplizierten Malaria tropica (Pl. falciparum) und komplizierten Knowlesi-Malaria
Wirkstoff
Dosierung
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
Anmerkungen
Therapie mit Artesunat i. v. oder Chinin i. v.; bei Chinin i. v. zusätzlich Doxycyclin (Kinder >8 Jahre) oder Clindamycin (Kinder <8 Jahre)
Artesunat i. v.
2,4 mg/kg KG (Kinder >20 kg KG) 3,0 mg/kg KG (Kinder <20 kg KG)
Stunde 0, 12, 24, dann alle 24 Stunden, jeweils in 5 ml Glukose 5 % (alternativ NaCl 0,9 %) als Bolus über 5 min i. v.
Hämolytische Anämie um Tag 7–14 nach Therapiestart,
fieberhafte Reaktion, Übelkeit, Erbrechen
 
1. Wahl
Therapie in der Regel mindestens 24 Stunden und max. 7 Tage, Oralisierung sobald wie möglich, kompletter oraler Therapiezyklus im Anschluss mit Artemisinin-Kombinationspräparat oder Atovaquon/Proguanil,
Nierenersatztherapie: nach Gabe 2 Stunden Pause der Nierenersatztherapie,
in Deutschland nicht zugelassen; Verfügbarkeitsliste unter www.dtg.org,
Blutbildkontrollen wegen möglicher Späthämolyse indiziert
Chinin i. v.
Loading dose 20 mg/kg KG in 5–10 ml/kg KG Glukose 5 % über 4 Stunden,
dann 4 Stunden Pause,
dann alle 8 Stunden (bei Kindern <2 Jahre alle 12 Stunden) 10 mg/kg KG in Glukose 5 % über 4 Stunden infundieren,
(Maximaldosis 3×600 mg)
Hypoglykämien, Herzrhythmusstörungen, Blockbilder (plötzlicher Herztod), akute Hämolysen; Hypotonie bei zu schneller Infusion, deshalb Chiningaben über Perfusor
Leberfunktionsstörung
2. Wahl
In der Regel für 7 Tage, frühere Oralisierung möglich (Fortführung Chinin p. o. oder Umstellung auf Artemisin-Kombinationspräparat),
keine loading dose bei Vortherapie mit Mefloquin,
in Deutschland nicht mehr vertrieben, kann in Klinikapotheken hergestellt werden. Verfügbarkeiten auch unter www.dtg.org
Doxycyclin
(Kinder >8 Jahre)
2–4 mg/kg KG pro Tag in 2 Dosen (max. 200 mg)
  
Off-label-Therapie
Clindaymcin
(Kinder <8 Jahre)
15–20 mg/kg KG pro Tag in 2–3 Dosen
  
Möglichst nicht i. v. bei Frühgeborenen oder Neonaten,
Off-label-Therapie
Infektionsweg
Leishmanien werden durch den Stich von Schmetterlingsmücken (Phlebotomus, Lutzomyia spp.) übertragen, die ein feuchtwarmes Milieu bevorzugen. Daher findet in (Süd-)Europa die Übertragung vor allem in den Sommermonaten statt. Schmetterlingsmücken sind eher nachtaktiv, stechen aber auch morgens oder abends an unbedeckten und exponierten Hautstellen. Oft nach Übernachtungen im Freien werden morgens schmerzhafte Stiche wahrgenommen. Im Falle der kutanen Leishmaniose entwickelt sich zunächst eine juckende Papel, an deren Stelle sich im Verlauf dann eine chronisch-granulierende Hautulzeration bildet.
In den Mücken findet man promastigote Entwicklungsstadien mit Geißeln. Bei Säugetieren und auch beim Menschen liegen die Parasiten im amastigoten Stadium intrazellulär geschützt in Phagolysosomen von Monozyten oder Makrophagen, bei kutaner Leishmaniose auch von Langerhans-Zellen in der Haut, vor und infizieren nach Zerfall neue Zellen. Wichtigstes Erregerreservoir sind in vielen Gebieten die Hunde, aber auch Kaninchen und andere Nagetiere, sowie in Amerika auch Ameisenbären und Faultiere sind von Bedeutung. Oft kommt es verbunden mit Krieg, Flucht und Hungersnöten zu schweren Epidemien. Selten kann der Erreger bei latenter Infektion eines Spenders auch durch Bluttransfusion oder durch intravenösen Drogenkonsum übertragen werden.
Pathogenese
Bei Kala-Azar werden die Leishmanien von der Haut über die regionalen Lymphknoten zu Milz, Leber und Knochenmark transportiert. Bei besonders schweren Verläufen können sie schließlich in allen Organen nachgewiesen werden. Immunologisch wird eine starke Aktivierung der B-Lymphozyten ausgelöst, die T-zelluläre Immunantwort hingegen gleichzeitig gehemmt. Malnutrition, Masern- oder eine HIV-Infektion begünstigen die Manifestation. Die Leukopenie bei gleichzeitiger Panzytopenie begünstigt bakterielle Infektionen. Leishmanien können aber auch asymptomatisch im Organismus vorkommen. Bei den kutanen und mukokutanen Verlaufsformen bilden sich in Haut und/oder Schleimhaut Infiltrate aus neutrophilen Granulozyten und Monozyten einschließlich Langerhans-Riesenzellen, die sich zu einem Ulkus entwickeln. Eine lokale Perfusionsstörung führt zu umschriebenen Nekrosen. Das Immunsystem und die Blutbildung werden bei unkompliziertem Verlauf dieser Formen nicht beeinträchtigt.
Klinische Symptome
Die Leitsymptome der viszeralen Leishmaniose (Kala-Azar) sind nach wochen- bzw. monatelanger Inkubationszeit undulierendes Fieber, eine (Hepato- )Splenomegalie und eine Panzytopenie. Je nach Schweregrad der Thrombozytopenie treten Blutungen auf und bakterielle Infektionen bei Leukozytopenie komplizieren den Verlauf. Das klinische Bild erfüllt häufig die Kriterien einer hämophagozytischen Lymphohistiozytose (HLH) und kann auch einer akuten Leukämie gleichen und sollte immer differenzialdiagnostisch bedacht werden. Unbehandelt verläuft die viszerale Leishmaniose in der Regel letal. HIV-Infizierte erleiden nach einer initial erfolgreichen Therapie häufig Rückfälle bereits im ersten Jahr.
An der Haut kommen neben der „einfachen“ kutanen Leishmaniose (Orientbeule, Abb. 3) auch die diffuse kutane Form (L. aethiopica) und die rezidivierende Form (L. tropica) vor. Bei der kutanen Form bildet sich nach einer variablen Inkubationszeit von wenigen Wochen eine juckende papulöse Effloreszenz, die in ein indolentes Ulkus übergeht.
Die Formen auf dem amerikanischen Kontinent zeigen mehrere perifokale Ulzera mit Beteiligung der regionalen Lymphknoten. Gemeinsam ist allen kutanen Formen die schlechte Heilungstendenz. Nach Monaten bis Jahren kann eine mukokutane Manifestation mit nekrotisierender Entzündung im Nasenrachenraum beginnen und sich unbehandelt auch auf tiefe Knorpelknochenanteile von Nase, Rachen und Gaumen bis in die Trachea ausdehnen.
Diagnose
Der Nachweis von Leishmanien ist der Grundstein der Diagnostik. Bei der viszeralen Form sind die Erreger mikroskopisch wesentlich besser im Knochenmark (Giemsa-Färbung) als im peripheren Blutausstrich nachweisbar. Leishmanien sind typischerweise intrazellulär in Monozyten/Makrophagen zu erkennen. Bei geringer Erregerdichte müssen in Ausstrichen zahlreiche Gesichtsfelder durchgemustert werden, allerdings ist ein Nachweis von Leishmanien-DNA mittels PCR-Verfahren im Knochenmark (weniger sensitiv auch im Vollblut) als Goldstandard schnell und zuverlässig verfügbar. Bei der kutanen Form finden sich die Erreger mikroskopisch im Randwall der Ulzerationen. Auch hier werden zum Nachweis und zur Erregerdifferenzierung heute PCR-Verfahren eingesetzt. Neben dem direkten Erregernachweis können auch serologische Untersuchungen unterstützend verwendet werden. Kulturelle Nachweise auf speziellen Nährböden sind aufwendig und werden nicht routinemäßig eingesetzt (Abb. 4). Klinisch-chemische, hämatologische und sonografische Untersuchungen erfassen das Ausmaß des Befalls.
Therapie
In Deutschland ist das Mittel der 1. Wahl zur Therapie der Kala-Azar liposomales Amphotericin B (3 mg/kg KG ED i. v. 5–6 Tage plus Tag 10 ), insgesamt 18–21 mg/kg KG, bei Immunsuppression wird eine höhere Dosierung von 4–5 mg/kg KG ED i. v. über 10 Tage (Tag 1–5, 10, 17, 24, 31 und 38) empfohlen, insgesamt also 40–50 mg/kg KG. Alternativ können orales Miltefosin oder die schlechter verträglichen fünfwertigen Antimonpräparate (Natrium-Stibogluconat oder N-Methyl-Glucaminantimonat) eingesetzt werden. Regelmäßige klinische und serologische Kontrollen der Antikörpertiter dienen bei einem Abfall der Dokumentation des Behandlungserfolges. Ein zu früher Behandlungsabbruch oder eine bestehende Immundefizienz sind häufige Ursachen für ein Therapieversagen.
Kutane Formen heilen unter Narbenbildung entweder binnen 6–24 Monaten spontan aus oder werden mit Kryotherapie und/oder lokalen Antimon- oder Paromomycin-haltigen Präparaten behandelt. Komplexe Läsionen, kutane und mukokutane Leismaniosen der neuen Welt sollten in Absprache mit tropenmedizinischen Zentren systemisch behandelt werden.
Prophylaxe
Der Schutz vor dem Stich der Phlebotomen ist die wichtigste individualprophylaktische Maßnahme. Eine Impfung steht nicht zur Verfügung. Die präexpositionelle Chemoprophylaxe kann aufgrund der Nebenwirkungen der geeigneten Medikamente nicht empfohlen werden. In Endemiegebieten ist der Nutzen von mit einem Kontaktinsektizid imprägnierten Bettnetzen nachgewiesen.

Toxoplasmose

Epidemiologie und Infektionsweg
Toxoplasma gondii kommt mit unterschiedlichen Genotypen weltweit vor, kann Wild- und Haustiere infizieren, und wird vom Menschen mit rohem oder ungenügend gegartem Fleisch von Schwein, Rind oder Schaf aufgenommen. Das Erhitzen von Fleisch auf über 66 °C oder auch das Tieffrieren auf -20 °C zerstört die Parasiten. Feliden, meist jedoch Hauskatzen – sind die Endwirte für die Vermehrung der Erreger (Schizogonie und anschließende Gamogonie von T. gondii) – und infizieren sich ebenfalls mit rohem Fleisch. Der Kot infizierter Katzen stellt durch die Ausscheidung von widerstandsfähigen Oozysten eine weitere Infektionsquelle dar.
Pathogenese und klinische Symptome
Nach oraler Aufnahme von in der Außenwelt gereiften Oozysten dringen die Erreger in die Darmwand ein und erscheinen als Tachyzoiten (Trophozoiten) im Blut, was lediglich bei 10 % aller immunkompetenter Infizierten, auch in Abhängigkeit vom jeweiligen Genotyp, Symptome wie Fieber, Exanthem, Glieder- und Kopfschmerzen, Arthralgien und Lymphadenopathie verursachen kann. Der parasitämischen Aussaat der Erreger schließt sich die Enzystierung in bevorzugten Körperzellen an. Durch Ausbildung von intrazellulären Pseudozysten mit rascher Vermehrung von Tachyzoiten werden die Wirtszellen zerstört, und es kommt zu Nekrosen im Gewebe. Nach Eliminierung aller Tachyzoiten im Blut persistieren enzystierte Bradyzoiten lebenslang im Gewebe. Ein primärer oder sekundärer Immundefekt ermöglicht dem Parasiten eine Reaktivierung mit Auflösung der Zysten und erneuter Vermehrung der Erreger. Dies verursacht oft eine klinische Symptomatik, die von dem betroffenen Organ abhängt. Durch diaplazentare Übertragung nach Primärinfektion der Schwangeren (selten durch Reaktivierung) kann es zur unterschiedlich ausgeprägten fetalen Infektion kommen. Während die Transmissionsrate mit der Schwangerschaftsdauer auf bis zu 70 % im 3. Trimenon ansteigt, nimmt der Schweregrad der fetalen Schädigung mit dem Gestationsalter ab. Infektionen des Reifgeborenen mit T. gondii sind wie die postnatalen Erstinfektionen (Kap. „Perinatal und postnatal erworbene Infektionen“) in der Regel asymptomatisch. Bei immundefizienten Kindern und Jugendlichen kann die Krankheit akut oder subakut mit neurologischen Symptomen, Krampfanfällen, sowie den Folgen der inadäquaten ADH-Sekretion oder einem Diabetes insipidus beginnen. Gefürchtet sind Chorioretinitis, Meningoenzephalitis, Hydrozephalus, Hepatitis, Myokarditis oder Myositis. Die konnatale Toxoplasmose ist meldepflichtig.
Diagnose, Therapie und Prophylaxe
Die Toxoplasmose wird in der Regel klinisch-serologisch diagnostiziert. Etwa 1–2 Wochen nach der Infektion erfolgt die Konversion der IgM- in IgG-Antikörper, jedoch können schwach positive IgM-Antikörper auch über Jahre persistieren. Mit dem serologischen Test der Bindungsfähigkeit der IgG-Antikörper kann unter Messung der Avidität die Dauer der Infektion abgeschätzt werden. Bei Verdacht auf eine konnatale Infektion kann ein vergleichender Immunoblot (IgG, IgM) von Mutter und Kind bei der Unterscheidung helfen, ob es sich um diaplazentar übertragene mütterliche oder tatsächlich kindliche Antikörper im Blut des Neugeborenen handelt. In Blut, Gewebe, Liquor oder bronchoalveolärer Lavage kann erregerspezifische DNS mittels PCR nachgewiesen werden. In Biopsien ist T. gondii auch mikroskopisch auffindbar, wobei Trophozoiten in Lymphknoten auf eine aktive Toxoplasmose, Pseudozysten auf eine latente Toxoplasmose hinweisen.
Schwangere sollten bei Primärinfektion bis zur 16. SSW aufgrund der Teratogenität von Pyrimethamin ausschließlich Spiramycin (3×1 g/Tag) und erst danach eine Kombination aus Pyrimethamin (1. Tag 50 mg/kg KG, danach 25 mg/kg KG/Tag), Sulfadiazin (50 mg/kg KG/Tag) und Folinsäure (10–30 mg/Tag) über mindestens 4 Wochen erhalten.
Bei immunkompetenten Patienten heilt die Toxoplasmose in der Regel ohne medikamentöse Therapie aus. Symptomatische, konnatal infizierte Neugeborene, immundefiziente Patienten und Individuen mit prolongierter Erkrankung sollten eine medikamentöse Behandlung erhalten. Die Standardtherapie besteht aus Pyrimethamin (1 mg/kg KG/Tag in 1 ED) plus Sulfadiazin (50–100 mg/kg KG/Tag in 2 ED) und Folinsäure (2×5 mg/Woche; Cave! Sulfadiazin-Hypersensitivität) und dauert bei der konnatalen Toxoplasmose in der Regel 12 Monate und bei symptomatischen postnatalen Infektionen 6 Wochen über das Ende der Symptome hinaus. Wegen myelosuppressiver Nebenwirkungen sollten regelmäßige Blutbildkontrollen erfolgen. Bei ZNS-Befall und Chorioretinitis wird zusätzlich Prednison (1–2 mg/kg KG/Tag in 2–3 ED) oder Dexamethason intravitreal in Kombination mit Clindamycin (20 mg/kg KG/Tag in 3 ED) über 3–4 Wochen gegeben. Bei Immundefizienz oder nach ZNS-Befall erfolgt eine Dauerprophylaxe mit Cotrimoxazol (5 mg/kg KG/Tag TMP-Anteil). Cotrimoxazol als Prophylaxe bei Immunsupprimierten ist wirksam sowohl gegen T. gondii als auch gegen Pneumocystis jirovecii.
Die wichtigste Prophylaxe sowohl bei Schwangeren als auch Immunsupprimierte ist der Verzicht auf nicht vollständig durchgegartes Fleisch, sowie gründliches Händewaschen nach der Zubereitung von Fleischgerichten, Gartenarbeit, Reinigung von Katzentoiletten und das gründliche Waschen von Gemüse und Früchten vor dem Verzehr.

Trypanosomiasis

Epidemiologie
Es existieren 3 humanpathogene Trypanosomenarten und 2 verschiedene Erkrankungen:
  • Trypanosoma brucei gambiense und T. brucei rhodesiense verursachen die afrikanische Schlafkrankheit,
  • T. cruzi verursacht die amerikanische Chagas-Krankheit.
Trypanosoma gambiense kommt in zentral- und westafrikanischen Gebieten, T. rhodesiense im östlichen subsaharischen Afrika vor. Trypanosoma-cruzi-Infektionen treten in Mittel- und Südamerika, nicht jedoch auf den karibischen Inseln auf (amerikanische Trypanosomiasis) und spielen auch als unentdeckte chronische Infektion bei Migranten aus Endemiegebieten eine Rolle. Endemiegebiete der afrikanischen Schlafkrankheit sind an das Vorkommen ihrer Überträger, die Tsetsefliegen, gebunden, die in der Nähe rasch fließender Flüsse und Bäche brüten. Das Zusammenspiel der Biologie von Mensch, Tsetsefliege und Reservoirtieren bestimmen die Infektionsrate. Die Überträger der amerikanischen Trypanosomiasis (Chagas-Krankheit) sind blutsaugende Raubwanzen (Triatomen), die sich in den Dach- und Wandritzen von einfachen menschlichen Hütten verstecken und nachts in direkten Kontakt zum Menschen treten.
Infektionsweg
Trypanosoma cruzi wird nicht nur mit dem Kot von Raubwanzen (Triatoma-Spezies), den die Insekten während des Bisses absetzen, auf den Menschen übertragen. Auch über Haut- oder Schleimhautläsionen (Kontamination von Lebensmitteln) gelangen die Erreger in den Organismus. Trypanosoma cruzi kann darüber hinaus diaplazentar und mit der Muttermilch als konnatale bzw. perinatale Infektion übertragen werden. Auch kontaminierte Bluttransfusionen spielen epidemiologisch eine gewisse Rolle.
Trypanosoma brucei gambiense und T. rhodesiense werden durch den Stich der blutsaugenden Tsetsefliege (Glossina) übertragen. Nur sehr selten sind auch diaplazentare sowie transfusionsbedingte Infektionen beschrieben. Das Infektionsrisiko hängt mit der Erregerdichte im Blut des jeweiligen Säugetier- oder menschlichen Reservoirs zusammen und ist für T. rhodesiense größer als für T. gambiense. Krankheitshäufung und auch Epidemien treten in Abhängigkeit des Zusammenspiels von Klimabedingungen, Tsetsefliegen und Wirtkontakten auf. Die Bedeutung der afrikanischen Trypanosomiasis als Reiseinfektion ist eher gering, jedoch werden importierte Fälle von Schlafkrankheit auch bei Safaritouristen berichtet.
Pathogenese
Die afrikanische Schlafkrankheit verläuft in zwei Stadien. Zunächst kommt es im Bereich des Einstichs der Tsetsefliege zu einer lokalen Entzündungsreaktion. Nach mehreren Tagen generalisiert die Infektion über das Blut und die Lymphgefäße. Man findet eine Vaskulitis mit Immunkomplexablagerungen und Autoimmunphänomenen, die u. a. das Myokard und das neuronale Gewebe betreffen. Die ostafrikanische Schlafkrankheit durch T. rhodesiense hat einen rapideren und fulminanten Verlauf mit Beginn neurologischer Symptome bereits nach wenigen Wochen, wohingegen T. gambiense erst nach Monaten in das 2. Stadium der Erkrankung mit Überschreiten der Blut-Hirn-Schranke, Durchwanderung der Meningen durch die Trypanosomen, entzündlichen perivaskulären lymphozytären Infiltraten in der weißen Substanz sowie Proliferation der neuronalen Glia mit entsprechenden neurologischen Symptomen übergeht. Die Fähigkeit der Trypanosomen, variable Oberflächenantigene zu exprimieren, entzieht die Erreger immer wieder einer protektiven Immunabwehr.
Trypanosoma cruzi verursacht ebenfalls eine lokale unspezifische Entzündung, von der aus die Erreger ins Blut gelangen und von Makrophagen aufgenommen werden. Trypanosomen vermehren sich im Zytoplasma bestimmter Zielzellen und können die Zellen wieder verlassen. Es kommt zu einer zellulären und humoralen Immunreaktion. Wirtseigene Entzündungsreaktionen unter Beteiligung von T-Zellen sind wesentlich an der Pathogenese der Chagas-Myokarditis und an der Schädigung des kardialen Erregungsleitungssystems beteiligt. Im Bereich des Magen-Darm-Trakts werden die Nervenplexus der Darmwand befallen und zerstört. Schließlich werden auch Endothelzellen von T. cruzi befallen, was Störungen der lokalen Perfusion zur Folge hat.
Klinische Symptome
Symptome des 1. Stadiums der Schlafkrankheit beginnen ca. 10 Tage nach der Infektion mit einer Hautveränderung, dem lokalen Trypanosomenschanker, an der Einstichstelle. Der Schanker ist eine druckdolente, verschiebliche Papel mit Rötung. Er wird häufig übersehen bzw. nicht als Trypanosomiasis erkannt. Fieber und grippale Symptome kennzeichnen das sich anschließende hämolymphatische Stadium, das nach ca. 1–3 Wochen folgt und 2–3 Wochen andauert. In dieser Phase sind bei Infektionen mit T. brucei rhodesiense fulminant verlaufende tödliche Myokarditiden beschrieben.
Indolente, weiche und gut verschiebliche Lymphknotenschwellungen hinter dem M. sternocleidomastoideus werden Winterbottom-Zeichen genannt. Hinzu kommt eine Druckempfindlichkeit der langen Röhrenknochen im epiphysennahen Bereich (Karandel-Zeichen). Weiterhin entwickeln sich Splenomegalie, im Verlauf mit Hypersplenismuszeichen (Hämolyse, Thrombozytopenie), und Herzrhythmusstörungen. Im 1. Stadium sind bereits anuläre Exantheme beschrieben. Im 2. chronischen meningoenzephalitischen Stadium kommt es nach Unruhephasen und Schlafstörungen zu einer zunehmenden Einschränkung der Vigilanz und Demenz. Es treten epileptische Anfälle, Ataxie, sowie sensorische und motorische Störungen auf. Die pathologischen EEG-Veränderungen sind unspezifisch. Unbehandelt endet die Schlafkrankheit nach progredienter Degeneration des ZNS tödlich.
Bei T.-cruzi-Infektionen erkranken nur wenige der Infizierten akut, ein weiterer sehr kleiner Anteil von Infizierten wird chronisch krank und entwickelt im Verlauf eine Chagas-Krankheit, von der Männer häufiger als Frauen betroffen sind.
Zunächst bildet sich an der Eintrittspforte auf der Haut oder Schleimhaut ein entzündliches Infiltrat, das Chagom. Ein einseitiges Lidödem bei periorbitaler Infektion wird in Endemiegebieten Romana-Zeichen genannt. Die Generalisation der Trypanosomen in der Blutbahn geht mit Fieber, Durchfällen und Muskelschmerzen einher. Nach 2 Wochen können ein Exanthem, eine disseminierte Lymphknotenschwellung sowie eine Leber- und Milzschwellung auftreten. Selten finden sich subkutan gelegene, dolente Knötchen (Lipochagome). Kardiale Manifestationen sind Herzrhythmusstörungen (AV-Block) und Myokarditis. Auch Thyreoiditiden und Orchitiden sind beschrieben. Hinzu kommen Schlafstörungen und Krampfanfälle, im schlimmsten Fall entsteht das Vollbild einer Meningoenzephalitis.
Bei chronischem Verlauf entsteht nach vielen Jahren eine dilatative Kardiomyopathie mit Bildung von Aneurysmen und intrakardialen Thromben. Die fortschreitende Zerstörung der Nervenplexus des Magen-Darm-Trakts führt über Schluckstörungen, Achalasie, Reflux und Obstipation zum Vollbild einer generalisierten sekundären neuronalen intestinalen Dysplasie. Pränatale transplazentare Infektionen manifestieren sich unspezifisch durch Frühgeburt sowie postnatal durch Hepatosplenomegalie und Fieber. Mortalität und Morbidität durch Chronifizierung sind bei konnataler Chagas-Infektion hoch. Schwangere, die aus Endemiegebieten stammen, sollten daher einen serologischen Screeningtest auf eine stattgehabte T.-cruzi-Infektion erhalten. Bei positivem Befund sollen sich unbedingt weitere Untersuchungen beim Kind anschließen, um eine perinatale Infektion zu detektieren und adäquat behandeln zu können.
Diagnose
Die Trypanosomen T. rhodesiense und T. gambiense werden nach Giemsa gefärbt oder auch im frisch angefertigten Nativpräparat aus Lymphknotenpunktat, Blut oder Liquor unter dem Mikroskop nachgewiesen. Durch ihre Geißel bewegen sie sich rasch und fallen leicht auf. Die Erregerdichte im Blut ist im hämolymphatischen Stadium bei T. rhodesiense hoch, bei T. gambiense niedrig (Abb. 5). Bei klinischem Verdacht sind gegebenenfalls Anreicherungstechniken (Zytozentrifuge, dicker Tropfen) anzuwenden. Daneben ist die Mini-Anionen-Austauschzentrifugation (nach Lanham) zu erwähnen. Mithilfe spezieller Kulturmedien ist es auch möglich, die Erreger anzuzüchten und dann zu transportieren. Serologische Antikörperuntersuchungen auf Trypanosomen-Infektionen sind vorhanden, jedoch durch Kreuzreaktionen mit apathogenen Trypanosomenarten und Leishmanien nicht sehr zuverlässig. Bei der afrikanischen Schlafkrankheit ist die Untersuchung von Liquor zwingend erforderlich, um das Stadium der Erkrankung zu bestimmen, da sich davon abhängig die verschiedenen Therapieschemata stark unterscheiden. Trypanosomenspezifische IgM-Antikörper im Liquor beweisen die Diagnose einer Schlafkrankheit im Stadium 2, bei der im Liquor auch alterierte Lymphozyten (Mott-Zellen) mit eosinophilen Einschlüssen und Vakuolen sowie eine erhöhte Eiweißkonzentration und Trypanosomen selbst gefunden werden.
Trypanosoma cruzi muss im akuten Stadium mikroskopisch im Blut nachgewiesen werden. Im chronischen Stadium ist die Mikroskopie schwierig. Mit höchster Sensitivität können auch spezifische DNA-Sequenzen mittels PCR-Verfahren nachgewiesen werden, die auch zum Erregernachweis in Geweben angewandt werden können. EKG und Echokardiografie erfassen die für die Chagas-Erkrankung spezifischen Veränderungen der Erregungsleitung und der Kontraktilität des Myokards.
Therapie
Die Therapie der afrikanischen Trypanosomiasis muss möglichst früh begonnen werden. Ohne meningoenzephalitische Beteiligung im 1. Stadium der Erkrankung ist Pentamidin bei T.-gambiense-Infektion das Mittel der Wahl, bei T.-rhodesiense-Infektion ist es Suramin, was erhebliche Nebenwirkungen mit sich bringen kann. Im Spätstadium mit Erregernachweis im Liquor kommt eine hoch toxische Arsenverbindung (Melarsoprol) in Kombination mit Steroiden zur Anwendung. Alternativ ist Eflornithin in Kombination mit Nifurtimox eine besser verträgliche, effektive Therapieoption bei meningoenzephalitischen T.-gambiense-Infektionen, jedoch bei T.-rhodesiense-Infektionen nicht ausreichend wirksam. Wegen der Seltenheit der Schlafkrankheit in Mitteleuropa sollte die Behandlung nur spezifischen tropenmedizinischen Einrichtungen überlassen werden, die sich auch um Vorhaltung und gegebenenfalls Beschaffung dieser genannten selten angewendeten Medikamente kümmern.
Die Therapie der chronischen T.-cruzi-Infektion im Kindesalter erfolgt mit Benznidazol (5–7 mg/kg KG/Tag in 2 ED über 60 Tage) oder Nifurtimox (10–15 mg/kg KG/Tag in 3 ED über 60 Tage). Die Medikamente sollen nach dem Essen eingenommen werden, da es dadurch am wenigsten zu gastrointestinalen Problemen kommt. Es muss ein kontinuierliches Monitoring mit zweiwöchigen Laborkontrollen erfolgen, da auch schwere hämatologische (Cave! Glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel) und neurologisch-psychiatrische Nebenwirkungen auftreten können.
Myokarditis und Kardiomyopathie werden symptomatisch behandelt. Der Therapieerfolg wird klinisch und parasitologisch im Abstand von zunächst 3, später 6 Monaten über 3 Jahre nach Therapieende beurteilt. Dabei sollte keine Parasiten-DNA mehr nachweisbar sein. Serologische Verfahren sind wegen der Persistenz von Antikörpern nicht aussagekräftig.
Prophylaxe
In der Reisemedizin spielen Infektionen mit Trypanosomen nur eine geringe Rolle. Eine Individualprophylaxe wird, neben dem Expositionsschutz vor Tsetsefliegen und Raubwanzen, nicht empfohlen. Ziel von vorbeugenden Maßnahmen in Endemiegebieten sind die Vektoren und ihre Reservoire. Tsetsefliegen werden durch Fliegenfallen und Insektizide bekämpft. Gegen die Besiedlung von Raubwanzen in Haushalten helfen glatte Oberflächen ohne Fugen, in denen sich Triatomen bevorzugt aufhalten. Einwanderer aus Endemiegebieten sollten serologisch auf Chagas untersucht werden. Zur Erkennung von Trypanosomen in Blut oder Blutprodukten können ELISA- oder PCR-Verfahren eingesetzt werden. Eine Trypanosomen-Impfung ist zum aktuellen Stand nicht erhältlich oder in Reichweite.

Helminthen

Lymphatische Filariose

Epidemiologie und Infektionsweg
Als Filariosen werden extraintestinale Nematodeninfektionen bezeichnet, die meist durch blutsaugende Insekten in Form von infektiösen Larven auf den Menschen übertragen werden, sich im menschlichen Körper zu adulten Würmern entwickeln, sich paaren und nach oft monatelanger Präpatenzzeit Mikrofilarien (L1-Larven) gebären, im Körper wandern und wiederum von blutsaugenden Insekten aufgenommen werden, um nach 2 Häutungen in Form einer infektiösen Larve den Zyklus zu vervollständigen. Die Erreger der lymphatischen Filariosen kommen bevorzugt in Indien und Südostasien (Brugia malayi und B. timori) und Äquatorialregionen Afrikas (Wuchereria bancrofti) vor. Daneben findet sich W. bancrofti auch in feuchtwarmen Endemiegebieten in Amerika, Asien und dem Pazifik. In den letzten Jahren wurden durch Massenbehandlung der Bevölkerung (mass drug administration, MDA) die Fallzahlen von zuvor 120 Mio. (2006) auf 60 Mio. gesenkt. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat sich zum Ziel gesetzt, die lymphatische Filariose, die zu den vernachlässigten Tropenerkrankungen (neglected tropical diseases, NTDs) gezählt wird, bis zum Jahr 2020 durch MDA zu eliminieren.
Die Mikrofilarien werden von Stechmücken der Arten Aedes, Anopheles, Mansonia und Culex übertragen. Der Mensch ist das einzige Reservoir für W. bancrofti, bei Brugia sind weitere Säugetiere betroffen. Die Pathogenität der Infektionslarven wird nur durch den Wechsel zwischen Wirtsorganismus und Mücke gewährleistet. Mit Transfusionen übertragene Mikrofilarien reifen nicht zu adulten Filarien heran. Reisende werden nur sehr selten mit Filarien infiziert.
Pathogenese und klinische Symptome
Die Präpatenzzeit bis zum Befall der regionalen Lymphwege durch Mikrofilarien dauert Monate bis Jahre. In den Lymphgefäßen entwickeln sich die Mikrofilarien zu adulten Filarien. Es kann bei einem Teil der Infizierten zu einem sogenannten Filarienfieber kommen, in der Folge zu einer Entzündung mit Beteiligung eosinophiler Granulozyten und Monozyten. Lymphbahnen werden durch Fremdkörperreaktion, Eosinophilie, Makrophagenaktivierung und Stimulation von Fibroblasten geschädigt. Obwohl die meisten Infizierten asymptomatisch bleiben, kommt es durch Entzündungsreaktionen, Kalzifizierung von toten Larven mit der Folge von Lymphangiektasien und durch Verlust des Klappenapparates der Lymphbahnen schließlich zu einem chronischen Lymphödem. Neben den Beinen (Elephantiasis) sind bei Männern nach Orchitis, Epididymitis und Funikulitis mit Hydrocele testis häufig das Skrotum, bei Frauen auch die Mammae betroffen. Durch den Befall tiefer mesenterialer Lymphknoten kann das Bild eines akuten Abdomens auftreten. Durch Ruptur von Lymphknoten können Ulzerationen oder Lymphabflüsse in den Harntrakt (Chylurie) oder in die freie Bauchhöhle (chylöser Aszites) entstehen.
Aufgrund einer immunologischen Hyperreaktion kann sich eine sogenannte tropische pulmonale Eosinophilie (TPE) im Sinne eines Löffler-Syndroms ausbilden. Es finden sich in Lunge, Leber und Milz eosinophile Granulome. Husten, eitriges Sputum und Dyspnoe sind unmittelbare Symptome, aus denen sich im Verlauf eine chronische Lungenfibrose mit pulmonaler Hypertonie entwickeln kann.
Diagnose
Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild, einer begleitenden Eosinophilie, dem serologischen Nachweis von spezifischen Filarienantikörpern, die jedoch häufig kreuzreagieren, und dem direkten Erregernachweis. Bei W. bancrofti können auch zirkulierende Filarienantigene (CFA) im Blut nachgewiesen werden. Mikrofilarien finden sich einige Monate nach der Infektion im zur richtigen Tageszeit abgenommenen Blut. Mittels des Konzentrationsverfahrens der Mikrohämatokritanreicherung können Mikrofilarien in gefärbten Blutausstrichen und im dicken Tropfen diagnostiziert werden. Die Filarien haben sich evolutionär an die Überträgermücken angepasst. Eine artspezifisch variable tageszeitliche Aktivität erfordert entweder Blutentnahmen zwischen 22 und 24 Uhr (bei Anopheles, Mansonia und Culex) oder tagsüber (bei Aedes), um die jeweiligen Erreger im Blut nachzuweisen. Apathogene Arten können von den pathogenen Arten morphologisch und mittels PCR unterschieden werden. Adulte, sich bewegende Filarien können von erfahrenen Untersuchern auch sonografisch in erweiterten Lymphgefäßen des Skrotums oder inguinal (sichtbar als sogenanntes filarial dance sign) erfasst werden.
Therapie und Prophylaxe
Lymphatische Filariosen werden mit Diethylcarbamazin (DEC) oder Ivermectin behandelt. DEC wirkt partiell (bis zu 50 %) auf die adulten Würmer, weswegen es das Mittel der 1. Wahl darstellt. Die Dosierung beträgt 6 mg/kg KG/Tag in 3 ED p. o. über 12 Tage (bei hoher Mikrofilarienlast einschleichende Dosierung mit gleichbleibender Gesamtdosis von 72 mg/kg KG, bei Brugia-Spezies 6 Tage bzw. einer Gesamtdosis von 36 mg/kg KG). Es kann unter der Therapie zu grippalen Symptomen, Urtikaria und reversibler Bronchialobstruktion kommen, die mit Kortison behandelt werden können. Gegen Mikrofilarien kann eine Einzeldosis von 6 mg/kg KG DEC oder 400 μg/kg KG Ivermectin, evtl. in Kombination mit Albendazol (400 mg) gegeben werden. Dieses Vorgehen oder eine Einzeldosis aller 3 Substanzen wird in den endemischen Gebieten zur Massenbehandlung angewandt. Jedoch muss eine Infektion mit Onchocerca volvulus wegen möglicher schwerer Nebenwirkungen vorher ausgeschlossen werden. Auch Ivermectin kann bei hoher Filariendichte von Loa Loa Komplikationen aufweisen, weshalb die Dreifachkombination zur Massenbehandlung in afrikanischen Endemiegebieten eine Herausforderung darstellt. Obwohl DEC gegen Mikro- und Makrofilarien wirkt, können einzelne adulte Filarien überleben und neue Krankheitsschübe auslösen, weshalb die Behandlung oft wiederholt werden muss. Bei Kindern ab 9 Jahren bietet eine 4- bis 5-wöchige Therapie mit 2 mg/kg KG Doxycyclin (max. 200 mg/d) eine gute Alternative, da es die für die adulten Filarien essenziellen endosymbiotischen Wolbachia-Bakterien abtötet. Hierdurch wird die Vitalität der adulten Würmer zerstört und die weitere Reifung der Mikrofilarien verhindert. Doxycyclin hat hierbei nicht nur einen antibakteriellen Effekt auf die Wolbachia-Bakterien, sondern wirkt sich durch eine antientzündliche Komponente auch positiv auf die Lymphödeme aus. Neben einem effektiven Mückenschutz ist eine individuelle Expositionsprophylaxe mit Doxycyclin (auch wirksam gegen Malaria) in Hochendemiegebieten sinnvoll, auch wenn bei Reisen die Zahl der übertragenen Mikrofilarien in der Regel nicht für die Entstehung einer lymphatischen Filariose ausreicht.

Onchozerkose

Epidemiologie und Infektionsweg
West- und Zentralafrika sind die Hauptverbreitungsgebiete der Onchozerkose (Flussblindheit, river blindness), wo nach Schätzungen noch 30–40 Mio. Infizierte leben, während in Amerika durch Massenbehandlung nur noch wenige punktuelle Orte im Amazonasbecken betroffen sind. Endemiegebiete liegen immer entlang von fließenden Gewässern, in denen der Überträger, Kriebelmücken der Gattung Simulium, ihre Brutplätze haben. Der Mensch infiziert sich durch den Stich dieser tagaktiven Simulien mit Übertragung der infektiösen Larven von Onchocerca volvulus, die sich in 1–2 Jahren zu männlichen (2–8 cm) und größeren weiblichen reifen Würmern (15–20 cm) unter der Haut in Onchozerkomen entwickeln. Im Verlauf geben die Weibchen bis zu 1000 Mikrofilarien pro Tag in die Haut und in das subkutane Gewebe ab. Der Mensch ist gleichzeitig das einzige Reservoir. Simulien nehmen bei der Blutmahlzeit dann erneut Mikrofilarien aus der Haut des Infizierten auf, und binnen 1 Woche entwickeln sich in der Mücke die infektiösen Larven. Bewohner von Endemiegebieten tragen oft eine hohe Krankheitslast, während auf Reisen nur extrem selten Infektionen mit O. volvulus erworben werden.
Pathogenese und klinische Symptome
Die adulten Würmer befinden sich innerhalb einer Bindegewebskapsel, die sich im Verlauf einer Fremdkörperreaktion ausbildet. In den afrikanischen Endemiegebieten befinden sich diese derben, teils verschiebbaren, teils fixierten Onchozerkome meist inguinal, laterofemoral oder sakral lokalisiert – selten auch an Brustwand, Kopf, Knien oder Füßen. Onchozerkome erreichen eine Größe von bis zu 10 cm im Durchmesser. In den amerikanischen Verbreitungsgebieten finden sie sich in ca. 50 % der Fälle am Brustkorb oder am Kopf.
In der Haut verursachen die Mikrofilarien zunächst eine juckende Onchodermatitis mit zum Teil Depigmentierung (sogenannte leopard skin), die meist prätibial beginnt. Später entwickeln sich Verhornungsstörungen sowie perivaskuläre Infiltrate. Langfristig kommt es zur Lichenifizierung und Hautatrophie.
Neben der generalisierten Onchozerkose der Haut kommt auch eine immunologisch hyperreaktive Wirtsreaktion mit ausgeprägt makulopapulöser, lokal begrenzter Dermatitis vor (Sowda). Mikrofilarien wandern auch in alle Augenabschnitte ein und verursachen chronische Infektionen mit Uveitis, Retinitis, sklerosierender Keratitis, was unbehandelt zur Erblindung führt.
Diagnose
Die Verdachtsdiagnose einer Onchozerkose wird durch typische Symptome in Kombination mit einem positiven serologischen Filariensuchtest sowie einer Eosinophilie gestützt. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Mikrofilarien in der Haut, durch sogenannte skin snips entsprechend oberflächlichen Hautbiopsien. Zu beachten ist eine lange Präpatenzzeit von 10–30 Monaten, die der Zeitdauer vom Stich der Simulien mit Einbringen der infektiösen Larven bis zum Auftreten von Mikrofilarien in der Haut entspricht. Die oberflächlichen Hautbiopsate (skin snips) werden für 6–12 Stunden in 0,9-prozentige NaCl-Lösung eingelegt, wonach Mikrofilarien mit dem Mikroskop im Überstand erkennbar werden.
Führt dies nicht zum Erfolg und besteht weiterhin der Verdacht auf eine Onchozerkose, kann topisch 10 % Diethylcarbazin (DEC) in Lotion auf 10 × 10 cm große Hautareale aufgebracht werden, was zu einer typischen Reaktion mit Ödemen, Pruritus und Exanthem führt (positive Mazzotti-Reaktion). Da Mikrofilarien sich überall im Auge aufhalten können und die typischen entzündlichen Veränderungen (Keratitis, Iridozyklitis, Retinitis, Neuritis) verursachen, können sie oft mit der Spaltlampe im Kammerwasser sowie in der Kornea nachgewiesen werden.
Therapie und Prophylaxe
Doxycyclin in Kombination mit Ivermectin ist heute die Standardtherapie der Onchozerkose. Durch eine Einmalgabe von 150 μg Ivermectin/kg KG werden die Mikrofilarien zuverlässig abgetötet und die Neubildung zumindest zeitweise und ohne schwere Nebenwirkungen unterbunden. Über die Anwendung in Schwangerschaft und Stillperiode sowie bei Kindern unter 5 Jahren liegen noch wenige klinische Erfahrungen vor.
Da von einer wieder auflebenden Aktivität der adulten Würmer auszugehen ist, muss in Abständen von 6 Monaten nachuntersucht und gegebenenfalls erneut behandelt werden. Doxycyclin (relativ kontraindiziert bei Kinder unter dem 9. Lebensjahr) über 6 Wochen führt durch Depletion der erwähnten obligat intrazellulären Wolbachia-Bakterien zur Sterilität der adulten weiblichen Würmer. Doxycyclin wird in Kombination mit 2 Einzelgaben Ivermectin nach Beendigung der Doxycyclin-Behandlung und erneuter Gabe 3 Monate später angewandt.
Adulte Würmer in zugänglichen Lokalisationen können chirurgisch entfernt werden. Eine systemische Therapie mit DEC oder Suramin ist wegen schwerer Nebenwirkungen heutzutage kontraindiziert.
Eine spezifische individuelle Prophylaxe der Onchozerkose wird nicht empfohlen. Wie bei den anderen Filariosen auch ist eine Expositionsprophylaxe (z. B. durch Repellentien) sinnvoll, bei tagaktiven Insekten jedoch nur bedingt möglich. Auf Bevölkerungsebene sind Massenbehandlungen und Vektorkontrolle die wichtigsten Ansatzpunkte. Da nur infizierte Menschen Reservoirfunktion haben, ist deren Behandlung zugleich eine prophylaktische Maßnahme.

Loiasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Die Loiasis (Loa-Loa) ist in manchen Regenwaldgebieten und sumpfigen Gegenden des zentralafrikanischen Tropengürtels recht verbreitet, und an einzelnen Orten werden Prävalenzraten von bis zu 30 % der Bevölkerung berichtet. Die infektiösen Larven werden von tagaktiven Bremsen (Chrysops) übertragen. Das einzige Reservoir sind infizierte Menschen. Bei den geschätzten 10 Mio. Infizierten handelt es sich zwar meistens um Bewohner der entsprechenden Endemiegebiete, aber auch Reisende können gelegentlich betroffen sein.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Aus den bei der Infektion übertragenen Larven entwickeln sich binnen mehrerer Monate adulte, 5–7 cm lange weibliche und kleinere männliche Formen, die im subkutanen Gewebe wandern. Klinisch lösen die Helminthen Pruritus und lokalisierte Ödeme (Calabar-Schwellungen) mit spontaner Regression aus. Ins Auge wandernde Würmer können dort für jeweils kurze Zeit äußerlich sichtbar werden und verursachen in den Konjunktiven oft Juckreiz und Fremdkörpergefühl. Nicht nur adulte Würmer, sondern auch die Mikrofilarien im Blut können allergische Reaktionen auslösen und rufen oft eine recht hohe Eosinophilie hervor. Mikroskopische Blutuntersuchungen auf Mikrofilarien sollen in Anpassung an das Stechverhalten von Chrysops zur Mittagszeit erfolgen. Auch die Beobachtung von adulten Filarien im Auge sichert die Diagnose.
Therapie und Prophylaxe
Die Behandlung der Loiasis ist von der Mikrofilariendichte im Blut abhängig. Finden sich mehr als 8000 Mikrofilarien/ml wird empfohlen, zunächst Albendazol für 3 Wochen 15 mg/kg KG/Tag in 2 ED (max. 400 mg/Tag) zu verabreichen, gefolgt von 150–200 μg/kg KG Ivermectin als Einzeldosis. Wenn die Mikrofilariendichte auf <1000/ml gesunken ist, erfolgt die Behandlung mit Diethylcarbazin (DEC) über 3 Wochen, beginnend mit 1 mg/kg KG, dann langsam auf 6 mg/kg KG/Tag steigend für insgesamt 3 Wochen. Dieses Verfahren wird empfohlen, weil bei höherer Dichte der Mikrofilarien mit erheblichen Nebenwirkungen (u. a. Enzephalopathie) zu rechnen ist. Initial soll auch eine Begleitmedikation mit Antihistaminika und Steroiden erfolgen. Eine Extirpation der adulten Würmer aus dem Auge wird generell nicht empfohlen, kann aber in speziellen Fällen und nur durch erfahrene Augenärzte auch gute Erfolge erzielen. Außer einem Insektenschutz mit langer heller Kleidung und Repellentien kann keine spezifische Prophylaxe für Reisende empfohlen werden.

Drakunkulose

Epidemiologie und Infektionsweg
Dracunculus medinensis, der Medina- oder auch Guinea-Wurm, ist ein zu den Nematoden gehörender Erreger, der die Drakunkulose verursacht. In Folge intensiver Kampagnen in den letzten Jahren steht diese parasitäre Erkrankung kurz vor der Ausrottung und kommt nur noch bei wenigen Betroffenen in trockenen Gebieten des Tschads, Sudans, Ghanas und Nigerias vor. Zwischenwirt ist ein ca. 13 mm großer Süßwasserkrebs der Gattung Cyclops, mit dem die Larven durch kontaminiertes Trinkwasser in den menschlichen Organismus gelangen.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Nach Perforation der Darmwand und Passage des Peritoneums wandern die Larven thermotaktisch ins subkutane Gewebe. Die weiblichen Formen erreichen eine Länge von 80–100 cm, die männlichen, die nach der Befruchtung der Weibchen absterben, lediglich von 4 cm. Die befruchteten Weibchen setzen ihren Weg subkutan fort in Richtung auf die untere Extremität, wo der Wurm schließlich bei Kontakt mit Wasser die Haut penetriert – oft im Bereich des Sprunggelenks – und durch Aufplatzen des hinteren Endes die Larven entlässt.
Klinisch imponiert schon vor dem äußeren Erscheinen des Wurms seine filiforme Struktur mit schlängelnden Bewegungen in der Subkutis. Unmittelbar vor dem Austreten des Wurms kommt es zur Bildung einer juckenden blasenbildenden Papel, die in ein schmerzhaftes Geschwür übergeht. In diesem Stadium kommt es infolge toxischer und immunologischer Phänomene zu Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe und Ödemen im Gesicht. Lokal kann eine vorzeitige Abgabe von Larven zu sterilen Abszessen und/oder Arthritiden führen. Bakterien können das Ulkus superinfizieren.
Therapie und Prophylaxe
Therapeutisch erfolgt die Extirpation des subkutan gelegenen Wurms. Im typischen Fall wird der Wurm vorsichtig gefasst und um ein Hölzchen gewickelt. Damit der Wurm nicht reißt und der Rest nicht im Körper verbleibt, darf kein Zug ausgeübt werden. Diese Prozedur dauert je nach Länge des Wurms Tage bis Wochen. Gegen lokale Infektionen helfen antiseptische Lösungen und gegebenenfalls auch eine begleitende antibiotische Therapie. Es ist immer ein ausreichender Tetanusschutz sicher zu stellen.
Die Prophylaxe besteht in der Aufbereitung des Trinkwassers. Die Rückhaltung der übertragenden Süßwasserkrebse Cyclops durch konsequente Filtrierung des Trinkwassers führt zur Eliminierung und ultimativ voraussichtlich zur baldigen Eradikation dieser Erkrankung, die offiziell zu den NTDs gezählt wird.

Askariasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Der Spulwurm Ascaris lumbricoides (selten auch A. suum) verursacht die Askariasis und wird zusammen mit den Hakenwürmern (Ancylostoma duodenale und Necator americanus), sowie dem Peitschenwurm Trichuris trichiura aus Public-Health-Sicht zu den Wurmerkrankungen (NTDs) gerechnet, die durch kontaminiertes Erdreich übertragen werden (soil-transmitted helminth infections). Askariden kommen weltweit vor und werden fäko-oral vor allem durch kontaminierte Lebensmittel, Hände oder Gegenstände übertragen. Mit menschlichem Stuhl verunreinigte Flächen (durch fehlende Latrinen) und die Verwendung von menschlichem Stuhl als Düngemittel für Gemüse und Salate, sowie die Kontamination durch Wurmeier-übertragende Fliegen auf exponierte Nahrungsmittel spielen in der Verbreitung der Askariasis eine wesentliche Rolle.
Die weiblichen Würmer legen 2–3 Monaten nach stattgehabter Infektion (Präpatenzzeit) die ersten Eier. Die mit dem Stuhl ausgeschiedenen Eier (mehrere Tausend pro Tag) müssen einen extrakorporalen Entwicklungsschritt (Embryonierung) durchlaufen, bevor sie je nach Temperatur nach Wochen bis Monaten infektiös werden.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Nach der Ingestion von embryonierten Eiern schlüpfen die L1-Larven im Dünndarm und gelangen als L2-Larven durch die intestinale Mukosa nach Durchwanderung von Pfortader, Leber und Herz in den Lungenkreislauf. Aus den Kapillaren dringen die Larven in die Alveolen und Bronchien ein, wo sie während ihrer Lungenpassage eine Typ-1-Hypersensitivitätsreaktion mit eosinophilen Infiltraten entlang der Bronchien (Löffler-Syndrom) verursachen können. Symptome in dieser Phase ab der 2. Woche nach der Infektion sind Husten, Dyspnoe und gelegentlich auch Fieber. Über die Trachea via Kehlkopf und Ösophagus erreichen die Larven dann erneut den Dünndarm, wo sich die Larven in circa 15 cm lange adulte Würmer entwickeln. Die Pathogenität der adulten Würmer besteht überwiegend darin, dass sie ein mechanisches Hindernis im Darmlumen mit mechanischem Ileus und nachfolgend akutem Abdomen, selten auch Volvulus und Perforationen mit Peritonitis ausbilden oder in die Gallengänge und den Appendix einwandern können, um dort akute oder chronische Entzündungsreaktionen auszulösen. Diese Phase beginnt 1–2 Monate nach der Infektion und geht mit Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen bei ausladendem Abdomen einher. Weitere hepatobiliäre Symptome sind Koliken, akute Cholezystitis, Cholangitis und auch Abszesse der Leber. Selten dringen Askariden in den Ductus pancreaticus ein und verursachen eine akute Pankreatitis. Die überwiegende und manchmal überschießende Th2-Immunantwort führt zur Bildung von hohen Serum-IgE-Spiegeln, Eosinophilie und Stimulation von Mastzellen mit im Verlauf weiteren chronischen Folgestörungen, wie z. B. der Entwicklung einer Anämie. Es treten nicht selten parainfektiöse Immunreaktionen (z. B. Keratokonjunktivitis) auf, und die Empfänglichkeit und der Verlauf anderer Infektionskrankheiten (HIV, Malaria, Tuberkulose), sowie von Allergien wird nachweislich beeinflusst.
Pathognomonisch ist das Aushusten oder Erbrechen der Larven während der Trachea- und Ösophaguspassage oder die Ausscheidung von Würmern mit dem Stuhl. Wurmeier können lichtmikroskopisch identifiziert werden (Abb. 6). Bei der Sonografie des Abdomens können die reifen Würmer im Darm oder in den Gallenwegen dargestellt werden.
Therapie und Prophylaxe
Als antihelminthische Therapie wird bei Askariasis für Kinder ab dem 7. Lebensmonat Pyrantel p. o. (10 mg/kg KG als ED) und für Kinder über 2 Jahren Mebendazol (200 mg/Tag in 2 ED über 3 Tage) empfohlen. Das für diese Indikation nur in der Schweiz zugelassene Albendazol hat eine in vergleichenden Studien höhere Effektivität (92–100 %) nach Einmaldosis (15 mg/kg KG, max. 400 mg). Bei intestinaler Obstruktion, Befall der Gallenwege oder Appendizitis müssen die Würmer meist endoskopisch oder operativ entfernt werden. Zur Linderung der Beschwerden während der Lungenpassage können systemische oder inhalative Steroide eingesetzt werden. Während die Individualprophylaxe auf die Vermeidung fäko-oraler Übertragung abzielt, stehen im Rahmen eines Public-Health-Ansatzes die Verbesserung der allgemeinen Hygiene in der Bevölkerung und Massenbehandlungen zur Reduktion der Prävalenz im Vordergrund.

Hakenwurminfektionen

Epidemiologie und Infektionsweg
Über 450 Mio. Menschen weltweit sind mit den Hakenwürmern Ancylostoma duodenale und Necator americanus infiziert, wobei die größte Krankheitslast bei Erwachsenen liegt, obwohl auch viele Kinder infiziert sind. Die verschiedenen Hakenwürmer haben ein unterschiedliches Verbreitungsgebiet. N. americanus ist der am weitesten verbreitete Hakenwurm und kommt auf dem afrikanischen und amerikanischen Kontinent, Süd- und Südostasien sowie im Pazifikraum vor, während A. duodenale zwar ein weltweites, aber fokal konzentriertes Vorkommen zeigt. Die filariformen Larven penetrieren die intakte Haut oder werden mit Trinkwasser oder kontaminierter Nahrung aufgenommen. Hierdurch kann es zu Schwindel, Erbrechen, Entzündung und Schmerzen im Bereich des Pharynx sowie zu Husten und Dyspnoe kommen (Wakana-Syndrom). Vom Infektionsort gelangt die Larve über den venösen Blutstrom in den Lungenkreislauf, wo sie das Gefäßbett durchbricht, mit dem Schlag des Flimmerepithels die Trachea aufwärts transportiert wird und dann über die Speiseröhre in den Darm gelangt. Dort erfolgt die Entwicklung der geschlechtsreifen Formen. Nach einer Präpatenzzeit von etwa 6–9 Wochen, manchmal aber auch erst Monate nach der Primärinfektion, beginnt das ca. 1 cm lange Weibchen, täglich bis zu 30.000 Eier abzugeben. Ausgeschiedene Eier reifen im feuchtwarmen Boden wiederum zu den infektiösen Larven heran.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
An der Eintrittsstelle der Larven tritt eine lokale Entzündung mit Juckreiz und Erythem auf. Die Lungenpassage kann von Symptomen einer Bronchitis begleitet sein. Die reifen Würmer setzen sich an der Dünndarmschleimhaut fest und saugen Blut. Dabei reichen 10 Würmer aus, um einen Verlust von 1–5 ml/Tag herbeizuführen. Das klinische Bild ist gekennzeichnet von den Folgen der chronischen Anämie und eines begleitenden Eiweißverlusts, die sich über Wochen und Monate entwickeln. Bei gutem Ernährungszustand des Wirts und geringer Anzahl von Würmern kommt es bei einer Lebensspanne von 1–5 Jahren in der Regel zur Spontanheilung bzw. zu einem subklinischen Verlauf. Der mikroskopische Nachweis von Wurmeiern im Stuhl sichert die Diagnose. Die Anzucht der Larven aus den Eiern ist möglich (Harada-Mori-Kultur), wird jedoch als aufwendiges Unterfangen meist nicht mehr praktiziert.
Das durch zoonotische Hakenwürmer hervorgerufene Larva-migrans-cutanea-Syndrom beschreibt das Durchlaufen von eingedrungenen Larven des subkutanen Gewebes nahe der Eingangsstelle, oft für einige Wochen, ohne eine weitere Entwicklung. Die Larven wandern meist an der unteren Extremität umher und verursachen dabei eine lokale Entzündung.
Therapie und Prophylaxe
Zur Therapie wird Mebendazol (200 mg p. o. in 2 ED für 3 Tage) oder Albendazol (Einmaldosis von 15 mg/kg KG, max. 400 mg p. o.) eingesetzt. Bei der meist durch A. braziliense verursachten Larva migrans cutanea wird Ivermectin (200 μg/kg KG) ab einem Körpergewicht von 15 kg als Einmaldosis verwendet. Die Prophylaxe besteht im Tragen von Schuhen oder Sandalen und im Vermeiden der Aufnahme von Larven mit Nahrung und Trinkwasser.

Trichuriasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Die Prävalenz von Infektionen mit dem Peitschenwurm (Trichuris trichura, seltener T. suis und T. vulpis) ist in einzelnen tropischen Regionen, besonders unter Kindern, sehr hoch. Die Möglichkeit des Vorkommens von Peitschenwürmern sollte nicht auf existierende Karten endemischer Gebiete beschränkt werden. Sowohl Menschen als auch Affen sind natürliche Reservoire. Eier mit den infektiösen Larven werden mit kontaminierter Nahrung bzw. Händen aufgenommen, um sich dann im Dünndarm weiter zu entwickeln, was teilweise intrazellulär und teilweise intraluminal erfolgt, bevor sie ins Colon ascendens vordringen. Trichuris trichura macht keine Lungenwanderung durch. Die Weibchen legen täglich mehr als 1000 Eier, in denen sich extrakorporal embryonale infektiöse Larven entwickeln, die unter guten Bedingungen in der Umwelt über Monate infektiös bleiben können.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Das vordere Ende der adulten Würmer bohrt sich in die Mukosa des Kolon und verursacht eine Kolitis mit Infiltraten eosinophiler Granulo-, Mono- und Lymphozyten. Die Entzündungsreaktion fällt als Bluteosinophilie auf. Nichtwässrige Diarrhö mit oder ohne Schleim und Blut sind klinische Zeichen der Trichuriasis im Kindesalter und können im Verlauf zu Anämie, Unterernährung, Entwicklungsverzögerung und Rektumprolaps führen. Es wurden auch ileozökale Invaginationen durch einen schweren Trichiurisbefall in der Literatur beschrieben. Die Diagnose wird durch den Nachweis der Wurmeier im Stuhl gesichert. Bei Rektumprolaps sind die 3–5 cm langen Peitschenwürmer oft auch direkt äußerlich zu sehen.
Therapie und Prophylaxe
Mit Albendazol 400 mg (alternativ 200 mg Mebendazol oder Pyrantel 10 mg/kg oder Ivermectin 200 μg/kg) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen werden Heilungsraten von lediglich 83 % beschrieben, sodass der Behandlungserfolg durch Stuhluntersuchungen oder Koloskopie kontrolliert werden sollte und Wurmkuren gegebenenfalls wiederholt werden müssen.

Strongyloides

Epidemiologie und Infektionsweg
Strongyloides stercoralis kommt in feuchtwarmen Regionen der Tropen und Subtropen vor und befällt Hunde, Affen und den Menschen. Man schätzt, dass weltweit 30–100 Mio. Menschen infiziert sind, seltener auch mit S. fuelleborni und S. fuelleborni kelleyi.
Der einzigartige Vermehrungszyklus von Strongyloides ermöglicht infektiösen Larven, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden, entweder extrakorporal heranzureifen und Eier zu produzieren (indirekter Entwicklungszyklus) oder bei Kontakt die intakte Haut direkt zu durchdringen und über die Blutbahn in den kleinen Kreislauf zu gelangen. Nach Übertritt in die Alveolen wandern Larven über die Trachea und den Ösophagus in den Dünndarm ein. Dort entstehen die reifen weiblichen 2 mm langen und die männlichen 0,7 mm langen Nematoden. Etwa 2–3 Wochen nach Infektion werden intestinal Eier abgelegt (direkter Entwicklungszyklus), aus denen bereits im Darm wieder Larven schlüpfen und zu infektiösen Formen heranreifen können. Interessanterweise werden oft nur weibliche adulte Würmer im Menschen nachgewiesen, eine asexuelle Reproduktion durch Parthenogenese scheint möglich. Im Darm können die infektiösen Larven zu einer internen Autoinfektion führen, indem sie die Mukosa penetrieren oder indem sie durch die perianale Haut erneut einwandern, um eine externe Autoinfektion zu verursachen. Biologisches oder veterinärmedizinisches Arbeiten mit infizierten Affen kann ebenfalls zu Infektionen mit Strongyloides führen, wenn kontaminiertes Material ohne Handschuhe bearbeitet wird. Infektionen laufen oft zunächst asymptomatisch ab, können dann aber, gerade bei Immunsuppression, durch unkontrollierte Erregervermehrung zu lebensbedrohlicher Hyperinfektion mit Todesfolge führen.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Neben asymptomatischen penetrierenden Infektionen durch die Haut kann es im Bereich der Penetrationsstelle auch zu Phänomenen von Larva currens kommen. Während der Passage durch die Lunge und Bronchien treten im Weiteren zum Teil symptomatische, transiente Entzündungsreaktionen auf. Die Lungenpassage ist dann – ähnlich wie bei Infektionen mit Askariasis – oft von Husten, Dyspnoe und/oder Fieber begleitet. Im Darm kommt es zu entzündlichen Schleimhautveränderungen mit Blutungen.
Die Stimulation des Immunsystems führt zu einer humoralen Antikörperantwort, die jedoch nicht protektiv ist und keine anhaltende Immunität hinterlässt. Bei Immunsuppression kann sich, je nach Ausprägung, aus einer chronisch-persistierenden Strongyloides-Infektion mit anhaltender Autoinfektion ein Hyperinfektionssyndrom hoher Erregerdichte entwickeln, mit systemischer Generalisierung und Befall innerer Organe. Unter immunsuppressiver Therapie oder bei HIV-Infizierten führt die Erkrankung oft zu einem Malabsorptionssyndrom mit chronischen Durchfällen und Steatorrhö, im Extremfall zu einer nekrotisierenden Darmwandentzündung. In seltenen Fällen kommt es auch zur Verschleppung der Larven ins ZNS mit konsekutiver Meningitis oder auch intrakraniellen Abszessen.
Klinisch kann – bei externer perianaler Autoinfektion – die Larva currens als serpinginöses Exanthem imponieren. Epigastrische Schmerzen, zeitweilige Diarrhöen und eine oft ausgeprägte Eosinophilie im peripheren Blutbild verbunden mit stark erhöhtem Serum-IgE sind wichtige klinische Hinweise. Die Diagnose beruht klinisch auf der Kombination aus den beschriebenen Symptomen, Urtikaria, Bauchschmerzen und Durchfällen sowie dem Nachweis der Erreger im Stuhl, Duodenalsekret oder in anderen Körperflüssigkeiten wie Sputum oder Liquor. Die Untersuchung von frischem Material und verschiedene Konzentrationsverfahren (Stuhl nach Baermann) sind erforderlich, um die Larven von Strongyloides nachzuweisen. Der serologische Nachweis spezifischer Antikörper kann insbesondere als Screeningtest vor geplanter Immunsuppression sinnvoll sein, hat jedoch bei bereits bestehendem Immundefekt eine deutlich geringere Sensitivität. Es treten Kreuzreaktionen mit anderen Filariosen auf.
Therapie und Prophylaxe
Ivermectin (200 μg/kg KG/Tag p. o. in 1 ED über 2 Tage) ist das Mittel der Wahl bei Kindern ab einem Körpergewicht von 15 kg. Stuhlkontrollen und gegebenenfalls eine Wiederholung der Therapie werden nach 3 Wochen empfohlen, auch aufgrund der Tatsache, dass Autoinfektionen einer einmaligen Therapie entgehen können. Bei Hyperinfektionssyndrom können aufgrund der hohen Erregerdichte längere Behandlungszeiten erforderlich werden. Albendazol (15 mg/kg KG, max. 400 mg/Tag p. o. in 1 ED über 3 Tage) hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen und kann auch in Kombination bei primärem Therapieversagen eingesetzt werden. Prophylaktische Maßnahmen entsprechen denen, die gegen Hakenwurmerkrankung eingesetzt werden. Wegen der besonderen Gefahr für immunsupprimierte Patienten sollte nach Aufenthalt in Risikogebieten bei HIV-Infektion, bei Symptomen oder vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie immer eine parasitologische und serologische Strongyloides-Diagnostik und gegebenenfalls eine Therapie erfolgen.

Enterobiasis/Oxyuriasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Infektionen mit Enterobius vermicularis (Oxyuriasis, Madenwurmbefall) stellen die häufigste Parasitose der gemäßigten Zonen dar und kommen auch weltweit vor. Enterobius vermicularis wird fäko-oral übertragen und verbreitet sich rasch in Gruppen von Kindern in Schulen, Kindergärten, Sportvereinen und Gemeinschaftsunterkünften.
Die infektiösen Eier werden durch Schmierinfektionen, kontaminierte Gegenstände oder durch Nahrung oral aufgenommen. Im Duodenum schlüpfen die Larven und leben fortan im Ileozökum, wo sie die Geschlechtsreife erreichen. Die weiblichen adulten Würmer sind 8–12 mm, die männlichen Formen nur 2–5 mm lang. Zur Eiablage wandern die weiblichen Würmer durch das gesamte Kolon und transanal. In der Perianalregion legen die weiblichen Würmer tausende Eier, die im richtigen warmfeuchten Milieu binnen weniger Stunden infektiös werden und einige Tage bis Wochen infektionstüchtig bleiben.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Sehr viele Infektionen verlaufen asympomatisch, jedoch entsteht oft durch die adhärierenden Würmer in der Darmmukosa eine leichte bis mittelgradige Entzündungsreaktion. Perianal, perineal und im Vulvabereich kommt es zu starkem Juckreiz mit Rötung. Bei Befall der Appendix, des Uterus, der Salpingen und evtl. der Bauchhöhle bilden sich im Rahmen einer entzündlichen Reaktion eosinophile Granulome. Es ist wichtig, bei Vulvovaginitis im Kindesalter immer auch an Oxyuren zu denken. Der mikroskopische Nachweis der Enterobius-Eier erfolgt durch ein perianales Abklatschpräparat mithilfe eines Klebestreifens oder direkt im Stuhl.
Therapie und Prophylaxe
Mittel der 1. Wahl ab dem 7. Lebensmonat ist Pyrantel 10 mg/kg KG, bei Kindern über 2 Jahren Mebendazol (100 mg), jeweils als Einmaltherapie. Bei erneutem oder persistierendem Befall sollte Mebendazol 3-mal an den Tagen 1, 14 und 28 gegeben werden. Oxyuren treten häufig als Gruppeninfektion auf. Daher sollte neben dem Indexfall auch die nähere Umgebung untersucht und gegebenenfalls behandelt werden. Bei hartnäckigem Befall sowie wegen seiner besseren enteralen Resorption für die Behandlung der Vulvovaginitis wird Albendazol in der Dosierung von 15 mg/kg KG, maximal 400 mg an den Tagen 1, 14 und 28, oder 1-mal monatlich für 6 Monate als Tablette oder Suspension (in der Schweiz zugelassen) empfohlen.
Die Prophylaxe – auch der Reinfektion – besteht in konsequenter Unterbindung eines Kontakts zwischen Stuhl bzw. Perianalregion und Händen. Hygienemaßnahmen wie Händewaschen nach jedem Stuhlgang, kurz geschnittene Fingernägel sowie häufiges Waschen und Wechseln der Bettwäsche und Schlafbekleidung, jeweils nach abendlicher Einnahme der Medikamente, werden zur Prävention empfohlen.

Toxocariasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Toxocara canis und T. cati sind die wichtigsten Vertreter der Gattung Toxocara und kommen beide weltweit als Verursacher einer okulären oder viszeralen Larva migrans vor. Infizierte Hunde und Katzen (aber auch Füchse) scheiden die Eier mit dem Kot aus, die dann extrakorporal in 3–4 Wochen zu infektiösen, „embryonierten“ Eiern ausreifen. Der Mensch ist Fehlwirt, sodass ein Ausreifen zu adulten Würmern nicht stattfindet. Dennoch besteht vor allem bei Kleinkindern, die mit Hunde- oder Katzenkot in Berührung kommen, die Gefahr akzidentiell „embryonierte“ Eier durch mit Kot kontaminierter Nahrung, Trinkwasser oder Erde/Sand aufzunehmen und zu erkranken. Eine weitere Infektionsquelle ist Larven-haltiges, unzureichend durchgegartes Fleisch paratenischer Wirte, also von Tieren, in denen sich Toxocara-Larven aufhalten, aber nicht vermehren.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Ingestierte Larven schlüpfen im Dünndarm und penetrieren die Mukosa, um viszeral im menschlichen Organismus zu wandern und nach variabler Zeit abzusterben. Bevor die Larven jedoch absterben, können sie granulomatöse Entzündungen mit Infiltraten eosinophiler Leukozyten in Leber, Lunge, Gehirn und/oder dem Auge verursachen. Die Zahl der wandernden Larven, die Stärke der Entzündungsreaktion und die befallene Organstruktur determinieren die Schwere des Krankheitsbildes. Die 4 klinischen Syndrome der Toxocariasis sind die viszerale Larva migrans, die Neurotoxocariasis, die sog. common toxocariasis und die besonders gefürchtete okuläre Verlaufsform, die durch Komplikationen wie Retinitis, Uveitis und Iridozyklitis zur Erblindung führen kann. Diagnostisch ist neben den organspezifischen Symptomen eine ausgeprägte Eosinophilie im Differenzialblutbild wegweisend. Ein direkter Erregernachweis oder ein primär bildmorphologischer Nachweis sind eher die Ausnahme. Eine Sicherung der Diagnose erfolgt meist serologisch.
Therapie und Prophylaxe
Zur Behandlung werden hoch dosiertes Albendazol (15 mg/kg KG, max. 800 mg p. o. in 2 ED) über mehrere Wochen unter Kontrolle der Blutwerte und Serumspiegel und Glukokortikoide eingesetzt. Auch Ivermectin, Thiobendazol und Diethylcarbamazin wurden erprobt, jedoch sind die Medikamente nur in Einzelfällen klinisch erfolgreich gewesen. Vor jeder kausalorientierten Therapie ist ein eventueller Befall des Auges zu prüfen, da in diesem Fall immer systemisch mit Prednison (2 mg/kg KG/Tag) vorbehandelt werden sollte, um die Entzündungsreaktion auf absterbende Larven im Auge so gering wie möglich zu halten. Einige Fälle können auch chirurgisch und Granulome mit Kryotherapie behandelt werden.
Als Prophylaxe für den Menschen sollen Hunde und Katzen regelmäßig gegen Würmer behandelt und von Kinderspielplätzen und Stränden ferngehalten werden. Durch Boden- bzw. Sandaustausch kann das Risiko einer Infektion ebenfalls vermindert werden.

Trichinose

Epidemiologie und Infektionsweg
Trichinella spiralis ist der weltweit verbreitete Erreger der in Deutschland nach § 7 des Infektionsschutzgesetzes meldepflichtigen Trichinose. Wild- und Haustiere sind Zwischenwirte. Normalerweise tötet Erhitzen des Tierfleisches auf über 70 °C in allen Bereichen des Produktes die Trichinenlarven zuverlässig ab. Da die Larven in Zysten in der Muskulatur der Tiere leben, werden sie gelegentlich akzidentell mit unzureichend gekochtem oder gebratenem Fleisch aufgenommen. Gerade nach Konsum von importierten Fleischprodukten (z. B. Wildschweinwurst) aus Ländern, in denen keine vorgeschriebene Fleischbeschau nach EU-Richtlinien vorgenommen wird oder durch Eigenschlachtung, kann es auch in Deutschland zu Infektionen kommen. Die in den Zysten sitzenden Larven entwickeln sich im menschlichen Dünndarm in geschlechtsreife männliche und weibliche Würmer. Die weiblichen Formen produzieren bereits ca. 1 Woche nach der Infektion Larven, die durch die Darmmukosa penetrieren und über die Blutbahn in alle Organe sowie in die quer gestreifte Muskulatur gelangen können, um dort typische Zysten zu bilden.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Je nach Anzahl der Trichinella-Larven lösen diese eine Entzündungsreaktion mit lokalem Ödem und Infiltration muskelhaltiger Organe mit eosinophilen Granulozyten aus. Die Zysten können verkalken und absterben oder aber auch nach jahrelangem Verlauf immer noch vitale Larven enthalten. Die reifen Würmer können ebenfalls eine unspezifische gastrointestinale Symptomatik verursachen. Später treten dann Muskelschmerzen, Quincke-Ödeme, Fieber und Konjunktivitis auf. Auch urtikarielle Exantheme und petechiale Hautblutungen sind nicht selten. Bei Myokardbefall führen Erregungsrückbildungsstörungen und Myokarditis manchmal zu einem lebensbedrohlichen, mitunter fulminant verlaufenden Krankheitsbild. Auch der ZNS-Befall ist gefürchtet und verursacht neurologische Symptome und Entzündung sowie Zystenbildung mit akuten Krampfanfällen oder einer persistierenden Epilepsie. Kopf- und Augenschmerzen, vor allem bei Bewegung des Augapfels, verbunden mit Sehstörungen, Doppelbilder und Photophobie können auf eine Trichinose hinweisen. Bei typischen Symptomen sind eine Eosinophilie im Differentialblutbild, ein erhöhter Spiegel von Serum-IgE, sowie der Nachweis von spezifischen Antikörpern diagnostisch wegweisend. Befall der Muskulatur mit Myositis führt zu einem Anstieg der Kreatinkinase. Larven können auch direkt nach Filtration im Blut, Liquor oder Muskelgewebe nachgewiesen werden.
Therapie und Prophylaxe
Die Therapie der Wahl ist die Gabe von Albendazol (15 mg/kg KG, max. 800 mg/Tag in 2 ED) zu den Mahlzeiten über 6 Tage, wobei in einzelnen Fällen auch eine längere Therapiedauer von bis zu 14 Tagen erforderlich sein kann. Zur Abschwächung einer lokalen Entzündungsreaktion und zur Prävention von allergischen Symptomen und einer drohenden Herxheimer-Reaktion ist eine begleitende Therapie mit Prednison (1 mg/kg KG/Tag) angeraten. Eine Postexpositionsprophylaxe mit Mebendazol bis zu 7 Tagen nach Ingestion von larvenhaltigem Fleisch scheint die Entwicklung einer klinisch manifesten Erkrankung zu verhindern.
Die Individualprophylaxe besteht darin, ungenügend gegartes Fleisch konsequent zu meiden. Erhitzen auf 77 °C tötet Trichinella-Larven zuverlässig ab. Einfrieren von Schweinefleisch bei −18 °C über 20 Tage ist eine weitere vorbeugende Maßnahme, jedoch für manche Trichinella-Arten nicht wirksam. Die Massenprophylaxe besteht in der kontrollierten Schlachtung und Fleischbeschau von Zucht- und Wildtieren.

Weitere Nematoden-Infektionen

Die im Folgenden tabellarisch genannten enteralen Infektionen mit humanpathogenen Nematoden verlaufen oft asymptomatisch, können jedoch auch verschiedene, teils schwere Krankheitsbilder verursachen (Tab. 7).
Tab. 6
Vorkommen der Leishmanien und spezifischer Krankheitsbilder
Erreger
Vorkommen
Krankheitsbild
Leishmania infantum
Mediterran
Viszerale und kutane Leishmaniosen
Leishmania donovani
Nahost, Afrika
Viszerale und kutane Leishmaniosen
Leishmania chagasi
Mittel- und Südamerika
Viszerale Leishmaniosen
Leishmania tropica
Nahost
Kutane (und viszerale) Leishmaniosen
Leishmania major
Mediterran, Afrika, Nahost
Kutane Leishmaniosen
Leishmania aethiopica
Ostafrika
Kutane Leishmaniosen
Leishmania mexicana spp.,
Leishmania braziliensis spp.
Mittel- und Südamerika
Kutane Leishmaniosen

Schistosomiasis/Bilharziose

Epidemiologie
Die Schistosomiasis (Bilharziose) wird beim Menschen durch 5 Schistosomenarten hervorgerufen (Tab. 8) und zählt zu den NTDs. In weiten Teilen Afrikas kommen Schistosoma haematobium und Sch. mansoni auch nebeneinander vor und werden daher bei einigen Patienten manchmal als Doppelinfektion nachgewiesen, während der dritthäufigste Krankheitsverusacher dieser Gruppe, Sch. japonicum, nur in Südostasien anzutreffen ist. Weitere wesentliche Endemiegebiete sind das östliche Brasilien, Venezuela, Jemen, Irak, Syrien, China, Laos, Kambodscha, Philippinen und Sulawesi. Nach Schätzungen der WHO sind 200 Mio. Menschen weltweit infiziert, wobei Neuerkrankungen vorwiegend Kinder betreffen.
Tab. 7
Weitere Nematoden-Infektionen als seltene Krankheitsursache
Art
Vorkommen;Infektionsweg
Klinische Symptome
Diagnostik
Therapie
Baylisascaris procyonis
USA und Europa; Übertragung Waschbären, oft Kleinkindern betroffen
Larva migrans visceralis, neuronalis, ocularis; eosinophile Enzephalitis
Liquorpunktion zeigt eosinophile Pleozytose, Serologie und MRT
Albendazol: 15 mg/kg KG, max. 800 mg p. o. in 2 ED täglich und 1–2 mg/kg KG Prednison
Capillaria philippinensis
Thailand und Philippinen; Verzehr von rohem/ungarem Fisch
Enteritis mit Schleimhautatrophie; Symptome: Diarrhö mit Bauchschmerz
Eier oder Würmer im Stuhl (2–5 mm lang), Eosinophilie
Für die aufgeführten Infektionen:
Mebendazol: (400 mg p. o. in 2 ED täglich über 21 Tage) oder
Albendazol: (15 mg/kg KG, max. 800 mg p. o. in 2 ED täglich über 3 Tage).
Zusätzlich gegebenenfalls chirurgische Behandlung der Komplikationen
Haemonchus
Global
Diarrhö
Eier im Stuhl
Oesophagostomum
Subsaharisches Afrika, Brasilien
Schleimhauthyperplasie im Kolon
Manchmal Eier im Stuhl
Nanophyetus
Nordamerika, Nordasien
Bauchschmerz
Eier im Stuhl
Einmal 15 mg/kg KG Praziquantel
Angiostrongylus costaricensis
Mittel- und Südamerika
Arteriitis mesenterialis
Eosinophilie, evtl. Eier oder Larven in Darmmukosabiopsien
Keine spezifische Therapie empfohlen; absterbende Würmer verstärken die Symptomatik
Südostasien, Pazifikraum
Meningoenzephalitis
Eosinophilie, Antikörpernachweis
Symptomatisch, evtl. Albendazol, Mebendazol in oben genannter Dosierung
Ternidens deminutus
Afrika
Diarrhö
Eier im Stuhl
Mebendazol wie bei Hakenwürmern
(400 mg/Tag in 2 ED p. o. über 3 Tage)
Trichostrongylus orientalis
Global, besonders in Asien
Diarrhö
Eier im Stuhl
ED Einzeldosen
Zahlreiche andere Schistosomenarten von Tiertrematoden, hauptsächlich solche die Wasservögel (z. B. Enten) befallen und auch in Süßwasserseen in Deutschland vorkommen, verursachen durch eine Immunreaktion die oberflächliche Zerkariendermatitis.
Infektionsweg
Menschen werden perkutan oder durch die Schleimhaut mit Zerkarien infiziert, wenn sie in kontaminiertem Wasser baden oder es trinken. Die eingedrungenen Zerkarien werden nach Verlust des Ruderschwanzes zu Schistosomulae und gelangen von der Eintrittsstelle über die venösen Blutgefäße in den kleinen und später in den großen Kreislauf. Die Entwicklung zu den reifen weiblichen und männlichen Formen erfolgt je nach Art in den oberen oder unteren Mesenterialvenen, in Venen des Beckenraums, der Harnblase oder im Pfortadersystem. Die sogenannten Pärchenegel ernähren sich von humanen Erythrozyten und Proteinen, während das etwa 15 mm lange Männchen das dünnere, etwas längere Weibchen in einer ventralen Rille ihres Körpers umschlingt. Die Weibchen legen bis zu 3000 Eier pro Tag, die mithilfe von proteolytischen Enzymen aus der Blutbahn durch Wandstrukturen in das Lumen von Darm oder Harnwegen granulieren und anschließend mit der Miktion oder Defäkation ausgeschieden werden. In den Eiern sind die Larven (Mirazidien) bereits weit entwickelt. Sie müssen im Wasser eine als Zwischenwirt geeignete Süßwasserschnecke finden und in sie eindringen. Dort entwickeln sich über Sporozysten wieder Zerkarien, die dann über Monate in großen Mengen freigesetzt werden und erneut Menschen infizieren können. Nach den letzten Fällen von Bilharziose in den 50er-Jahren in Portugal zeigt ein jüngster Ausbruch bei Touristen, die in einem beliebten Fluss auf der französischen Insel Korsika gebadet hatten, dass auch in Europa bei geeigneten Voraussetzungen der Erregerentwicklungszyklus vollzogen werden kann.
Pathogenese
Neben den stark immunogenen Eiern geben auch die adulten Würmer Substanzen ab, die sowohl eine humorale als auch ein zelluläre Immunantwort auslösen, welche die Anzahl der Schistosomulae bei Neu- oder Reinfektionen dezimieren, aber nicht verhindern können. Die reifen Würmer können etliche Jahre überleben und sich durch protektive immunologische Abwehrmechanismen schützen. Die Pathogenese wird jedoch nicht von den reifen Würmern, sondern von den penetrierenden Eiern bzw. der resultierenden Inflammation und deren Folgen bestimmt. Um die Eier herum entsteht, vermittelt durch Zytokine und einwandernde Immunzellen, eine chronische, teils eosinophile, granulomatöse Entzündung, die mit fibrotischen Veränderungen in der Leber bzw. in der Wand des Urogenitaltrakts einhergeht und langfristig auch kanzerogene Wirkung hat.
Klinische Symptome
Neben einer Bluteosinophilie sind unklare Erschöpfung und eine mikrozytäre Anämie unspezifische Symptome der chronischen Infektion. Bei der akuten Infektion kommt es im Bereich der Eintrittsstellen der Zerkarien – bei humanpathogenen Schistosomenarten relativ selten – zu einer unspezifischen Dermatitis, die auch mit heftigem Pruritus einhergehen kann und nach einigen Tagen folgenlos abheilt. Eine Woche bis zu 2 Monate nach der Infektion kann bei Sch. japonicum häufiger als bei Sch. mansoni oder Sch. haematobium eine akute fieberhafte Allgemeinreaktion folgen, das sogenannte Katayama-Fieber. Es handelt sich dabei um eine systemische eosinophile Hypersensitivitätsreaktion, die durch Kopfschmerzen, Fieber mit Schüttelfrost und Husten gekennzeichnet ist und in dieser Phase im Röntgenbild des Thorax typischerweise flüchtige Infiltrate hervorruft. Außerdem können dabei Erbrechen und Diarrhö, Urtikaria und Arthralgien sowie Ödeme auftreten. In der klinischen Untersuchung findet man häufig Lymphknotenschwellungen sowie eine Hepatosplenomegalie. Erst nach Tagen – manchmal Wochen – tritt eine spontane Besserung ein, jedoch sind vereinzelt auch letale Verläufe beschrieben.
Urogenitale Schistosomiasis
Bei der urogenitalen Schistosomiasis tritt häufig eine Zystitis mit den Symptomen der Dysurie, Pollakisurie und Hämaturie auf. Bei chronischem Verlauf und Befall mit zahlreichen Würmern kommt es zu irreversiblen Veränderungen der Blasenwand und im Spätstadium zu Verkalkungen. Geht die Entzündung auf die Ureteren über, so kommt es zu Harntransportstörungen, vesikoureteralem Reflux und Ureterstenosen im distalen Drittel. Folgen sind die Ausbildung von Megaureteren und gegebenenfalls eine Hydronephrose. Die Bilharziose des Harntrakts disponiert konsekutiv für sekundäre bakterielle Harnwegsinfektionen. Werden die Genitalorgane befallen, so kann nach einem chronischen Verlauf mit Fibrose und evtl. Verkalkungen auch Infertilität folgen. Im Fall einer Beteiligung der Plazenta bei maternaler Schistosomiasis sind jedoch keine konnatalen Infektionen beschrieben. In Hochendemiegebieten wurde bereits bei jungen Erwachsenen mit chronischer urogenitalen Schistosomiasis ein erhöhtes Auftreten von Blasenkrebs berichtet.
Intestinale Schistosomiasis
Leichte Formen der intestinalen Schistosomiasis verlaufen meist asymptomatisch. In Abhängigkeit von der Intensität der Infektion und der individuellen Immunantwort kann es jedoch auch zu schweren Formen kommen. Kinder erkranken an einer Kolitis mit schleimig-blutigen Durchfällen und kolikartigen Bauchschmerzen. Selten entwickelt sich eine Invagination oder ein Rektumprolaps. Bei chronischem Verlauf bilden sich auch gutartige polypöse Schleimhautveränderungen. Bei Infektion mit Sch. japonicum kann eine Enterokolitis auftreten. Eine Glomerulonephritis mit Ablagerung von Immunkomplexen, vor allem bei Sch.-mansoni-Infektionen, kann den klinischen Verlauf komplizieren.
Hepatolienale Schistosomiasis
Im Fall des chronischen Verlaufs einer Bilharziose der Mesenterialvenen kommt es zur hepatolienalen Schistosomiasis mit einer frühen, entzündlich bedingten Hepatosplenomegalie und später zur Ausbildung einer periportalen Leberfibrose (Symmer`s Fibrose) mit sekundärer portaler Hypertension und Splenomegalie, Hypersplenismus, Ösophagusvarizen und Aszites. Die biochemische Leistung der Leberzellen ist – im Gegensatz zu primären Leberparenchymkrankheiten – zunächst meist wenig beeinträchtigt und eine Cholestase selten.
Schistosomiasis des Rückenmarks oder ZNS
Schistosoma mansoni und Sch. haematobium können selten durch dystop gelegene, reife Würmer oder Eiablagerungen eine Schistosomiasis des Rückenmarks verursachen, die sich mit dem Bild einer Myelitis oder einer Querschnittsymptomatik manifestiert. Schistosoma japonicum führt manchmal zu einer zerebralen Schistosomiasis, deren Symptome von Krampfanfällen über Hemiplegien bis zu einer generalisierten Enzephalitis reichen können.
Pulmonale Schistosomiasis
Eine pulmonale Schistosomiasis mit sekundärer Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie ist ebenfalls möglich, wenn Wurmeier in den kleinen Kreislauf gelangen und dort Embolien und Inflammationen verursachen.
Diagnose
Die Diagnose der Schistosomiasis beruht in erster Linie auf dem Erregernachweis, der ca. 6–12 Wochen nach der Infektion anhand der Eier geführt werden kann (Abb. 7). Solange noch keine Eier ausgeschieden werden, kann die Diagnose jedoch bereits durch Nachweis spezifischer Antikörper serologisch gestellt werden. Im Blutbild fällt in vielen Fällen zwar eine Eosinophilie auf, diese ist jedoch nicht obligat und eignet sich daher nicht für ein epidemiologisches Screening. So zeigten in einer gut durchgeführten Untersuchung von unbegleiteten minderjährigen afrikanischen Flüchtlingen nur 8 % eine Bluteosinophilie, knapp ein Viertel hatte jedoch eine Schistosomiasis.
Im Urin kann bei Bilharziose des Harntrakts neben der Hämaturie oft eine Proteinurie mit Ausscheidung von Albumin und Immunglobulinen nachgewiesen werden. Diagnostisch beweisend sind Schistosomeneier, die im Harnsediment oder nach Filtration unter dem Mikroskop identifiziert und gezählt werden. Die Eiausscheidung hat eine diurnale Variation mit einem Maximum am frühen Nachmittag. Schistosoma-haematobium-Eier können ebenfalls in Biopsaten der Blasen- oder Rektumschleimhaut nachgewiesen werden.
Sonografisch fallen eine Verdickung der Blasenwand, Restharnbildung und gegebenenfalls Hinweise auf Harntransportstörungen auf. Die Zystoskopie zeigt das Bild einer schweren Zystitis mit Rötung, granulomatösen Veränderungen der Blasenwand (sandy patches), Ulzerationen und papillomatösen Schleimhautregeneraten. In Nativröntgenbildern des Beckens lassen sich im Spätstadium Verkalkungen aufdecken. Bei Verdacht auf eine Harntransportstörung ist ein Miktionszysturethrogramm (MCU) und gegebenenfalls weiterführende Diagnostik angezeigt.
Bei der Bilharziose-Kolitis finden sich Eier der Schistosomen im Stuhl oder in Schleimhautbiopsaten. Die Biopsie ist bei geringer Eiausscheidung sensitiver, erlaubt aber nicht immer die Unterscheidung zwischen vitalen und abgestorbenen Eiern. Der Mirazidienschlüpfversuch kann die Vitalität von Eiern prüfen, wird jedoch diagnostisch kaum noch durchgeführt. Quetschpräparate können sofort nativ untersucht werden, bei negativem Befund ist dann jedoch eine weitere histologische Aufarbeitung erforderlich. Darmwandveränderungen können ebenfalls sonografisch erfasst werden. Koloskopisch sind neben unspezifischen entzündlichen Schleimhautveränderungen typische Flecken und Granulome zu sehen.
Die hepatolienale Bilharziose wird durch die typischen sonografischen, biochemischen und hämatologischen Befunde aufgrund der Leberfibrose, der portalen Hypertension und des Hypersplenismus in Verbindung mit Nachweis von Eiern der Schistosomen in Urin oder Stuhl diagnostiziert. Die Transaminasen und die Cholestaseparameter sind meist nur mäßig erhöht, die Syntheseparameter sind normal. Gelingt der Erregernachweis bei klinischem Verdacht nicht, ist die Serodiagnostik auch in späteren Krankheitsstadien hilfreich. Die Fluoreszenz-in-situ-Hybridisation (FISH), Point-of-Care (POC)-Urin-Tests und neuerdings auch PCR-Verfahren erlauben in schwierigen Fällen einen sensitiven Erregernachweis. Die PCR-Diagnostik ist besonders hilfreich beim Katayama-Fieber, wenn Einachweis und Serologie noch negativ sein können sowie bei positiver Serologie und/oder Klinik ohne positiven Einachweis. Für letzteren Fall kann auch der oben genannte POC-Urin-Test für zirkulierende Antigene eingesetzt werden.
Therapie
Bevor eine Bilharziose behandelt wird, muss das Ausmaß des Organbefalls genau erfasst werden. Das Katayama-Fieber muss zunächst symptomatisch, gegebenenfalls auch mit Steroiden behandelt werden, da es Hinweise gibt, dass eine primär antiparasitäre Therapie den Zustand des Patienten verschlechtern kann und Praziquantel nur sehr unzureichend gegen die sich entwickelnden juvenilen Schistosomenstadien wirkt. Nach 12 Wochen kann nach erneuter Diagnostik die kausale anthelminthische Therapie angeschlossen werden.
Praziquantel ist das Mittel der Wahl bei allen Formen der Bilharziose. Es schädigt die reifen Würmer so stark, dass sie anschließend durch immunkompetente Zellen abgetötet werden können. Die Dosis beträgt 40 mg/kg KG pro Tag (Sch. mansoni und Sch. haematobium) oder 60 mg/kg KG (Sch. intercalatum, Sch. mekongi, Sch. japonicum) über jeweils 3 Tage und kann in 1 oder 2 ED im Abstand von 4–6 Stunden eingenommen werden. Die enterale Resorption ist zuverlässig, die Metabolisierung erfolgt in der Leber und die Ausscheidung durch die Nieren. Trotz der Schädigung und anschließenden Abtötung der reifen Würmer sind nur leichte Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhö als Nebenwirkungen der Therapie zu erwarten.
Zur Behandlung irreversibler Veränderungen können Medikamente zur Prophylaxe von Harnwegsinfekten, chirurgischen Eingriffe an den Harnwegen oder bei Leberfibrose auch ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS), im Einzelfall auch die Splenektomie bei ausgeprägtem Hypersplenismus notwendig werden.
Prophylaxe
Die individuelle Prophylaxe besteht darin, den Kontakt mit kontaminiertem Süßwasser strikt zu meiden. In der Regel genügt es, sich nicht in stehende oder langsam fließende Gewässer in Endemiegebieten zu begeben oder darin zu baden, jedoch sind Infektionen durch sporadischen Kontakt zu Wasser, auch durch unwissentlich verwendetes kontaminiertes Wasser zum Waschen oder Duschen gut beschrieben.
Die Massenbehandlung der Bevölkerung mit von der Produktionsfirma kostenfrei zur Verfügung gestelltem Praziquantel in Endemiegebieten erfolgt erst ab dem Schulalter, sodass Vorschulkinder oft noch nicht behandelt wurden. Dies ist bei immigrierenden Familien zu berücksichtigen. Eine Bekämpfung der als Zwischenwirt fungierenden Schnecken kann in kontaminierten Gewässern auch mit einem Molluskizid (z. B. Niclosamid) unterstützt werden.

Fasziolose

Epidemiologie und Infektionsweg
Infektionen mit dem großen Leberegel Fasciola hepatica, einem häufigen Parasiten von Wiederkäuern wie Schafen und Rindern, werden aus der ganzen Welt, vor allem aber von der nördlichen Erdhalbkugel berichtet, meist aus Regionen, in denen viel Viehzucht betrieben wird oder Ernährungsgewohnheiten Infektionen fördern. Aus Asien, Hawaii und Zentralafrika werden auch Infektionen mit F. gigantica berichtet.
Der Mensch ist ein irregulärer Wirt und infiziert sich durch orale Aufnahme von Pflanzen, an denen Metazerkarien haften (z. B. Wasserkresse, Salat, Fallobst oder kontaminierte Pflanzenteile, die von Kindern in den Mund gesteckt werden). Im Dünndarm schlüpfen die Metazerkarien aus ihrer Hülle, penetrieren die Darmwand und durchwandern die Bauchhöhle, wandern in die Leber- und Gallenwege ein, wo sie sich zu zwittrigen adulten Würmer entwickeln. Mit der Galle und dem Stuhl werden die gedeckelten Eier ins Freie ausgeschieden, wo im geeigneten feuchtwarmen Milieu Mirazidien schlüpfen, die eine geeignete Zwischenwirtsschnecke finden und infizieren müssen, um sich nach einer Metamorphose erneut zu infektiösen Zerkarien entwickeln zu können.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Die Leberegel perforieren die Leberkapsel und penetrieren das Leberparenchym, wo die meisten Parasiten absterben und Infiltrate eosinophiler Granulozyten (Granulome) oder kleine sterile Abszesse verursachen. Auf nicht komplett verstandene Weise erreichen einige adulte Würmer die Gallenwege und führen dort zu Entzündungen, Wandveränderungen und periduktaler Fibrosierung. Fehlgeleitete unreife Egel können ins Peritoneum, in Bauchorgane, Lunge, Gehirn, Auge oder subkutanes Bindegewebe gelangen und dort ebenfalls lokale Entzündungsreaktionen auslösen.
In der akuten Krankheitsphase, die 3–4 Monate dauern kann, dominieren unspezifische Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopfschmerzen, Inappetenz, Erbrechen und Diarrhö mit körperlicher Schwäche. Bauchschmerzen werden meist im rechten Oberbauch lokalisiert. Eventuell treten allergische Symptome mit Urtikaria und reversibler Bronchialobstruktion auf.
Nach einer unterschiedlich langen Latenzzeit folgt das chronische Stadium der Fasziolose mit Ausbildung einer ausgeprägten Hepatopathie, die zur sklerosierenden Cholangitis mit konsekutiver Cholestase führen kann. Die Leber vergrößert sich und wird druckdolent.
Während des akuten Stadiums können unspezifische Entzündungsmarker, wie Leukozytose mit Eosinophilie und Beschleunigung der BSG, nachgewiesen werden. Spezifische Antikörper gegen Fasciola ermöglichen die Diagnose zu einem Zeitpunkt, zu dem noch keine Eier in Stuhl oder Duodenalsekret nachweisbar sind. Zwischen 6–12 Wochen nach der Infektion können Eier im Stuhl nachgewiesen werden, mikroskopische Stuhluntersuchungen müssen jedoch mehrfach wiederholt werden, da die Eiausscheidung oft sehr gering ist. Durch Sonografie können im akuten Stadium fokale Läsionen im Leberparenchym, im chronischen Stadium dann Gallengangalterationen dargestellt werden. Als weitere bildgebende Verfahren können Magnetresonanz- und Computertomografie mit und ohne ERCP-Verfahren hilfreich sein.
Therapie und Prophylaxe
Triclabendazol (10 mg/kg KG in 2 ED im Abstand von 6–8 Stunden) ist zwar gut wirksam, jedoch in Deutschland nur für die veterinärmedizinische Anwendung zugelassen. Im Bedarfsfall kann es aus Frankreich oder über die WHO bezogen werden und nach Aufklärung der Patienten über die fehlende Zulassung angewendet werden. Der Abgang nach medikamentöser Therapie kann Bauchschmerzen verursachen, die gegebenenfalls symptomatisch behandelt werden müssen. Bei schwerem Befall der Leber ist eine Begleitmedikation mit Prednison indiziert.
Die Prophylaxe besteht darin, kontaminierte Salate aus Wasserkresse, Fallobst und das In-den-Mund-nehmen von Pflanzenteilen konsequent zu vermeiden. Zur Bevölkerungsprophylaxe werden auch Molluskizide eingesetzt.

Paragonimiasis

Epidemiologie und Infektionsweg
Der Lungenegel Paragonimus hat sich mit verschiedenen humanpathogenen Arten in tropischen Regionen Asiens, Afrikas und Amerikas verbreitet (Tab. 9).
Tab. 8
Humanpathogene Schistosomen, Vorkommen und Lokalisation
Art
Vorkommen
Lokalisation der adulten Würmer
Schistosomia haematobium
Afrika, westliches Asien
Harnblasenvenen
Schistosomia mansoni
Afrika, Süd- und Mittelamerika
Untere Mesenterialvenen
Schistosomia intercalatum
Zentralafrika
Mesenterialvenen
Schistosomia japonicum
Ostasien
Obere Mesenterialvenen
Schistosomia mekongi
Indochina
Mesenterialvenen
Die Übertragung ist an den Verzehr von Metazerkarien mit infizierten Krebsen und Krabben (Crustaceae) gebunden, die dem Erreger nach Passage einer Schnecke als 2. Zwischenwirt dienen. Krebs- und krabbenfressende Tiere sind häufiger betroffen als der Mensch. Auch die Aufnahme von unreifen Würmern mit dem Fleisch infizierter Schweine und Hühner ist beschrieben.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Die Metazerkarien lösen ihre Zysten im Dünndarm auf und perforieren die Darmwand. Sie entwickeln sich zunächst in der Leber oder Bauchwand, bevor sie das Diaphragma und die Pleura durchbrechen und in die Lungen einwandern. Dort lösen die Würmer eine entzündliche Reaktion mit eosinophilen Granulozyten aus, die eine Zyste um die Würmer bildet. Die Zysten platzen nach der Eiablage, und die Eier verursachen lokal oder nach endobronchialer Verschleppung eine perifokale granulomatöse Entzündung. Über die Lungenvenen kann es zu einer Verschleppung der Eier in den großen Kreislauf und zum Befall weiterer Organe kommen. Als Folge der Paragonimus-Infektion kommt es zu Husten, Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszessen oder Pleuritis und Empyem. Klinisch und im Röntgenbild ist die Paragonimiasis schlecht von einer Lungentuberkulose zu differenzieren und selbstverständlich können beide Krankheiten auch nebeneinander vorkommen. Die Verschleppung in Abdominalorgane oder in das Gehirn löst organspezifische Symptome aus.
Die Eier von Paragonimus sind in Sputum oder Bronchiallavage nachweisbar, wenn die Zysten in den Bronchialbaum drainieren. Auch Pleurapunktat oder Lungenbiopsate können Eier enthalten. Das Material muss nativ untersucht werden. Manche Färbemethoden zerstören die Eier von Paragonimus. Serologische Verfahren identifizieren spezifische Antikörper; Titererhöhungen verbleiben auch nach erfolgreicher Therapie.
Therapie und Prophylaxe
Praziquantel (75 mg/kg KG/Tag p. o. in 3 ED über 3 Tage) beendet eine Paragonimus-Infektion zuverlässig und der Ei-Nachweis im Sputum wird rasch negativ. Die eosinophilen Lungeninfiltrate können hingegen noch monatelang fortbestehen.
Prophylaktisch sollen nur gekochte oder gut durchgebratene Krustentiere verzehrt werden, auch Räuchern oder Einlegen reicht nicht sicher aus, um Erreger abzutöten. Bei der Essenszubereitung in Endemiegebieten ist darauf zu achten, dass keine Kontamination von Nahrungsmitteln in der Küche dadurch zustande kommt, dass nach Vorbereitung roher Krustentiere die Hände nicht gewaschen werden.

Weitere Trematoden-Infektionen

Weitere Trematoden, die humanpathogen sind, werden in Tab. 10 aufgeführt.
Tab. 9
Verbreitung der Paragonimus-Arten
Art
Verbreitungsgebiet
Paragonimus westermani
Ostasien
Paragonimus miyazakii
Japan
Paragonimus africanus, Paragonimus uterobilateralis
Subsaharisches Afrika
Paragonimus kelicotti, Paragonimus mexicanus
Mittel- und Südamerika

Echinokokkose

Epidemiologie und Infektionsweg
Der Hundebandwurm, Echinococcus granulosus, und der Fuchsbandwurm, E. multilocularis, sind die beiden wichtigsten humanpathogenen Echinokokkenspezies. Diese Zoonose zählt ebenfalls zu den NTDs, kommt jedoch weltweit vor, wobei auch nördliche Regionen in Amerika, Asien (nördlich des Himalaya) und Mitteleuropa zu wichtigen Verbreitungsgebieten zählen. Das Infektionsrisiko steigt mit sinkender Hygiene bei der Tierhaltung und bei der Schlachtung.
Hund oder Fuchs infizieren sich beim Fressen von Huftieren (E. granulosus) oder Nagetieren (E. multilocularis). Die Bandwürmer leben z. T. zahlreich im Dünndarm dieser Fleischfresser, von wo aus sie täglich tausende Eier ausscheiden. Die infektiösen Eier können Monate in der Umwelt persistieren. Sie sind zwar dafür anfällig, bei Hitze auszutrocknen, jedoch sehr kälteresistent und werden durch Einfrieren nicht abgetötet. Sie werden vom Menschen entweder direkt durch Schmierinfektionen oder mit kontaminierten Nahrungsmitteln aufgenommen, z. B. zusammen mit Beeren oder Pilzen.
Pathogenese, klinische Symptome und Diagnose
Nach der Ingestion von Eiern schlüpfen die Larven im Dünndarm und gelangen durch Eindringen in die portalen Blutgefäße in die Leber. Bei E. granulosus können die Larven über die Lebervenen in den großen Kreislauf und andere Organe vordringen (z. B. Lunge, Gehirn, Knochen). Am Zielort bildet sich eine Zyste mit Brutkapsel und Kopfanlagen (Protoskolices). Ein Großteil der Patienten hat nur eine solitäre Zyste, jedoch sollte aktiv nach weiterem Organbefall, vor allem der Lunge, gefahndet werden. Die Zystenwand ist zweischichtig mit einer Endozyste und einer Perizyste. Die Endozyste besteht aus einer Keimschicht mit vielen Zellen und einer Laminarschicht, die zellfrei ist. Die Perizyste bildet der Wirtsorganismus aus Bindegewebe. Pathogenetisch bedeutsam sind die Zysten in erster Linie aufgrund der raumfordernden Wirkung, die beträchtliche Ausmaße annehmen kann. Echinococcus granulosus verursacht die zystische Echinokokkose. Die Zysten wachsen ohne Rücksicht auf umgebende Strukturen. Die Ausbreitung erfolgt per continuitatem und lympho- bzw. hämatogen auch über Organgrenzen hinaus. Bei zystischer Echinokokkose kommen spontane Regressionen vor. Dagegen schreitet die von E. multilocularis ausgelöste alveoläre Echinokokkose immer weiter, quasi maligne fort.
Tab. 10
Weitere Trematoden als humapathogene Erreger
Art
Vorkommen; Infektionsweg
Klinische Symptome
Diagnostik
Therapie
Echinostoma
Südostasien
Enteritis, Diarrhö
Eier im Stuhl
Einmal 15 mg/kg KG Praziquantel
Fasciolopsis buski
Süd- und Ostasien: Verzehr kontaminierter Süßwasserpflanzen
Enteritis mit Ulzerationen, Diarrhö und epigastrische Schmerzen
Eier im Stuhl
Einmal 15 mg/kg KG Praziquantel
Gastrodiscoides hominis
Süd- und Südostasien
Leichte Diarrhö
Eier im Stuhl
Einmal 15 mg/kg KG Praziquantel
Gnathostoma
Thailand, Japan, China; Verzehr von rohem/ungarem Fisch, Geflügel oder Fröschen
Bild der Larva migrans viszeralis oder cutanea; Pruritus, Organsymptomatik beim Befall innerer Organe, des ZNS oder des Auges
Klinischer Befund und Anamnese; Serologie; nur selten Erregernachweis möglich
Albendazol über 21 Tage
Heterophyes
Nahost, Iran, Pakistan, Indien Südostasien
Bauchschmerz, Inappetenz, spez. Organsymptomatik
Eier im Stuhl
Einmal 15 mg/kg KG Praziquantel
Metagonimus
Balkan, Nahost, Asien
Bauchschmerz, Inappetenz, spezifische Organsymptomatik
Eier im Stuhl
Einmal 15 mg/kg KG Praziquantel
Clonorchis sinensis
Ost- und Südost-Asien; Verzehr infizierten Fischs
Choangitiden mit Bauchschmerz, Fieber, Erbrechen, Cholestase
Eier im Stuhl oder Duodenalsekret
75 mg/kg KG Praziquantel in 3 ED mit 4- bis 6-h-Abstand,
bei Infektionen Antibiotika und gegebenenfalls chirurgische Maßnahmen
Opisthorchis viverrini
Laos, Vietnam, Thailand; Verzehr von infiziertem Fisch
Oft werden Zysten als Zufallsbefund bei bildgebenden Untersuchungen aufgrund anderer Beschwerden entdeckt. Klinische Symptome einer Echinokokkose werden durch die Lokalisation der Zyste bestimmt. Durch Druck innerhalb der Zyste können zystobiliäre Fisteln entstehen oder umgebendes Gewebe kann durch die Zyste verdrängt werden, was z. B. in der Leber zum cholestatischen Ikterus, in der Lunge zu Dystelektasen, im Gehirn zu zerebralen Krampfanfällen und im Knochen zu Frakturen führen kann. Geplatzte Zysten können sog. Sekundär-Echinokokkosen in Peritoneum, Pleura oder anderen präformierten Hohlräumen verursachen. Gefürchtet ist eine anaphylaktische Reaktion bis hin zum tödlichen Schock bei Ruptur einer Zyste. Meist verlaufen Echinokokkosen jedoch chronisch unbemerkt über viele Jahre oder werden symptomatisch.
Die Diagnostik besteht primär in einer sonografischen Stadieneinteilung nach der Klassifikation der Arbeitsgruppe Echinokokkose der Weltgesundheitsorganisation (WHO-IWGE; Abb. 8) und kann je nach Lokalisation durch weitere radiologische Diagnostik (MRT, MCRP, CT, ERCP) der raumfordernden Prozesse ergänzt werden. Bei der Sonografie von Leberzysten können sich Septen, sogenannter Hydatidensand und Wandverkalkungen darstellen und im Gesamtbild einen Hinweis auf das Aktivitätsstadium geben. Lungenzysten dagegen neigen nicht zu Verkalkungen.
Die serologische Diagnostik ist unzuverlässig mit niedriger Sensitivität und Spezifität und beruht je nach Testsystem auf dem Nachweis spezifischer Antikörper im Serum. Ein positiver Antikörpernachweis stützt die Diagnose, ein negativer schließt eine Echinokokkose keineswegs aus.
Therapie und Prophylaxe
Je nach Lokalisation und Aktivitätsstadium sollte an einem erfahrenen Zentrum interdisziplinär die Indikation zur bestmöglichen Therapie gestellt werden. Die antiparasitäre Therapie mit Albendazol (10–20 mg/kg KG/Tag in 2 ED) sollte, ausgenommen bei pulmonaler Echinokokkose, vor und während operativer Eingriffe und als Langzeittherapie über Monate bei inoperablen Befunden verabreicht werden. Neben regelmäßigen Blutbild- und Leberwertkontrollen haben sich Kontrollen des Albendazolspiegels im Serum bewährt, um gegebenenfalls die Dosierung anzupassen. Bei alveolärer Echinokokkose oder Knochenzysten ist eine Dauertherapie über Jahre erforderlich. Eine chirurgische Entfernung „im Gesunden“ ist bei beiden Formen der Echinokokkose anzustreben. Zurückgelassene und während der Operation gestreute Zystenreste im Organismus führen obligatorisch zu Rezidiven. Eine Echinokokkose, bei der die Leber nicht organerhaltend zu operieren ist, kann eine Indikation zur Lebertransplantation darstellen. Ein ungünstiger Organbefall (z. B. der Aorta oder der Hohlvene) bedeutet oft eine infauste Prognose, und das tumorartige Wachstum der alveolären Echinokokkose bringt nicht wenige Patienten in eine palliative Situation. Perkutane ultraschallgesteuerte Punktionen von geeigneten Zysten, Aspiration, Injektion von 95-prozentigem Ethanol oder hypertoner Kochsalzlösung (15–25 %) und anschließende Reaspiration (PAIR-Verfahren) dürfen nur von mit dieser Technik vertrauten Spezialisten durchgeführt werden. Der Anschluss von Zysten an Gallenwege muss zuvor ausgeschlossen werden, da sonst eine sklerosierende Cholangitis droht.
Präventionsmaßnahmen beinhalten veterinärmedizinische Maßnahmen, die helfen, Katzen und Hunde wurmfrei zu halten, Hygienemaßnahmen in der Tierschlachtung und persönliche Hygiene im Umgang mit Tieren und von Karnivoren kontaminierter Umwelt (Händewaschen vor dem Essen, Waschen von möglicherweise kontaminierter Nahrung, Hautkontakt mit Hunde-, Katzen- oder Fuchskot vermeiden).
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