Pädiatrie
Autoren
Alexander von Gontard

Psychische Störungen bei Säuglingen, Klein- und Vorschulkindern

Psychische Störungen sind in diesem frühen Alter mit 10–15 % genauso häufig wie bei älteren Kindern und Jugendlichen, werden jedoch häufig übersehen und seltener vorgestellt, diagnostiziert und behandelt, obwohl spezifische, wirksame Therapien zur Verfügung stehen. Sie unterscheiden sich je nach Entwicklungsstand mit einer alterstypischen Symptomatik. Hilfreich dabei ist die angloamerikanische Alterseinteilung nach „infants“ (0–18 Monate), „toddlers“ (18–36 Monate) und „preschoolers“ (4–5 Jahre), die sehr gut der Entwicklungspsychologie dieser Altersabschnitte entspricht.
Definition und Einteilung
Psychische Störungen sind in diesem frühen Alter mit 10–15 % genauso häufig wie bei älteren Kindern und Jugendlichen, werden jedoch häufig übersehen und seltener vorgestellt, diagnostiziert und behandelt, obwohl spezifische, wirksame Therapien zur Verfügung stehen. Sie unterscheiden sich je nach Entwicklungsstand mit einer alterstypischen Symptomatik. Hilfreich dabei ist die angloamerikanische Alterseinteilung nach „infants“ (0–18 Monate), „toddlers“ (18–36 Monate) und „preschoolers“ (4–5 Jahre), die sehr gut der Entwicklungspsychologie dieser Altersabschnitte entspricht.
Typische Störungen bei jungen Kindern sind (betroffenes Alter in Klammern): Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und hyperkinetische Störung (HKS) (ab 3 Jahren), Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten (ab 3 Jahren), Ausscheidungsstörungen (ab 4 bzw. 5 Jahren), posttraumatische Belastungsstörungen (ab 18 Monaten), Bindungsstörungen (ab 9 Monaten), depressive Störungen (ab 3 Jahren), Angststörungen (ab 18 Monaten), sensorische Verarbeitungsstörungen (ab 6 Monaten), autistische Störungen (ab Geburt), Essstörungen (ab 4 Wochen) und Schlafstörungen (ab 6 Monaten). Da einige dieser Störungen in weiteren Kapiteln behandelt werden, soll hier der Schwerpunkt auf den sensorischen Verarbeitungs-, Schlaf-, Ess- und Bindungsstörungen liegen.
Diagnose
Grundlage jeder Therapie ist eine genaue Diagnostik, die eine besonders gute Zusammenarbeit zwischen Pädiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie erfordert. Dazu wurden interdisziplinäre Leitlinien speziell zu psychischen Störungen bei jungen Kindern veröffentlicht.
Für das junge Alter wurden spezielle Diagnosekriterien formuliert, insbesondere nach dem Klassifikationssystem DC:0-5. Die Diagnostik umfasst immer eine ausführliche Anamnese, eine Interaktionsbeobachtung zwischen Kind und Bezugsperson und eine körperliche Untersuchung. Dies kann ergänzt werden durch einen psychopathologischen Befund sowie standardisierte Verfahren wie Entwicklungs- und Intelligenztests, Fragebögen und Interviews. Je nach Diagnose wird die wirksamste Therapie gewählt, die immer Eltern intensiv mit einbezieht.

Sensorische Verarbeitungsstörungen

Definition
Im deutschsprachigen Bereich wurden bisher unter dem Begriff Regulationsstörungen global Ess- und Schlafstörungen, das exzessive Schreien und eine Reihen von anderen Symptomen zusammengefasst. International werden Ess-, Schlaf- und Schreistörungen separat klassifiziert und auf den Begriff Regulationsstörung verzichtet.
Dagegen wird unter sensorischen Verarbeitungsstörungen eine Gruppe von Störungen verstanden, bei denen Kinder inhärente Schwierigkeiten zeigen, externe Reize adäquat zu verarbeiten und zu regulieren, d. h. eine innere emotionale Homöostase aufrechtzuerhalten, sodass spezielle emotionale und Verhaltensmuster ausgelöst werden. Es wird zwischen einer sensorischen Unter- und Überreaktivitätsstörung, sowie einer Restkategorie von anderen sensorischen Verarbeitungsstörungen unterschieden.
Diagnose und Therapie
Nach der Diagnostik werden Eltern dahingehend beraten, die jeweils optimale Stimulationsmenge für ihre Kinder zu dosieren und den Alltag zu strukturieren. Adäquate Grenzsetzung und die Bearbeitung von Schuldgefühlen können ebenfalls Themen der Beratung sein. Manche Kinder profitieren von Ergo- und Physiotherapie. Insgesamt sind die sensorischen Verarbeitungsstörungen eine schlecht operationalisierte Gruppe von Störungen mit einer geringen empirischen Forschungsbasis.

Schlafstörungen

Definition
Nach der DC:0-5 werden Schlafstörungen als ausgeprägte Probleme beim Ein- und/oder Durchschlafen ab dem Alter von 6 bzw. 8 Monaten definiert. Ferner werden partielle Aufwachstörungen (Pavor nocturnus und Schlafwandeln), sowie Albträume bei Kindern ab dem Alter von 12 Monaten unterschieden. Bei jüngeren Kindern können Schlafprobleme für die Familie hoch belastend sein und eine intensive Beratung erfordern – sie werden in diesem Alter aber nicht als Störungen angesehen,
Diagnose
Neben der allgemeinen Diagnostik sollten Schlafprotokolle über mindestens 2 Wochen geführt werden, in denen Schlaf- und Wachzeiten sowie das Interaktionsverhalten dokumentiert werden. Fragebögen können ebenfalls hilfreich sein.
Therapie
Therapeutisch steht eine Beratung und Informationsvermittlung an erster Stelle, die Strukturierung des Alltags mit sog. positiven Einschlafroutinen und -ritualen ist zu empfehlen. Die Therapie besteht aus verhaltenstherapeutischen Extinktionsverfahren, bei denen das unerwünschte Schlafverhalten „gelöscht“ wird durch Beruhigung, positive Verstärkung, aber auch durch ein graduelles Weinenlassen. Sie haben sich in vielen Studien mit hohem Evidenzgrad als wirksam gezeigt. Eltern müssen bei diesen Verfahren vorbereitet, unterstützt und begleitet werden. Das Vorgehen wird protokolliert und besprochen. Bei familiären Konflikten oder eigenen psychischen Störungen der Eltern können weitergehende Psychotherapien notwendig sein. Eine Pharmakotherapie ist nicht indiziert.

Essstörungen

Definition
Da auch junge Kinder aktiv beim Essen beteiligt sind, wird nach dem Klassifikationssystem DC:0-5 der Begriff Fütterstörungen nicht mehr verwendet. Man spricht bei allen Störungen der Nahrungsaufnahme allgemein von Essstörungen. Subklinische Essprobleme sind häufig und betreffen 20 % der jungen Kinder, manifeste Essstörungen haben eine Prävalenz von 1–2 %. Nach DC:0-5 werden 3 verschiedene Subtypen unterschieden, nämlich die Störung des Überessens, die Essstörung mit Einschränkung der Nahrungsaufnahme und die atypische Essstörung. Die Ätiologie umfasst jeweils sowohl kindliche, wie auch elterliche Ursachen.
Typisch für die Störung des Überessens ist die übermäßige, unkontrollierte Beschäftigung mit Essen mit einem Risiko für eine Adipositas. Die Essstörung mit Einschränkung der Nahrungsaufnahme kann geprägt sein durch Mangel an Interesse am Essen, selektives Essen, Vermeidung von bestimmten Nahrungsmitteln und Probleme bei der Aufrechterhaltung einer adäquaten Vigilanz. Die atypische Essstörung ist durch Horten von Nahrungsmitteln, Pica (habituelles Essen von nichtessbaren Substanzen) oder Rumination (Hochwürgen und wiederholtes Schlucken von Nahrung) definiert.
Diagnose
Diese Störungen erfordern eine besonders intensive pädiatrische Diagnostik, um organische Grunderkrankungen (wie z. B. die gastroösophageale Refluxkrankheit) auszuschließen. Eine Videodiagnostik der Fütter- und Esssituation sollte immer erfolgen.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der spezifischen Diagnose und kombiniert Interaktionstherapien, Verhaltenstherapie und andere psychotherapeutische Methoden. Eltern werden intensiv angeleitet, die Esssituation zu strukturieren und die Nahrungsaufnahme zwischen den geplanten Mahlzeiten zu unterbinden. Bei schweren Störungen ist eine stationäre Behandlung in einem interdisziplinären Team notwendig, um u. a. durch kontrollierte Hungerversuche die kindliche Eigeninitiative zum Essen anzuregen.

Exzessive Schreistörung

Nach der klassischen „Wessel-Regel“ versteht man unter exzessivem Schreien ein unstillbares Schreien an mehr als 3 Stunden und mehr als 3 Tagen pro Woche über einen Zeitraum von mindestens 3 Wochen. Die exzessive Schreistörung wird nach DC:0-5 als eigene Störung angesehen. Bis zum Alter von 3 Monaten ist sie ein normales Reifungsphänomen ohne Langzeitfolgen, das Eltern durchaus belasten kann. Bei Säuglingen ab 3 Monaten kann das persistierende, exzessive Schreien mit späteren neurologischen, psychischen und sonstigen Entwicklungsstörungen assoziiert sein. Nach der Diagnostik werden Eltern gestützt, beraten bezüglich Alltagsstrukturierung und eigenen Bewältigungsmechanismen. Nur bei psychischen Störungen der Eltern ist eine weitergehende Psychotherapie indiziert.

Bindungsstörungen

Definition
Bindungsstörungen sind schwere Störungen, die als Residuum von Vernachlässigung, Misshandlung und Missbrauch auftreten und lange persistieren können. Entscheidend ist ein gestörtes, wahlloses und nicht altersadäquates Bindungsverhalten, bei dem das Kind sich nicht an eine spezifische Bezugsperson wendet, um Trost, Unterstützung und Umsorgung zu erhalten. Es werden zwei Subtypen unterschieden: ein gehemmtes, zurückgezogenes Muster, bei dem das Kind traurig, ängstlich und emotional unterreagierend wirkt (nach DC:0-5: reaktive Bindungsstörung). Dieser Subtyp hat eine gute Prognose im Gegensatz zu dem enthemmten Muster, das chronisch-persistierend verläuft (nach DC:0-5: desinhibierte soziale Bindungsstörung). Für diese Kinder sind die Bezugspersonen austauschbar, sie sind distanzlos, hyperaktiv und oft gefahrenblind.
Therapie
Grundlage jeder Therapie ist eine verlässliche Bezugsperson und eine sichere Umgebung ohne weitere Gefährdung des Kindes. Fremdplatzierung in Pflegefamilien ist oft notwendig. Eltern-Kind-Therapien mit dem Fokus auf dem Beziehungsverhalten stehen therapeutisch im Vordergrund.
Weiterführende Literatur
AWMF (2015) Leitlinien zu psychischen Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulalter (S2k). AWMF Nr. 028-041. http://​www.​awmf.​org/​leitlinien
Bolten M, Möhler E, von Gontard A (2013) Leitfaden: Psychische Störungen im Säuglings- und Kleinkindalter: Exzessives Schreien, Schlaf- und Fütterstörungen. Hogrefe, Göttingen
Gontard A von (2018) Psychische Störungen bei Säuglingen, Klein- und Vorschulkindern. Kohlhammer, Stuttgart
Luby JL (Hrsg) (2017) Handbook of preschool mental health – development, disorders, and treatment, 2. Aufl. Gilford Press, New York
Zero to Three (2016) Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (DC:0–5). Zero to Three Press, Washington, DC