Pädiatrie
Autoren
Christoph Berger

Rabies bei Kindern und Jugendlichen

Die Tollwut (Rabies) ist eine weltweit vorkommende, durch das Rabiesvirus verursachte Zoonose, die bei Säugetieren eine fast immer tödliche Enzephalitis verursacht. Die Übertragung des Virus auf den Menschen erfolgt durch erregerhaltigen Speichel mittels Biss- oder Kratzwunde am häufigsten durch Hunde oder Katzen. Nach einer Inkubationszeit von 20–90 Tagen folgt 2–10 Tage nach dem unspezifischen Prodromalstadium die Manifestation einer enzephalitischen (rasenden Wut) oder paralytischen Form der Tollwut, gefolgt von Koma und Tod. Eine kausale Therapie existiert nicht. Hingegen kann die Tollwut durch eine idealerweise kombinierte prä- und postexpositionelle Impfung verhindert werden.
Definition
Rabies (Tollwut, Lyssa) ist eine durch infizierte Tiere übertragene, in Stadien ablaufende, obligat tödliche Enzephalitis.
Epidemiologie
Rabies ist eine Zoonose und kommt weltweit vor. Die WHO schätzt, dass weltweit jährlich über 50.000 Menschen an Tollwut sterben. Systematische Bekämpfungsmaßnahmen, vor allem die orale Immunisierung der Füchse, haben dazu geführt, dass Deutschland, die Schweiz und verschiedene andere europäische Länder frei von terrestrischer Tollwut sind. In diesen Ländern besteht ein Infektionsrisiko für Menschen bei Reisen, abgesehen von Einzelfällen mit Exposition zu illegal importierten Tieren.
Tollwutviren können alle Säugetiere anstecken. Reservoirtiere, welche die Tollwut innerhalb der Art erhalten, sind terrestrische Karnivoren wie Hunde, Füchse, andere Wildtiere (Wolf, Dachs, Marder, Waschbär) und die Fledermaus. Die genannten Spezies können andere Säugetierarten, wie die Katzen und Weidetiere anstecken. Grundsätzlich kann jedes Säugetier Tollwut übertragen, am häufigsten sind Biss- oder Kratzwunden durch Hunde. Die Übertragung des Virus auf den Menschen erfolgt durch direkte Inokulation von erregerhaltigem Speichel in die Haut oder auf die intakte Schleimhaut. Sehr selten erfolgte eine Infektion durch eine Organtransplantation oder durch Aerosole.
Infizierte Tiere (Hunde, Katzen) sind 3–4 Tage vor den ersten Krankheitszeichen sowie während der ganzen Erkrankungsdauer infektiös und scheiden das Virus im Speichel aus.
Mikrobiologie
Rabies wird hervorgerufen durch einsträngige RNA-Viren aus der Familie der Rhabdoviridae, Genus Lyssavirus. Es werden 7 Genotypen unterschieden. Die Tollwut wird praktisch ausschließlich von Rabiesvirus Genotyp 1 (klassisches Rabiesvirus) hervorgerufen, wenige Fälle sind durch Genotyp 5, 6 oder 7 (European bat lyssavirus 1 und 2, Australian bat lyssavirus) verursacht worden.
Pathogenese
Meist durch Biss eines infizierten Hundes übertragen, infiziert das im Speichel übertragene Virus im Muskel die motorische Endplatte und gelangt durch Bindung an den postsynaptischen Acetylcolinrezeptor ins motorische Nervensystem. Tiefe des Bisses und die Infektionsdosis erhöhen das Infektionsrisiko, das auch vom Virusstamm abhängig ist (bei der Fledermaus-Tollwut reicht eine geringe Verletzung, da sich dieses Virus auch in Epithelzellen vermehren kann) und verkürzen die Inkubationszeit. Nach Aufnahme ins Motoneuron erfolgt eine rasche (wenige Tage) retrograde (zentripetale) transneuronale Propagation entlang den motorischen Bahnen. Die Infektion breitet sich rasch in den ipsi- und kontralateralen Wurzeln aus, erreicht schließlich den Hirnstamm und die kortikalen Systeme.
Die Vermehrung im ZNS führt zu einer rasch progredienten Enzephalitis. Schließlich kommt es zur zentrifugalen (langsamen anterograden) Ausbreitung des Virus vor allem in die Speicheldrüsen, aber auch in andere Organe. Nach natürlicher Infektion kann eine Immunreaktion kaum stattfinden, da das Virus im Nervensystem den immunkompetenten Zellen nicht zugänglich ist.
Klinische Symptome und Verlauf
Während der Inkubationszeit von durchschnittlich 20–90 Tagen gibt es außer der evtl. vorhandenen Wunde keine Symptome. Mit dem Viruseintritt in das Nervensystem treten im 1. Stadium Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit und nicht immer Fieber als Prodromi auf. Rund die Hälfte der Patienten klagt in diesem Stadium über Schmerzen und Parästhesien an der Bissstelle.
Das akute neurologische 2. Stadium beginnt 2–10 Tage nach dem Prodromalstadium mit Zeichen einer Infektion des ZNS und dauert 2–7 Tage. Man unterscheidet 2 Formen.
  • Bei der enzephalitischen Form („tolle Wut“, etwa 2/3 der Fälle) stehen zerebrale Funktionsausfälle und Hydrophobie im Vordergrund. Hydrophobie und Aerophobie – Trinkversuch oder Luftzug führen zu Spasmen von Larynx, Pharynx, Diaphragma (Hypersalivation) –, Fieber, Faszikulationen, Hyperventilation, fokale oder generalisierte Krampfanfälle kennzeichnen dieses Stadium, das zwischen aggressiver und depressiver Verstimmung wechselt und entweder mit dem plötzlichem Tod oder mit generalisierten Lähmungen endet.
  • Die paralytische Form („stille Wut“), bei der Muskelschwäche, Lähmungen (durch Veränderungen des Rückenmarks und peripherer Nerven), Fieber und Kopfschmerzen auftreten.
Das 3. Stadium (Koma) dauert meist Stunden bis wenige Tage und verläuft unter den Zeichen der Atemlähmung oder der Lähmung der Herzmuskulatur.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Vor Erreichen des ZNS-Stadiums ist Rabies klinisch nicht diagnostizierbar. Differenzialdiagnostisch sind Tetanus, Psychosen, Poliomyelitis, Guillain-Barré-Krankheit (zur paralytischen Form der Tollwut) und Enzephalitiden anderer Ursache zu bedenken. Die Diagnostik bei lebenden Patienten erfolgt durch Antigen- bzw. RNA-Nachweis (PCR) oder Zellkulturen aus nuchalen Hautbiopsien, Speichel oder Liquor, können aber falsch-negativ sein. Die definitive Diagnose erfolgt aus ZNS-Gewebe mit den obigen Methoden oder Immunfluoreszenz oder Immunhistochemie.
Therapie
Eine spezifische Therapie ist nicht bekannt.
Prophylaxe
Zur Immunprophylaxe, die idealerweise aus einer prä- und einer postexpositionellen Impfung besteht, d. h. bei Exposition Vorliegen einer Immunität, die geboostert werden kann (damit sind anstelle von 4-mal aktiver und 1-mal passiver Immunisierung lediglich 2 aktive Impfungen nötig), Kap. „Impfungen und Reiseimpfungen bei Kindern und Jugendlichen“. Die Impfung von Haustieren wie auch Programme zur Impfung von Wildtieren haben in Westeuropa und den USA die Zahl der Tollwutfälle reduziert. Tollwutverdächtige Haustiere sollten 10 Tage lang beobachtet werden, um Verhaltensauffälligkeiten zu erkennen.
Bisswunden durch tollwutverdächtige Tiere sollten unverzüglich mit Wasser gespült und mit Seife oder Detergenzien ausgewaschen werden. Die Versorgung mit Wundnähten sollte frühestens nach lokaler Infiltration mit spezifischem Immunglobulin erfolgen. Die frühestmögliche aktive Immunisierung ist lebensrettend (Tab. 1).
Tab. 1
Indikationen für eine post-expositionelle Tollwut-Impfung (aktiv und passiv) bei nicht gegen Tollwut geimpften Personen* (WHO 2018, RKI 2018)
Expositions-
Grad (WHO)
Art der Exposition
Tollwut-Impfprophylaxe
I
Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut
Keine Impfung
II
Nicht blutende, oberflächliche Kratzer oder Hautabschürfungen, Lecken oder Knabbern an nicht intakter Haut
Aktive Impfung (4 Dosen intramuskulär** an den Tagen 0, 3, 7, 14–28)
III
Bissverletzungen oder Kratzwunden, Wund- oder Schleimhautkontakt mit Speichel (z. B. durch Lecken), Verdacht auf Biss/Kratzer durch Fledermaus oder Schleimhautkontakt mit einer Fledermaus
Aktive Impfung (siehe Grad II) und passive Immunisierung einmalig simultan mit erster Dosis der aktiven Impfung: Verabreichung von Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg KG)
*Bei Personen mit einer vollständigen prä-expositionellen Grundimmunisierung gegen Tollwut sind im Fall einer Exposition nur zwei aktive Impfungen an den Tagen 0 und 3 erforderlich. Eine passive Impfung ist (Immunglobulingabe) nicht notwendig (Ausnahme: Personen mit Immundefizienz)
**Inaktivierter Tollwutimpfstoff (siehe auch Fachinformation) intramuskulär (alternativ auch intradermal)
Prognose
Sobald das Koma eingetreten ist, beträgt die mittlere Überlebenszeit 1–2 Wochen. Nur in einigen wenigen gut dokumentierten Fällen wurde die Krankheit überlebt, wenn auch mit gravierenden neurologischen Defiziten.
Weiterführende Literatur
Fooks AR, Banyard AC, Horton DL, Johnson N, McElhinney LM, Jackson AC (2014) Current status of rabies and prospects for elimination. Lancet 384:1389–1399CrossRef
Hemachudha T, Ugolini G, Wacharapluesadee S, Sungkarat W, Shuangshoti S, Laothamatas J (2013) Human rabies: neuropathogenesis, diagnosis, and management. Lancet Neurol 12:498–513CrossRef
World Health Organization (2018) Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position, Summary of 2017 updates. WHO reference number: WHO/CDS/NTD/ NZD/2018.04. https://​www.​who.​int/​rabies/​resources/​who_​cds_​ntd_​nzd_​2018.​04/​en/​. Zugegriffen am 24.03.2019