Pädiatrie
Autoren
Elke Wühl

Renale Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen

Die renale Hypertonie ist die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie im Kindesalter und liegt vor, wenn eine renoparenchymatöse oder renovaskuläre Erkrankung ursächlich für die Blutdruckerhöhung ist. Je jünger ein hypertensives Kind, desto wahrscheinlicher ist eine sekundäre und somit renale Hypertonie. Daher wird bei der Hypertonieabklärung im Kindesalter eine umfassende Diagnostik zum Ausschluss einer renalen Erkrankung empfohlen. Bei Kindern mit bekannten Nierenerkrankungen ist das Risiko für eine arterielle Hypertonie stark erhöht und regelmäßige Blutdruckkontrollen sind indiziert. Ein renoparenchymatöser Hypertonus benötigt in der Regel eine medikamentöse Dauertherapie. Hier sind Antagonisten des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems Medikamente der ersten Wahl, da sie nicht nur eine antihypertensive, sondern auch antiproteinurische und nephroprotektive Wirkung haben. Durch eine konsequente Blutdruckeinstellung sollen kardiovaskuläre Endorganschäden und eine Progredienz der Nierenerkrankung vermieden werden.
Definition
Eine renale Hypertonie liegt vor, wenn eine renoparenchymatöse oder renovaskuläre Erkrankung ursächlich für die Blutdruckerhöhung ist.
Die entsprechenden Blutdruckgrenzen werden im Kindesalter über die Verteilung der Blutdruckmesswerte in einem gesunden pädiatrischen Kollektiv definiert. Eine Hypertonie besteht, wenn bei wiederholten Messungen der systolische und/oder diastolische Blutdruckwert auf oder über der 95. Perzentile der Norm liegt (Kap. „Arterielle Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen“).
Pathogenese
Die renale Hypertonie ist die häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie im Kindesalter. Je jünger ein Kind, desto wahrscheinlicher ist eine sekundäre Ursache (Kap. „Arterielle Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen“). In etwa 75 % liegen renoparenchymatöse Erkrankungen zu Grunde, in etwa 10 % der Fälle eine renovaskuläre Erkrankung.
Die häufigsten Ursachen für eine renale Hypertonie sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Ursachen der renalen Hypertonie im Kindesalter
Ätiologie
Mögliche zugrunde liegende Erkrankungen
Renoparenchymatös
- chronische Glomerulonephritiden (z. B. FSGS)
- kongenitale Nierenhypoplasie oder -dysplasie
- Fehlbildungen der Harnwege mit obstruktiver oder refluxiver Uropathie
- Zystennieren (ARPKD und ADPKD)
- rezidivierende Pyelonephritiden mit Narbenbildung
- urologische Eingriffe
- Nierentumoren
- Nierentrauma
- Zustand nach Nierentransplantation
Renovaskulär
- Vaskulitiden (z. B. Periarteriitis nodosa, Takayasu-Arteriitis)
- Kompression der Nierenarterie durch Tumoren, Blutung, Abszesse
Andere Ursachen bei renalen Erkrankungen
- Überschätzung des Zielgewichts bei Dialysepatienten (Flüssigkeitsüberladung)
- Medikamentennebenwirkung bei immunsupprimierten Patienten (z. B. durch Steroide oder Ciclosporin A/Tacrolimus)
Renoparenchymatöse Hypertonie
Die Prävalenz der renoparenchymatösen Hypertonie bei Kindern mit akuten oder chronischen Nierenerkrankungen ist hoch. Schon eine leichte Einschränkung der Nierenfunktion („chronic kidney disease“, CKD Stadium II, entsprechend einer glomerulären Filtrationsrate von 60–90 ml/min/1,73 m2 KOF) kann mit einem Anstieg des Blutdrucks einhergehen. Etwa 50 % der Kinder mit einer chronischen Niereninsuffizienz unter konservativer Therapie und bis zu 80 % mit Dialysetherapie oder nach Nierentransplantation haben einen behandlungsbedürftigen Hypertonus. Der Bluthochdruck ist bei glomerulären Erkrankungen meist stärker ausgeprägt als bei Patienten mit Nierenhypoplasie oder Uropathien. Allerdings können insbesondere Patienten mit Zystennieren (autosomal-rezessive und autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung) massiv erhöhte Blutdruckwerte haben.
Beim renoparenchymatösen Hypertonus kommt es durch eine Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zu einer vermehrten Freisetzung von Angiotensin II, das zum einen eine direkte vasokonstriktive Wirkung hat, zum anderen über eine Stimulation der Aldosteronsynthese zu einer gesteigerten tubulären Wasser- und Salzretention führt. Zusätzlich besteht eine Aktivierung des Sympathikus mit Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstandes.
Renovaskuläre Hypertonie
Die häufigste Ursache für die renovaskuläre Hypertonie im Kindesalter ist die fibromuskuläre Dysplasie. Weitere mögliche Ursachen sind die Neurofibromatose Typ 1 (von Recklinghausen), die nicht nur die Nierenarterien, sondern auch intrarenale Arterien betreffen kann und das Williams-Beuren-Syndrom, bei dem es zusätzlich zu extrarenalen Gefäßstenosen kommen kann. Aber auch Vaskulitiden können durch sekundäre Gefäßveränderungen mit einhergehender relevanter Nierenarterienstenose zu einer ausgeprägten Hypertonie führen. Durch den poststenotisch verminderten renalen Perfusionsdruck kommt es zu einer Stimulation der juxtaglomerulären Zellen mit einer vermehrten Ausschüttung von Renin und somit zu einer Stimulation des RAAS.
Klinische Symptome
Patienten mit arterieller Hypertonie sind meist asymptomatisch. Daher lässt sich nur durch regelmäßige Blutdruckmessungen eine Hypertonie frühzeitig diagnostizieren. Bei länger bestehendem Hypertonus oder in der hypertensiven Krise kann es gelegentlich zu unspezifischen Symptomen wie Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Gedeihstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Krampfanfällen oder kardialen Symptomen kommen, bei Säuglingen auch zur akuten Herzinsuffizienz.
Diagnostik
Da Patienten mit Nierenerkrankungen ein hohes Hypertonie-Risiko haben, sollte bei diesen Patienten bei jeder ärztlichen Vorstellung der Blutdruck gemessen werden. Zusätzlich besteht bei vielen Patienten eine Störung der zirkadianen Blutdruckrhythmik. Der physiologische nächtliche Blutdruckabfall („Dipping“; Blutdruckabfall um mindestens 10 % gegenüber dem mittleren Tageswert) ist abgeschwächt oder fehlt und es kann ein isolierter nächtlicher Hypertonus bestehen. Aus diesem Grund ist bei Patienten mit Nierenerkrankungen die Indikation zur ambulanten 24-h-Blutdruckmessung (ABDM) großzügig zu stellen. Die ABDM wird nicht nur zur Sicherung der Diagnose einer Hypertonie empfohlen, sondern auch zum Ausschluss einer isolierten nächtlichen Hypertonie.
Für Gelegenheitsblutdruckmessungen und ABDM im Kindesalter gibt es entsprechende Normwerttabellen (siehe Literatur). Bei der Beurteilung der Messwerte sollte bei der Auswahl der Normwerte die Messtechnik, Geschlecht, Alter und Körpergröße des Patienten berücksichtigt werden (Kap. „Arterielle Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen“).
Im Hinblick darauf, dass bei der Hypertonie im Kindesalter meist eine renale Ursache vorliegt, sollte die Basisdiagnostik immer eine Serum- und Urinuntersuchung und einen Ultraschall der Nieren und Harnwege mit Dopplersonografie beinhalten.
Das empfohlene diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine renale Hypertonie ist in Tab. 2 zusammengefasst.
Tab. 2
Basisdiagnostik bei Verdacht auf renale Hypertonie
Anamnese
Familienanamnese
Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, hereditäre renale Erkrankungen
Perinatalanamnese
Geburtsgewicht, Gestationsalter, Oligoanhydramnion
Aktuelle Befunde
Hypertonie, Harnwegsinfekte, renale oder urologische Erkrankungen
Mögliche renale Symptome
Dysurie, Polydipsie, Polyurie, Nykturie, Hämaturie, Ödeme, Gewichtsverlust, Gedeihstörung
Hinweisend auf Endorganschädigung
Kopfschmerzen, Nasenbluten, Schwindel, Sehstörungen, Fazialisparese, Krampfanfälle, Schlaganfall, Dyspnoe
Medikamente
Antihypertensiva, Steroide, Ciclosporin A, Tacrolimus…
Körperliche Untersuchung
Allgemein
Größe, Gewicht, Bestimmung des Body-Mass-Index
Hypertonie-assoziierte Syndrome
Neurofibromatose, Williams-Beuren Syndrom…
Kardiovaskuläre Untersuchung
Pulse und Blutdruckmessungen an allen 4 Extremitäten
Herz-/Strömungsgeräusche über Herz, Abdomen, Flanken, Rücken, Hals, Kopf, Zeichen für Herzinsuffizienz
Abdomen
Raumforderung → Wilms-Tumor, autosomal-dominante oder -rezessive Zystennieren, multizystisch-dysplastische Nieren, obstruktive Uropathie
Hepatosplenomegalie → autosomal-rezessive Zystenieren
Basisdiagnostik
Befunde → hinweisend auf …
Kreatinin, Harnstoff (Serum)
Kreatinin-/Harnstofferhöhung → Niereninsuffizienz
Elektrolyte (Serum)
Hypokaliämie → Nierenarterienstenose
Hyperkaliämie → Niereninsuffizienz
Metabolische Azidose → Niereninsuffizienz
Urinuntersuchung:
Urinstatus (Erythrozyten, Leukozyten, Eiweiß, Glukose), Eiweiß und Albumin im Urina
Erythrozyturie, Proteinurie → Glomerulonephritis
Leukozyturie → Pyelonephritis
Glukosurie → Tubulopathie, Diabetes mellitus
Sonografie der Nieren und ableitenden Harnwege
Vergrößerte, hyperechogene Nieren → Glomerulonephritis, Pyelonephritis
Nierenzysten → polyzystische Nierenerkrankung, zystische Dysplasie, multizystische Nierendysplasie
Kleine, hyperechogene Nieren → Nierenhypoplasie, Nierendysplasie
Seitendifferenz → einseitige Nierenhypo/-dysplasie, vesikoureteraler Reflux mit Narben, indirekter Hinweis auf Nierenarterienstenose
Tumore
Augenärztliches Konsil
Fundus hypertonicus → Endorganschädigung
Echokardiografie
Linksventrikuläre Hypertrophie → Endorganschädigung
Weiterführende Diagnostik
Befunde → hinweisend auf …
Renin, Aldosteron
Reninaktivität
Renin/Aldosteron-Ratio
Hyperreninismus → Nierenarterienstenose, renoparenchymatöse Hypertonie
Dopplersonografie
Fluss in den Nierenarterien, seitendifferente Nierengröße und Resistance-Indizes → Nierenarterienstenose
CT- oder MR-Angiografie
→ Nierenarterienstenose
Angiografie
→ Nierenarterienstenose
Nierenszintigrafie
Nierennarben, seitengetrennte Funktion
(Captoprilszintigrafie bei Verdacht auf Nierenarterienstenose)
Abdomen-MRT
Tumorlokalisation, -größe
aQuantitative Ausscheidung von Eiweiß und Albumin im 24-h-Sammelurin oder Eiweiß/Kreatinin-, Albumin/Kreatinin-Quotient im Spot-Urin
Erhöhte Plasmareninwerte sind zwar hinweisend auf einen renovaskulären Hypertonus, allerdings schließen normale Reninwerte oder ein unauffälliger Ultraschall der Nierenarterien eine Stenose nicht sicher aus, sodass gegebenenfalls eine weiterführende Bildgebung mittels CT- oder MR-Angiografie erforderlich ist. Goldstandard zur Diagnostik der Nierenarterienstenose ist allerdings weiterhin die Angiografie.
Therapie
Die Therapie ist abhängig von der Art des Hypertonus:
Renoparenchymatöser Hypertonus
Patienten mit renoparenchymatösem Hypertonus benötigen in der Regel eine medikamentöse Dauertherapie. Aufgrund der Pathophysiologie des renoparenchymatösen Hypertonus bieten sich Antagonisten des RAAS (Angiotensin-converting-Enzym-Inhibitoren (ACEI) oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) als Medikamente der ersten Wahl an. Zusätzlich zur antihypertensiven Wirkung haben diese Substanzen auch einen antiproteinurischen und nephroprotektiven Effekt.
Sollte eine Monotherapie nicht zum gewünschten Therapieerfolg führen, erfolgt die Therapieintensivierung nach einem Stufenschema, bei dem die antihypertensive Therapie um Diuretika, Kalziumantagonisten, β-Blocker oder α-Blocker erweitert werden kann (Kap. „Arterielle Hypertonie bei Kindern und Jugendlichen“, Tab. 3).
Tab. 3
Medikamentöse Therapie der renalen Hypertonie im Kindesalter
Substanzgruppe
Präparate
Wirkungsprinzip
Nebenwirkungen
ACE-Inhibitoren
z. B.:
Captoprila
Enalaprila
Ramipril
Fosinopril
Lisinoprila
Inhibition der Konversion von Angiotensin I zu Angiotensin II
→ Vasodilatation, Abnahme des Sympathikotonus, Abnahme der aldosteronabhängigen Salz- und Wasserretention
nephroprotektiv
selten Hyperkaliämie, Hypotonie, Lymphangioödeme, Neutropenie
Cave! Bei hochgradiger Nierenarterienstenose sind ACE-Inhibitoren kontraindiziert
Cave! Prärenales Nierenversagen bei Dehydratation möglich
Cave! Schwangerschaft
Angiotensin-Rezeptorblocker
z. B.:
Candesartana
Valsartana
Losartana
Blockade des Angiotensin-II-Typ-1-Rezeptors
nephroprotektiv
(siehe auch ACE-Inhibitoren)
Nebenwirkungen entsprechen weitgehend denen des ACE-Inhibitors, kein Husten
Kalzium-Antagonisten
z. B.:
Nifedipin
Nitrendipin
Amlodipina
Verminderter Kalziuminflux in die Zelle → Relaxation der arteriellen Gefäßmuskulatur, Abnahme des peripheren Widerstandes
Kopfschmerz, Flush, Tachykardie, periphere Ödeme, Müdigkeit, Hypotonie, Gingivahyperplasie
Diuretika
z. B.:
Furosemida
Hydrochlorothiazid
Steigerung der renalen Natriumausscheidung, Verminderung des peripheren Widerstandes
Hypokaliämie, Hyponatriämie, Alkalose, extrazelluläre Volumendepletion
Diuretika verstärken die Wirkung von ACE-Inhibitoren
Cave! Gefahr des akuten Nierenversagens bei Dehydratation
β-Blocker
z. B.:
Atenolol
Metoprolola
Verminderung der kardialen Auswurfleistung, der Renin-Aldosteron-Ausschüttung und der zentralen sympathikotonen Aktivität
Müdigkeit, Schwindel, depressive Verstimmung, verminderte körperliche Leistungsfähigkeit, Bradykardie, Hypotonie, Übelkeit
Cave! β-Blocker bei Diabetes mellitus und pulmonaler Obstruktion
aAntihypertensiva mit Anwendungsempfehlungen für das Kindesalter (meist ab 6 Jahre; deutsche Fachinformation; Stand 1/2018); ACE Angiotensin-converting-Enzym
Eine therapierefraktäre Hypertonie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz kann ein Hinweis auf eine Flüssigkeitsüberladung und eine Indikation zum Beginn einer Dialysetherapie sein. Auch bei Dialysepatienten kann die Hypertonie durch eine chronische Flüssigkeitsüberladung bei falscher Einschätzung des Zielgewichts (Trockengewichts) bedingt werden.
Renovaskulärer Hypertonus
Bei Patienten mit renovaskulärem Hypertonus kann in Abhängigkeit von Ausprägung und Lokalisation der Stenose durch eine interventionelle Therapie (transluminale Ballonkatheter-Angioplastie) eine Senkung oder Normalisierung des Blutdrucks erzielt werden. Werden wiederholte Eingriffe erforderlich oder bleibt der Therapieerfolg aus, sollte die Stenose chirurgisch revidiert werden (z.B. Resektion der Stenose durch End-zu-End-Anastomose, Neuimplantation der Nierenarterie auf die Aorta oder Autotransplantation der Niere auf die Iliakalgefäße).
Therapieziel
Es wird eine langfristige und konsequente Blutdruckeinstellung angestrebt. Kardiovaskuläre Endorganschäden wie eine linksventrikuläre Hypertrophie oder ein Fundus hypertonicus sowie eine Progredienz der Niereninsuffizienz sollen vermieden werden.
Ziel ist eine Blutdruckeinstellung unter der 75. Perzentile, bei proteinurischen Patienten unter der 50. Perzentile der Norm. Zur Sicherstellung einer langfristigen Blutdruckeinstellung im Zielbereich sind regelmäßige Verlaufskontrollen von großer Wichtigkeit.
Prognose
Eine effektive Blutdruckeinstellung minimiert das Risiko für Endorganschäden und trägt zu einer Verminderung der erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität von nierenkranken Patienten bei. Durch eine Blutdruckeinstellung in den oben genannten Zielbereich kann bei Kindern die Progression einer chronischen Niereninsuffizienz signifikant verlangsamt werden.
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