Pädiatrie
Autoren
Friedrich Ebinger

Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen

Wie beim Erwachsenen folgt auch bei Kindern und Jugendlichen die Schmerztherapie je nach Ursache und Chronizität des Schmerzes ganz unterschiedlichen Prinzipien. Akuter Schmerz, ob traumatisch, postoperativ oder entzündlich bedingt, bedarf des konsequenten Einsatzes von Nichtopioid-Analgetika oder Opioiden. Eine eventuelle Sedierung ist dabei eher günstig. Bei schmerzhaften Eingriffen haben Lokalanästhesie und Ablenkungsstrategien ihren wichtigen Platz. Bei chronischen, organisch bedingten Schmerzen, z. B. durch entzündliche oder onkologische Erkrankungen, ist die Behandlung der Grunderkrankung und die Analgetikatherapie durch Maßnahmen der Verhaltensmedizin (allgemeine Aktivierung, veränderter Umgang mit Schmerz im Sinne einer Stärkung antinozizeptiver Kompetenz) zu ergänzen. Solche Maßnahmen stehen bei chronisch-rezidivierenden, funktionellen Schmerzen – im Abdomen, im Muskel- und Skelettsystem oder im Kopf – im Vordergrund. Hier sind Analgetika – außer bei Migräne – meist nicht hilfreich.

Grundlagen

Bei einer Verletzung oder einer umschriebenen Entzündung werden lokale nozizeptorische Nervenfasern stimuliert, die nach Verschaltung in Rückenmark und Thalamus zu einer Aktvierung des sensiblen Kortex führen. Gleichzeitig aktivieren die nozizeptorischen Afferenzen große Areale des limbischen Kortex, und sie werden im gesamten Verlauf durch anti- (oder auch pro-)nozizeptive Einflüsse des Zentralnervensystems modifiziert. Schmerzen führen zu einem Schmerzgedächtnis, welches sich sowohl biochemisch als auch psychologisch charakterisieren lässt. Psychischer Schmerz aktiviert dieselben Hirnregionen wie physischer Schmerz, und dieser hat immer auch emotionale und vegetative Komponenten. Schmerzerleben ist geprägt von Erfahrungen, Erwartungen, kulturellen Normen und psychosozialen Begleitumständen. All dies bedingt auch die Möglichkeiten, Schmerz therapeutisch zu beeinflussen.
Schmerzen treten bei Kindern und Jugendlichen, z. B. bei akuten oder chronischen entzündlichen Erkrankungen, bei onkologischen Erkrankungen, nach Unfällen und Operationen, bei diagnostischen Prozeduren oder in Form von chronischen oder chronisch-rezidivierenden funktionellen Schmerzen in Kopf (Kap. „Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen“), Bauch oder Bewegungssystem auf. Nach dem Mechanismus der Schmerzentstehung lassen sich 3 Haupttypen unterscheiden:
  • sog. Nozizeptorschmerzen, die primär durch die Reizung somatischer (lokalisierbare, helle, ziehende Schmerzen) oder viszeraler (diffuse, tiefe, drückende Schmerzen) Nozizeptoren entstehen,
  • neuropathische Schmerzen nach Schädigung neuronaler Strukturen (Trauma, Engpass-Syndrome, Tumor) und
  • Schmerzen, bei denen eine Störung der Schmerzverarbeitung führend ist.
Akute und chronische Schmerzen, Nozizeptorschmerzen und neuropathische Schmerzen, postoperative oder prozedural verursachte Schmerzen erfordern jeweils unterschiedliche Therapiekonzepte. Bei akuten Schmerzen geht es in der Regel darum, rasch eine wirksame Schmerzlinderung zu erreichen, wobei sich die Schmerztherapie nach dem aktuellen Bedarf des Patienten richtet und eine sedierende Komponente oft nicht unerwünscht ist. Dagegen stehen bei chronischen Schmerzen multimodale schmerztherapeutische Ansätze im Vordergrund, in deren Rahmen eine eventuell notwendige analgetische Pharmakotherapie nach festem Plan, wenn möglich mit retardierten Präparaten und unter Vermeidung sedierender Effekte erfolgen sollte. Bei schmerzhaften Prozeduren ist es das Ziel, die Wahrnehmung von Schmerz durch psychologische und pharmakologische Ansätze zu reduzieren.
Voraussetzung für eine Schmerztherapie ist es, die Schmerzen eines Patienten überhaupt als behandlungswürdiges Problem zu erkennen. Dies ist leider nach wie vor nicht selbstverständlich. Unzureichend behandelte starke Schmerzen können jedoch zu einer langfristigen Störung der Schmerzverarbeitung, zu erhöhter Schmerzsensibilität und zu chronischen Schmerzen führen.
Eine Einschätzung von Schmerzen hinsichtlich Intensität, Dauer, Lokalisation etc. ist je nach Alter und Entwicklungsstand des Patienten in unterschiedlicher Weise möglich. Für die Messung der Schmerzintensität stehen verschiedene Schmerzskalen zur Verfügung. Im jüngeren Alter kommen Fremdbeurteilungsskalen zur Anwendung. So werden in der Neonatalperiode oft die Neonatal Infant Pain Scale (NIPS, Tab. 1) und im Kleinkindalter meist die in Deutschland entwickelte und validierte Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala nach Büttner (KUSS, Tab. 2) eingesetzt. Letztere ist auch für ältere Kinder und Jugendliche mit eingeschränkten kommunikativen Möglichkeiten geeignet. Ansonsten werden ab dem (Vor-)Schulalter Selbsteinschätzungsskalen, z. B. die gut validierte und breit etablierte Revidierte Gesichterskala nach Bieri (Abb. 1) verwandt. Je nach Situation sollte die Schmerzmessung mit diesen Skalen mehrfach täglich erfolgen. Bei einer Skala von 0–10 besteht ab einer Stärke von 4 Handlungsbedarf.
Tab. 1
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
 
0
1
2
Gesichtsausdruck
Entspannt
Grimassieren, angespannt
 
Weinen/Schreien
Ruhig
Wimmern, leises Stöhnen
Energisches Schreien
Atemmuster
Entspannt
Tachypnoe, Dyspnoe, Apnoen
 
Arme
Ruhig, entspannt
Gebeugt oder gestreckt, angespannt
 
Beine
Ruhig, entspannt
Gebeugt oder gestreckt, angespannt
 
Wachheit
Ruhig schlafend oder wach und aufmerksam
Unruhig, irritiert
 
Tab. 2
Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala nach Büttner (KUSS)
 
0
1
2
Weinen
Gar nicht
Stöhnen, Jammern, Wimmern
Schreien
Gesichtsausdruck
Entspannt, Lächeln
Mund verzerrt
Mund und Augen grimassieren
Rumpfhaltung
Neutral
Unstet
Aufbäumen, Krümmen
Beinhaltung
Neutral
Strampelnd, tretend
An den Körper gezogen
Motorische Unruhe
Nicht vorhanden
Mäßig
Ruhelos

Analgetika

Nichtopioid-Analgetika

Die wichtigsten bei Kindern und Jugendlichen eingesetzten Nichtopioid-Analgetika sind die nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) Ibuprofen und Diclofenac sowie Paracetamol und Metamizol (Tab. 3). Alle genannten Medikamente sind auch antipyretisch wirksam.
Tab. 3
Nichtopioid-Analgetika
Substanz
Paracetamol
Ibuprofen
Diclofenac
Metamizol
Applikation
Oral/rektal/intravenös
Oral/rektal
Oral/rektal
Oral/rektal/intravenösa
Einzeldosis (mg/kg KG)
Tab. 4
10–15
1–2
10–15
DTI 2,5–3 mg/kg KG/h
Applikationsintervall (h)
Tab. 4
6
4–6
4–6
Zulassung
Ab Geburt (i.v. ab 10 kg)
Ab 3 Monaten
Ab 9 Jahren
Ab 3 Monaten (i.v. ab 1 Jahr)
Nebenwirkungen
Bei Überdosierung hepatotoxisch
Gastritis, Asthma, TAH
Gastritis, Asthma, TAH
Granulopenie (sehr selten), bei rascher Injektion arterielle Hypotonie/Schock
aAls Kurzinfusion oder als Dauertropfinfusion; DTI Dauertropfinfusion, TAH reversible Thrombozytenaggregationshemmung

Ibuprofen und Diclofenac

Ibuprofen und Diclofenac hemmen durch Blockade der Cyclooxygenasen COX1 und COX2 die Prostaglandinsynthese. COX1 kommt nahezu ubiquitär vor und spielt eine Rolle z. B. beim Schutz der Magenschleimhaut, bei der Thrombozytenaggregation und bei der Aufrechterhaltung des renalen Blutflusses. Hingegen tritt COX2 vorwiegend im Bereich einer Entzündung auf. Die pathophysiologischen Effekte der Prostaglandine, die therapeutisch blockiert werden sollen, sind für das Auftreten oder die Verstärkung von Schmerz, Fieber und Entzündungsreaktionen verantwortlich. Dies erklärt den analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen Effekt der NSAID. Die Funktionen von COX1 erklären auch die potenziellen Nebenwirkungen wie Thrombozytenaggregationshemmung oder – bei längerfristiger Anwendung – Gastritis oder Nephrotoxizität. Bei Operationen mit erhöhtem Blutungsrisiko wird Ibuprofen zurückhaltend eingesetzt, wobei die Studienlage kein erhöhtes Blutungsrisiko ergibt. Acetylsalicylsäure ist ebenfalls ein COX1- und COX2-Hemmer. Es wird wegen der umstrittenen Assoziation mit dem Reye-Syndrom bei Kindern nur bei speziellen Indikationen gegeben, z. B. Behandlung des Kawasaki-Syndroms oder erwünschter Thrombozytenaggregationshemmung. In der Hoffnung, die genannten Nebenwirkungen zu vermeiden, wurden selektive COX2-Hemmer (Coxibe) entwickelt. Diese verursachen jedoch kardiovaskuläre Nebenwirkungen und sind bei Kindern und Jugendlichen noch wenig etabliert.

Paracetamol

Auch Paracetamol und Metamizol scheinen auf Cyclooxygenasen zu wirken, wobei der genaue Wirkmechanismus noch unklar ist. Paracetamol war lange Zeit das meist genutzte Nichtopioid-Analgetikum in der Pädiatrie. Es ist gut antipyretisch wirksam, zeigt jedoch keinen antiphlogistischen Effekt. Die Thrombozytenaggregation wird nicht beeinflusst. Vorteilhaft ist die Möglichkeit der intravenösen Applikation. Paracetamol hat jedoch eine sehr geringe therapeutische Breite und bereits bei mäßiger Überdosierung eine ausgeprägte Hepatotoxizität. In den empfohlenen Dosen hat Paracetamol nur eine schwache analgetische Wirkung. Wichtig sind insbesondere bei ambulanter Verordnung klare Dosierungsanleitungen (Tab. 4). Hinweise, dass die Einnahme von Paracetamol das Auftreten von Asthma oder anderen atopischen Erkrankungen begünstigen kann, sind noch nicht abschließend zu bewerten.
Tab. 4
Dosierung von Paracetamol
  
Erstdosis (mg/kg KG)
Applikationsintervall (h)
Folgedosis (mg/kg KG)
Tageshöchstdosis (mg/kg KG/Tag)
Rektal
Frühgeborene
20
12
15
35–45
<6. Lebensmonat
30
8
15
60
>6. Lebensmonat
35–45
4–6
15
75–90
Oral
 
20
6
10–20
60–90
Intravenösa
<10 kg KG
7,5
4–6
7,5
30
>10 kg KG
15
4–6
15
60
aDas Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sieht im Mustertext für Paracetamol generell eine Einzeldosis von 10–15 mg/kg KG und eine Tageshöchstdosis von 60 mg/kg KG/Tag vor. Höhere Dosierungen liegen demnach in der Verantwortung des Arztes. Die vom BfArM aus Sicherheitsgründen empfohlenen Dosierungen liegen damit nicht sicher in einem analgetisch wirksamen Bereich. Als hepatotoxisch gilt eine Dosis von 125 mg/kg KG. Wegen der geringen therapeutischen Breite sollte die maximale Oberdosis eingehalten und Paracetamol in dieser Dosis nicht länger als 48 h verabfolgt werden

Metamizol

Metamizol ist sehr gut analgetisch wirksam und hat zudem einen spasmolytischen Effekt. Die Thrombozytenaggregation wird nicht beeinflusst. Eine intravenöse Applikation sollte als Kurzinfusion oder als Dauertropfinfusion und nicht zu rasch erfolgen, weil sonst die Gefahr eines gegebenenfalls massiven Blutdruckabfalls besteht. Metamizol wurde wegen einer potenziellen Myelotoxizität lange sehr kritisch gesehen. Eine metamizolbedingte Agranulozytose ist bei Kindern und Jugendlichen jedoch eine absolute Rarität, die unter Berücksichtigung seiner guten Effektivität und angesichts der Nebenwirkungen der anderen Analgetika einen Verzicht auf Metamizol in keiner Weise begründen kann.

Opioide

Opoidanalgetika binden ebenso wie endogene Opioide an diversen Opioirezeptoren, die vorwiegend im Zentralnervensystem zu finden sind. Die Aktivierung dieser Rezeptoren führt zur Analgesie, aber gegebenenfalls auch zu Sedierung, Euphorisierung, Hemmung der Magen-Darm-Motilität, Pruritus oder – wahrscheinlich indirekt – zu Miosis, Harnverhalt oder Übelkeit.

Schwache Opioide

Im Unterschied zu den starken Opioiden müssen die schwachen Opioide Tramadol und Tilidin nicht auf einem Betäubungsmittelrezept verordnet werden (Tab. 5). Tramadol wird gerne postoperativ oder bei abdominalen Schmerzen eingesetzt. Häufiges Problem sind jedoch Übelkeit und Erbrechen. Tilidin ist in Kombination mit dem Antagonisten Naloxon im Handel. Sinn einer solchen Kombination ist die Erwartung einer dadurch reduzierten Suchtgefahr. Bei Kombinationen von Opioidagonisten und -antagonisten kommt es – ebenso wie beim Einsatz eines partiellen Agonisten wie Buprenorphin – zum Ceiling-Effekt, was bedeutet, dass ab einer bestimmten Dosis trotz weiterer Dosissteigerung keine Wirkungszunahme erfolgt. Auch Codein ist ein schwaches Opioid, das seinen Haupteffekt aber erst nach Metabolisierung zu Morphin entfaltet. Für diesen Umbau gibt es unterschiedliche, genetisch festgelegte Enzymaktivitäten, sodass die Wirkung von Codein extrem unterschiedlich sein kann. Codein kann z. B. als Kombinationspräparat mit Paracetamol durchaus hilfreich sein; die genannten Probleme sind jedoch zu beachten.
Tab. 5
Schwache Opioide
Substanz
Tramadol
Tilidin/Naloxon
Einzeldosis (mg/kg KG)
i.v. oder oral unretardiert: 1
oral retardiert: 2
Oral unretardiert: 1
oral retardiert: 2
Applikationsintervall (h)
4
retardiert: 8
4
retardiert: 8
Dauertropfinfusion (mg/kg KG/h)
0,25
 

Starke Opioide

Das starke Opioid der 1. Wahl ist für Kinder und Jugendliche Morphin (Tab. 6). Bei traumatischen Schmerzen oder postoperativ wird oft auch Piritramid eingesetzt. Das kurzwirksame Fentanyl ist besonders für die Analgesie bei Operationen oder anderen schmerzhaften Prozeduren geeignet. Insbesondere bei länger dauerndem Opioidbedarf, z. B. bei onkologischen Erkrankungen, bei Unverträglichkeit von Morphin oder bei allmählichem Wirkverlust kommen – oft im Sinne einer Opioidrotation – Hydromorphon oder auch Oxycodon zum Einsatz.
Tab. 6
Starke Opioide – Startdosen
Substanz
Morphin
Piritramid
Oxycodon
Hydromorphon
Fentanyl
Einzeldosis oral (mg/kg KG)
0,25
retardiert: 0,4
 
0,1
retardiert: 0,2
0,03
retardiert: 0,06
0,01–0,02 (Stick)
Einzeldosis i.v. (mg/kg KG)
0,05–0,1
0,05–0,1
0,04
0,015
0,001
Applikationsintervall (h)
4–6
retardiert: 8
4–6
4
retardiert: 8
4
retardiert: 8
 
Dauertropfinfusion (mg/kg KG/h)
0,02
0,02
0,02
0,005
0,001–0,003

Anwendung

Opioide werden wenn möglich oral appliziert – als Tropfen oder (gegebenenfalls retardierte) Tabletten. Bei intravenöser Gabe ist oft auch eine patientenkontrollierte Analgesie mit einer Basisflussrate und vom Patienten abrufbaren Boli sinnvoll. Bei chronischem Bedarf sind auch bei Kindern und Jugendlichen Opioidpflaster zur transdermalen Applikation einsetzbar.
Kindern und Jugendlichen darf nicht aus Angst vor Nebenwirkungen oder Suchtentstehung eine ausreichende Analgesie vorenthalten werden. Die Gefahr der Suchtentstehung ist bei analgetischer Verwendung von Opioiden gering. Bei langzeitiger Gabe sind Retardpräparate sinnvoll, um den sog. Kick-Effekt zu vermeiden. Auch die Sorge vor einer Atemdepression ist bei adäquater analgetischer Dosierung unbegründet. Übelkeit ist in der Regel mit Dimenhydrinat oder Domperidon zu behandeln, meist bessert sie sich im Verlauf. Eine eventuelle Obstipation muss konsequent – z. B. mit Makrogol – behandelt werden. Gegen Pruritus können Neuroleptika hilfreich sein.

Cannabinoide

Das Cannabinoid Dronabinol zeigt gute Effekte bei Schmerzen, Spastik, Anorexie und Unruhezuständen. Es steht in Deutschland als Rezepturmedikament in öliger Lösung auf Betäubungsmittelrezept zur Verfügung. Es wird einschleichend dosiert bis zu einer Tagesdosis von in der Regel 0,1–0,4 mg/kg KG/Tag. Seit März 2017 haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis, z. B. in Form standardisierter Extrakte, wenn es nach Einschätzung des behandelnden Arztes keine sinnvolle Alternative gibt und eine „nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht“. Dabei ist wichtig, dass vor der Verordnung die Genehmigung der Krankenkasse eingeholt werden muss, welche diese nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen darf.

Intravenöse Anästhetika

Ketamin ist ein kurzwirksames starkes Analgetikum und Hypnotikum. Ohne Begleitmedikation sind sog. bad trips mit unangenehmen Halluzinationen häufig. Sie können durch die begleitende Gabe von Midazolam vermieden werden. Ketamin wirkt nicht blutdruckdepressiv und kann den intrakraniellen Druck erhöhen. Das Hypnotikum Propofol wirkt nicht analgetisch, muss also bei schmerzhaften Interventionen mit einem Analgetikum kombiniert werden. Propofol darf nicht für Langzeitinfusionen eingesetzt werden, da sonst die Gefahr des sog. Propofol-Infusionssyndroms mit im Einzelfall schwerwiegenden kardiovaskularen Schäden steigt.

Koanalgetika

Koanalgetika sind Medikamente, deren primäre Indikation nicht die Analgesie ist, die aber unter bestimmten Bedingungen schmerzlindernd wirken. Sie gehören zu sehr unterschiedlichen Substanzgruppen.

Antiepileptika

Antiepileptika werden bei einschießenden neuropathischen Schmerzen angewendet. Der Kalziumkanalblocker Gabapentin wird beginnend mit 10 mg/kg KG/Tag einschleichend bis zu einer Dosis von 30–60 mg/kg KG/Tag gesteigert. Pregabalin ist eine mögliche Alternative. Die Natriumkanalblocker Carbamazepin und Oxcarbazepin spielen vor allem bei der im Kindesalter sehr seltenen Trigeminusneuralgie eine Rolle.

Antidepressiva

Trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin, können bei brennenden neuropathischen Schmerzen sowie bei chronischen Schmerzen mit einer Störung der Schmerzverarbeitung hilfreich sein.

Weitere Koanalgetika

Kortikoide werden bei entzündlich bedingten Schmerzen, peritumoralen Ödemen, bei Kapselspannungsschmerzen oder Knochenmetastasen eingesetzt. Bei Knochenschmerzen durch Osteoporose oder Metastasen können auch Bisphosphonate versucht werden. Schmerzhafte Muskelspastik kann mit dem GABA-B-Rezeptoragonisten Baclofen behandelt werden. Auf Dronabinol wurde schon hingewiesen (Abschn. 2.3). Neuroleptika und Tranquilanzien werden bei starker Unruhe angewandt.

Topische Analgesie

Bei schmerzhaften Eingriffen an der Haut (Blutabnahme, Legen eines venösen Zugangs, Lumbalpunktion) eignet sich EMLA-Creme (eutectic mixture of local anaesthetics) gut zur Lokalanästhesie. Wichtig ist es, eine Einwirkzeit von 60 min einzuhalten. Für die Schleimhautanalgesie eignen sich Xylocain-Gel oder -Spray. Auf die intra- und postoperativ wichtigen Verfahren der Regional- oder Leitungsanästhesie sei nur kurz hingewiesen.

Analgesie im klinischen Kontext

Bei akuten Erkrankungen oder Verletzungen ist immer auch die Frage einer ausreichenden Schmerztherapie zu bedenken. Bei einer Otitis media beispielsweise ist in aller Regel eine begleitende Analgetikagabe notwendig. Auch bei akuten Bauchschmerzen ist es nicht begründet, aus Angst „die Diagnose zu verwischen“ eine Analgesie zu vernachlässigen. Wichtig ist es, in der Regel fest nach Plan, gegebenenfalls ergänzt um zusätzliche Gabe bei Bedarf, zu behandeln. Generell gilt bei akuten und chronischen Nozizeptorschmerzen das WHO-Stufenschema
  • Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika,
  • Stufe 2: schwache Opioide kombiniert mit Nichtopioid-Analgetika,
  • Stufe 3: starke Opioide kombiniert mit Nichtopioid-Analgetika.
Auch an den Einsatz von Koanalgetika oder von Triptanen (bei einer Migräneattacke, Kap. „Kopfschmerzen bei Kindern und Jugendlichen“) ist zu denken. Bei chronischen funktionellen Schmerzen stehen verhaltensmedizinische Konzepte (Edukation, Tagesstrukturierung, Entspannungstechniken, Stressmodifikation, Aufmerksamkeitslenkung, hypnotherapeutische Techniken) eine große Rolle. Trizyklische Antidepressiva können helfen, eine gestörte Schmerzverarbeitung einzuregulieren. Da chronische Nozizeptorschmerzen langfristig auch die Schmerzverarbeitung beeinflussen, sind auch da in Ergänzung zu gegebenenfalls notwendigen Analgetika die genannten verhaltensmedizinischen Maßnahmen, eventuell auch kombiniert mit Physiotherapie, im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie sinnvoll.
Auch bei akuten Schmerzen helfen psychologische Techniken, den Schmerz zu reduzieren. Insbesondere bei schmerzhaften Prozeduren ist es – neben der Lokalanästhesie mit EMLA – wichtig, ein Setting zu gestalten, in dem der Patient frühzeitig aufgeklärt und angeleitet wird, sich durch Ablenkung und z. B. Atemtechniken nicht auf den Schmerz zu konzentrieren.
Bei Früh- und Neugeborenen stehen bei leicht bis mäßig schmerzhaften Interventionen Glukosegabe, Schnullern und spezielle Wickeltechniken („Pucken“) als analgetisch wirksame Maßnahmen im Vordergrund.
Weiterführende Literatur
Anand KJS, Stevens BJ, McGrath PJ (2007) Pain in neonates and infants, 3. Aufl. Elsevier, Philadelphia
Buschmann-Prayon K, Draheim N, Ebinger F, Görtitz I, Haas JP, Hartwig M, Herbert MK, Kropp P, Pothmann R, Reinhold P, Schlüter E (2017) Der Kinderschmerz. Ecomed, Landsberg am Lech
Ebinger F (Hrsg) (2011) Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Thieme, Stuttgart
International Association for the Study of Pain (2001) Faces pain scale – revised. www.​iasp-pain.​org/​FPSR. Zugegriffen am 02.05.2013
Kretz FJ, Becke K, Strauß JM, Eberius C (Hrsg) (2017) Anästhesie und Intensivmedizin bei Kindern, 3. Aufl. Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Maier-Michalitsch NJ (Hrsg) (2009) Leben pur – Schmerz bei Menschen mit schweren und mehrfachen Behinderungen. Selbstbestimmtes Leben, Düsseldorf
Oberlander TF, Symons FJ (Hrsg) (2006) Pain in children and adults with developmental disabilities. Brookes, Baltimore
Schechter NL, Berde CB, Yaster M (Hrsg) (2003) Pain in infants, children and adolescents. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Twycross A, Dowden SJ, Bruce E (Hrsg) (2013) Managing pain in children – a clinical guide. Wiley Blackwell, Chichester
Zernikow B (Hrsg) (2015) Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, 5. Aufl. Springer Medizin Verlag, Heidelberg