Soziale Faktoren und „neue Morbidität“ bei Kindern und Jugendlichen

Im Vergleich dazu ist der soziale Gradient bei Störungsbildern der „neuen Morbidität“ (Abschn. 2) noch deutlich höher. Nach dem deutschen Kinder- und Jugend-Gesundheitssurvey (KiGGS), der endlich nun auch für Deutschland repräsentative sozialepidemiologische Daten erhoben hat, liegt die Risk Ratio sowohl für Verhaltensauffälligkeiten wie auch bei der Adipositas über 3. Das heißt: Das Erkrankungsrisiko ist bei Kindern der untersten gegenüber der obersten Sozialschicht um mehr als das Dreifache erhöht. Offensichtlich gibt es also einen ursächlichen Zusammenhang mit Lebensweltbedingungen, die in der unteren Sozialschicht gehäuft anzutreffen sind.

Bemerkenswerterweise spielt die Schichtzugehörigkeit auch in anderen Zusammenhängen eine entscheidende Rolle: Zum einen bei der kognitiv-sprachlichen Entwicklung von Kindern, und zum andern beim Risiko der Kindesvernachlässigung. Für die Kennzeichnung der Schichtzugehörigkeit wird üblicherweise der sozioökonomische Status („socio-economic status“, SES) verwendet. Der SES ist ein semiquantitativer Score, der aus Kriterien der schulischen und beruflichen Bildung der Eltern und des Familieneinkommens gebildet wird. Ein niedriger SES ist, wie in vielen Untersuchungen nachgewiesen wurde, mit einer statistischen Häufung psychischer Problemlagen und – in Folge davon – mit einem erhöhten Risiko negativer Einflüsse auf Familienklima, Erziehungsverhalten und Interaktionsweisen verbunden. Ein Beispiel dafür, wie sich psychosoziale Einflüsse auf der biologischen Ebene auswirken, ist der Nachweis signifikant erhöhter Kortisolspiegel bei Kindern aus niedrigem SES als Ausdruck von Stress gegenüber Kindern aus hohem SES. In allen Studien über die Auswirkung biologischer und psychosozialer Einflussfaktoren auf die Entwicklung von Kindern hat sich der SES als die weitaus wichtigste Variable erwiesen.

Ein besonders eindrucksvolles Beispiel sind Ergebnisse aus der Rochester-Studie. In dieser Studie wurden die Entwicklungsverläufe von Kindern aus 3 verschiedenen sozialen Schichten untersucht (weiße Oberschicht, weiße Unterschicht, schwarze Unterschicht). Alle 3 Gruppen zeigten zu Beginn und noch bis zum Ende des 1. Lebensjahres keine signifikante Differenz in den durchschnittlichen Entwicklungsquotienten. Bis zum Ende des 4. Lebensjahres trat eine extrem divergente Entwicklung ein, wonach sich die Durchschnitte in der höchsten Sozialschicht von denen in der niedersten Sozialschicht um fast 2 Standardabweichungen unterschieden: Das entspricht einer Differenz von fast 30(!) IQ-Punkten. Analoge Befunde wurden auch in der Schweiz erhoben, wobei die schichtabhängigen IQ-Differenzen etwas geringer waren als in den USA – entsprechend den weniger stark ausgeprägten Diskrepanzen zwischen den sozialen Schichten.

Unter den Bedingungen von sozialem Stress, geringer Bildung und eingeschränkten Fähigkeiten der Problembewältigung in kritischen Lebenslagen verschlechtern sich die Voraussetzungen dafür, dass Eltern die seelischen Grundbedürfnisse ihrer Kinder erfüllen und damit die Grundlage für seelische Gesundheit schaffen können. Das wurde exemplarisch in der Mannheimer Risikokinder-Studie dokumentiert. Auf empirischer Grundlage wurden 11 Kriterien zur Einschätzung des psychosozialen Risikos definiert.

Wenn im Einzelfall mehr als 2 dieser Kriterien gegeben waren, ergab sich für das betroffene Kind ein hohes Risiko für Vernachlässigung und Entwicklungsstörungen. Die aufgeführten Kriterien sind zwar nicht schichtspezifisch, sie sind aber in bildungsmäßig, ökonomisch und sozial unterprivilegierten Familien besonders häufig, und eine Kombination solcher Risikofaktoren ist eher die Regel als die Ausnahme.

Unter dem Begriff „neue Morbidität im Kindes- und Jugendalter“ werden unterschiedliche Störungsbilder zusammengefasst, die in den letzten Jahrzehnten in einer bis dahin nicht registrierten und anscheinend noch zunehmenden Häufigkeit auftreten. Dazu gehören im engeren Sinne

Im weiteren Sinne werden auch andere chronische Krankheitsbilder, wie z.  B. allergische Erkrankungen darunter subsumiert.

Im Vergleich zu dem früher – bis etwa in die 1960er-Jahre – im Kindes- und Jugendalter vorherrschenden Krankheitsspektrum bedeutet „neue Morbidität“ eine Schwerpunktverlagerung

„Neu“ sind also nicht die Störungsbilder als solche, sondern ihre epidemische Häufung. Insofern ist der angloamerikanische Terminus „new epidemics“ stimmiger als der im Deutschen übliche Begriff „neue Morbidität“. Ein besonderes Merkmal dieser Störungsbilder ist ihre ausgeprägte Abhängigkeit von Umständen der sozialen Lebenswelt, in der ein Kind aufwächst. Ihre sozialmedizinische Relevanz liegt insbesondere darin, dass sie die betroffenen Kinder daran hindern, ihr individuelles Entwicklungspotenzial auszuschöpfen. Das hat langfristig negative Auswirkungen auf Schulerfolg, berufliche Qualifikation, soziale Eingliederung und den späteren sozialen Status, dadurch auch auf die Folgekosten in Gesundheitswesen, Jugendhilfe und auf dem Arbeitsmarkt. In einer Gesellschaft, in der ausreichende Vorsorge gegen Hunger, Seuchen und andere primär körperliche Gesundheitsrisiken getroffen ist, werden Gesundheit und Entwicklung hauptsächlich von Merkmalen der psychischen Gesundheit bestimmt (Abb. 1).

Die WHO hat 1948 mit ihrer Definition der Gesundheit als einen Zustand des völligen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur der Abwesenheit von Krankheiten und Gebrechen ein Postulat formuliert, das oft als utopisch bezeichnet wurde. Tatsächlich war aber die WHO mit diesem Konzept sehr weitsichtig, wenn man das heutige Wissen über die Zusammenhänge von Gesundheit, Krankheit und sozialen Lebensbedingungen bedenkt. Auf der Grundlage dieser Sicht wurden zwei wichtige Entwicklungen angestoßen: Zum einen das Konzept der Gesundheitsförderung (d.  h. der Gesunderhaltung auch bei Abwesenheit von Krankheit), zum andern das Verständnis des Zusammenwirkens von somatischen, psychischen und sozialen Prozessen.

Daraus leitet sich die Unterscheidung in objektive und subjektive Merkmale von Gesundheit und Krankheit ab. „Krankheit“ bezeichnet einen abweichenden körperlichen oder seelischen Zustand, der objektiv nachweisbar ist. Demgegenüber beschreibt „Kranksein“ die subjektive Wahrnehmung eines eingeschränkten Befindens, die Erfahrung des Verlusts von Gesundheit. Obwohl aus der Sicht einer überwiegend somatisch orientierten Medizin solche Gesundheitsstörungen, die nicht eindeutig biochemisch oder strukturell definiert und objektivierbar sind, als nicht so recht „seriös“ angesehen werden, bestimmt letztendlich doch vor allem die subjektive Bewertung durch den Patienten (oder durch die Bezugspersonen) die Krankheitslast und die Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitswesens. Die objektive und die subjektive Sichtweise von Gesundheit und Krankheit haben beide ihre Berechtigungen, meinen jedoch unterschiedliche Dinge.

Gesundheit als funktionale Norm wird daran gemessen, ob eine Person in der Lage ist, die durch ihre sozialen Rollen vorgegebenen Aufgaben zu erfüllen. Diese Definition liegt auch der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) zugrunde. Für Kinder und Jugendliche bedeutet dies, dass das zeitgerechte Erreichen der Meilensteine der Entwicklung und die Bewältigung von alterstypischen Entwicklungsaufgaben als ein essenzieller Teil der Gesundheit zu verstehen sind. Sozial- und Gesundheitswissenschaften sind sich einig, dass es sich bei dem Gesundheitsbegriff um ein mehrdimensionales Konstrukt handelt, zu dem neben körperlichem Wohlbefinden (positives Körpergefühl, körperliches Leistungsvermögen, Fehlen von Beschwerden), psychischem Wohlbefinden (Freude, Glück, Lebenszufriedenheit) und sozialer Rollenerfüllung auch Vitalität, Selbstverwirklichung, spirituelle Orientierung und Sinnfindung gehören. Viele Instrumente zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität schließen daher diese Dimensionen ein.

Im biopsychosozialen Verständnis ist Gesundheit nicht einfach ein Normalzustand, der sich nach Überwindung einer allfälligen Krankheit von selbst wieder einstellt, sondern Ausdruck eines dynamischen Gleichgewichts zwischen gesund erhaltenden und krank machenden Faktoren. Daraus leitet sich als logische Folge der Auftrag ab, die Gesundheit des Einzelnen und auch einer ganzen Population durch geeignete medizinische und soziale Maßnahmen zu fördern und zu stabilisieren. Dieses Prinzip liegt sowohl dem Konzept der WHO zur Gesundheitsförderung als auch dem von Antonovsky formulierten Konzept der Salutogenese zugrunde. Beide Konzepte haben für die Pädiatrie eine große praktische Relevanz. Die WHO unterscheidet in der Ottawa-Charta von 1986 zwei grundsätzliche Dimensionen von Gesundheitsförderung, nämlich verhältnisbezogene und verhaltensbezogene Maßnahmen. Zu den verhältnisbezogenen Maßnahmen zählen eine gesundheitsförderliche Politik mit Entwicklung entsprechender Strukturen und Sicherungssysteme, die Schaffung gesundheitsfördernder Lebenswelten und die Unterstützung gesundheitsbezogener Gemeinschaftsaktionen. Verhaltensbezogene Maßnahmen zielen in erster Linie auf die Entwicklung persönlicher Kompetenzen, welche dem Einzelnen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über seine Gesundheit ermöglichen. Da eingefahrene gesundheitsschädliche Verhaltensweisen später nur schwer zu beeinflussen sind (was sich u. a. in dem geringen Erfolg von Programmen gegen Adipositas ausdrückt), kommt es auf eine frühestmögliche Einflussnahme auf die gesundheitsbezogenen Verhaltensweisen des Kindes und seiner Bezugspersonen an.

Im Konzept der Salutogenese nach Antonovsky sind Gesundheit und die Widerstandsfähigkeit (Resilienz) gegenüber potenziell krank machenden Faktoren Ausdruck einer persönlichen, aktiv erworbenen psychischen Kompetenz, deren Wurzeln in der Erfüllung essenzieller Bedürfnisse während der Kindheit liegen, die aber lebenslang weiterentwickelt und gestärkt werden muss. Grundlegend dafür sind 3 Überzeugungen, die im Zuge einer positiven Entwicklung zu gewinnen sind:

Diese Faktoren bilden gemeinsam das Empfinden des Eingebundenseins („sense of coherence“, SOC), das von Antonovsky als das Fundament der Gesundheit angesehen wird. Kinder, die im Verlauf ihrer Entwicklung ihr soziales Umfeld als vertrauenswürdig und berechenbar und sich selbst im sozialen Kontakt als liebenswert und wertvoll erleben und die durch die Möglichkeit aktiver Mitwirkung und Mitgestaltung im Alltag auch die Erfahrung von Selbstwirksamkeit machen können, haben günstige Voraussetzungen für die Entwicklung ihres Gesundheitspotenzials. Der Zusammenhang von Defiziten der seelischen Gesundheit aufgrund ungünstiger psychosozialer Bedingungen mit erhöhten Krankheitsrisiken ist auch aus dieser Sicht evident. Dieser Zusammenhang wird durch empirische Befunde im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) bestätigt: Kinder und Jugendliche aus der unteren Sozialschicht berichteten sehr viel häufiger als Angehörige der oberen Sozialschicht über Defizite an Schutzfaktoren und Ressourcen, die für die psychische Entwicklung von ausschlaggebender Bedeutung sind. Dementsprechend waren Defizite an Schutzfaktoren mit einer erhöhten Rate psychischer Auffälligkeiten korreliert.

Damit öffnet sich der Pädiatrie ein Aufgabenfeld, das bisher in seiner Bedeutung noch nicht ausreichend wahrgenommen wird: Die Gesundheitsförderung im frühen Kindesalter durch vorausschauende Beratung junger Familien. Nachweislich lassen sich mit dieser Strategie nicht nur gesundheitsrelevantes Wissen, sondern auch entsprechendes Verhalten günstig beeinflussen und damit Gesundheit und Entwicklung messbar und signifikant verbessern. Zugleich zeigte sich, dass mit diesem präventiven Zugang auch sozial unterprivilegierte („bildungsferne“, „leseungewohnte“) Familien erreicht werden – also eine Zielgruppe, in welcher ein besonders hoher Präventionsbedarf besteht. Es ist kaum vorstellbar, dass es ohne eine wesentlich intensivierte pädiatrische Mitwirkung gelingen wird, eine Trendwende in der Häufigkeit von Defiziten der seelischen Gesundheit im frühen Kindesalter und damit auch in der Epidemiologie der „neuen Morbidität“ herbeizuführen.

Themen, die Gegenstand vorausschauender Beratung sein sollen, sind in Tab. 1 aufgelistet. Der erste Schritt zur praktischen Umsetzung ist der Ausbau sozialpädiatrischer Kompetenzen mit einer Sensibilisierung für die Wahrnehmung von psychosozialen Belastungssituationen in Familien, der Verbesserung der Beratungskompetenz auf diesem Gebiet und der Bereitschaft zur Vernetzung mit nichtärztlichen Hilfsangeboten, z.  B. mit dem Jugendamt und pädagogischen Mitarbeitern in Krippen und Kindergärten. Entscheidend dabei ist eine systemische Sichtweise, die das Kind und seine Bezugsperson(en) als ein verbundenes System versteht: Wenn es der Bezugsperson nicht ausreichend gut geht, sind die Voraussetzungen schlecht, dass sie die essenziellen psychischen Bedürfnisse des Kindes erfüllen kann. Der zweite Schritt wäre das Angebot von Kursen zur Förderung der Elternkompetenz. Solche Angebote gibt es bereits, aber ihrem Ausbau zu einem bedarfsdeckenden und standardisierten System stehen bislang fehlende Finanzierungsregelungen entgegen.

Selbstverständlich kann durch pädiatrische Prävention der sozioökonomische Status einer Familie nicht verändert werden; wohl aber ist eine Einflussnahme auf die damit verbundenen Auswirkungen in der psychosozialen Umwelt des Kindes möglich, die im eigentlichen Sinne seine „soziale Benachteiligung“ bewirken.

Zu Möglichkeiten der Gesundheitsförderung in Gemeinschaftseinrichtungen (Abschn. 7).

Das Familienbild ist einem starken Wandel im Zuge gesellschaftlicher Veränderungen unterworfen. Daher unterscheiden sich die Definitionen des Begriffs „Familie“ je nach dem Kontext. Sozialwissenschaftliche Begriffsbestimmungen stellen in der Regel die Funktion der Familie als Ort des Aufwachsens von Kindern und Jugendlichen heraus und definieren eine Familie als Lebensgemeinschaft von mindestens je einem minderjährigen Kind und einem Erwachsenen.

Traditionelle Familien mit 2 Eltern, die miteinander verheiratet sind, stellen in Deutschland noch immer die häufigste Familienform dar. Ihre Häufigkeit ist aber rückläufig (1996: 81 % der Familienformen, 2016 noch 68 %). Im Jahr 2016 wuchsen 17 % der minderjährigen Kinder bei alleinerziehenden Eltern auf, 9 % in nichtehelichen Lebensgemeinschaften. Im Jahr 2010 wurde jedes 3. Kind nichtehelich geboren; in den Jahren von 2000 bis 2015 nahm die Rate nichtehelich geborener Kinder von 23,4 % auf 34,9 % zu. Alleinerziehende Eltern sind im Durchschnitt zu 90 % Frauen; in Familien mit Kleinkindern ist der Anteil alleinerziehender Mütter noch größer, während alleinerziehende Väter eher mit Kindern im Schulalter bzw. Jugendlichen zusammenleben (Quelle aller statistischen Angaben: Statistisches Bundesamt, http://www.destatis.de).

Im Jahr 2016 lebten in Deutschland 13,3 Mio. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren. Etwa drei Viertel der Kinder wachsen mit mindestens 1 Geschwisterkind im Haushalt auf. Das bedeutet: Wenn sich Paare für Kinder entscheiden, dann mehrheitlich für mehr als ein Kind.

Rechte und Pflichten von Eltern und der staatliche Auftrag, darüber zu wachen, werden von Artikel 6, Abs.  2 des Grundgesetzes beschrieben: „Pflege und Erziehung der Kinder sind das natürliche Recht der Eltern und die zuvörderst ihnen obliegende Pflicht. Über ihre Betätigung wacht die staatliche Gemeinschaft“. Daraus leitet sich ab, dass staatliche Eingriffe in Elternrechte geboten sind, wenn Eltern ihren Aufgaben und Pflichten nicht gerecht werden.

Bis zur Volljährigkeit mit Vollendung des 18. Lebensjahres bildet die elterliche Sorge den rechtlichen Rahmen für den Schutz- und Fürsorgebedarf des Kindes. Nach Feststellung des Bundesverfassungsgerichts ist das in Art. 6(2) GG formulierte Elternrecht als treuhänderisches und fremdnütziges Recht zu verstehen, nämlich als eine von den Eltern für die Kinder übernommene Verantwortung. Das elterliche Sorgerecht umfasst das Recht und die Pflicht, das Kind zu pflegen, zu erziehen, zu beaufsichtigen und seinen Aufenthalt zu bestimmen (§ 1631 BGB). Die Eltern sind verpflichtet, dem Kind eine angemessene Schul- und Berufsausbildung zu ermöglichen (§ 1631a BGB) und im Krankheitsfall die notwendige ärztliche Hilfe zuteilwerden zu lassen, einschließlich der Einwilligung in notwendige Heileingriffe. „Entwürdigende Erziehungsmaßnahmen, insbesondere körperliche und seelische Misshandlung“ sind gesetzlich verboten (§ 1631 BGB). Allerdings bleibt bei dieser Formulierung noch zu viel Raum für gesetzlich nicht geächtete gewalt- und repressionsgeladene Erziehungsformen. Die Formulierung des § 1631 BGB bleibt hinter den Forderungen des Art. 19 der UN-Kinderrechtskonvention (die von Deutschland ratifiziert wurde) zurück.

Wenn das körperliche, geistige oder seelische Wohl des Kindes durch missbräuchliche Ausübung oder Vernachlässigung der elterlichen Sorge gefährdet ist und die Eltern nicht willens oder in der Lage sind, Abhilfe zu schaffen, hat das Vormundschaftsgericht die zur Abwendung der Gefahr erforderlichen Maßnahmen zu treffen (§ 1666 BGB). Im äußersten Fall kann das die Trennung des Kindes von der elterlichen Familie und die Entziehung der Personensorge insgesamt bedeuten (§ 1666a BGB). In vielen Fällen ist die (zeitweilige) Suspendierung von Elternrechten ausreichend, z.  B. der Entzug des Aufenthaltsbestimmungsrechtes, um die Durchführung einer klinischen Behandlung gegen den Willen der Eltern (etwa nach Misshandlung des Kindes) oder den Verbleib in einer Pflegefamilie zu sichern. Es wird geschätzt, dass ein Drittel bis die Hälfte der Unterbringung von Kindern in Pflegestellen auf derartigen richterlichen Entscheiden beruht.

Der Kinderschutz bei Gefährdung des Kindeswohls ist den Jugendämtern übertragen (§ 8a SGB VIII). Mit der Inobhutnahme (§ 42) sieht das SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfegesetz) die Möglichkeit einer Krisenintervention vor, wenn Gefahr im Verzug ist. Das Jugendamt ist verpflichtet, ein Kind oder einen Jugendlichen in seine Obhut zu nehmen, wenn das Kind oder der Jugendliche darum bittet oder wenn eine dringende Gefahr für das Wohl des Kindes besteht (z.  B. bei Misshandlung). Erfolgt diese Maßnahme gegen den Willen des oder der Sorgeberechtigten, so muss das Jugendamt unverzüglich eine Entscheidung des Vormundschaftsgerichts herbeiführen. Bei offensichtlicher Gefährdung des Kindeswohls ist das Jugendamt außerdem befugt, ein Kind oder einen Jugendlichen ohne Zustimmung des oder der Sorgeberechtigten aus einer Pflegestelle oder Einrichtung herauszunehmen (§ 43) und in einer besser geeigneten Stelle unterzubringen. Wie bei der Inobhutnahme ist eine richterliche Entscheidung erforderlich, falls die sorgeberechtigten Personen nicht nachträglich zustimmen.

Da alle Kinder die Schule und die meisten Kinder davor einen Kindergarten besuchen, spielen diese Gemeinschaftseinrichtungen eine große Rolle in der Lebenswelt der Kinder. Dieser Bedeutung entsprechen wichtige Aufgabenfelder in Gesundheitsschutz und Gesundheitsförderung. Während der Gesundheitsschutz (etwa in Form regelmäßiger Überprüfungen von Unfallprävention und Einhaltung von Hygienevorschriften oder erforderlichenfalls seuchenhygienischer Maßnahmen nach den Vorschriften des Infektionsschutzgesetzes) in der Zuständigkeit des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) liegt, werden Maßnahmen der Gesundheitsförderung (Abschn. 3) zunehmend von anderen Partnern des Gesundheitswesens wahrgenommen, nachdem die Möglichkeiten des ÖGD allenthalben durch Personalabbau eingeschränkt wurden. Beispiele sind das Projekt „Gesund macht Schule“, getragen von Ärztekammern und der AOK in den Bundesländern Nordrhein-Westfalen, Hamburg und Sachsen-Anhalt mit der Förderung eines gesundheitsbewussten Ernährungs- und Bewegungsverhaltens, Stärkung der kindlichen Persönlichkeitsentwicklung und gesundheitsförderlicher Gestaltung der Schule und ihrer Umgebung mit Einbindung der Eltern, oder auch die gezielte funktionelle Förderung entwicklungsauffälliger Kinder in Kindertagesstätten unter Mitwirkung der Jugendhilfe in Mecklenburg-Vorpommern. Diese Beispiele sind zweifellos sinnvoll und nachahmenswert. Sie zeigen aber auch, dass es in Deutschland kein flächendeckendes und einigermaßen einheitliches Konzept für die Gesundheitsförderung im Kindesalter gibt, welches dazu beitragen könnte, sozialkompensatorisch der Chancenungleichheit im Bereich der Gesundheit entgegenzuwirken. Im „Setting-Ansatz“, also durch Angebote in Gemeinschaftseinrichtungen, ist es am ehesten möglich, Gesundheitsförderung auch an Kinder heranzutragen, deren Eltern sich dafür wenig engagieren.

Eine wichtige ärztliche Mitwirkungsmöglichkeit an der Schulgesundheitspflege liegt in den Schuleingangsuntersuchungen. Ihre wesentliche Funktion liegt in der Feststellung etwa vorhandener Gesundheitsstörungen, die eine medizinische Intervention erforderlich machen (z.  B. Behandlung von Seh- oder Hörstörungen) oder aber einen besonderen sonderpädagogischen Förderbedarf begründen. Wenn bei der schulärztlichen Untersuchung ein Behandlungsbedarf auf medizinischem Gebiet festgestellt wurde, hat der Öffentliche Kinder- und Jugendgesundheitsdienst die Möglichkeit, im Rahmen der nachgehenden Fürsorge die tatsächliche Veranlassung der notwendigen Maßnahme durch die Eltern zu überprüfen.

Die für Gesundheit und Entwicklung relevanten ökonomischen Ressourcen (Abschn. 1) und die Bildungschancen von Kindern sind in Deutschland sehr ungleich verteilt; beides hängt miteinander zusammen. Bezüglich der sich daraus ergebenden Chancengerechtigkeit nimmt Deutschland im Vergleich der OECD-Staaten nur einen Platz im unteren Mittelfeld ein.

Kinder sind in Deutschland die am stärksten von Armut bedrohte Bevölkerungsgruppe, und zwar desto mehr, je jünger sie sind. Besondere Risikofaktoren sind Arbeitslosigkeit der Eltern oder deren Beschäftigung im Niedriglohnbereich, alleinerziehende Eltern, Familien mit 3 und mehr Kindern sowie ein Migrantenstatus. Mehr als jedes 4. Kind lebt im Armutsrisiko (nach EU-weitem Konsens definiert als Familieneinkommen, das weniger als 60 % des durchschnittlichen Einkommens in der Bevölkerung beträgt), wobei zwei Drittel davon als dauerhaft arm gelten. Mehr als jedes 3. Kind unter 18 Jahren erhält staatliche Transferleistungen zur partiellen oder vollständigen Finanzierung des Lebensunterhalts. Seit 2000 steigen diese Quoten leicht, aber stetig. Mit dem Wohlstand einer Gesellschaft steigen in der Regel nicht nur die Lebenshaltungskosten, sondern auch die Einkommensunterschiede zwischen Arm und Reich, sodass die Teilhabemöglichkeiten der armen Bevölkerung auch bei allgemein günstigem Wohlstandsniveau erheblich beeinträchtigt sind. Im Vergleich zu Kindern aus Familien mit höherem sozioökonomischem Status unternehmen arme Kinder seltener etwas zusammen mit ihren Eltern, haben weniger Zugang zu kulturellen Angeboten, die etwas kosten (z. B. Musikunterricht, Sportvereine), sie wohnen in ungünstigen Umgebungen und schlechteren Wohnungen, haben weniger stützende Peer-Kontakte und können nur in geringem Umfang die Erfahrung von Selbstwirksamkeit machen. Solche Nachteile zu kompensieren gelingt nur Kindern mit einer stabilen psychischen Gesundheit, die zu erwerben unter Bedingungen von chronischem sozialem Stress allerdings erheblich erschwert ist.

Auf diese Weise manifestieren sich bei Kindern, die unter den Bedingungen von Armut aufwachsen, bereits im Kleinkind- und Vorschulalter Erfahrungsdefizite, die in vielen Fällen noch zusätzlich durch subtile oder offene soziale Ausgrenzung verstärkt werden. Dieser Prozess setzt sich in der Schule fort. Im 12. Kinder- und Jugendbericht der Bundesregierung (2005), der sich schwerpunktmäßig mit den Bildungschancen beschäftigt, wird auf die historischen Besonderheiten der Entwicklung im westlichen Nachkriegsdeutschland hingewiesen: Kindergarten und Schule waren grundsätzlich als Halbtagsangebote konzipiert, orientiert am klassischen Familienmodell mit einem berufstätigen Vater und einer für Haushalt und Kinder zuständigen, nicht berufstätigen Mutter. Eine Änderung der Organisationsform hin zu Ganztagsangeboten ist zwar im Gange, aber vorerst nur teilweise umgesetzt, sodass die Bildungschancen von Kindern überwiegend von den Angeboten und Möglichkeiten innerhalb der Familie geprägt sind. Deshalb sind Schulkarrieren und Bildungsabschlüsse in Deutschland so stark vom sozioökonomischen Status der Familie abhängig wie kaum in einem anderen vergleichbaren Land.

Kinder, die von ihren Eltern nicht ausreichend gefördert werden, wie z.  B. zahlreiche Kinder aus bildungsfernen Familien und ein Teil der Kinder mit Migrationshintergrund, profitieren bereits im Kleinkindalter deutlich von einer guten Tagesbetreuung. Diese Förderung kann dazu beitragen, Begabungen dieser ansonsten benachteiligten Kinder zu fördern und die Chancengerechtigkeit zu verbessern. Wie in einer Übersicht über 38 Studien in den USA dokumentiert wurde, können Lernfähigkeit und Schulerfolg durch sozialkompensatorische Fördermaßnahmen nachhaltig verbessert werden. Ohne solche Anstrengungen besteht ein hohes Risiko, dass Bildungsferne, schlechte schulische bzw. berufliche Qualifikation und niedrige Sozialschicht einen Circulus vitiosus bilden, der sich in jeder Generation wiederholt.

Die besondere Problematik von Kindern psychisch kranker Eltern ist im Verlauf der letzten 15 Jahre zunehmend in den Blick der Fachöffentlichkeit geraten. Die steigende Zahl von wissenschaftlichen Publikationen und Unterstützungsprojekten trägt der Tatsache Rechnung, dass sie eine Gruppe mit hohem Risiko für Entwicklungsstörungen und seelische Erkrankungen darstellen. Die Angaben zur Anzahl betroffener Kinder in Deutschland schwanken – je nachdem, welche Erkrankungen in die Berechnungen einbezogen wurden – zwischen 1,5 Mio. und 3 Mio.

Bei einer repräsentativen Umfrage zur Häufigkeit chronischer körperlicher Erkrankungen eines Elternteils waren von 2000 Familien 4,1 % betroffen. Bei Patienten in kinder- und jugendpsychiatrischer Behandlung war die Prävalenz mit 8 % etwa doppelt so hoch. Systematische Forschung und Entwicklung adäquater Unterstützung sind für diese Gruppe noch rar, beispielhaft ist das europäische Forschungsprojekt „Children of Somatically Ill Parents, COSIP“.