Sporttherapie und pulmonale Rehabilitation bei chronischem Lungenleiden von Kindern und Jugendlichen

Die Rehabilitation stellt neben der ambulanten und akut-stationären Behandlung in Deutschland die 3. Säule im medizinischen Versorgungskonzept von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Atemwegskrankheiten dar. Die häufigsten pneumologischen Krankheitsbilder in der Kinderrehabilitation sind das Asthma bronchiale, die rezidivierende obstruktive Bronchitis und die Mukoviszidose. Eine Rehabilitation ist indiziert, wenn die ambulanten Therapiemöglichkeiten vor Ort ausgeschöpft sind und trotzdem Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität oder sozialen Integration vorliegen, die zu einer Beeinträchtigung der funktionalen Gesundheit im Sinne der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) führen. Aufgabe und Ziel der pneumologischen Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen ist es, Barrieren für die funktionale Gesundheit zu reduzieren und Förderfaktoren zu stärken, um eine Verbesserung der Teilhabe an den verschiedenen Lebensbereichen zu erreichen.

Im Einzelnen umfasst die Rehabilitation folgende Ziele und Bereiche:

Um diese Ziele zu erreichen, sind Diagnostik, Therapie und Anleitung zur Krankheitsbewältigung die wesentlichen Inhalte der Rehabilitationsbehandlung.

Kostenträger dafür können in Deutschland die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und die Rentenversicherungsträger (DRV) sein. Ab 2018 sollen diese Leistungen nach neuer Gesetzgebung („Flexirentengesetz“, BGBL 13.12.2016) nicht mehr nur stationär, sondern auch ambulant erbracht werden. Für die Durchführung der Rehabilitation durch die Rentenversicherung werden Therapiestandards (z. B. Asthma bronchiale) vorgegeben, deren Einhaltung durch das Qualitätsmanagementsystem der Rentenversicherung erfasst wird (www.reha-therapiestandards-drv.de).

Im Rahmen dieser Therapiestandards wird davon ausgegangen, dass der Rehabilitand im Vorfeld der Rehabilitation bereits diagnostisch ausreichend abgeklärt wurde. Die Diagnostik in der Rehabilitation hat deshalb in der Regel nur die Aufgabe unter Berücksichtigung der Vorbefunde den Schweregrad der Erkrankung zu aktualisieren, um die individuell erforderliche Therapie entsprechend dem ermittelten Schweregrad durchzuführen.

Das Therapiekonzept beinhaltet die medikamentöse Therapie, die Physiotherapie, die Sporttherapie und die Klimatherapie sowie bei Bedarf eine psychologische Betreuung. Im Rahmen des Therapiekonzepts und als Überleitung zur Krankheitsbewältigung stellt die Patientenschulung einen weiteren festen Bestandteil der Rehabilitationsmaßnahmen dar, in die neben dem Patienten auch die Eltern mit einem eigenen Schulungsprogramm eingebunden werden sollten.

Bei der Therapie in der Rehabilitation ist die Entwicklung bzw. Optimierung eines Langzeitkonzepts mit Vorbereitung des Transfers nach Hause eine wesentliche Aufgabe. Neben der Intensivierung einer bereits bestehenden Pharmakotherapie (z. B. durch Verbesserung der Inhalationstechnik oder Verbesserung der Compliance) stellt die Physiotherapie und Sporttherapie einen besonderen Schwerpunkt dar.

Bei der Physiotherapie stehen während der stationären Rehabilitation 3 Hauptpunkte im Vordergrund: die Regulation der Ruheatmung, die Anpassung der Atmung an Belastung und Krisensituation sowie die Behandlung von evtl. bereits bestehenden Sekundärschäden an Bewegungs- und Haltungsapparat.

Dafür werden bei der Atemtherapie im engeren Sinne zunächst Atemwahrnehmung und Atemvertiefung mit Regulation der Strömungsgeschwindigkeit vermittelt. Hierzu gehört auch das Einüben von Dehnlagen zur Erhaltung und Förderung der Brustkorbbeweglichkeit. Im Rahmen der Atemwahrnehmung ist die Vermittlung der Körperwahrnehmung eine wichtige Aufgabe. Ein weiterer entscheidender Teil ist das Einüben des Atemverhaltens z. B. bei Auftreten von Asthmabeschwerden (z. B. Lippenbremse, Förderung der Bronchialdrainage und der Expektoration).

Bei Mukoviszidosepatienten liegt der Schwerpunkt auf dem Erlernen bzw. Verbessern der autogenen Drainage. Ziel dieser Atemtechnik ist es, den Schleim in der Lunge zu mobilisieren, zu sammeln und durch die kontrollierte Ausatmung zu expektorieren, wobei Hustenstöße vermieden werden sollen. Dazu wird zunächst langsam tief in Brust und Bauch eingeatmet und anschließend kurz die Luft angehalten. Dann folgt die zunächst passive Ausatmung über den Mund, an die sich eine aktive kontrollierte Ausatmung anschließt. Bei der Ausatmung können mechanische Hilfsmittel wie Flutter, RC-Cornett oder PEEP-Geräte verwendet werden. Mit diesen Geräten wird eine leichte Erhöhung des Atemwegswiderstandes erreicht, sodass die Bronchien bei der Ausatmung nicht kollabieren sollen. Damit kann das Sputum besser transportiert werden. Diese Atemzyklen werden mehrfach wiederholt und können mit einer Inhalationstherapie kombiniert werden.

Die Physiotherapie ist gerade bei Mukoviszidosepatienten nur ein Teil des Rehaprogramms, das alle Aspekte einer chronischen Multiorganerkrankung berücksichtigen muss. Ähnliches gilt auch für die Patienten mit einer primären Ziliendyskinesie.

Ein besonderes Aufgabengebiet für die Physiotherapie stellt die Rehabilitation von Patienten mit „vocal cord dysfunction“ (VCD) dar. Hier stehen mit Unterstützung durch Logopädie und Psychologie die Atemwahrnehmung sowie das Erlernen bestimmter Atemtechniken im Vordergrund. Ziel der Therapie ist es, den Patienten zunächst in die Lage zu versetzen, die Stimmbandfehlstellung selbstständig zu lösen und langfristig die VCD-Problematik abzubauen.

Hand in Hand mit der Physiotherapie arbeitet die Sporttherapie, da sich gerade zwischen diesen Bereichen fließende Übergänge im praktischen Alltag ergeben.

Bei chronisch kranken Kindern besteht nicht nur häufig eine Einschränkung ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit, sondern es ist bei ihnen auch ein psychomotorisches und psychisches Entwicklungsdefizit im Sinne des biopsychosozialen Modells der funktionalen Gesundheit vorhanden, das z. B. in einer verminderten Koordinationsleistung und Spielfähigkeit zum Ausdruck kommt. Die Kompensation dieser Störung ist deshalb eine spezielle Aufgabe des Sportbereichs. Die Teilnahme an Bewegung, Spiel und Sport (BSS) mit Gleichaltrigen gehört zur normalen psychosozialen Entwicklung eines Kindes und muss somit z. B. auch den Asthma- oder Mukoviszidosekindern erschlossen werden.

Der Rehabilitationssport verfolgt deshalb das Ziel neben der direkten Verbesserung der pulmonalen Leistungsfähigkeit auch insgesamt die Defizite der körperlichen, psychischen und sozialen Funktionen zu kompensieren bzw. zu regenerieren, Sekundärschäden vorzubeugen und gesundheitlich orientiertes Handeln zu fördern. Um dieses Ziel zu erreichen, ist ein fundiertes und evaluiertes Sportprogramm für diese Patienten zu fordern, das folgende Struktur haben sollte:

In der Diagnostikstufe wird zunächst z. B. bei Patienten mit Asthma bronchiale nach Anamnese, klinischer Untersuchung und Lungenfunktion (gegebenenfalls vor und nach Laufbelastung) der Schweregrad festgelegt. Als weitere Untersuchungsinstrumente haben sich zur Überprüfung des motorischen Entwicklungsstands und der motorischen Leistungsfähigkeit von Kindern und Jugendlichen motometrische Testverfahren, wie der Körperkoordinationstest für Kinder (KTK) bzw. der Motoriktest (MOT) bewährt. Der MOT kommt bei Kindern von 4–6 Jahren mit altersentsprechenden Übungen wie Balancieren, Ballfangen, Hüpfen, Rollen und anderem zur Anwendung. Insgesamt umfasst dieser Test 18 Einzelübungen. Der KTK gilt für Kinder ab 6 Jahren und hat 5 Übungen zum Inhalt: Rückwärtsbalancieren, monopedales Hüpfen, seitliches Springen sowie seitliches Umsetzen. Um die allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit zu erfassen, wird der Cooper-Test durchgeführt. Dabei handelt es sich um einen Lauf von 12 min Dauer, bei dem die in dieser Zeit maximal zurückgelegte Strecke ermittelt wird. Bei besonderen Fragestellungen kommt die Spiroergometrie zum Einsatz.

Anhand der so gewonnenen Ergebnisse werden die verfügbaren koordinativen und konditionellen Leistungen sowie die körperlichen Defizite erfasst und dienen zur Planung des Rehabilitationsprogramms. Die Schwerpunkte des Programms werden im Folgenden dargestellt.

In der Förderstufe des Rehasports wird der Patient durch ein spezielles Training an die sportliche Betätigung unter Aufsicht des Sportlehrers herangeführt.

Solche Trainingsmaßnahmen orientieren sich an den motorischen Hauptbeanspruchungsformen Kraft, Schnelligkeit, Ausdauer, Flexibilität und Koordination. Diese aus den biologischen Funktionsgrundlagen herrührende Orientierung muss nach neuerer Ansicht der Trainingswissenschaft ergänzt werden um Beanspruchungen psychischer Art (Motivation, Willensausdauer, emotionale Steuerungsfähigkeit) und Beherrschung psychosozialer Prozesse. Wie schon in der 1. Stufe stehen auch in der Förderstufe bewegungsorientierte Inhalte im Vordergrund, wie sie in bestimmten Sportarten gefunden werden. Jede dieser sportlichen Tätigkeiten fordert vom Teilnehmer typische Leistungen aus den oben genannten Hauptbeanspruchungsformen. Die Eignung von sportlichen Übungen und Sportarten zeigt sich darin, dass sie dem Zweck entsprechend orientiert sind und möglichst umfassende Anforderungen stellen. Für manche Fragestellung ist es allerdings wichtig, einzelne Teilbeanspruchungen zu minimieren, um den Schwerpunkt in anderen finden zu können. Für Asthmatiker ist es wichtig, die allgemeine aerobe Ausdauer und die anaerobe Ausdauer zu trainieren. Dies dient vor allem zur Prophylaxe von anstrengungsbedingten Obstruktionen. Hierbei hat sich die Methode des Intervalltrainings bewährt.

Wesentlicher Inhalt dieser Trainingsform ist ein planmäßiger Wechsel von Belastungsintensitäten. Diese werden so dosiert, dass die höhere Belastung im submaximalen Bereich liegt und danach wieder abgesenkt wird. Dadurch wird ein Anstrengungsasthma nicht ausgelöst. Dieser Prozess kann durch eine entsprechende Prämedikation (z. B. β-Mimetika) positiv beeinflusst und gesteuert werden. Zur Verbesserung der aeroben Ausdauer wird hinsichtlich der Korrelation von Belastungsdauer und Intensität eine lange Belastungszeit bei niedriger Intensität und entsprechend beim Training der anaeroben Ausdauer eine kurze Belastungszeit bei höherer Intensität gewählt.

In der Zeit der Förderstufe ist es unbedingt notwendig, die Körperwahrnehmung vor allem unter Einschluss der Atmung und die Einschätzung der persönlichen Asthmasituation in den Vordergrund zu stellen. Bewährt haben sich außerdem psychomotorische und konditionelle Trainingsprogramme, bei denen in vielen Fällen Physiotherapie und Sporttherapie Hand in Hand arbeiten.

Wie in jeder Trainingseinheit muss es zu Beginn des Trainings der Förderstufe einen einleitenden/einstimmenden Teil geben, der im Allgemeinen als „Aufwärmtraining“ bezeichnet wird. Mit dem Aufwärmen werden Tätigkeiten ausgeführt, die für den Teilnehmer einfach und zunächst gering beanspruchend sind, aber planmäßig in ihrer Intensität erhöht werden. Dadurch wird die Herstellung einer verbesserten psychophysischen und koordinativ-kinästhetischen Vorbereitung erreicht, und es wird gleichzeitig eine Verletzungsprophylaxe, vor allem im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates, erzielt. Wird dieser vorbereitende Teil nicht sorgfältig durchgeführt, kommt es wie bei vielen Asthmatikern, die sportlich unerfahren sind, sehr häufig schon zu Beginn einer Unterrichtseinheit zu Obstruktionen als Folge des „Anstrengungsasthmas“. Mit der Steigerung der Intensität des Trainings, einhergehend mit einer zunehmend besser werdenden körperlichen und psychischen Belastbarkeit des Patienten ist nicht verbunden, dass die Hyperreagibilität verloren geht, vielmehr wird die Belastungsgrenze deutlich nach oben verschoben und damit ein positiver Effekt erzielt.

In der Selbstständigkeitsstufe soll das eigenständige Umgehen mit dem Sport gegebenenfalls unter Medikation erreicht werden. Die in der 2. Phase begonnenen Trainingsvorgänge können erweitert werden. Hierbei bestehen dann fließende Übergänge zum Bereich der Krankheitsbewältigung. Bei der Auswahl der Sportarten in der Rehabilitation sollte daraufhin gearbeitet werden, dass der Sport auch nach der Rehabilitationsmaßnahme zu Hause fortgesetzt werden kann. Die Auswahl der Sportart (z. B. Schwimmen) sollte sich deshalb neben den örtlichen Gegebenheiten auch nach den Möglichkeiten des Patienten zu Hause richten.

Die Effizienz der Sporttherapie und auch der Rehabilitation insgesamt ist heute gut belegt. So konnte z. B. ein protektiver Effekt des Aufwärmtrainings auf das Anstrengungsasthma in Form eines Intervalltrainings nachgewiesen werden. Ebenso wurde mehrfach gezeigt, dass sich sowohl kurzfristig (unmittelbar vor und nach der Rehabilitation) als auch mittelfristig (vor und 6 Monate nach der Rehabilitation) durch die interdisziplinäre Betreuung des Rehabilitationsteams während der 6-wöchigen stationären Rehabilitationsmaßnahme eine statistisch signifikante Erhöhung der körperlichen Leistungsfähigkeit erzielen ließ.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil eines jeden Rehaprogramms ist die Patienten- und Elternschulung. Schwerpunkte solcher Programme sind Vermitteln von Wissen über die Erkrankung, praktische Durchführung der Therapie (z. B. Inhalationsschulung, Erkennen von individuellen Risikofaktoren und Verhalten bei akuter Exazerbation). Die Eltern werden in der Regel bis zu einem Alter von 12 Jahren in die Patientenschulung mit Extramodulen mit eingebunden.

Beim Asthma bronchiale wird einheitlich das standardisierte Schulungsprogramm der AG Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter eingesetzt. Diese Asthmaschulung ist auch Bestandteil der Rehatherapiestandards der Deutschen Rentenversicherung. Für Mukoviszidose und primäre ziliäre Dyskinesie sind solche Programme im Aufbau.