Störungen der fetalen Erythropoese und Koagulopathien

Eine Anämie Neugeborener ist durch Hämoglobinkonzentrationen (Hb) <14 g/dl sowie einen Hämatokrit (Hkt) von <40 % charakterisiert. Sie kann durch akuten oder chronischen Blutverlust, eine verminderte Blutbildung sowie durch eine immunologisch vermittelte oder nichtimmunologisch bedingte Hämolyse der Erythrozyten verursacht sein (Tab. 1).

Ein akuter Blutverlust kann u. a. durch fetomaternale Blutung, durch Ruptur der Nabelschnur, durch Placenta praevia oder innere Organblutungen eintreten. Die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit sind unmittelbar nach einem akuten Blutungsereignis zunächst häufig normal und fallen erst im Rahmen der Hämodilution kontinuierlich ab. Das zirkulierende Blutvolumen vermindert sich jedoch bereits während der Blutungsereignisse. Ein chronischer Blutverlust kann u. a. durch fetomaternale oder fetofetale Transfusion zustande kommen. Eine fetomaternale Transfusion wird bei bis zu 50 % aller Schwangerschaften beobachtet; der fetale Blutverlust kann erheblich sein. Die Diagnose einer fetomaternalen Transfusion wird durch den Nachweis von Hb-F-haltigen Erythrozyten des Kindes im mütterlichen Blut erbracht.

Leitsymptome der akuten Blutungsanämie sind Blässe, Tachykardie, schwache oder nicht tastbare periphere Pulse, Hypotension, Tachypnoe und bei massivem Blutverlust Schnappatmung und Schock. Die klinischen Symptome bei chronischem Blutverlust sind Blässe bei erhaltener Vitalität, Tachykardie und normaler Blutdruck. Häufig besteht eine Herzinsuffizienz mit Hepatomegalie. Die gelegentlich nachweisbare Splenomegalie ist Ausdruck der extramedullären Blutbildung. Selten entwickelt sich ein Hydrops fetalis. Eine neonatale Anämie, die durch eine verminderte Bildung von Erythrozyten verursacht wird, wie z. B. bei Blackfan-Diamond-Anämie, ist durch niedrige Retikulozytenzahlen und Fehlen von Erythrozytenvorstufen im Knochenmark charakterisiert. Häufigste Ursachen für eine immunologisch vermittelte Hämolyse der Neugeborenen sind Inkompatibilitäten zwischen der Blutgruppe der Mutter und des Kindes (Kap. „Morbus haemolyticus neonatorum“). Nichtimmunologische Krankheiten, die mit einer Hämolyse einhergehen, sind Defekte der Erythrozytenmembran (hereditäre Sphärozytose), Erythrozytenenzymdefekte (Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase- und Pyruvatkinasemangel), seltene Hämoglobinopathien sowie die α-Thalassämie.

Neugeborene mit ausgeprägtem akutem Blutverlust (hämorrhagischer Schock, „weiße Asphyxie“) werden notfallmäßig mit 0-Rh-negativem Erythrozytenkonzentrat ohne vorherige Kreuzprobe transfundiert (Hepatitis B, Anti-HCV, TPHA [Lues], CMV, HIV-negativ!). Bei allen anderen Indikationen sind vor der Transfusion eine Blutgruppenbestimmung des Kindes und eine Kreuzprobe durchzuführen. Bei Verdacht auf Störung der Erythropoese und hämolytische Anämie ist vor Gabe von Blutprodukten Blut des Kindes für die entsprechende Spezialdiagnostik abzunehmen (Abschn. 2 in Kap. „Morbus haemolyticus neonatorum“ u. a.).

Eine Polyzythämie (Synonym: neonatale Polyglobulie) ist durch einen venösen Hämatokrit >65 % (Hämoglobin >22 g/dl) charakterisiert, der unter dem Bild eines Hyperviskositätssyndroms zu einem Anstieg der Blutviskosität, zur vaskulären Stase mit Mikrothrombosierung, zu Hypoperfusion und Ischämie von Organen führen kann.

Nach der Geburt weisen ca. 3–5 % aller Neugeborenen einen Hkt >65 % auf. Risikokollektive sind reife oder übertragene hypotrophe Neugeborene (intrauterine Wachstumsretardierung, chronische fetale Hypoxie), Patienten nach fetofetaler oder maternofetaler Transfusion, Neugeborene nach zu später Abnabelung, Kinder diabetischer Mütter, Nikotinabusus während der Schwangerschaft, Neugeborene mit Hyperthyreose oder Kinder mit angeborenen Krankheiten (adrenogenitales Syndrom, Trisomie 21, Beckwith-Wiedemann-Syndrom). Bei einem Hämatokrit von >65 % steigt die Blutviskosität exponentiell an.

Die klinischen Symptome sind außerordentlich vielfältig und reflektieren die Mikrozirkulationsstörungen und manifesten Durchblutungsstörungen der betroffenen Organsysteme. Die Neugeborenen fallen durch ihr plethorisches, zum Teil auch blass-graues Hautkolorit und eine Belastungszyanose auf. Daneben finden sich Hyperexzitabilität, Myoklonien, Hypotonie, Lethargie und zerebrale Krampfanfälle. Bei einigen Kindern stehen kardiopulmonale sowie renale Probleme im Vordergrund: Atemnotsyndrom, persistierende pulmonale Hypertonie mit PFC-Syndrom, Herzinsuffizienz, Oligurie, Hämaturie und Nierenversagen. Die Neugeborenen können foudroyante Verlaufsformen einer nekrotisierenden Enterokolitis sowie einen Ileus entwickeln. Begleitend treten z. T. gravierende Thrombozytopenien, Hypoglykämien, Hypokalzämien und ausgeprägte Hyperbilirubinämien auf.

Beim Auftreten erster Symptome muss unverzüglich eine partielle modifizierte Austauschtransfusion durchgeführt werden. Der Hämatokrit des Neugeborenen sollte auf 55 % gesenkt werden.

Der Morbus hämorrhagicus neonatorum ist eine durch einen Vitamin-K-Mangel ausgelöste, potenziell lebensbedrohliche Krankheit, die durch präventive Vitamin-K-Substitution verhindert werden kann.

Bei ca. 1 von 200 Neugeborenen, die keine postnatale Vitamin-K-Prophylaxe erhalten haben, tritt ein unerwartetes Blutungsereignis innerhalb der ersten Lebenswochen auf.

Vitamin K ist für die hepatische Synthese von Prothrombin (Faktor II), Faktor VII, IX und X verantwortlich. Ein Vitamin-K-Mangel kann sich bei Neugeborenen zu verschiedenen Zeitpunkten manifestieren. Eine am 1. Lebenstag aufgetretene Blutung wird nach mütterlicher Medikamenteneinnahme beobachtet. Phenytoin, Phenobarbital, Primidon, Salizylate, Antikoagulanzien u. a. beeinträchtigen den Vitamin-K-Metabolismus Neugeborener. Eine mütterliche Heparinbehandlung hat dagegen keine Auswirkungen auf das Gerinnungssystem des Kindes. Die typische Vitamin-K-Mangelblutung des reifen Neugeborenen tritt frühestens nach dem 3. Lebenstag überwiegend bei mit Muttermilch ernährten Kindern auf; Muttermilch hat nur einen geringen Vitamin-K-Gehalt. Bei allen Früh- und Neugeborenen, die einer antibiotischen Langzeitbehandlung oder einer parenteralen Ernährung unterzogen sind, können sich bei mangelnder Vitamin-K-Substitution im Verlauf der Neonatalperiode bedrohliche Blutungen entwickeln. Eine Spätmanifestation des Vitamin-K-Mangels im Alter von 4–12 Wochen kann bei mit Muttermilch ernährten Säuglingen, besonders aber bei Kindern mit einer Vitamin-K-Malabsorption auftreten (Mukoviszidose, cholestatischer Ikterus u. a. bei Gallengangatresie, Wachstumshemmung der Vitamin-K-produzierenden intestinalen mikrobiellen Flora durch Antibiotika).

Eine Vitamin-K-Mangelblutung ist immer dann zu vermuten, wenn ein gesund wirkendes Neugeborenes spontane Hämorrhagien entwickelt: Hämatemesis, gastrointestinale Blutung (Melaena vera), Epistaxis, Nabelschnur- und Hautblutungen, intrakranielle Blutung u. a.

Eine in den ersten Lebenstagen auftretende Hämatemesis oder Melaena kann auch durch mütterliches, während der Geburt verschlucktes Blut verursacht sein. Mithilfe des Alkaliresistenztestes (Apt-Test) kann entschieden werden, ob es sich um Blut des Kindes oder der Mutter handelt. Erythrozyten des Kindes enthalten überwiegend alkaliresistentes Hb-F, sie werden in einer Lösung von 1 % Natronlauge nicht denaturiert, die Lösung bleibt rötlich gefärbt. Die mütterlichen Hb-A enthaltenden Erythrozyten dagegen werden sofort lysiert und die Lösung bekommt eine gelblich-braune Farbe.

Durch routinemäßig prophylaktische Gabe von Vitamin K an alle Neugeborenen (jeweils 2 mg Vitamin K oral) unmittelbar nach der Geburt sowie am 5. und 28. Lebenstag kann ein Morbus hämorrhagicus neonatorum vermieden werden. Bei manifester Vitamin-K-Mangelblutung (Risikopatienten, Vitamin-K-Malabsorption) muss unverzüglich Vitamin K intravenös appliziert werden, zusätzlich kann die Gabe von Frischplasma und gegebenenfalls auch Erythrozytenkonzentrat notwendig sein. Höhere Dosen von Vitamin K sind bei mütterlicher Medikamenteneinnahme oder Leberkrankheit des Neugeborenen indiziert. Der Verdacht, dass intramuskulär injiziertes Vitamin K zu einem erhöhten Krebsrisiko bei Kindern führt, konnte inzwischen eindeutig widerlegt werden.