Pädiatrie
Autoren
Klaus Schmeck

Störungen des Sozialverhaltens und Persönlichkeitsstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Bei Störungen des Sozialverhaltens und Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter handelt es sich um 2 Diagnosen, die in der Überarbeitung der internationalen Klassifikationssysteme DSM und ICD deutliche Veränderungen erfahren haben bzw. erfahren werden. Beiden Störungsbildern ist gemeinsam, dass sie bei nicht ausreichender oder inadäquater Behandlung in einem hohen Ausmaß chronifizieren können und dann zu nachhaltiger Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen Beziehungen, der schulischen und beruflichen Entwicklung sowie der Teilhabe an gesellschaftlichen Aktivitäten führen. Während Störungen des Sozialverhaltens gemeinsam mit hyperkinetischen Störungen im Vorschul- und Grundschulalter die häufigsten Gründe (vor allem bei Jungen) für die Vorstellung in einer kinderpsychiatrischen Sprechstunde darstellen, herrscht bei der Wahrnehmung und Benennung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter noch Zurückhaltung, obwohl die für eine Persönlichkeitsstörung charakteristischen Symptome in der Regel schon im Kindesalter, spätestens aber im Jugendalter zu beobachten sind und für die Diagnose einer solchen Störung im Erwachsenenalter das Vorliegen von entsprechenden Symptomen in Kindheit und Jugend sogar vorausgesetzt werden.
Definition
Bei Störungen des Sozialverhaltens und Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter handelt es sich um zwei Diagnosen, die in der Überarbeitung der internationalen Klassifikationssysteme DSM und ICD deutliche Veränderungen erfahren haben bzw. erfahren werden. Beiden Störungsbildern ist gemeinsam, dass sie bei nicht ausreichender oder inadäquater Behandlung in einem hohen Ausmaß chronifizieren können und dann zu nachhaltiger Beeinträchtigung der zwischenmenschlichen Beziehungen, der schulischen und beruflichen Entwicklung sowie der Teilhabe an gesellschaftlichen Aktivitäten führen.
Während Störungen des Sozialverhaltens gemeinsam mit hyperkinetischen Störungen im Vorschul- und Grundschulalter die häufigsten Gründe (vor allem bei Jungen) für die Vorstellung in einer kinderpsychiatrischen Sprechstunde darstellen, herrscht bei der Wahrnehmung und Benennung von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter noch Zurückhaltung, obwohl die für eine Persönlichkeitsstörung charakteristischen Symptome in der Regel schon im Kindesalter, spätestens aber im Jugendalter zu beobachten sind und für die Diagnose einer solchen Störung im Erwachsenenalter das Vorliegen von entsprechenden Symptomen in Kindheit und Jugend sogar vorausgesetzt werden.

Störungen des Sozialverhaltens

Klinische Symptome
Schon im Namen der Diagnose ist die Bezugnahme auf gesellschaftliche Normen und Werte impliziert. Dadurch unterscheidet sich diese Diagnose (vergleichbar zur dissozialen Persönlichkeitsstörung) von den anderen Diagnosen des Kapitels F der ICD-10. Es wird deshalb immer wieder die Frage aufgeworfen, ob es sich bei Störungen des Sozialverhaltens tatsächlich um eine psychische Störung handelt oder nur um von der Norm abweichendes Verhalten. Tatsächlich sind oppositionelle oder dissoziale Verhaltensweisen wie Lügen, kleinere Diebstähle oder aggressives Verhalten bei einer großen Zahl von Kindern im Verlauf ihrer Entwicklung zu finden, ohne dass man von einer psychischen Störung sprechen sollte. Die Kontrolle von dissozialen oder aggressiven Impulsen ist ein wesentliches Merkmal der Sozialisation von Kindern und stellt einen zentralen Aspekt der intrapsychischen Reifung dar. Unter adäquater Anleitung von in der Erziehung kompetenten Bezugspersonen schafft die Mehrzahl der Kinder diesen Reifungsschritt im Verlaufe ihrer Entwicklung. Wenn es einem Kind aber nicht gelingt, seine gegen andere Menschen, Tiere oder Gegenstände gerichteten Impulse zu kontrollieren, kann es zu einem sich ständig wiederholenden und andauernden Muster von oppositionell-aufsässigem, dissozialem oder aggressivem Verhalten kommen, und wenn diese problematischen Verhaltensweisen vom Schweregrad her deutlich über denjenigen von Gleichaltrigen liegen und durchgängig beobachtet werden können, entspricht dies den Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens.
Symptome von oppositionellem Trotzverhalten und Störungen des Sozialverhaltens (nach ICD-10)
1.
Oppositionelles Trotzverhalten
  • Wird schnell ärgerlich
  • Streitet sich häufig mit Erwachsenen
  • Widersetzt sich häufig Anweisungen und Regeln von Erwachsenen
  • Verärgert andere häufig absichtlich
  • Gibt Anderen Schuld für eigene Fehler
  • Häufig empfindlich, leicht verärgert
  • Häufig wütend und beleidigt
  • Häufig boshaft und nachtragend
 
2.
Störungen des Sozialverhaltens
  • Aggressives Verhalten
    • Bedroht andere, schüchtert ein
    • Beginnt häufig Schlägereien
    • Fügt anderen mit Waffen schwere körperliche Schäden zu
    • Körperlich grausam gegenüber Menschen
    • Quält Tiere
    • Erpressung, bewaffneter Raubüberfall
    • Zwingt andere zu sexuellen Handlungen
  • Zerstörung von Eigentum
    • Begeht vorsätzliche Brandstiftung
    • Zerstört fremdes Eigentum
    • Betrug oder Diebstahl
    • Bricht in Autos oder Gebäude ein
    • Lügt zur Erlangung von Vorteilen
    • Stiehlt wertvolle Gegenstände
  • Schwere Regelverstöße
    • Bleibt nachts ohne elterliche Erlaubnis von zu Hause weg (vor dem 13. Lebensjahr)
    • Lief schon zweimal über Nacht von zu Hause weg
    • Schwänzt häufig Schule (vor 13. Lebensjahr)
 
Im ICD-11, das im Juni 2018 in einer ersten Version veröffentlicht wurde, gibt es eine Reihe von Veränderungen, die den empirischen Ergebnissen der letzten 30 Jahre Rechnung tragen sollen. Als größter Unterschied zum ICD-10 wurde die Klassifikation dahin gehend geändert, dass Störungen des Sozialverhaltens danach unterschieden werden, ob sie in der Kindheit oder im Jugendalter begonnen haben. Diese Unterscheidung, die in gleicher Weise auch im amerikanischen Diagnosemanual DSM zu finden ist, basiert vor allem auf den Ergebnissen einer der international renommiertesten Longitudinalstudien, der neuseeländischen Dunedin Child Health Development Study. Es zeigte sich, dass über die Lebensspanne hinweg der Gipfel an aggressivem und delinquentem Verhalten im späten Jugendalter liegt, aber dass dieses abweichende Verhalten sehr häufig im jungen Erwachsenenalter wieder verschwindet („adolescence-limited“). Eine deutlich schlechtere Prognose im Sinne einer gehäuft zu beobachtenden Chronifizierung findet sich bei denjenigen, die schon im (frühen) Kindesalter massive aggressive Verhaltensweisen zeigen („life-course-persistent“). Ein weiteres bemerkenswertes Ergebnis dieser Studie war, dass zwar 94 % aller Jugendlichen angaben, irgendeine Form von illegalen Handlungen wie die Verwendung gefälschter Ausweise, unerlaubtes Trinken von Alkohol oder anderes begangen zu haben, aber dass nur 7,3 % von ihnen die Kriterien einer Störung des Sozialverhaltens erfüllten und nur 6 % in schwerwiegende delinquente Handlungen verwickelt waren. Die Prävalenz von oppositionellem Trotzverhalten und Störungen des Sozialverhaltens liegt in verschiedenen epidemiologischen Studien bei ca. 6–8 %.
Im DSM-5 wurden zwei Veränderungen in die Klassifikation von externalisierendem Verhalten im Kindes- und Jugendalter aufgenommen. Als Zusatz zur Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens wurde ein „Specifier“ eingeführt, mit dem das gleichzeitige Vorhandensein von sog. kaltherzig-unemotionalen Wesenszügen kodiert werden kann. Als neue eigenständige Diagnose wurde die „Disruptive Affektregulationsstörung“ beschrieben, unter der eine Mischung aus chronischer Reizbarkeit und häufigen plötzlichen Wutanfällen zusammengefasst ist. (Wegen der damit einhergehenden ausgeprägten Stimmungsbeeinträchtigungen wurde diese Diagnose allerdings in das Kapitel für depressive Störungen verschoben.)
Pathogenese
Die Pathogenese dieser Störungen ist sehr vielfältig und umfasst eine Vielzahl von Faktoren, die im Folgenden nur überblicksartig dargestellt werden können. Während neurobiologischen Faktoren ein größerer Einfluss auf die Entstehung von impulsiv-aggressivem Verhalten zugeschrieben wird, ist bei dissozial-delinquentem Verhalten ein höherer Stellenwert von psychosozialen und gesellschaftlichen Einflüssen zu erkennen.
Neurobiologische Faktoren
In den letzten 20 Jahren haben empirische Untersuchungen eine Vielzahl von neurobiologischen Faktoren in der Entstehung und Aufrechterhaltung von aggressivem Verhalten beschrieben. Als zentraler Pathomechanismus aggressiven Verhaltens wird eine Störung der neurobiologischen Grundlagen emotionaler Regulationsprozesse angesehen, die für soziales und moralisches Verhalten relevant sind. Vor allem das Erkennen von Angst bei anderen Menschen ist beeinträchtigt. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass die Betrachtung von ängstlichen Gesichtern im Vergleich zu Kontrollprobanden zu einer niedrigeren Aktivierung von für die Verarbeitung von Emotionen zentralen Hirnstrukturen wie der Amygdala führte. Wenn das Leiden anderer nicht ausreichend wahrgenommen wird, ist die Empathiefähigkeit reduziert, was wiederum zu einer mangelnden Hemmung aggressiven Verhaltens führt.
Bei peripheren psychophysiologischen Markern sind Auffälligkeiten zu beobachten im Sinne einer erniedrigten Aktivierung und Reaktivität, die sich in niedrigeren basalen Herzfrequenz- und Hautleitfähigkeitswerten sowie einer geringeren Zahl an Spontanfluktuationen der Hautleitfähigkeit zeigt. Dissoziale Kinder, Jugendliche oder Erwachsene zeigen eine elektrodermale Hyporeaktivität bei der Antizipation aversiver Reize, was mit der klinischen Erfahrung korrespondiert, dass die Androhung von Strafen nur wenig verhaltenssteuernde Wirkung hat.
Persönlichkeitsmerkmale
Ein stark ausgeprägtes Verhaltensaktivierungssystem (Impulsivität, Neugierverhalten, „sensation seeking“) bei gleichzeitig schwachem Verhaltenshemmungssystem (Schadensvermeidung, Schüchternheit, Ängstlichkeit) führt zu risikoreichem explorativem Verhalten ohne ausreichende Angst vor möglichen negativen Konsequenzen, wie es für Kinder und Jugendliche mit Störungen des Sozialverhaltens charakteristisch ist. In den letzten Jahren ist zunehmend mehr auch das Persönlichkeitsmerkmal der „kaltherzig-unemotionalen Wesenszüge“ („callous-unemotional traits“) in den Blickpunkt gerückt, die mit einer besonders schwerwiegenden Störung mit ausgeprägter Tendenz zu einem chronischen Verlauf verbunden sind und durch folgende 4 Merkmale charakterisiert werden können:
  • Mangel an (oder Fehlen von) Schuldgefühlen,
  • kaltherziger Mangel an Empathie,
  • wenig Interesse an eigener Leistungsfähigkeit („performance“) in Schule oder Beruf,
  • oberflächlicher Affekt und manipulatives Verhalten.
Psychosoziale Faktoren
Ein niedriger sozioökonomischer Status und die damit verbundenen Risikofaktoren können einen erheblichen Einfluss auf die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen haben (Kap. „Soziale Faktoren und „neue Morbidität“ bei Kindern und Jugendlichen“). Für die zur „neuen Morbidität“ gezählten Verhaltensstörungen trifft dies in besonderer Weise zu. Durch Armut und schlechte Wohnverhältnisse geprägte Lebensbedingungen sind ebenso wie Misshandlung und Vernachlässigung, inadäquate Erziehungspraktiken, gehäufte elterliche Konflikte und Trennungen sowie Kriminalität oder psychische Störungen (vor allem antisoziale Persönlichkeitsstörungen) der Eltern deutlich häufiger bei Kindern und Jugendlichen zu finden, die in ihrem Entwicklungsverlauf dissoziale oder delinquente Verhaltensweisen zeigen.
Auch die Gruppe der Gleichaltrigen ist für das Auftreten und die Aufrechterhaltung von dissozialem Verhalten von erheblicher Bedeutung, was sich vor allem in der Gruppe der auf das Jugendalter beschränkten Störungen des Sozialverhaltens zeigt. Sozialverhaltensgestörte Kinder und Jugendliche fühlen sich geradezu magisch von anderen Kindern und Jugendlichen angezogen, die ähnliche Verhaltensprobleme aufweisen wie sie selbst. Auf diese Weise lernen sie statt sozial kompetentem Verhalten, ihre Ziele durch Gewaltanwendung (bis hin zur körperlichen Aggression) durchzusetzen.
Therapie und Prognose
Störungen des Sozialverhaltens sind sehr hartnäckig und nehmen in ca. 50 % der Fälle einen chronischen Verlauf. Aus diesem Grund (und auch wegen der weiter oben beschriebenen multifaktoriellen Genese der Störung) sind alleine auf das Kind zentrierte einzeltherapeutische Maßnahmen in der Regel nicht ausreichend. Erfolgversprechender sind multimodale therapeutische Maßnahmen, die neben dem Kind auch die Eltern und die Umgebung der Kinder (Schule, Vereine, Gleichaltrige) mit in die Behandlung einbeziehen. Bei schwer ausgeprägten Störungen sollten verschiedene Behandlungsansätze wie pädagogische Maßnahmen, Psychotherapie, Pharmakotherapie (neben Psychostimulanzien vor allem das atypische Neuroleptikum Risperidon), Elternberatung und Schulberatung kombiniert werden. Die überzeugendsten Wirksamkeitsnachweise liegen für die „Multisystemische Therapie (MST)“ vor.
Wegen der problematischen Langzeitprognose von früh beginnenden Störungen des Sozialverhaltens sind möglichst früh beginnende präventive Maßnahmen dringend erforderlich, die aber häufig an der unzureichenden Motivation der Eltern verhaltensgestörter Kinder scheitern. Wenn sich die „neuen Morbiditäten“ nicht weiter ausbreiten sollen, kommt der Entwicklung von erfolgreichen Präventionsprogrammen, die solche Störfaktoren berücksichtigen, eine erhebliche Bedeutung zu.

Persönlichkeitsstörungen

Während Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter mit einer Prävalenz von bis zu 10 % in der Allgemeinbevölkerung zu den häufigsten psychischen Störungen zählen, ist die Diagnosestellung im Jugendalter weiterhin hartnäckigen Vorurteilen ausgesetzt. Die Diagnosestellung im Erwachsenenalter setzt zwar voraus, dass der Beginn der Symptomatik schon im Kindes- und Jugendalter liegt. Dennoch argumentieren die Gegner der Diagnose, dass Krisen der Entwicklung ein normaler Teil der Adoleszenz sind, dass die Entwicklung der Persönlichkeit noch weiter fortschreitet und dass bei einer Diagnosestellung im Jugendalter die Gefahr einer lebenslangen Stigmatisierung bestehe. Dies entspricht weitgehend der Argumentation, wie sie vor rund 30 Jahren gegenüber der Diagnose einer schizophrenen Psychose im Jugendalter geäußert wurde. Inzwischen ist bekannt, dass der Zeitraum vom Beginn einer Psychose bis zum Beginn der Behandlung (DUP, Dauer der unbehandelten Psychose) einen erheblichen Einfluss auf die Prognose hat, sodass Früherkennung und Frühintervention eine zunehmende Bedeutung gewonnen haben. Eine internationale Initiative (Global Alliance for Prevention and Early Intervention for Borderline Personality Disorder) propagiert nun auch die Früherkennung und Frühintervention von Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter.
Im DSM-5 wurde die Altersbeschränkung für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung weitgehend aufgehoben (mit Ausnahme der antisozialen Persönlichkeitsstörung, die weiterhin erst ab dem 18. Lebensjahr vergeben werden soll). Auch im ICD-11 ist das Alterskriterium entfallen. Zusätzlich wird die bisher geltende Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen radikal verändert, indem die bisherigen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen (mit Ausnahme der Borderline-Störungen) komplett gestrichen werden. Klassifiziert werden soll in Zukunft nur noch, ob eine Persönlichkeitsstörung vorhanden ist oder nicht, und welchen Schweregrad sie hat. Die Art der Störung soll dann durch ein Profil pathologischer Persönlichkeits-Traits spezifiziert werden.
Definition
Als Persönlichkeitsstörungen werden tief verwurzelte stabile Verhaltensmuster mit starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebensbedingungen bezeichnet, die mit Auffälligkeiten im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in der Beziehungsgestaltung verbunden sind und zu subjektivem Leiden des Betroffenen und/oder seiner Umwelt führen. Sie dürfen durch keine andere psychische oder hirnorganische Störung bedingt sein, beginnen in Kindheit oder Adoleszenz und persistieren bis ins Erwachsenenalter.
Da es sich bei Persönlichkeitsstörungen um eine Gruppe von unterschiedlichen Störungsbildern handelt, gibt es neben diesen allgemeinen Diagnosekriterien noch spezifische Kriterien für jedes einzelne dieser Störungsbilder. Die folgende Übersicht stellt beispielhaft die Kriterien für die Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung dar.
Diagnosekriterien der Borderline-Persönlichkeitsstörung nach DSM-5
Allgemeine Kriterien: durchgehendes Muster von Instabilität in zwischenmenschlichen Beziehungen, Selbstbild und Gefühlen; ausgeprägte Impulsivität
Weiterhin müssen mindestens 5 der folgenden Kriterien erfüllt sein:
  • Verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern
  • Intensive, aber instabile zwischenmenschliche Beziehungen; Wechsel zwischen Überidealisierung und Entwertung
  • Identitätsstörung
  • Impulsivität bei mindestens 2 potenziell selbstschädigenden Aktivitäten
  • Wiederholte Suiziddrohungen oder -versuche, Selbstverletzungen
  • Affektive Instabilität
  • Chronisches Gefühl der Leere
  • Übermäßig starke Wut; Unfähigkeit, Wut zu kontrollieren
  • Dissoziative Symptome; stressabhängige paranoide Fantasien
Pathogenese
Mehr noch als bei anderen psychiatrischen Störungsbildern sind Traumatisierungen in der Vorgeschichte zu beobachten. Dabei handelt es sich in der Regel nicht um einzelne traumatische Erlebnisse wie Unfälle oder Naturkatastrophen, sondern um sog. Typ-II-Traumatisierungen, welche sich eher im familiären Nahbereich abspielen und durch einen chronischen Verlauf über einen langen Zeitraum hinweg gekennzeichnet sind (vor allem Vernachlässigung, Misshandlung, Missbrauch).
Des Weiteren ist die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen gehäuft mit dysfunktionalen Familienstrukturen verbunden, die durch massive Psychopathologie der Eltern, einen Zusammenbruch familiärer Strukturen sowie pathologische Erziehungspraktiken (wie erniedrigende Erziehungsmethoden oder ein strafender oder vernachlässigender Erziehungsstil) gekennzeichnet sind.
Allerdings muss beachtet werden, dass eine Persönlichkeitsstörung auch ohne in der Kindheit und Jugend einwirkende Traumatisierungen entstehen kann. Die klinische Erfahrung lehrt, dass immer wieder Fälle zu beobachten sind, in denen Jugendliche, die unter Persönlichkeitsstörungen leiden, aus ungestörten Familienverhältnissen stammen und bei denen auch bei intensiver Anamneseerhebung keine bedeutsamen Traumatisierungen erkennbar sind. In diesen Fällen gibt es häufig auch Geschwister, die in der gleichen Familie aufwachsen und keine oder nur unbedeutende Störungen zeigen. Diese Beobachtungen führen hin zur Bedeutung von neurobiologischen Vulnerabilitätsfaktoren, die umso stärker ausgeprägt sind, je niedriger die psychosoziale Belastung ist. Neuere Studien weisen darauf hin, dass pathologische Umgebungsfaktoren vor allem dann mit einer erhöhten Rate an Persönlichkeitsstörungen einhergehen, wenn die Betroffenen eine positive Familienanamnese für psychiatrische Störungen haben.
Durch den Einsatz von bildgebenden Verfahren konnten bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen Dysfunktionen in kortikolimbischen Regelkreisen beschrieben werden, die das sog. affektive Vulnerabilitätskonzept von Linehan bestätigen, wonach der grundlegende neurobiologische Pathomechanismus bei solchen Patienten in einer dysfunktionalen Affektregulation mit hoher Sensitivität gegenüber emotionalen Reizen, heftigen Reaktionen auch auf schwache Reize und einer verzögerten Rückkehr der Affektlage zum Ausgangsniveau zu sehen ist.
Therapie
International haben sich 4 therapeutische Verfahren für die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen etabliert, die inzwischen alle auch in einer modifizierten Fassung für die ambulante Behandlung von Jugendlichen vorliegen:
Exemplarisch sollen hier 2 der Behandlungsmethoden kurz skizziert werden:
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
Linehan entwickelte mit der DBT ein Programm zur Behandlung von chronisch beeinträchtigten Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Suizidalität. Die Standardbausteine der DBT bestehen aus einer ambulanten Einzelpsychotherapie, einem ambulanten Gruppentraining zum Erwerb von Verhaltensfertigkeiten (Skills), Telefonkonsultationen sowie einer regelmäßigen Therapeutenbesprechung, die einmal pro Woche stattfinden sollte.
Folgende Therapieziele werden (in hierarchischer Weise) angestrebt:
1.
Verminderung hochriskanter suizidaler oder parasuizidaler Verhaltensweisen;
 
2.
Verminderung unerwünschten Verhaltens sowohl bei Patienten als auch bei Therapeuten, durch welche der Fortgang der Therapie gestört wird;
 
3.
Modifikation von Verhaltensweisen, welche die Lebensqualität der Patienten erheblich einschränken;
 
4.
Erwerb von Fähigkeiten durch den Therapeuten, mit deren Hilfe das Erreichen von Zielen für den Patienten erleichtert wird.
 
Für die Behandlung von Jugendlichen wurde die DBT modifiziert und als Manual DBT-A publiziert, für das inzwischen erste Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Das Manual und die Übungen wurden an die spezifischen Erfordernisse von Jugendlichen angepasst und um das Modul „Walking the middle path“ erweitert. In diesem Zusatzmodul sollen Jugendliche vor allem darin trainiert werden, Konfliktlösungen in Auseinandersetzungen mit ihren Eltern zu erreichen, die auch in das Fertigkeitentraining einbezogen werden.
Übertragungsfokussierte Therapie (TFP)
Der erste störungsspezifische psychodynamische Behandlungsansatz für Persönlichkeitsstörungen war die von der Gruppe um Kernberg entwickelte TFP, bei der das psychoanalytische Standardverfahren deutlich modifiziert wurde. Im Fokus der Behandlung steht die Analyse von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen, woraus sich der Name des Verfahrens Transference-Focused Psychotherapy ableitet. Durch die Techniken „Klärung“, „Konfrontation“ und „Deutung“ wird eine Integration der Persönlichkeitsorganisation (Struktur) angestrebt. Zu Beginn der Behandlung wird ein Vertrag zwischen Patient und Therapeut abgeschlossen, in dem Rahmenbedingungen, Therapiemethode, Therapieziele, Rollen und Verantwortlichkeiten von Patient und Therapeut geklärt werden.
Wie bei der DBT gibt es auch bei der TFP eine grundlegende Modifikation für die Anwendung bei Jugendlichen. Bei der Adolescent Identity Treatment (AIT) wird der zentrale Schwerpunkt auf die Bearbeitung von Störungen der Identität gelegt. Auch die Behandlungstechniken unterscheiden sich bei Adoleszenten von denen bei Erwachsenen. So wird mehr Zeit für Klärungen verwendet, bevor Konfrontation und Deutung eingesetzt werden. Ferner wird erst an Beziehungen außerhalb der Therapie gearbeitet, bevor die Übertragungsbeziehung zwischen Patient und Therapeut bearbeitet wird. Eine weitere Modifikation besteht darin, dass die Eltern der jugendlichen Patienten sowohl beim Therapievertrag als auch bei der Behandlung der Jugendlichen einbezogen werden, was für den langfristigen Therapieerfolg von zentraler Bedeutung ist, da die meisten Jugendlichen noch mit ihren Eltern zusammenleben.
Weiterführende Literatur
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