Pädiatrie
Autoren
Josef Riedler

Symptome und klinische Befunde häufiger respiratorischer Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen

Akute und chronische respiratorische Krankheiten treten im Kindesalter häufig auf. Zu den spezifischen Symptomen zählen Dyspnoe, Husten, Stridor, Pfeifen und Giemen, Zyanose, Hämoptoe und Thoraxschmerz. Eine ausführliche Anamnese mit dem kindlichen oder jugendlichen Patienten sowie dessen Begleitpersonen hilft den zeitlichen Verlauf und den Schweregrad der genannten Symptome zu charakterisieren. Mittels klinischer Untersuchungstechniken (Inspektion, Palpation, Auskultation und Perkussion) kann in vielen Fällen auch ohne aufwendige und belastende oder teure Methoden die richtige Diagnose gestellt werden.

Symptome

Folgende respiratorische Symptome werden in diesem Kapitel näher behandelt: Dyspnoe, Husten, Stridor, Giemen, Zyanose, Hämoptoe und Thoraxschmerz.

Dyspnoe

Der Begriff Dyspnoe beschreibt eine erschwerte oder gestörte Atmung. Viele Krankheiten der Atemwege und des Lungenparenchyms, jedoch auch der zentralen Atemregulation gehen damit einher. Subjektiv empfinden Kinder diesen Zustand der gestörten Atemmechanismen als Lufthunger oder Beklemmungsgefühl im Brustkorb. Sie können nicht richtig durchatmen und bekommen bei schweren Störungen Angst zu ersticken. Die Atemform kann dabei in Frequenz, Tiefe oder Rhythmus gestört sein.
Ist die Atemnot durch Verlegung der intrathorakalen Atemwege bedingt, so versucht das Kind durch vermehrten Einsatz von Atemmuskeln und Hilfsmuskeln diesen Widerstand zu überwinden. Dies kann dann an der Erhöhung der Atemfrequenz und -tiefe sichtbar werden. Der elastische sog. Recoil pressure des Lungengewebes reicht als treibende Kraft für die Ausatmung nicht mehr aus, und das normalerweise passive Exspirium wird aktiv. In dieser Situation wird der üblicherweise negative intrapleurale Druck positiv. Gemeinsam mit dem Recoil pressure versucht er, den Atemfluss aufrechtzuhalten. Dafür ist vermehrte Muskelarbeit notwendig, und es wäre falsch, durch Sedierung des Kindes oder Unterdrückung der Muskeltätigkeit eine scheinbare Abnahme der Dyspnoe erzielen zu wollen. Daher ist es wichtig, die Ursache der Dyspnoe zu erfassen und gezielt zu beheben (Tab. 1). Auslöser für die Dyspnoe sind Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt, im CO2- und O2-Partialdruck sowie Erregung von Schmerz- oder Thermorezeptoren.
Tab. 1
Ursachen einer Atemnot
Typ
 
Respiratorisch
Extrathorakale Obstruktionen (Laryngotracheitis, Epiglottitis, Laryngospasmus, Fremdkörper)
Intrathorakale Obstruktion (Asthma bronchiale, obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis, Fremdkörper, Tracheobronchomalazie)
Pneumonie, Atelektase, Pneumothorax, Pleuraerguss, Lungentrauma mit Blutungen oder Rippenfrakturen, Lungenembolie, pulmonale Hypertonie
Kardiologisch
Myokarditis, Mykardinfarkt, kardiale Dekompensation, Vitium, Perikarderguss
Rhythmusstörungen
Metabolisch
Azidose mit Kußmaul-Atmung (Diabetes mellitus, Stoffwechselerkrankungen)
Neuromuskulär und zentral
Zwerchfelldefekte
Hereditäre und erworbene Myo- und Neuropathie
Vergiftungen, Medikamente, Trauma, Infektionen, Fieber, Anämie
Psychisch oder funktionell
Hyperventilation
Angst, Trauma
Unter Dyspnoe fallen folgende Störungen der Atmung:
  • Apnoe : keine Atmung (zentrale Apnoe, obstruktive Apnoe),
  • Hypopnoe : verminderte Atmung (verminderte Frequenz und/oder Tiefe),
  • Hyperpnoe : vermehrte Atmung (vermehrte Frequenz und/oder Tiefe),
  • Bradypnoe : verminderte Atemfrequenz,
  • Tachypnoe : vermehrte Atemfrequenz (eines der häufigsten Zeichen von Dyspnoe),
  • Orthopnoe : Atemstörung, durch aufrechte Körperhaltung gebessert,
  • Hypoventilation : verminderte alveoläre Ventilation, verminderte Atemleistung,
  • Hyperventilation : vermehrte alveoläre Ventilation, erhöhte Atemleistung,
  • Seufzeratmung, Schnappatmung, Biot-Atmung, Cheyne-Stoke-Atmung, Kußmaul-Atmung (vorwiegend bei Schädigung des zentralen Atemantriebs).

Husten

Husten zählt zu den häufigsten Symptomen respiratorischer Krankheiten. Der Husten hat per se keinen Krankheitscharakter. Vielmehr stellt der Hustenreflex einen sehr wichtigen Abwehrmechanismus des Respirationstrakts dar. Seine Aufgabe besteht in der Elimination von Fremdstoffen aller Art, die unbeabsichtigt in die Atemwege gelangen, sowie in der Entfernung von zu reichlich gebildetem Atemwegssekret. Die Entfernung von Sekreten übernehmen die Zilien der Epithelzellen. Bei Störungen der Zilien (z.  B. durch Infekte oder Rauchen) oder bei vermehrter Sekretbildung ist dieser Reinigungsmechanismus überfordert, und die Hustenclearance tritt in Kraft. Ist der Hustenreflex gestört, so kommt es zu Schleimretention, Obstruktion der Atemwege, Atelektasen und nachfolgender Infektion mit Destruktion von Bronchialwand und Lungenparenchym.
Obwohl der Husten auch bewusst unterdrückt oder ausgelöst werden kann, liegt ihm ein komplexes Reflexgeschehen zugrunde. Sensorische Nervenfasern (C-Fasern) aus dem Atemwegsepithel senden auf Stimulation durch Druck, Entzündung oder chemische Irritation Impulse über den N. vagus in den Hirnstamm. Zusätzlich können auch über den N. trigeminus, N. glossopharyngeus und N. phrenicus Hustensignale aus Nase, Pharynx, Perikard und Zwerchfell geleitet werden. Im Hustenzentrum des Hirnstamms wird das Signal erneut über den Vagusnerv und Spinalnerven an den Larynx, die Thoraxmuskulatur, das Zwerchfell und die Bauchwandmuskulatur weitergeleitet. Dieser Reflex führt zum typischen dreiphasigen Hustenmechanismus, wobei auf eine tiefe Inspiration der Verschluss der Glottis folgt und hernach die Glottisöffnung mit explosionsartigem Ausstoß der intrathorakalen Luft durch aktive Kontraktion der exspiratorischen Atemmuskeln. In den großen Atemwegen entsteht dadurch ein hoher Atemfluss, der zentral gelegene Fremdstoffe und Sekrete explosionsartig auswirft. Zugleich jedoch werden das Lungenparenchym und die kleinen Atemwege durch den entstehenden hohen positiven Pleuradruck komprimiert, und Sekrete werden dadurch in die größeren Atemwege gepresst, wo dann die hohen Atemflüsse zum Auswurf führen.
Dieser Hustenmechanismus kann an verschiedenen Stellen gestört sein. Zentral hustendämpfende Medikamente oder Drogen unterdrücken den Hustenreflex. Dies kann manchmal durchaus gewünscht sein, in vielen Situationen sich jedoch sehr nachteilig auswirken, wenn dadurch obstruierende und destruierende Sekrete nicht eliminiert werden. Dies ist besonders bei zystischer Fibrose oder anderen suppurativen Lungenkrankheiten von Bedeutung. Kinder mit verschiedenen Muskelkrankheiten und neurologischen Handicaps leiden häufig am Problem, Sekret effektiv abzuhusten. Durch Stimmbandlähmung, endotrachealen Tubus oder Tracheostoma ist ein vollständiger Verschluss der Glottis gestört, wodurch der notwendige intrapulmonale Druckaufbau nicht möglich ist und eine effektive Sekretelimination sehr erschwert wird. Auch eine Tracheo- oder Bronchomalazie führt zu ähnlichen Problemen. Bei Kindern mit einer angeborenen tracheoösophagealen Fistel bleibt auch nach Verschluss der Fistel eine lokale Tracheomalazie bestehen, welche zu einem typischen bitonalen Husten führt.
Während akuter, über Tage, und subakuter, über einige Wochen gehender Husten vor allem mit viralen oder bakteriellen Infekten verbunden ist, kommen für einen chronischen oder rezidivierenden Husten andere Krankheiten in Betracht. Die wichtigsten Ursachen sind nachfolgend aufgeführt:
  • rezidivierende virale Infekte mit Steigerung der bronchialen Reagibilität,
  • gesteigerte bronchiale Reagibilität bei und nach Pertussis, Chlamydien- oder Mykoplasmen-Infekten, Passivrauchen,
  • Bronchiektasien,
  • Fremdkörper,
  • Tracheo-, Bronchomalazie,
  • tracheoösophageale Fistel,
  • Mediastinal-, Lungentumor,
  • psychogener Husten (Tic-artiger Husten),
  • Reflexhusten bei Sinusitis (Postnasal Drip) oder GÖR.
Eine genaue Anamnese ist bei der Abklärung von Husten besonders wichtig und hilfreich, da nur dadurch die Notwendigkeit und das Ausmaß für zusätzliche Untersuchungen eingestuft werden können.
Fragen bei Husten:
  • Seit wann: Tage, Monate, täglich oder rezidivierend?
  • Wann: Jahreszeit (Winter – Infekte, Frühjahr – Allergene), Tag, Nacht (Einschlafen – Postnasal Drip, 1–3 Uhr – Asthma, beschwerdefrei – psychogen), Anstrengung, Beziehung zu Trinken und Essen?
  • Wie: trocken („aus dem Hals“), feucht (mit Auswurf, Farbe, Geruch, Blutbeimengung), locker (Schleim im Brustkorb), bellend, bitonal (tracheoösophageale Fistel)?
  • Begleitsymptome: Fieber, Rhinitis, Stridor, Dyspnoe, Belastungseinschränkung, Pfeifen, Giemen?
  • Impfstatus?
  • Wer hustet noch? (Umgebungsanamnese)
Zu den zusätzlichen Untersuchungen zählen:
  • Blutbild, C-reaktives Protein (CRP), Pertussis-, Mykoplasmenantikörper, Virusnachweis,
  • Thoraxröntgen,
  • Lungenfunktion,
  • CT, MRT, pH-Metrie, Mendel-Mantoux-Test, Schweißtest, Bronchoskopie.
Da der Husten einen Schutzmechanismus darstellt, ist eine unkritische Dämpfung des Hustens nicht sinnvoll. Vielmehr muss die Grundkrankheit behandelt werden. Nur ein sehr quälender trockener Reizhusten sollte medikamentös durch zentral wirkende Narkotika wie Kodein unterdrückt werden. Bei Krankheiten mit vermehrter Schleimbildung ist der Husten zur Elimination nützlich und notwendig. Kombinationspräparate mit zentral dämpfender und schleimlösender Wirkung sind kontraindiziert. Bei der Verwendung von Expektoranzien und schleimlösenden Substanzen bestehen im Allgemeinen Diskrepanzen zwischen subjektiver Beurteilung durch Patienten und objektiven Parametern der Wirkung. Kontrollierte Studien zur Erfassung von klinischen und physiologischen Parametern fehlen oder konnten keinen überzeugenden Effekt dieser Präparate zeigen. Nachteilige Wirkungen einzelner Schleimverflüssiger sind vor allem bei Säuglingen berichtet worden. Dabei kann es zu vermehrter Flüssigkeitsansammlung in den Atemwegen kommen und u.  U. sogar zu verzögerter Schleimelimination durch Entkoppelung der Zilien vom Schleim. Sehr häufig ist der Husten selbstlimitierend bzw. sistiert mit der Behandlung der Grundkrankheit.

Stridor

Unter Stridor versteht man ein ziehend-pfeifendes, musikalisches Geräusch, welches vorwiegend im Inspirium zu hören ist. Es entsteht durch Obstruktion und Vibrationen im Larynx oder durch dynamische Kompression des extrathorakalen Anteils der Trachea durch negativen intratrachealen Druck unmittelbar unterhalb einer Obstruktion. Besonders bei Säuglingen tritt aufgrund der Weichheit der Trachea eine solche dynamische Kompression vermehrt auf. Um die Obstruktion im Inspirium zu überwinden, muss der pleurale Druck noch negativer werden (bis zu −40 cm H2O), was zu Einziehungen des suprasternalen Gewebes, des Sternums und der Rippenknorpeln führt. Dies ist verstärkt beim Säugling durch die erhöhte Compliance des Thorax zu beobachten.
Die häufigsten Ursachen für einen Stridor sind:
1.
Akut:
 
2.
Chronisch:
  • infantiler Larynx,
  • subglottische Stenose,
  • subglottisches Hämangiom,
  • Lymphangiom,
  • Stimmbandlähmung,
  • Vocal Cord Dysfunction,
  • Larynxzysten,
  • Ösophagusfremdkörper,
  • Gefäßanomalie (Aorta, Pulmonalis),
  • Tracheastenose, Tracheomalazie,
  • Mediastinaltumor.
 
Ein zusätzlicher exspiratorischer Stridor tritt wesentlich seltener auf und weist auf eine fixierte extrathorakale Stenose oder auf Beteiligung der intrathorakalen Trachea hin.
Verengungen in der Nase (Choanalatresie, Septumdeviation) oder im Pharynx (Adenoid- oder Tonsillarhypertrophie, Abszesse, Makroglossie, Mikrognathie, Zysten) können auch ein Stridorgeräusch erzeugen.
Beim Schnarchen kommt es zu Vibrationen der Uvula, des weichen Gaumens und der Zunge. Geringes Schnarchen muss nicht unbedingt Krankheitscharakter haben und tritt bei Kindern im Zuge von Infekten der oberen Atemwege vermehrt auf. Kommt es jedoch während des Schnarchens auch zu Apnoen, dann muss eine beträchtliche Obstruktion der oberen Atemwege in Betracht gezogen werden. Hypoxie, Hyperkapnie, pulmonale Hypertension und Cor pulmonale, Verhaltensstörungen, Kopfschmerzen und auffallende Tagesmüdigkeit können die Folge sein.
Bei der Beurteilung und Abklärung eines Stridors sind besonders zu berücksichtigen:
  • Alter des Kindes,
  • akut oder persistierend auftretend,
  • Zeitpunkt des Erstauftretens,
  • begleitende Symptome (Infektzeichen, Dyspnoe, Stimme, Gefäß oder Herzanomalien, neurologische Entwicklung, Schluckstörungen, Schädelmorphologie),
  • inspiratorisch und/oder exspiratorisch,
  • Lageabhängigkeit (Kopfhaltung, Bauchlage oder Rückenlage),
  • Tag/Nacht-Unterschiede,
  • psychisches Verhalten.
Da viele sehr unterschiedliche Ursachen für das Auftreten eines Stridors verantwortlich sein können, sind eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung essenziell, um das weitere Vorgehen besser bestimmen zu können. Der Klangcharakter des Stridors weist schon häufig auf die Höhe der Läsion hin. So kommen ein „Schnüffeln“ aus der Nase, ein „Karcheln“ aus dem Rachen und eine zusätzliche exspiratorische Komponente aus der intrathorakalen Trachea. Durch die kindgerechte flexible Laryngotracheobronchoskopie steht dem pädiatrischen Pneumologen das wichtigste Werkzeug zur Abklärung eines Stridors zur Verfügung. Sehr häufig ist dies die einzig notwendige zusätzliche Untersuchung. Manchmal sind auch Sonografie und bildgebende Verfahren sinnvoll und hilfreich, um die dem Symptom Stridor zugrunde liegende Krankheit diagnostizieren zu können.
Unabhängig von der Ursache bessert sich ein Stridor meist in Bauchlage. Dies ist besonders deutlich bei Kindern mit Pierre-Robin-Sequenz oder mit infantilem Larynx. Wie bei den anderen Symptomen respiratorischer Krankheiten richtet sich die weitere Therapie nach der Grundkrankheit.

Pfeifen und Giemen (Wheezing)

Pfeifen und Giemen umschreiben ein kontinuierliches, hochfrequentes, musikalisches Atemgeräusch, welches vor allem im Exspirium gehört werden kann. Im Englischen wird dieses Geräusch mit „wheezing“ umschrieben. Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass Eltern von Kindern mit Asthma bronchiale das hörbare Asthmageräusch in verschiedenen deutschsprachigen Ländern recht unterschiedlich beschreiben. In den neuen deutschen Bundesländern etwa wird dafür das Wort „Fiepen“ verwendet, während in den alten Bundesländern dasselbe Geräusch mit „Pfeifen und Keuchen“ bezeichnet wird. In Österreich wird hingegen die Bezeichnung „Ziehen und Pfeifen“ benutzt. Diese Unterschiede erschweren Vergleiche von Prävalenzen von Asthmasymptomen zwischen den einzelnen Ländern.
Pfeifen und Giemen ist ein sehr häufig auftretendes Symptom bei Kindern und entsteht durch Oszillationen in verengten mittleren und kleinen Atemwegen, manchmal auch durch lokale Verengung eines Hauptbronchus oder der distalen Trachea. Der Klangcharakter dieses Geräusches kann Hinweis auf die Lokalisation geben. Während das typische Wheezing als polyfonisches Geräusch mit vielen unterschiedlichen Tönen aus der Peripherie stammt, imponiert eine Verengung eines zentraleren Abschnittes (Hauptbronchus) monophonisch oder bei noch zentralerer Lokalisation (Trachea) als exspiratorischer Stridor. So bewirkt z.  B. eine Erdnussaspiration bei einem Kleinkind meist ein monophonisches Geräusch, da die Nuss üblicherweise im Hauptbronchus steckt. Dies ist vor allem wichtig zur Abgrenzung gegenüber einer obstruktiven Bronchitis oder einem Asthmaanfall.
Da der Atemfluss in den kleinen und kleinsten Atemwegen zu gering und der Gesamtquerschnitt im Verhältnis zu den zentralen Atemwegen groß ist, ist anzunehmen, dass das hörbare Wheezing bei Verengung der kleinen Atemwege durch dynamische Kompression der großen Atemwege entsteht. Ursache dafür sind erhöhte pleurale und intrapulmonale Drücke proximal („downstream“) der peripheren Obstruktion, welche von außen auf die Atemwege wirken. Auch das gelegentlich hörbare inspiratorische Wheezing kommt aus den zentralen Atemwegen und entsteht durch obstruierendes Sekret.
Mehrere Ursachen führen zum Auftreten von pfeifenden und giemenden Atemgeräuschen:
1.
Akut:
  • obstruktive Bronchitis/Bronchiolitis,
  • Asthmaanfall,
  • Fremdkörper in Trachea, Bronchus, Ösophagus.
 
2.
Rekurrierend oder persistierend:
 
Für die Differenzialdiagnose muss untersucht werden, ob die Atemwegsobstruktion reversibel ist. Nach Inhalation eines β2-Mimetikums kommt es bei einer reversiblen Obstruktion (Asthma, obstruktive Bronchitis) zu einer deutlichen Abnahme des Wheezing, während sich das Geräusch bei einer Fremdkörperaspiration oder einer anderen mechanischen Verengung kaum verändert. Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Reversibilität mittels Auskultation festgestellt, bei größeren Kindern durch eine Untersuchung der Lungenfunktion. Bei Persistenz der Probleme oder Nichtansprechen auf eine Therapie muss eine Bronchoskopie zur weiteren Abklärung durchgeführt werden.

Zyanose

Bei der Zyanose kommt es zu einer Blauverfärbung der Haut und/oder der Schleimhäute. Diese entsteht, wenn mehr als 3 g Hämoglobin/100 ml arteriellem Blut nicht mit O2 gesättigt sind. Aus diesem Grund ist verständlich, dass eine Zyanose bei polyzythämischen Kindern schneller, bei anämischen Kindern erst später sichtbar wird. Bei der peripheren Zyanose ist die Blaufärbung auf die Haut der Extremitäten begrenzt, während eine zentrale Zyanose auch die Zunge und die Schleimhäute betrifft.
Folgende 5 Mechanismen können zu einer Zyanose führen:
  • alveoläre Hypoventilation,
  • Störung der alveolokapillären Diffusion,
  • Rechts-links-Shunt,
  • Ventilations-Perfusions-Störung,
  • inadäquater O2-Transport durch Hämoglobin (Methämoglobinämie).
Eine Zyanose kann somit ein Symptom einer respiratorischen, kardiologischen oder hämatologischen Krankheit sein, welche alle bei der Abklärung berücksichtigt werden müssen.

Hämoptoe

Eine Hämoptoe tritt bei Kindern relativ selten auf. Verstanden wird darunter das Aushusten von Blut oder bluthaltigem Sputum. Letzteres ist fast nie gefährlich oder lebensbedrohlich und weist auf eine Infektion der Atemwege hin. Bei massivem oder reinem Blutabhusten ist eine schnelle Abklärung der Ursache unbedingt notwendig. Früher war die häufigste Ursache eine Lungentuberkulose. Heute tritt dies bei Kindern im deutschsprachigen Raum in den Hintergrund, und andere Ursachen sind zu berücksichtigen:
Bei der Abklärung der Ursachen sollte zuerst eine Blutung aus dem Nasen- und Rachenraum und ein Bluterbrechen ausgeschlossen werden. Als weitere Untersuchungen sind Thoraxröntgen, Bronchoskopie und evtl. auch eine Angiografie oder MRT-Angiografie notwendig.

Thoraxschmerz

Der Thoraxschmerz kommt häufig bei älteren Kindern, jedoch selten bei jüngeren vor. Generell jedoch tritt er seltener auf als Kopf- oder Bauchschmerz. Primär muss eine organische Ursache ausgeschlossen werden. Manchmal findet sich eine solche Ursache nicht, und ein psychovegetatives oder funktionelles Geschehen wird vermutet. Dies trifft vor allem bei Adoleszenten zu. Sehr häufig sind die Beschwerden benigne und selbstlimitierend.
Typischer Ausgangspunkt für den Thoraxschmerz sind muskuläre oder skelettäre Probleme, manchmal jedoch auch Krankheiten der Lunge, der Pleura und des Zwerchfells sowie des Herzens, der Gefäße oder des Ösophagus. Auch abdominale Krankheiten können als Thoraxschmerzen imponieren. Mögliche Ursachen sind:
  • Krankheiten der Thorax- oder Abdomenmuskulatur, Myalgia epidemica (Pleurodynie),
  • Kostochondritis, Tietze-Syndrom, Krankheiten der Wirbelsäule,
  • Herpes zoster,
  • Mastitis, Gynäkomastie,
  • Pneumothorax, Pleuritis, zystische Fibrose, Bronchitis, Fremdkörper, Obstruktion,
  • Pulmonalembolie,
  • Mediastinalemphysem, Mediastinitis,
  • chemische Pneumonitis,
  • Sichelzellanämie,
  • gastroösophagealer Reflux (GÖR), Ösophagusfremdkörper, Hiatushernie, Verätzung, Dysphagia lusoria,
  • Perikarditis, Myokarditis, Mitralklappenprolaps, idiopathische hypertrophe Subaortenstenose, falscher Abgang der linken Koronararterie aus der Pulmonalarterie, Koronaraneurysma, Arteritis,
  • Pankreatitis, Cholezystitis,
  • psychovegetativ: Angst, Herzstechen.
Eine gründliche Anamnese lässt schon viele Ursachen ausschließen und hilft gezielt, nur die notwendigen Abklärungsschritte einzuleiten. Folgende Fragen sollten gestellt werden:
  • intermittierender oder permanenter Schmerz,
  • spitz, lokalisiert (somatischer Thoraxwandschmerz) oder diffus, dumpf, ausstrahlend (viszeral),
  • atemabhängig, Husten, Dyspnoe, Fieber,
  • Beziehung zu Körperhaltung, Bewegung oder Anstrengung,
  • abhängig vom Schlucken, retrosternales Brennen,
  • Schmerzverhalten im Schlaf.
Häufig ist zur Abklärung und zur Therapie des Thoraxschmerzes eine Zusammenarbeit von pädiatrischem Pneumologen, Kardiologen, Orthopäden und Psychosomatiker notwendig.

Anamnese

Trotz der neuen Untersuchungsmethoden mittels moderner Apparate und Labormethoden hat die Anamnese und die klinische Untersuchung nichts von ihrer Wichtigkeit eingebüßt. Meist erspart sie unnötige Abklärungen und Kosten. Beim Kind unter dem 7. Lebensjahr handelt es sich fast immer um eine Fremdanamnese, d.  h. die Auskunftspersonen sind die Eltern oder andere Bezugspersonen. In den späteren Lebensabschnitten sollte man die Befragung des Kindes miteinbeziehen. Die zuverlässigste Auskunft über das kranke Kind erhält man meist von der Mutter.

Familienanamnese

Bei vielen Atemwegskrankheiten spielt die Vererbung eine wichtige Rolle. Bei Verdacht auf Asthma bronchiale sollte man nach atopischen Krankheiten in der Familie, also nach Ekzem, Neurodermitis, Heuschnupfen oder Asthma bronchiale fragen. Ferner bei autosomal-rezessiv vererbten Krankheiten wie der zystischen Fibrose, der ziliären Dyskinesie oder bei autosomal-dominanten Leiden wie familiären Lungenfibrosen oder α1-Antitrypsin-Mangel nach Betroffenen in der näheren oder weiteren Familie.

Persönliche Anamnese

1.
Pränatale Störungen:
  • Mütterliche Infekte?
  • Stoffwechselstörungen?
  • Nikotin, Drogen oder Medikamente (und -abusus)?
 
2.
Neugeborenenperiode:
  • Geburtsgewicht, Länge?
  • APGAR-Score?
  • Wiederbelebungsmaßnahmen?
  • Sauerstoff, Beatmung, Atemnot, Zyanose?
  • Asphyxie, Apnoe?
  • Ernährungsschwierigkeiten?
  • Adaptationsstörungen?
  • Infekte?
 
3.
Säuglings-/Kinderzeit:
  • Somatische Entwicklung?
  • Kontakt mit Infektionskrankheiten sowie Immunisierung?
  • Ernährungsprobleme?
  • Bedeutsame respiratorische Krankheiten?
 
4.
Andere Organsysteme:
  • Appetit?
  • Körperliche Aktivität und Belastbarkeit?
  • Schlafstörungen?
  • Hautausschläge?
  • Magen-Darm-Symptome?
  • Neuromuskuläre Störungen?
  • Kardiovaskuläre Symptome?
 
Das Hauptaugenmerk der Anamnese richtet sich natürlich auf die Atemwege. Dabei beginnt man mit den hauptsächlichen Symptomen und Beschwerden oder dem Grund des Arztbesuches.
Ausmaß und Dauer der hauptsächlichen Atemwegssymptome sollten genau beschrieben werden. Wichtig sind ferner das zeitliche Auftreten (Tag – Nacht), die Auslöser und die Art des Auftretens (plötzlich oder langsam zunehmend). Das Lebensalter beim Beginn der Symptomatik gibt ebenfalls Hinweise auf die Art der Krankheit. Beginnen die Symptome bereits früh nach der Geburt, weist dies auf eine angeborene Missbildung oder auf eine vererbte Krankheit hin. Bei Infekten ist die Frage nach der Ansteckungsquelle wichtig (Familie, Schule, Kindergarten…).
Auch die Dauer der klinischen Beschwerden ist zur Definition von Bedeutung: Dauert die Erkrankung unter 3 Wochen spricht man von einer akuten Krankheit. Treten diese akuten Phasen mehrmals im Jahr mit symptomfreien Intervallen auf, nennt man die Krankheit rezidivierend. Bei einer Dauer von über 3 Monaten liegt eine chronische Krankheit vor.

Umweltanamnese

Bei der Umweltanamnese wird nicht nur nach Infekten gefragt, sondern auch nach dem Kontakt mit schädlichen inhalierten Stoffen wie organische Substanzen (u. a. Industrie und Verkehr), Passivrauchexposition und Holzöfen oder Gas. Ferner sind felltragende Haustiere, Pflanzen im und um das Haus wichtig. Bei der Frage nach den Wohnverhältnissen spielen Luftfeuchtigkeit und Staubgehalt im Schlafzimmer eine Rolle. Diese Fragen sind vor allem bei den exogen allergischen Alveolitiden und beim Asthma bronchiale wichtig.

Klinische Untersuchung des Thorax und der Lunge

Die klinische Untersuchung der Atemorgane wird in die Inspektion, die Palpation, die Perkussion und die Auskultation eingeteilt.

Inspektion

Thoraxform
Leichte Thoraxdeformitäten sind häufig und haben keine Auswirkungen auf die Lungenfunktion. Die Trichterbrust ist charakterisiert durch eine Eindellung des unteren Teils des Sternums. Unter einer Hühnerbrust (häufig bei Trisomie 21) versteht man ein kielförmiges Hervortreten des Brustbeins bei nach vorn gelagerten Rippenansätzen. Deformationen einer Thoraxhälfte sind durch angeborene Lungenhypoplasie (-aplasie), durch eine Pleuraschwarte oder durch Pneumektomie bedingt.
Eine schwere Kyphoskoliose verursacht im Gegensatz zu den erwähnten meist leichten Thoraxdeformitäten, die nur ein kosmetisches Problem sind, eine restriktive Ventilationsstörung, die mit der Zeit zu einer respiratorischen Insuffizienz führen kann.
Ist der sagittale Durchmesser des Thorax verlängert und die Thoraxform rund und nicht mehr oval, so reden wir von einem Fassthorax . Dieser kommt durch eine Lungenüberblähung oder ein Emphysem zustande. Der Thorax steht dabei in einer fast fixierten Einatmungsstellung, das Brustbein steht höher, und die Rippen verlaufen horizontal. Einen Fassthorax findet man am häufigsten bei Patienten mit zystischer Fibrose im fortgeschrittenen Stadium oder bei einem schweren chronischen Asthmatiker.
Atemtyp
Der Säugling ist ein reiner Abdominalatmer, d.  h. er atmet fast nur mit dem Zwerchfell. Beim älteren Kind wird die Inspiration im Liegen zu zwei Dritteln durch das Zwerchfell und zu einem Drittel durch die Interkostalmuskeln bewerkstelligt, im Stehen ist es gerade umgekehrt. Die Exspiration ist ein rein passiver Vorgang.
Atemfrequenz
Sehr wichtig ist das Messen der Atemfrequenz in Ruhe, am besten im Schlaf. Dabei sollten auch das Atemmuster und die respiratorische Anstrengung mit in die Beurteilung einbezogen werden. Die Atemfrequenz ist altersabhängig (Abb. 1) und sollte während einer Minute ausgezählt werden. Die Langzeitregistrierung der Atemfrequenz gibt wichtige Informationen über den Verlauf chronischer Lungenkrankheiten. Das Frühzeichen einer respiratorischen Insuffizienz ist die Tachypnoe.
Atemzyklus
Das normale zeitliche Verhältnis von Inspiration und Exspiration beträgt 1:1,5. Bei bronchialer Obstruktion (Asthma, zystische Fibrose, obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis) ist die Exspiration verlängert.
Symmetrie
Eine einseitige Einschränkung der Thoraxbewegungen sieht man u.  a. bei reflektorischer Schmerzhemmung (Rippenfrakturen, Pleuritis, Pneumothorax), Pleuraschwarten oder bei Retraktionen (nach Lungenresektion).
Synchronie
Eine nichtsynchrone Bewegung von Thorax und Abdomen wird als paradoxe Atmung bezeichnet. Sie tritt auf bei Zwerchfellparesen, nach Ermüdung der Zwerchfellmuskulatur oder nach Rippenserienfrakturen.

Palpation

Durch Auflegen der Hände auf beide Brustkorbhälften kann man die Symmetrie der Atembewegungen prüfen. Ein subkutanes Knistern lässt ein Hautemphysem vermuten, das man von außen evtl. noch nicht sieht. Oft lässt sich auch ein Pleurareiben palpieren.
Stimmfremitus („99“)
Man versteht darunter die palpierbaren Vibrationen der Thoraxwand bei niederfrequenter tiefer Phonation. Das lufthaltige Lungenparenchym leitet diese Vibrationen nur schlecht weiter. Der Stimmfremitus ist verstärkt bei Infiltration (zugleich Bronchialatmen) und abgeschwächt, wenn die Schallleitung durch Flüssigkeit oder Luft behindert wird (Pleuraerguss, Pneumothorax). Der Stimmfremitus lässt sich erst bei größeren Kindern zuverlässig prüfen. Bei kleineren Kindern kann man die einfacher durchführbare Bronchophonie (hochfrequentes Sprechen: „66“) zu Hilfe nehmen, um evtl. ein größeres Lungeninfiltrat zu diagnostizieren.
Pulsus paradoxus
Ein Pulsus paradoxus entsteht neben einem Perikarderguss auch bei einem schweren Asthmaanfall oder einer massiven Atemwegsobstruktion. Klinisch stellt man den Pulsus paradoxus durch Palpation des Arteria-radialis-Pulses fest. Dieser verschwindet oder wird schwächer in der Inspiration. Objektiv wird er gemessen mit der Zunahme der Differenz des systolischen Blutdrucks zwischen Inspiration und Exspiration (physiologisch unter 20 mmHg).

Perkussion

Die Perkussion dient einerseits der Abgrenzung der Lunge gegenüber Nachbarorganen (Festlegung der unteren Lungengrenzen = abgrenzende Perkussion in In- und Exspiration), andererseits zum Vergleich des Luftgehalts verschiedener Lungenabschnitte (vergleichende Perkussion).
Bei der vergleichenden Perkussion untersucht man zwei einander entsprechende Stellen der beiden Thoraxhälften. Man unterscheidet dabei einen sonoren, einen hypersonoren und gedämpften Klopfschall.
Eine Dämpfung entsteht, wenn sich kein lufthaltiges Gewebe mehr unter der Thoraxwand befindet (Pleuraerguss, Pleuraschwarte), ein hypersonorer Klopfschall bei Pneumothorax oder Lungenüberblähung.
Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Perkussion technisch außerordentlich schwierig durchzuführen und hat deshalb nicht die gleiche Bedeutung wie beim älteren Kind.

Auskultation

Die Auskultation ist immer noch der wichtigste Teil der physikalischen Untersuchung.
Technik
Der Säugling unter 3 Monaten wird auf Bauch und Rücken liegend auskultiert. Der ältere Säugling und Kinder sollten wenn möglich sitzend oder stehend untersucht werden und durch den offenen Mund atmen. Alle Lungenabschnitte (vorne und hinten) werden während einer Atemphase auskultiert. Nicht vergessen sollte man die Auskultation der Axilla, um nicht zentrale Pneumonien zu verpassen und um die Luftförderung beim schwer dyspnoischen Kind zu beurteilen.
Die beim Atmen auftretenden Geräuschphänomene werden in Atemgeräusche und Nebengeräusche eingeteilt. Beurteilt werden ihre Qualität, die Lokalisation, die Intensität und das zeitliche Auftreten.

Atemgeräusche

Das normale Atemgeräusch entsteht durch turbulenten Luftfluss in den zentralen Atemwegen (Trachea, große Bronchien). Direkt über der Trachea ist es als lautes fauchendes Geräusch hörbar. Dieses besteht aus einem gut abgegrenzten In- und Exspirium und wird als Bronchialatmen (zentrales Atemgeräusch) bezeichnet.
In die Lungenperipherie fortgeleitet ist es nur noch als leises, hauchendes Geräusch auskultierbar, weil die lufthaltige Lunge die hohen Frequenzen wegfiltert. Dieses normale (periphere) Atemgeräusch ist durch ein lautes gut abgrenzbares Inspirium, aber ein schlecht abgrenzbares Exspirium gekennzeichnet. Es wird fälschlicherweise als Vesikuläratmen bezeichnet.
  • Bronchialatmen: zentrales Atemgeräusch 200–2000 Hz,
  • normales Atemgeräusch: peripheres Atemgeräusch 200–600 Hz.
Ist die Lunge infiltriert (Pneumonie!), fällt die Filterwirkung der lufthaltigen Alveolen weg. So auskultiert man über der Lungenperipherie das zentral entstandene Atemgeräusch als Bronchialatmen. Auch bei einem durch Erguss komprimierten weniger lufthaltigen Lungenabschnitt tritt das gleiche Phänomen auf (Kompressionsatmen).
Das Atemgeräusch ist abgeschwächt bei vermehrtem Luftgehalt der Lunge (Asthma), Luft oder Flüssigkeit zwischen Lunge und Thoraxwand (Pneumothorax, Pleuraerguss, Bulla) sowie verminderter Ventilation (Atelektase).

Nebengeräusche – pulmonal

(Begriffe „trocken“ – „feucht“ verlassen.)
Kontinuierliche Nebengeräusche
Mehr als 250 ms dauernde mono- oder polyfone musikalische Geräusche, die im In- und Exspirium auftreten können.
Giemen-Pfeifen/Brummen
Kontinuierliche Nebengeräusche (früher „trockene Rasselgeräusche“ genannt) entstehen bei partieller Obstruktion des Bronchiallumens, bei der sich die Wände fast berühren. Beim Durchtritt von Luft erzeugt die Oszillation der Bronchialwand Töne. Die Frequenz (Tonhöhe) wird durch das Ausmaß der Obstruktion, den Fluss sowie die Maße und Elastizität der vibrierenden Strukturen bestimmt.
Ursachen:
  • Sekret (Asthma, Bronchitis),
  • Spasmus der Bronchialmuskulatur (Asthma),
  • Schleimhautschwellung (Bronchitis, Asthma),
  • Schleimhautödem (Herzinsuffizienz),
  • dynamische Kompression oder Kollaps der Bronchialwand in der Exspiration („Bronchomalazie“).
Weil die Bronchien während der Exspiration enger sind, treten die Nebengeräusche vor allem in dieser Atemphase auf. Bei stärkerer Einengung sind sie auch inspiratorisch hörbar. Die Lautstärke der Nebengeräusche ist kein Maß für den Grad der Obstruktion. Bei einer schweren bronchialen Obstruktion (Status asthmaticus) kann der Luftfluss so gering sein, dass keine Geräusche mehr entstehen und hörbar sind.
Diskontinuierliche Nebengeräusche
Kurz dauernde (unter 20 ms), gut abgegrenzte, nichtmusikalische Geräuschphänomene. Aufgrund der Frequenz bzw. dem Entstehungsort (große – kleine Atemwege) unterscheidet man grob- und feinblasige Rasselgeräusche. Je nach Auftreten in den Atemphasen sind sie früh-, mittel-, spätinspiratorisch oder exspiratorisch. Wenn die Lunge infiltriert ist, sind sie klingend (ohrnah) sonst nichtklingend (ohrfern).
Rasselgeräusche entstehen beim Eröffnen kollabierter Alveolen und Bronchiolen, z.  B. bei Linksherzinsuffizienz, Pneumonien, interstitiellen Lungenkrankheiten. Wegen der Instabilität von Bronchiolen und Alveolen kommt es bei der Exspiration zum Kollaps und bei der Inspiration (vor allem endinspiratorisch) zur Wiedereröffnung. Da die basalen Lungenabschnitte größeren Volumenschwankungen unterworfen sind als die apikalen, hört man sie zuerst basal.
Die für die interstitiellen Lungenkrankheiten (Lungenfibrose) charakteristischen endinspiratorischen, feinblasigen, ohrnahen, hochfrequenten Rasselgeräusche (ähnlich wie beim Öffnen eines Klettverschlusses) nennt man auch Fibroseknistern.
Tieffrequente, „grobblasige“ Rasselgeräusche entstehen wahrscheinlich durch Passage von Luftblasen durch intermittierend verschlossene Bronchien und Sekret (produktive Bronchitis, Bronchiektasen). Diese Rasselgeräusche sind in- und exspiratorisch hörbar. Rasselgeräusche, die durch Entfaltung von Bronchiolen und Alveolen entstehen, treten nur während der Inspiration auf.

Nebengeräusche – pleural

Wenn viszerale und parietale Pleura durch einen Krankheitsprozess verändert sind (z.  B. Pleuritis), kommt es zu einem Reibegeräusch. Dieses ist am besten endinspiratorisch, aber auch während der ganzen Atmung hörbar.
Weiterführende Literatur
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