Pädiatrie

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Publiziert am: 05.10.2015

Therapeutische Bereiche von Medikamenten in der Pädiatrie

Verfasst von: Oskar Oster

Der Begriff Referenzwert hat den Begriff Normalwert ersetzt. Die Definition des Normalen ist komplex und dessen Beschreibung in Zahlen im strengen Sinne in der Praxis nur schwer und mit sehr viel Aufwand durchzuführen. Die Erstellung von Referenzwerten ist eine der anspruchvollsten und wichtigsten Anforderungen an die Klinische Chemie. Klinisch-chemische Parameter in humanem Material sind von endogenen und exogenen Einflüssen abhängig. Die Kenntnis dieser Einflüsse ist notwendig, um die Werte richtig zu interpretieren; das Alter des Patienten beeinflusst die klinisch chemischen Parameter entscheidend. Die hier nach Alter aufgelisteten Werte sind daher eine wichtige Hilfe, um sie zu diagnostischen Zwecken zu verwenden. Klinisch-chemische Parameter sind nicht nur von endogenen und exogenen Einflüssen, sondern auch von Methoden abhängig. Es ist deshalb sinnvoll, sich bei dem entsprechenden Labor nach der Bestimmungsmethode zu erkundigen. Vielfach gibt es für einzelne Parameter „laborspezifische“ und „methodenspezifische“ Referenzwerte. Die intensive Kommunikation mit dem Labor bringt Klarheit und damit Sicherheit in der Diagnose, vor allem dann, wenn in den Akten des Patienten Laborwerte aus verschiedenen Laboratorien aus früheren Zeiten vorliegen.

Fehler bei der Bestimmung klinisch-chemischer Parameter entstehen auch durch die Nichteinhaltung präanalytischer Standards, u. a. bei der Gewinnung des biologischen Materials, dessen Lagerung und den Transport in das Labor. Mehr als 90 % der nichtplausiblen Laborwerte sind darauf zurückzuführen Es ist sinnvoll, mit dem Labor Rücksprache zu halten, um präanalytische Fehlerquellen auszuschalten.

Klinisch-chemische Parameter sind auch von Konventionen abhängig, die sich im Zeitverlauf ändern können. Eine wichtige Änderung ist die vollzogene Umstellung der Enzymaktivitätsbestimmungen von 25 °C auf 37 °C am 01.04.2003 für die Bundesrepublik Deutschland. Gleichzeitig wurden neue Bestimmungsmethoden für eine Reihe von Enzymen eingeführt und zwar die der International Federation of Clinical Chemistry (IFCC). Davon sind folgende Enzyme betroffen: ALP, GPT (ALT/ALAT), GOT (AST/ASAT), CHE, GGT, CK, CK-MB und LDH. Mit der Umstellung der Bestimmungstemperatur gibt es natürlich auch neue Referenzbereiche für die betreffenden Enyzmaktivitäten. Wichtig ist auch zu wissen, dass nach dem Medizinproduktegesetz der Hersteller der Reagenzien für die Ermittlung von Referenzwertbereichen zuständig ist. Für pädiatrische Referenzwerte gibt es deutliche Lücken für einzelne Bestimmungsmethoden. Diese Lücken sind auf Dauer nur zu schließen, wenn dies von den Pädiatern bei den Herstellern auch eingefordert wird.

Um methodenabhängige Variationen von Laborergebnissen zu vermeiden, bemühen sich die Fachgesellschaften intensiv um die Standardisierung der eingesetzten Testverfahren. Für folgende Proteine konnten einheitliche Standards eingeführt werden: Albumin, α₁-Antitrypsin, α₂-Makroglobulin, α₁-saures Glykoprotein, Coeruloplasmin, C3, C4, C-reaktives Protein, Haptoglobin, IgA, IgG, IgM, Transthyretin und Transferrin. Diese Proteine werden seit etwa 1995 mit dem Standard CRM 470 kalibriert. Es ist zu beachten, dass es damit natürlich auch neue Referenzwerte gibt. Referenzwerte vor 1995, die nicht auf der Basis des spezifizierten Standards CRM 470 ermittelt wurden, sind deshalb dementsprechend zu korrigieren. Mit der Verwendung des Standards CRM 470 sollte es für die erwähnten Parameter keine labor- und gerätespezifischen Referenzwerte mehr geben.

Viele immunologisch bestimmte Parameter hängen stark von den verwendeten Standards ab, sodass hier der methodenspezifische Wert zu berücksichtigen ist, der keine allgemeine Gültigkeit hat. Auch die Gerinnungsparameter werden stark von den verwendeten Reagenzien beeinflusst.

Die Referenzwerte in dieser Arbeit sind im Allgemeinen so wie in der Originalliteratur zitiert. Meistens sind die Kriterien nicht eingehalten, die zur Beschreibung eines Referenzwertkollektivs notwendig sind. In der Regel werden der Mittelwert und die Standardabweichung bzw. der Bereich angegeben, manchmal auch der Median. Meistens ist die Art der Verteilung im Referenzkollektiv nicht berichtet. Je stärker Mittelwert und Median voneinander abweichen desto weniger gilt die Gauß-Verteilungskurve. Es gilt Folgendes: Arithmetischer Mittelwert ±2-mal die Standardabweichung (2 SD) deckt rund die 2,5. bis 97,5. Perzentile (95 %-Bereich) ab, falls die Referenzwertgruppe „normal“ verteilt ist. Ist das Referenzkollektiv nicht normal verteilt, ist der arithmetische Mittelwert umso weniger brauchbar, je schiefer die Verteilung und je größer die Streuung ist. Der ±2 SD-Bereich deckt immer mindestens 75 % der Werte jeder beliebigen Verteilung ab.

Die berichteten Werte sind im folgenden Kapitel in Tab. 1 und in Kap. Pädiatrisch relevante Referenzwerte: klinische Chemie Tab. 1, in Kap Pädiatrisch relevante Referenzwerte: Hämatologie Tab. 1 und 2, in Kap. Pädiatrisch relevante Referenzwerte: Hämostaseologie Tab. 1, 2 und 3 sowie Kap. Pädiatrisch relevante Referenzwerte: Aminosäuren/Plasma, Urin und Liquor Tab. 1 mit großer Sorgfalt zusammengetragen worden. Es ist jedoch klar, dass bei der Masse der Werte Fehler nicht ausbleiben. Es wird daher empfohlen, sich bei Unklarheiten in der Originalliteratur zu vergewissern, vor allem dann, wenn das klinische Bild nicht mit den Laborwerten übereinstimmt.

Tab. 1

Therapeutische Bereiche einiger Medikamente

Medikament	Therapeutische Bereiche	Konventionelle Einheiten	SI-Einheiten		Anmerkung	Literatur
Antiasthmatika
Theophyllin
Serum/Plasma		6–11 mg/l	33–61 μmol/l		Bei postnataler Apnoe	Evans et al. (1994)
Serum/Plasma		8–20 mg/l	44–111 μmol/l		Bei Asthma bronchiale
Antibiotika
Amikacin
Serum/Plasma	Spitzenkonzentration	20–35 μg/ml	34–61 μmol/l			Nelson (1997)
Serum/Plasma	Talkonzentration	<10 μg/ml	<17 μmol/l
Gentamicin
Serum/Plasma	Spitzenkonzentration	5–10 μg/ml				Nelson (1997)
Serum/Plasma	Talkonzentration	<2 μg/ml
Netilmicin
Serum/Plasma	Spitzenkonzentration	5–10 μg/ml	11–21 μmol/l			Nelson (1997)
Serum/Plasma	Talkonzentration	<2 μg/ml	<5 μmol/l
Tobramycin
Serum/Plasma	Spitzenkonzentration	5–10 μg/ml	11–21 μmol/l			Nelson (1997)
Serum/Plasma	Talkonzentration	<2 μg/ml	<4 μmol/l
Vancomycin
Serum/Plasma	Spitzenkonzentration	<40 mg/l	<28 μmol/l			Simon und Stille (1993)
	Talkonzentration	5–10 mg/l	3–7 μmol/l		Bei 12-stündlicher Gabe
		10–15 mg/l	7–10 μmol/l		Bei 6-stündlicher Gabe
Antidepressiva
Lithium
Serum/Plasma			0,6–0,8 mmol/l		Im Allgemeinen kein Lithium-Heparin-Plasma verwenden	Müller-Oerlinghausen (1966)
			bis 1,2 mmol/l	Selten Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen	Einstellung bei Kindern unterscheidet sich nicht von Erwachsenen
			>1,4 mmol/l	Häufig Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen
Antikonvulsiva
Carbamazepin
Serum/Plasma		3–10 mg/l	13–43 μmol/l		Halbwertszeit 3–10 h	Förster (1977)
Ethosuximid
Serum/Plasma		40–100 mg/l	283–708 μmol/l		Halbwertszeit 30–40 h	Förster (1977)
Phenytoin
Serum/Plasma		5–20 mg/l	20–79 μmol/l		Halbwertszeit 10–40 h	Förster (1977)
Phenobarbital
Serum/Plasma		10–40 mg/l	43–172 μmol/l		Halbwertszeit 50–120 h	Förster (1977)
Primidon
Serum/Plasma		5–12 mg/l	23–55 μmol/l		Halbwertszeit 10–12 h s. auch Phenobarbital, da Primidon in Phenobarbital umgewandelt wird.	Förster (1977)
Sultiam (Ospolot)						Förster (1977)
Serum/Plasma		5–10 mg/l			Dr. Neubauer, Neuropädiatrie, Universitäts-Kinderklinik Kiel
Valproat
Serum/Plasma		50–100 mg/l	347–693 μmol/l		Halbwertszeit 12–16 h	Evans et al. (1994), Melocoton und Ettenger (1993)
Antimykotika
Amphotericin B						Simon und Stille (1993)
Serum/Plasma		2–3 mg/l			Nach i.v.-Infusion bei 0,7–1,0 mg/kg KG langsamer Abfall der Serumwerte, Halbwertszeit 20 h
Antiphlogistika
Acethylsalicylsäure/Salicylat
Serum/Plasma		150–300 mg/l	1,1–2,2 mmol/l		Relativ enger Dosierungsspielraum, daher häufig Intoxikationen, Achtung bei Kindern <4 Jahren Spiegel von >300 mg/l sehr bedenklich.	Nelson (1997)
Immunsuppressiva						Melocoton und Ettenger (1993)
Ciclosporin A
Vollblut Talkonzentration bzw. C0 Konz. bei klassischer Tripeltherapie	Organ	1.–4. Woche nach Transplantation (ng/ml)	Erhaltungsdosis (ng/ml)		Anmerkung	Melocoton und Ettenger (1993), Bachmann und Colombo (1980)
	Niere	200–300	80–150
	Herz	250–350	100–150
	Lunge	300–400	200–300		Mit HPLC best. (Referenzmethode) Therapiephase beachten! Werden die Werte mit monoklonalen Antikörpern bestimmt, werden als Zielgröße in etwa 1,2- bis 1,5-fach höhere Werte als die HPLC-Werte gemessen
	Leber	200–350	100–150
	Pankreas	200–300	200–250
Mycophenolat-Mofetil						Bachmann und Colombo (1980)
Plasma-Talspiegel		1–3 mg/l	2,3–6,9 μmol/l		HPLC (Referenz-Methode); Immunoassays liefern zum Teil bis 20 % höhere Werte	Bachmann und Colombo (1980)
Sirolimus						Dörner (2009)
Vollblut		Tripeltherapie 4–12 μg/l	4,4–13 nmol/l		HPLC
Talspiegel		Dualtherapie 12–20 μg/l	13–22 nmol/l		HPLC
Tacrolimus/FK506						Dörner (2009)
Vollblut		Initialtherapie 10–15 μg/l	12,4–18,6 nmol/l		Mit HPLC/MS bestimmte Werte sind zum Teil deutl. unterschiedlich; vor allem bei Lebererkrankungen
Talspiegel		Erhaltungstherapie 5–10 μg/l	6,2–12,4 nmol/l
Kardiaka/Herzglykoside						Evans et al. (1994)
Digoxin
Serum/Plasma	0,8–2,0 μg/l		1,0–2,6 nmol/l		Halbwertszeit 41 h, Wirkungseintritt i.v. 15–30 min; oral 1–3 h. Wirkungsdauer 5–7 Tage
Digitoxin						Bourgeois et al. (1977), Evans et al. (1994)
Serum/Plasma	10–25 μg/l		13–33 nmol/l		Halbwertszeit 7 Tage, Wirkungseintritt i. v. 30–60 min; oral 2–4 h. Wirkungsdauer 2–3 Wochen. Es gibt Hinweise, dass Kinder möglicherweise Serumwerte bis 35 μg/l (46 nmol/l) tolerieren.
Zytostatika
Methotrexat	Erhöhte Toxizität findet man bei folgenden Konzentrationen:				Toxizität hängt von Leukoverindosis ab	Evans et al. (1994)
Serum/Plasma	24 h > 5 μmol/l
	48 h > 0,5 μmol/l
	72 h > 0,05 μmol/l

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Therapeutische Bereiche von Medikamenten in der Pädiatrie