Pädiatrie
Autoren
Aribert Rothenberger

Tic-Störungen

Unter Tics werden plötzlich einschießende, rasche, sich wiederholende Bewegungen verstanden, die nicht rhythmisch und auf einige funktionelle Muskelgruppen beschränkt sind (z. B. Kopfrucken, Grimassieren). Auch plötzlich einsetzende und zwecklose Lautproduktionen (Vokalisationen) werden zu den Tics gezählt (z. B. Grunzen, Bellen). Die Betroffenen erleben ihre Tics als willentlich nicht beeinflussbar, können sie aber bei bewußter Konzentration und zielgerichtetem Handeln vorübergehend unterdrücken. Mitunter wird vor einem Tic ein sensomotorisches Vorgefühl wahrgenommen (z. B. Muskelanspannung). Im Schlaf sind Tics deutlich geringer ausgeprägt als im Wachen.
Definition
Unter Tics werden plötzlich einschießende, rasche, sich wiederholende Bewegungen verstanden, die nicht rhythmisch und auf einige funktionelle Muskelgruppen beschränkt sind (z. B. Kopfrucken, Grimassieren). Auch plötzlich einsetzende und zwecklose Lautproduktionen (Vokalisationen) werden zu den Tics gezählt (z. B. Grunzen, Bellen). Die Betroffenen erleben ihre Tics als willentlich nicht beeinflussbar, können sie aber bei bewußter Konzentration und zielgerichtetem Handeln vorübergehend unterdrücken. Mitunter wird vor einem Tic ein sensomotorisches Vorgefühl wahrgenommen (z. B. Muskelanspannung). Im Schlaf sind Tics deutlich geringer ausgeprägt als im Wachen.
Tics beginnen typischerweise im Kindes- oder Jugendalter.
Man unterscheidet drei Formen von Tic-Störungen, nämlich die vorübergehende/vorläufige Tic-Störung mit Dauer von bis zu 1 Jahr und frühem Beginn, die chronische motorische oder vokale Tic-Störung mit Dauer von mindestens 1 Jahr sowie die chronische kombinierte motorische und vokale Tic-Störung. Die letzte Form wird auch als Tourette-Syndrom bezeichnet. Ferner kann eine Unterteilung in einfache Tics wie z. B. Blinzeln, Kopfwerfen oder Räuspern und komplexe Tics wie z. B. Hüpfen oder Wiederholung von kurzen Sätzen vorgenommen werden.
Epidemiologie
Nach den vorliegenden Prävalenzschätzungen treten Tic-Störungen bei 4–12 % der Kinder im Grundschulalter auf; für das Tourette-Syndrom wird eine Prävalenz von etwa 1 % geschätzt. Kinder und Jugendliche erkranken etwa 10-mal häufiger als Erwachsene, was auf die Tendenz zur Spontanremission der Symptomatik im Entwicklungsverlauf hinweist. Die Spontanremissionsraten für einfache/multiple Tics liegen bei 50–70 %, für das Tourette-Syndrom bei 3–40 %. Tic-Störungen finden sich bevorzugt beim männlichen Geschlecht (im Verhältnis von etwa 3–4:1) und familiär gehäuft.
Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie
Zwillings- und Familienuntersuchungen weisen auf die Bedeutung familiärer und genetischer Faktoren bei etwa 30–50 % der Betroffenen hin. Allerdings zeigt sich im klinischen Erscheinungsbild der Nachkommen eine große Bandbreite von zumeist leichten, seltener schweren Fällen. Art und Schwere des klinischen Phänotyps werden auch durch nichtgenetische Faktoren mitbestimmt. Als Risikofaktoren gelten verschiedene unspezifische Schwangerschafts- (z. B. schwerer Schwindel und Erbrechen, mütterlicher Stress, Rauchen) und Geburtskomplikationen (z. B. perinatale Hypoxie), ein niedriges Geburtsgewicht und Streptokokken-Infektionen (vermutet wird, dass Anti-Streptokokken-Antikörper mit Neuronen des Putamens und Kaudatums kreuzreagieren).
Im Hinblick auf den neurobiologischen Hintergrund der Pathogenese der Tic-Störung wird davon ausgegangen, dass primär der neuronale Regelkreis mit Basalganglien, Thalamus und motorischem Kortex betroffen ist. Auf der Neurotransmitterebene werden neben einer Überaktivität des dopaminergen Systems im Bereich der Basalganglien auch Störungen des serotonergen Transmittersystems vermutet. Von daher wird eine symptomatische Verbindung zu Zwangsstörungen (z. B. Dinge/Menschen antippen müssen) verständlich.
Die mit Frontalhirnleistungen und Selbstregulationsvorgängen verbundenen exekutiven Funktionen sowie die frontalhirnbezogene hirnelektrische Aktivität sind grundsätzlich nicht gestört.
Ein auf empirischen Daten basierendes Modell der Pathogenese der Tic-Störung postuliert ein Funktionsdefizit im Bereich der Basalganglien als Störung der subkortikalen Eigenhemmung u. a. aufgrund einer Überempfindlichkeit der Dopaminrezeptoren, sodass es zu einem unwillkürlichen Ingangsetzen motorischer Subroutineprogramme kommt. Die mangelnde Eigenhemmung der subkortikalen neuronalen Entladungen setzt eine thalamokortikale neuronale Dysrhythmie in Gang und muss dann durch andere (frontokortikale) Kontrollinstanzen kompensiert werden, wenn es nicht zu Tics kommen soll.
Klinische Symptome und Verlauf
Ein typisches Kennzeichen von Tics ist der Wechsel der Symptomatik über die Zeit (meist in Intervallen von 6–12 Wochen) und Körperregion, wobei sie zuerst und am häufigsten im Kopf-Schulter-Bereich und am stärksten um das 10.–14./15. Lebensjahr auftreten. Beim Tourette-Syndrom können die Lautproduktionen von einzelnen Lauten bis zu Wörtern und ganzen Sätzen reichen. Manchmal (d. h. in weniger als 20 % der Fälle) werden auch Schimpfwörter plötzlich und unkontrolliert und meist ohne Zusammenhang mit der sozialen Situation ausgestoßen (Koprolalie) oder obszöne Gesten (Kopropraxie) gezeigt. Selten sind begleitende Symptome wie das unwillentliche Wiederholen von Wörtern oder Lauten im Gespräch mit anderen Menschen (Echolalie), Imitation der Bewegungen anderer Personen (Echopraxie) und Wiederholung der eigenen Lautproduktionen und Wörter (Palilalie). Bei ärgerlicher oder freudiger Erregung können sich die Tics kurzzeitig verstärken, manchmal werden Tics von anderen Betroffenen ungewollt übernommen. Etwa ab dem 10. Lebensjahr können die betroffenen Kinder über ein unangenehmes sensomotorisches Vorgefühl (z. B. innerer Drang hin zur Tic-Ausführung, Kribbeln in den „Tic-Muskeln“) berichten, manchmal auch als Nachgefühl nach einem Tic, der dann zwanghaft wiederholt werden muss, bis er sich sensomotorisch „genau richtig“ anfühlt.
Nach einer präpubertären Verschlechterung erfolgt im weiteren Krankheitsverlauf während der Spätadoleszenz und im frühen Erwachsenenalter bei etwa 70 % der Betroffenen eine Eingrenzung des Tic-Spektrums und Abmilderung der Symptomatik, eine bessere soziale Anpassung und ein wirkungsvollerer Einsatz von Selbstkontroll- und Bewältigungsstrategien. Trotz der psychopathologischen Belastung durch die Tic-Symptomatik und die assoziierten psychischen Auffälligkeiten (letztere in 80–90 % der Fälle) kommt es nur bei einem Teil der Betroffenen zu wesentlichen Beeinträchtigungen der schulischen, beruflichen und sozialen Entwicklung und nur bei wenigen Patienten zu einer Verschlechterung der Symptomatik im Erwachsenenalter. Hierbei spielen im Kindes- und Jugendalter die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und im Jugend- und Erwachsenenalter die Zwangssymptomatik die Hauptrollen; aber auch begleitende Ängstlichkeit und Depressivität sollten beachtet werden.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Die Diagnose kann nur durch Anamnese und Verhaltensbeobachtung gestellt werden. Es gibt keinen „diagnostischen Test“. Eine wichtige Hilfe sind Videoaufnahmen aus dem Alltagsleben der Kinder und Jugendlichen. Bei der Differenzialdiagnose ist es wichtig, zum einen die Abgrenzung zu körperlichen Erkrankungen (z. B. Dystonien, Spasmus hemifacialis, Chorea, tardive Dyskinesie, Myoklonus, Epilepsie, Blepharospasmus, Infektion, Schädel-Hirn-Trauma, CO-Vergiftung) wie auch zur Komorbidität psychiatrischer Störungen (z. B. ADHS, Zwangsstörung, Depressivität/Angst, selbstverletzendes Verhalten, Schlafprobleme, Stereotypien/Rituale) zu leisten.
Die Beachtung des Verlaufs ist besonders wichtig (Stichwort: Entwicklungspsychopathologie), da sich nicht nur die Tic-Störung mit der Zeit verändert, sondern auch das psychopathologische Bild der Koexistenz mit ADHS (kommt zuerst, bleibt lange) und Zwangsstörungen (kommt später und kann dann dominieren).
Therapie und Differenzialtherapie
Neben der Beratung der Eltern sind medikamentöse Therapien und Verhaltenstherapie möglich.
Beratung der Eltern
Da Tics in ihrer überwiegenden Mehrheit eher vorübergehend sind, reicht in der Regel eine Beratung der Eltern mit dem Ziel der Aufklärung und dem Hinweis, dem Tic keine besondere Beachtung zu schenken. Auch wenn die langfristig positive Zukunftsaussicht (d. h. spontane Besserung der Tics, kompetenterer Umgang mit der Symptomatik) den betroffenen Familien Mut macht, so benötigen chronische Formen von Tics gemäß der oben genannten Definition doch oft eine entweder medikamentöse oder verhaltenstherapeutische Behandlung oder eine Kombination dieser beiden Formen.
Medikamentöse Therapie
Die Behandlung mit Psychopharmaka ist die erfolgreichste Vorgehensweise zur Linderung von Tics. Sie ist dann sinnvoll, wenn ein Tourette-Syndrom oder vokale Tics bzw. anhaltende schwerwiegende motorische Tics sowie Tics in Verbindung mit anderen psychischen Störungen vorliegen und die psychosoziale Entwicklung des Kindes beeinträchtigen. Hier kommen Neuroleptika und dabei in erster Linie die Substanz Tiaprid zur Anwendung.
Verhaltenstherapie
Für die verschiedenen Behandlungsansätze der Verhaltenstherapie ist in jedem Fall eine hohe Motivation erforderlich. Diese Ansätze können in Ergänzung oder bei Versagen bzw. Verweigerung der medikamentösen Behandlung eingesetzt werden. Im Unterschied zu Medikamenten benötigt der Wirkungseintritt vergleichsweise mehr Zeit. In verhaltenstherapeutischen Programmen werden die Selbstbeobachtung (genaues Kennenlernen der Tics), Entspannungstechniken (z. B. progressive Muskelentspannung), Verstärkungen (Belohnung) Tic-freier Episoden sowie die Methode der Reaktionsumkehr (Habit Reversal) eingesetzt. Die erfolgreiche Nutzung derartiger Behandlungsprogramme setzt spezielle Erfahrungen in der Verhaltenstherapie voraus.
Die Selbstbeobachtung allein kann manchmal bei den vorübergehenden isolierten Tics wirksam sein. Sie ist allerdings eine Komponente der Kombinationsbehandlung. Isolierte Entspannungstechniken können eine dauerhafte Rückbildung der Tics nicht sicherstellen, aber evtl. stressreiche Tic-verstärkende Situationen entschärfen. Die Methode der Verstärkung Tic-freier Phasen mit kleinen Belohnungen durch die Eltern ist nur eine bedingt hilfreiche Zusatzstrategie bei der Kombinationsbehandlung.
Im Rahmen derartiger Kombinationsbehandlungen ist das Element der Reaktionsumkehr von besonderer Bedeutung. Hier wird die Reaktion des Tics durch Gegenbewegungen gewissermaßen umgekehrt. So wird z. B. beim Naserümpfen die Oberlippe für etwa 1–2 min etwas nach unten gezogen und die Lippen zusammengepresst. Diese Reaktionsumkehr kann in Verbindung mit Selbstwahrnehmung, Entspannungstechniken und Verstärkung Tic-freien Verhaltens zu einem Erfolg versprechenden Behandlungspaket verbunden werden. Zur Verbesserung der Selbstregulation der Tics kann auch das Neurofeedback-Verfahren eingesetzt werden, insbesondere wenn die Tics von einer ADHS begleitet werden.
Ebenso wichtig wie die Differenzialdiagnose und die Abklärung von Komorbiditäten ist die stetige Offenheit des Arztes für eine im Verlauf zu optimierende Differenzialtherapie (Abb. 1), die auch die psychosozialen Bedingungen berücksichtigt.
Weiterführende Literatur
Döpfner M, Roessner V, Woitecki K, Rothenberger A (2010) Tic-Störungen, Bd 13, Leitfaden Kinder- und Jugendpsychiatrie. Hogrefe, Göttingen
Roessner V, Rothenberger A (2016) Tic-Störungen. In: Gerlach M, Mehler-Wex C, Walitza S, Warnke A, Wewetzer C (Hrsg) Neuro-/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter, 3. Aufl. Springer, Berlin/Heidelberg, S 599–610CrossRef
Roessner V, Rothenberger A, Rickards H, Hoekstra PJ (2011) European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry 20:153–154CrossRef
Roessner V, Banaschewski T, Rothenberger A (2015) Tic-Störungen. In: Esser G (Hrsg) Klinische Psychologie und Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen, 5. Aufl. Thieme, Stuttgart, S 155–163
Rothenberger A (2009) Brain oscillations forever – neurophysiology in future research of child psychiatric problems. J Child Psychol Psychiatry 50:79–86CrossRef
Rothenberger A, Roessner V, Banaschewski T, Leckman J (Hrsg) (2007) Co-existence of tic disorders (TIC) and ADHD – recent advances in understanding and treatment. Eur Child Adolesc Psychiatr 16(Suppl 1):i1–i99