Pädiatrie
Autoren
Johannes Forster

Tracheobronchitis und Bronchiolitis bei Kindern und Jugendlichen

Tracheobronchitis und Bronchiolitis werden ganz überwiegend von Viren ausgelöst, eine Superinfektion durch Bakterien ist selten. Die akuten Formen werden klinisch diagnostiziert, bedürfen keiner ätiologischen Diagnostik und werden symptomatisch therapiert. Häufige (mehr als 6/Jahr) Bronchitiden sind bei Kindern nicht selten. Einer besonderen Beobachtung, Diagnostik und gegebenenfalls Behandlung bedürfen ansonsten gesunde Kinder, die länger als 4 Wochen produktiv husten (internationale Bezeichnung derzeit: protracted bacterial bronchitis). Internationale Leitlinien bezeichnen die Sauerstoffgabe und minimal belastende Pflege als einzig wirksame Therapie der Bronchiolitis. In den ersten zwei Lebensjahre sind allerdings wichtige Differenzialdiagnosen (u. a. viral ausgelöste obstruktive Bronchitis) mit in Betracht zu ziehen. Deswegen verweisen einige Leitlinien noch auf die Adrenalininhalation, die Inhalation von Salbutamol mit Ipratropium, die Inhalation von hyperosmolarer Kochsalzlösung und die Kombination von systemischem Kortikoid mit inhalativem Adrenalin als mögliche probatorische Therapien.

Tracheobronchitis

Definition
Bronchitis ist eine durch Infektionserreger ausgelöste entzündliche Erkrankung der Bronchien, bei der durch den gleichen Erreger häufig auch weitere Teile der Luftwege mit befallen sind. Bei Kindern sind häufige (mehr als 6/Jahr) Bronchitiden nicht selten. Die chronische Bronchitis ist im Kindesalter nicht definiert und kommt entsprechend der Definition für Erwachsene (3 oder mehr Monate mit produktivem Husten über 2 oder mehrere aufeinanderfolgende Jahre) nicht vor. Die internationale übliche Diagnose protracted bacterial bronchitis (PBB) können Kinder erhalten mit (1) einem länger als 4 Wochen dauernden produktiven Husten, ohne (2) Hinweise auf eine ernsthafte Grunderkrankung und nach (3) einer symptomverbessernden Antibiotika-Behandlung.
Ätiologie und Epidemiologie
Nahezu alle akuten Bronchitiden im Kindesalter sind viral verursacht (respiratory syncytial virus [RSV], Parainfluenza-, Influenza-, Adeno-, Rhinoviren u.  a.). Im Nasen-Rachen-Raum gefundene Bakterien (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae u. a.) haben primär keine Bedeutung, können allenfalls bei prolongiertem klinischem Verlauf als superinfizierend in Betracht gezogen werden. Krankheitshäufungen finden sich jeweils in den Wintermonaten. Schwere klinische Verläufe mit drohender pulmonaler Insuffizienz gibt es praktisch nur in den ersten 3 Lebensjahren und meist unter dem Bild einer obstruktiven Bronchitis.
Klinische Symptome
Der eigentlichen Bronchitis gehen oft Rhinitis und Pharyngitis voraus. Erstes Symptom der tracheobronchialen Beteiligung ist ein trockener quälender Husten, der langsam beginnt und sich bis zu Paroxysmen steigern kann. Ältere Kinder beklagen Schmerzen beim Atmen hinter dem Brustbein. Bronchiales Pfeifen bei der Atmung und später Rasseln sind oft auch ohne Stethoskop hörbar.
Die klinische Untersuchung ergibt Temperaturen meist um 38 °C, rhino(-konjunktivale) und pharyngeale Entzündung mit zunächst klarer, im späteren Verlauf eitriger Exsudation. Die Auskultation ergibt im frühen Krankheitsstadium eine Verschärfung des Atemgeräusches sowie, je jünger die Kinder sind, desto häufiger Giemen. Im späteren Krankheitsverlauf hört man je nach Alter des Kindes und der hauptsächlichen Lokalisation in den Bronchien fein- bis grobblasige Rasselgeräusche. Falls Sputum produziert wird, ist dieses anfänglich klar, später immer eitrig, unabhängig von einer bakteriellen Superinfektion.
Das allgemeine Befinden ist leicht bis mittelschwer beeinträchtigt. Schwer kranke Kinder essen und – vor allem – trinken zu wenig wegen der Dyspnoe, alarmierend ist eine zunächst peripher sichtbare Zyanose.
Diagnose
Die Diagnosestellung erfolgt im Wesentlichen aufgrund der Anamnese und des Krankheitsbildes. Bei der unkompliziert verlaufenden akuten Bronchitis sind weder Röntgenbild noch Laboruntersuchungen zum Infektionsstatus oder zur Erregersuche angezeigt.
Bei einem allgemein schwer beeinträchtigten oder dyspnoischen Kind ist die primäre Untersuchung die Feststellung der Sauerstoffsättigung, danach der pCO2. Ergibt sich aufgrund von Anamnese, klinischem Bild oder Verlauf (z. B. Nichtansprechen auf β-Mimetika bei Giemen) der Verdacht auf eine Aspiration, so muss ein Röntgenbild angefertigt werden, bei Verdacht auf Fremdkörper in Exspiration. Bei Hinweis auf einen Fremdkörper oder bei fortbestehendem Verdacht trotz scheinbar unauffälligem Bild muss sich die Bronchoskopie anschließen.
Der Antigennachweis aus dem Nasopharyngealsekret ist sinnvoll bei hospitalisierten Kindern mit dem Ziel der Kohortierung (RSV, Influenza) oder dem Einsatz einer spezifischen Therapie (Ribavirin, Neuraminidasehemmer).
Bei prolongiertem Verlauf können Röntgenbild des Thorax und/oder Messung von Entzündungsparametern (CRP) Hinweise auf eine behandlungsbedürftige Bronchopneumonie geben.
Eine Antibiotikagabe ex juvantibus bei PBB-Verdacht darf nur erfolgen, wenn folgende Erkrankungen mit spezieller Therapieindikation nicht vorliegen: (Fremdkörper-)Aspirationspneumonie, kardiale oder neurologische Grunderkrankung, chronische Infektionen der oberen Luftwege, Immundefekte. Liegen folgende Symptome vor, müssen sie zuvor hinreichend abgeklärt sein: Gedeihstörung, Hämoptyse, (Belastungs-)Dyspnoe. Ein anamnestischer Tuberkuloseverdacht muss ausgeräumt sein.
Differenzialdignose
Differenzialätiologisch zu bedenken und als Differenzialdiagnosen in Erwägung zu ziehen sind nichtinfektiöse und zugrunde liegende chronische Krankheiten und Störungen.
Differenzialätiologie und -diagnose der kompliziert und rezidivierend verlaufenden Bronchitis
1.
Zustand nach schwerer Schädigung der Bronchialwand
  • Virusinfektion: Adeno, Influenza, RSV, Masern, Mykoplasmen
  • Bakterielle Superinfektion (selten bei Gesunden, häufig in Kombination mit Störung der mukoziliären Clearance)
 
2.
Beeinträchtigung der mukoziliären Clearance
 
3.
Chronische Entzündung immunologischer Ätiologie
 
4.
Inhalative Noxen
  • Trockene Atemluft (Mundatmung/Adenoide)
  • Aspiration von Fremdkörpern oder Flüssigkeit
  • Aspiration von Mageninhalt (auch über Fisteln)
  • Tabakrauchbelastung und weitere Luftverschmutzung
 
5.
Sozioökonomische Einflüsse
  • Wohnung – Einzelraumheizung mit fossilen Brennstoffen
  • Krankheitsverständnis, z. B. hinsichtlich medikamentöser Compliance
 
Therapie und Verlauf
Eine spezifische Therapie der akuten Bronchitis ist nicht vonnöten. Insbesondere sollen ansonsten gesunde Kinder keine Antibiotika erhalten.
Die initiale, unproduktive Hustenphase kann den Einsatz von Antitussiva nötig machen (z. B. Dexomethorphan [apothekenpflichtig: 2–5 Jahre 5 mg, 7–12 Jahre 10 mg, ältere 15 mg 3-mal täglich], Noscapin [verschreibungspflichtig: 2–5 Jahre 12 mg, 7–12 Jahre 25 mg, ältere 50 mg 2-mal täglich]). Allerdings haben bei Kindern Antitussiva im Durchschnitt keine bessere Wirkung als ein Hausmittel wie z. B. Honig. Ab dem 3. Tag wird der Husten produktiv. Die Expektoration wird gefördert durch hinreichende Flüssigkeitsaufnahme. Mukolytika und Expektoranzien sind nur subjektiv hilfreich. Eine wesentliche Mukolyse wird bei den obstruktiven Formen nur durch β-Mimetika-Inhalation erreicht. Postinfektiöse bronchiale Empfindlichkeit mit Husten oder gar Pfeifen bei Anstrengung ist im Alter bis zu 2 Jahren eher die Regel als die Ausnahme und dauert bis zu 3 Monate.
Bei langwierigem Krankheitsverlauf und positiven Hinweisen auf eine bakterielle Infektion ist eine antibiotische Therapie sinnvoll (empirische Therapie wie bei ambulant erworbener Pneumonie). Die Therapiedauer bei vermuteter PBB ist 2 Wochen, bei durch bronchoalveoläre Lavage gesichertem Erreger bis zu 4 Wochen. Mehrfach langwierige Verläufe, ausbleibende völlige Ausheilung oder übernormal häufige (mehr als 10/Jahr bis zum Alter von 4 Jahren) Bronchitiden sollten die Suche nach den in der Übersicht genannten Differenzialätiologien veranlassen.
Prognose
In mehreren unabhängigen epidemiologischen Studien konnte gezeigt werden, dass Kinder, die bis zum Alter von 3 Jahren mit bronchialer Obstruktion bei (Virus-)Infektion reagieren, kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Asthma bronchiale haben, wenn sie nicht aus einer Atopikerfamilie stammen oder z. B. durch Tabakrauchbelastung hohem bronchialem Dauerstress ausgesetzt sind. Lediglich die schwerstverlaufenden Infektionen (Hospitalisierung wegen z. B. RSV-, Adenovirus- und auch bakteriellen Bronchopneumonien) können zu dauerhafter bronchialer Hyperreagibilität als Asthmagrundlage führen.
Prophylaxe
Als spezifische Prävention steht die Influenzaimpfung zur Verfügung, die jährlich für Kinder mit Asthma und sonstigen chronischen Krankheiten empfohlen wird. Die Pneumokokken-Impfung gehört zur Grundimmunisierung.

Bronchiolitis

Definition
Bronchiolitis im strengen Sinn ist die Obstruktion kleinster Atemwege durch Virusinfektion, die spezielle Problematik der nichtinfektiösen Bronchiolitis nach Lungentransplantation wird hier nicht besprochen. In der deutschsprachigen Literatur bedeutet dies, dass eine reine Überblähung und kein Giemen resultiert, die angelsächsische Literatur beschreibt mit diesem Begriff auch Krankheitsbilder, die mit Giemen einhergehen.
Ätiologie und Epidemiologie
Die akute Bronchiolitis tritt hauptsächlich im Winter auf, verursacht durch RSV-Infektionen, seltener durch andere Viren (Metapneumovirus, Parainfluenza, Adenovirus), sehr selten durch Mykoplasmen. Die Krankheit tritt erst ab dem 2. Lebensmonat auf, am häufigsten im 4.–6. Monat, die Formen mit Giemen treten häufig noch bis ins 2. Lebensjahr auf.
Risikofaktoren für die Krankheit sind kleine Atemwege bei Geburt (gefunden an amerikanischen und norwegischen Kindern), Besuch von oder Geschwister in Gemeinschaftseinrichtungen, Tabakrauchbelastung und männliches Geschlecht.
Pathogenese
Die Virusinfektion ist im Wesentlichen auf die Bronchialepithelien beschränkt. Allerdings führen Anschwellen der Schleimhaut und der Bronchialwände insgesamt zu einer Belüftungsstörung, die vollständig sein kann (Atelektasenbildung) oder, was häufiger der Fall ist, einen Ventilcharakter hat (Überblähung). Die Bronchialmuskulatur hat in diesem Zusammenhang nur eine untergeordnete pathophysiologische Rolle. Bezüglich des Gasaustauschs ist zunächst die Sauerstoffaufnahme beeinträchtigt (Ventilations-Perfusions-Imbalancen und ansteigendes funktionelles Residualvolumen). Erst später – bei weiter angestiegenem intrathorakalem Gasvolumen und Verkleinerung der Atemzugvolumina – entsteht auch eine Hyperkapnie.
Bei Neugeborenen und Säuglingen unter 1 Jahr treten unabhängig von den pulmonalen Krankheitserscheinungen Apnoen und Bradykardien auf.
Klinische Symptome
Bei der Bronchiolitis im strengen Sinne sind auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche oder gar keine Nebengeräusche zu hören. Tachypnoe, geringe Dyspnoe und Zyanose können die einzigen Krankheitszeichen sein. Die Kinder sind bisweilen nur auffällig durch ihre Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme. Die Überblähung führt zu deutlich palpabler Leber und Milz. Bei der Bronchiolitis im weiteren Sinne, d. h. stets auch nach dem 1. Lebenshalbjahr, ist ein Giemen zu auskultieren oder mit bloßem Ohr zu hören. Die übrigen Auskultationsbefunde sind von der allgemeinen bzw. pulmonal-lokalen Bronchialwandschwellung und Schleimansammlung bestimmt: Verschärftes Atemgeräusch, inspiratorisches Knistern, fein- und mittelblasige Rasselgeräusche wechseln an Ort und Intensität oft binnen kurzer Zeit ab. Husten , Nasenflügeln, Einziehungen und verlängertes Exspirium werden eher in der älteren Altersgruppe gesehen.
Diagnose
Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Feststellung der transkutanen Sauerstoffsättigung und beim deutlich kranken Kind die CO2-Konzentration im Blut. Die Bestimmung der Entzündungsparameter ist informativ nach mehrtägigem fieberhaftem Verlauf. Ein Röntgenbild ist angezeigt bei seitenungleichem Atemgeräusch (Fragestellungen: Fremdkörperaspiration, Atelektase, seltener bakteriell bedingte sekundäre Pneumonie).
Die Erregerbestimmung ist durch Multiplex-PCR (Polymerasekettenreaktion für Viren und Mykoplasmen) möglich.
Differenzialdiagnose
Die in Frage kommenden Differenzialdiagnosen sind bei typisch klinischem Krankheitsbild eher selten. In Betracht gezogen werden müssen dekompensierende Herzfehler, Fremdkörper in der Trachea, Erstmanifestation zystischer Fibrose, sehr selten auch Pertussis und andere bakterielle Bronchopneumonien.
Therapie
Die Therapie der Bronchiolitis/obstruktiven Bronchitis erfolgt symptomatisch. In internationalen Leitlinien werden als allein sicher wirksam die Sauerstoffsupplementation und die minimal belastende Pflege angegeben. Diese apodiktische Aussage relativiert sich allerdings, wenn man die geringe Evidenz für die Sicherheit der Diagnosestellung betrachtet. Deswegen verweisen einige Leitlinien noch auf die Adrenalininhalation, die Inhalation von hyperosmolarer Kochsalzlösung und die Kombination von systemischem Kortikoid mit inhalativem Adrenalin als mögliche probatorische Therapien. Falls anstelle von Adrenalin β-Mimetika (am besten untersucht: Salbutamol) inhaliert werden, sollten Säuglinge gleichzeitig Ipratropiumbromid erhalten. Alle ersten Inhalationen sollten unter laufender SaO2-Kontrolle geschehen, da zwar ein Teil der Patienten davon profitiert, ein kleinerer Teil sich jedoch verschlechtert. Die Anwendung der optionalen Therapien ist in Kenntnis des lokalen Patientenklientels im Behandlungspfad der jeweiligen Institution festzulegen.
Auf alle Fälle müssen Flüssigkeitsdefizite ausgeglichen und bei Kindern mit Apnoen ein Monitoring durchgeführt werden. Bei ansteigendem pCO2 oder Sauerstoffbedarf über FiO2 0,4 kann ein Versuch der Besserung der Ventilation über einen CPAP (continous positive airway pressure) gemacht werden.
Prognose und Verlauf
Die meisten Kinder bessern sich nach dem 2. oder 3. Krankheitstag spontan. Die Anwendung gegenwärtiger intensivmedizinischer Methoden hat zu einer Letalität von unter 1 % bei sonst gesunden und von etwa 1,5 % bei kardiopulmonal vorgeschädigten Kindern geführt.
Je schwerer die Krankheit, desto länger die anschließende Phase bronchialer Hyperreagibilität, welche in der Regel jedoch keiner Behandlung bedarf („happy wheezer“). Giemende leistungseingeschränkte Kinder werden mit Asthmatherapie behandelt. Ab April 2018 können diese Kinder zur Standardisierung und vor allem zur zeitgerechten Beendigung der Therapie im Rahmen des DMP Asthma versorgt werden.
In sehr seltenen Fällen kann sich nach einer Bronchiolitis jedweder Krankheitsschwere eine Verschlechterung mit Überblähungszustand einstellen, dann verursacht durch eine Bronchiolitis obliterans. Die Diagnose wird durch CT gestellt, gegebenenfalls mit Biopsie gesichert. Die Behandlung kann mit Kortikosteroiden versucht werden, ist aber nicht immer erfolgreich. Pulmonale Defektzustände und Tod sind in gleicher Häufigkeit der Ausgang.
Prophylaxe
Individuell für RSV-Infektion (Kap. „Respiratorische Viren bei Kindern und Jugendlichen“), hinsichtlich nosokomialer Infektionen durch Hygienemaßnahmen.
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