Pädiatrie
Autoren
Thomas Nicolai

Traumatische Schäden an Trachea und Bronchien bei Kindern und Jugendlichen

Laryngeale und tracheale Rupturen oder Lecks entstehen durch Kollision der vorderen Halsweichteile mit einer scharfen Kante. Auch bei stumpfen Thoraxtraumata kann es zu Abscherungen und Einrissen an Trachea und Bronchien kommen. Neben der akuten Dyspnoe und einem eventuellen Stridor ist als typisches Zeichen das Entstehen eines Weichteil- und Hautemphysems im Hals- und Mediastinalbereich zu beobachten. Je nach Befund kann ein konservatives oder (manchmal auch notfallmäßiges) chirurgisches Vorgehen indiziert sein. Schäden insbesondere an Larynx und subglottisch können auch durch Intubation oder Tubusdruck beim Intensivpatienten auftreten, lassen sich jedoch bei korrektem Vorgehen fast immer vermeiden. Neuere HNO-chirurgische Verfahren haben die Prognose von Stenosen in diesem Bereich wesentlich verbessert.

Trauma

Laryngeale und tracheale Rupturen oder Lecks entstehen durch Kollision der vorderen Halsweichteile mit einer scharfen Kante (z. B. Fahrradlenker, Stuhlkante). Hierbei kann es zu Einrissen der Trachea oder Frakturen im Bereich des laryngealen Knorpelskeletts kommen. Neben der akuten Dyspnoe und einem eventuellen Stridor ist als typisches Zeichen das Entstehen eines Weichteil- und Hautemphysems im Hals- und Mediastinalbereich zu beobachten. Das Luftleck kann zum Pneumothorax führen und gegebenenfalls auch verzögert auftreten. Auch bei stumpfen Thoraxtraumata mit oder ohne Rippenfrakturen kann es zu Abscherungen und Einrissen an Trachea und Bronchien kommen (Abb. 1). Die respiratorischen Symptome sind ähnlich wie bei der Tracheaverletzung im Halsbereich.
Therapie
Laryngeale und tracheale Traumata lassen sich initial meist durch einen Tubus überbrücken. Hierbei kann die endoskopische Platzierung von großem Vorteil sein. Die Versorgung von Abrissen und größeren Einrissen muss chirurgisch erfolgen.

Schädigung durch therapeutische Maßnahmen an Trachea und Bronchien

Die häufigste therapiebedingte Schädigung an Trachea und Bronchien tritt im subglottischen Bereich auf. Sie wird durch den Druck des Endotrachealtubus auf die Schleimhaut im Ringknorpelbereich hervorgerufen. Der Ringknorpel stellt im Kindesalter den engsten Teil des zentralen Atemwegs dar, sodass ein Tubus, der gut durch die Stimmbandebene geführt werden kann, durchaus im subglottischen Bereich eng im Ringknorpel anliegen kann. Hierdurch wird eine Minderperfusion der Schleimhaut bewirkt. Kommt noch eine schlechte Kreislaufsituation mit erniedrigtem Blutdruck und schlechter Oxygenierung hinzu oder tritt ein Schleimhautödem (z.  B. nach einem Schädel-Hirn-Trauma) auf, so kann die Kapillarperfusion der Ringknorpelschleimhaut unterbrochen werden. Es kommt zu einer Schleimhautnekrose, einem Verwachsen von Granulationen und damit zu einer Behinderung der Reepithelisierung. Hierdurch entsteht dann eine zirkuläre Narbe, die über die nächsten Tage bis Wochen nach Extubation zu einer lochblendenartigen, mehr oder weniger langen Stenose führt. Kinder mit einer Trisomie 21 sind besonders gefährdet. Bei Verwendung von speziellen Tuben mit sehr distal gelegenen Cuffs (z. B. Microcuff) und Kontrolle des Cuffdrucks (Soll <25 mmHg) gibt es zumindest in der Kurzzeitanwendung bei Narkosen jenseits der Neonatalperiode keinen Anhalt für eine traumatische Schädigung der Atemwege.
Ein weiterer Faktor in der Entwicklung von subglottischen und trachealen Schäden durch Endotrachealtuben besteht in der Häufigkeit akzidenteller Extubationen und traumatischer (Re-)Intubationen. Auch hier kann durch kindgerechte Sedierung, Fixierung oder Verwendung von pharyngealen Beatmungstechniken die Schädigungshäufigkeit vermindert werden.
Die Häufigkeit des Auftretens wird durch die oben genannten Faktoren sowie die Verwendung von zu großen Tuben oder Tuben aus hartem Material bestimmt. Die Zahlen über die Häufigkeiten aus der Literatur stammen meist noch aus der Zeit, in der die modernen weichen pädiatrischen Endotrachealtuben noch nicht zur Verfügung standen und bei älteren Patienten noch keine High-volume-low-pressure-Cuffs verwendet wurden. Insofern sind die Zahlen, die teilweise von mehreren Prozent subglottischer Stenosen nach Langzeitintubation ausgehen, nicht auf die Situation der modernen Neonatologie zu übertragen.
Gelegentlich kommt es im Bereich der subglottischen Ringknorpelstufe bei schwierigen Intubationsbedingungen, insbesondere bei Frühgeborenen mit noch sehr weichem Gewebe zu Perforationsverletzungen (Abb. 2). Hier erlaubt die endoskopische Intubation in den richtigen Atemweg und ein Belassen des Tubus für ca. 1 Woche bis 10 Tage in der Regel ein Abheilen der Perforation ohne Folgen.
Typische Schäden an der distalen Trachea und den Bronchien durch Langzeitbeatmungen bestehen in der Entwicklung von lokalen Nekrosen und Granulationsgewebe. Die häufigste Ursache hierfür sind die sog. Absaugschäden. Wenn der Absaugkatheter über die Spitze des Endotrachealtubus hinaus unter Sog vorgeschoben wird, können – typischerweise an der Karina oder der medialen Seite des rechten Hauptbronchus – Schleimhautverletzungen gesetzt werden (Abb. 3). Durch entsprechende Vorsicht beim Absaugen lassen sich diese Schäden vollständig verhindern.
Nach Anlage einer Trachealkanüle kann es insbesondere bei kleinen Neugeborenen und wenn zu harte oder zu große Kanülen verwendet werden (obsolet: Silberkanülen) im Bereich des Tracheostomas und der Kanüle zu schweren destruierenden Perichondritiden kommen, sodass in der Folge eine Tracheomalazie auftritt.
Therapie
Die Therapie der subglottischen Trachealstenose ist befundabhängig sehr unterschiedlich (Abb. 4). Sie kann im Einzelfall die lokale Applikation von Steroiden, eine Ballondilatation oder die laserchirurgische Beseitigung von Narbenschäden (insbesondere bei membranartigen kurzstreckigen Narben) erfordern. Bei längerstreckigen und höhergradigen Stenosen wird meist ein chirurgisches Vorgehen notwendig sein. Hier hat sich bei ausgeprägteren narbigen Engen eine krikotracheale Resektionsanastomose nach Pearson mit vollständiger Resektion des stenotischen Gebiets und Reanastomose der Trachea im Gesunden an den subglottischen Bereich als bestes Verfahren bewährt. Ist jedoch die Glottisebene z. B. durch eine Interarytaenidfibrose mit betroffen, wird eine subglottische Erweiterungsplastik nach Rethi mit Knorpelinterposition allein oder gegebenenfalls zusätzlich zur Tracheasegmentresektion erforderlich sein.
Distale narbige Trachealstenosen können eventuell einer chirurgischen Resektion zugänglich sein, gelegentlich wurden über erfolgreiche Ballondilatationen oder radiäre Inzisionen mit dem Laserendoskop berichtet. Insbesondere wenn die narbigen Strukturen jedoch tiefere Wandschichten mit erfassen, wird ein chirurgisches Vorgehen mit Resektion oder Erweiterungsplastik erforderlich sein.
Weiterführende Literatur
Balci AE, Eren N, Eren S, Ulkü R (2002) Surgical treatment of post-traumatic tracheobronchial injuries: 14-year experience. Eur J Cardiothorac Surg 22:984CrossRef
Baumgartner F, Sheppard B, de Virgilio C et al (1990) Tracheal and main bronchial disruptions after blunt chest trauma: presentation and management. Ann Thorac Surg 50:569CrossRef
Benjamin B (1993) Prolonged intubation injuries of the larynx: endoscopic diagnosis, classification, and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 160:1–15PubMed
Cotton RT (1984) Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg 19:699–704CrossRef
Gaebler C, Mueller M, Schramm W et al (1996) Tracheobronchial ruptures in children. Am J Emerg Med 14:279CrossRef
Jong AL de , Sulek M, Nihill M, Duncan NO, Friedman EM (1997) Tenuous airway in children with trisomy 21. Laryngoscope 107(3):345–350CrossRef
Kiser AC, O’Brien SM, Detterbeck FC (2001) Blunt tracheobronchial injuries: treatment and outcomes. Ann Thorac Surg 71(6):2059–2065CrossRef
Macchiarini P, Chapelier A, Lenot B, Cerrina J, Dartevelle P (1993) Laryngotracheal resection and reconstruction for postintubation subglottic stenosis. Lessons learned. Eur J Cardiothorac Surg 7(6):300–305CrossRef
Monnier P, Lang F, Savary M (2003) Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: a single institution’s experience in 60 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 260:295–297CrossRef
Nakayama DK, Rowe MI (1988) Intrathoracic tracheobronchial injuries in childhood. Int Anesthesiol Clin 26:42CrossRef
Poli-Merol ML, Belouadah M, Parvy F et al (2003) Tracheobronchial injury by blunt trauma in children: is emergency tracheobronchoscopy always necessary? Eur J Pediatr Surg 13:398CrossRef
Stafford PW, Harmon CM (1993) Thoracic trauma in children. Curr Opin Pediatr 5(3):325–332PubMed