Pädiatrie
Autoren
Martin Schöning

Vaskuläre Krankheiten des Gehirns bei Kindern und Jugendlichen

Arteriovenöse Malformationen oder AV-Angiome des Gehirns sind kongenitale Fehlbildungen des arteriolär-kapillären Gefäßbettes. Sie entstehen zwischen der 4. und 8. Gestationswoche aus direkten Verbindungen zwischen arteriellen und venösen Schenkeln eines primitiven vaskulären Plexus. Nach neuropathologischer Einteilung werden folgende zerebrale Gefäßmalformationen unterschieden: arteriovenöse Malformationen (V.-Galeni-Malformation und V.-Galeni-Dilatation als Sonderformen), kavernöse Angiome oder Kavernome, sog. venöse Angiome und kapilläre Teleangiektasien. Aneurysmen sind ebenfalls zu den Entwicklungsstörungen zerebraler Gefäße zu rechnen.

Vaskuläre Malformationen

Nach neuropathologischer Einteilung werden folgende zerebrale Gefäßmalformationen unterschieden:
  • arteriovenöse Malformationen (V.-Galeni-Malformation und V.-Galeni-Dilatation als Sonderformen),
  • kavernöse Angiome oder Kavernome,
  • sog. venöse Angiome und
  • kapilläre Teleangiektasien.
Aneurysmen sind ebenfalls zu den Entwicklungsstörungen zerebraler Gefäße zu rechnen.

Arteriovenöse Malformationen

Definition
Arteriovenöse Malformationen (AVM) oder AV-Angiome des Gehirns sind kongenitale Fehlbildungen des arteriolär-kapillären Gefäßbettes (Abb. 1). Sie entstehen zwischen der 4. und 8. Gestationswoche aus direkten Verbindungen zwischen arteriellen und venösen Schenkeln eines primitiven vaskulären Plexus. AV-Angiome sind überwiegend in den zerebralen Hemisphären lokalisiert, 90 % liegen supratentoriell (davon 10 % im Stammganglienbereich), 10 % zerebellär oder im Hirnstamm.
Pathologie und Pathophysiologie
Pathologisch-anatomisch stellen sich AV-Angiome als ein Gefäßkonvolut (Nidus) variabler Größe dar, das von einer oder mehreren zerebralen Arterien gespeist und von großen oberflächlichen oder tiefen Venen drainiert wird (Abb. 1). Somit entstehen Kurzschlussverbindungen zwischen dem arteriellen und dem venösen Gefäßbett, die keiner geordneten Gefäßregulation unterliegen. Die AVM werden in plexiforme (mit multiplen arteriovenösen Verbindungen), fistulöse (mit direkter Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene) und gemischte Formen eingeteilt.
Da der normale Gefäßwiderstand des arteriolär-kapillären Gefäßbettes fehlt, führt der verminderte Gesamtwiderstand zu einer erhöhten Durchblutungsrate der AVM (arteriovenöse Shunts) und einer Flussbeschleunigung in den zuführenden Arterien und drainierenden Venen. Nidus und drainierende Venen sind einem erhöhten intravaskulären Druck ausgesetzt, sodass weniger resistente AVM-Gefäße rupturieren können. Bei sulkaler Lage der AVM kommt es zu einer Subarachnoidalblutung, bei Lage innerhalb des Gyrus oder der Basalganglien zu einer intraparenchymatösen Hämorrhagie, bei Beteiligung des Plexus chorioideus oder Lage in Ventrikelnähe zu einer intraventrikulären Blutung.
Ein erhebliches Shuntvolumen der AVM kann zu einer verminderten Durchblutung des umgebenden Hirngewebes führen (sog. Steal-Effekt). Fluktuierende oder langsam progrediente neurologische Störungen sind als Folge der Ischämie zu erklären. Außerdem behindert die Druckerhöhung im venösen Schenkel die Drainage der angrenzenden weißen Substanz. Der ansteigende intrakranielle Druck kann zu Kopfschmerzen, Sehstörungen und selten zu einer Stauungspapille führen. Epileptische Anfälle können Ausdruck einer hämorrhagischen oder ischämischen kortikalen Schädigung sein.
Epidemiologie
Die AVM-Häufigkeit in der Bevölkerung beträgt etwa 1:1000. AV-Angiome können während des gesamten Lebens asymptomatisch bleiben. Nur 20 % der AVM werden bis zum 20. Lebensjahr symptomatisch. Zunehmende hämodynamische Veränderungen manifestieren sich meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Bei Kindern unter 15 Jahren stellen AVM die häufigste Ursache einer spontanen intrakraniellen Blutung oder eines vaskulären Insults dar (Blutungsinzidenz 1,4:100.000 pro Jahr).
Klinische Symptome und Verlauf
Initialsymptome im Kindes- und Jugendalter sind Blutungen (zu 60 %), zerebrale Krampfanfälle (30 %), rezidivierende Kopfschmerzen und neurologische Ausfallserscheinungen (je 5 %). Die erste Blutung geht mit einer Letalität von 10–25 % einher und hinterlässt bei der Hälfte der Überlebenden bleibende neurologische Ausfallserscheinungen. Kleine AVM bluten eher häufiger als große. Das Risiko einer Blutung nach Diagnosestellung einer AV-Malformation wird bei unbehandelten Patienten mit 2–3 % pro Jahr angegeben. Die Wiederholungswahrscheinlichkeit einer Blutung liegt bei 5 % pro Jahr. Zerebrale Krampfanfälle präsentieren sich überwiegend als fokale und sekundär generalisierte Anfälle. Sie erweisen sich nur selten als therapierefraktär. Kopfschmerzen können eine Migränesymptomatik mit visuellen Symptomen und heftigem, konstant einseitigem Schmerz imitieren.
Diagnose
Bei etwa der Hälfte der AVM-Patienten ist ein pulsierendes Gefäßgeräusch über der Kalotte auskultierbar. Eine transkranielle Doppler- oder Farbduplexsonografie kann eine erhöhte systolische und enddiastolische Flussgeschwindigkeit in den zuführenden basalen Hirnarterien nachweisen. Zur Bestätigung des Verdachts sollte eine Kernspintomografie (MRT) mit -angiografie (MRA) durchgeführt werden. Lage, Größe und Hauptversorgung der AVM können so festgestellt werden. Voraussetzung einer Behandlung ist eine invasive Angiografie aller hirnversorgenden Gefäße einschließlich der A. carotis externa (zum Ausschluss einer zusätzlichen duralen Versorgung).
Therapie
Therapiemöglichkeiten bestehen in operativer Ausschaltung des Angioms, einer Protonenbestrahlung (vorzugsweise kleiner, operativ unzugänglicher AV-Malformationen) und einer Obliteration der/des zuführenden Gefäße(s) mittels Embolisation bzw. einer Kombination dieser Verfahren. Eine embolisatorische Vorbehandlung kann sowohl die Operabilität als auch die Strahlenbehandlung optimieren. In jedem Fall sollte der therapeutische Plan im Team mit Neurochirurgen, interventionellen Neuroradiologen und Strahlentherapeuten individuell abgestimmt werden. Die Behandelbarkeit einer AVM hängt von Größe, Lage und der venösen Drainage ab.
Jede der Therapien birgt Risiken. In einer groß angelegten prospektiven Studie bei Erwachsenen mit nicht rupturierter AVM (ARUBA-Studie) zeigten sich unter den interventionellen Therapien in einer Beobachtungszeit von durchschnittlich 3 Jahren mehr Komplikationen (Insult, Tod) als unter konservativer symptomatischer Behandlung. Angesichts des hohen kumulativen Risikos einer ersten oder wiederholten AVM-Blutung wird bei Kindern aktuell weiterhin eine Behandlung angestrebt. Behandlungsziel ist immer die vollkommene Ausschaltung der AVM, da die Blutungsgefahr bei inkompletter Behandlung nur wenig abnimmt. Bei totaler AVM-Exzision liegt die 15-Jahres-Überlebensrate bei 97 %.

Vena-Galeni-Malformation

Definition
Bei der aneurysmatischen Malformation der V. Galeni (VG) handelt es sich um eine vor der 11. Schwangerschaftswoche (SSW) entstehende arteriovenöse Gefäßfehlbildung mit Persistenz des embryonalen Vorläufers der V. magna Galeni, der sog. V. prosencephalica. Diese wird von einem fistulösen Netz multipler choroidaler Arterien (choroidaler Typ) oder von einer bis wenigen arteriovenösen Fisteln (muraler Typ) gespeist und mündet mit schräg ansteigendem Verlauf über den Sinus falciformis in den Sinus sagittalis superior (Abb. 2). Die eigentliche V. Galeni ist bei dieser Fehlbildung nicht angelegt. Wegen des hohen Shuntvolumens kommt es zu einer sackförmigen, aneurysmatischen Erweiterung der V. prosencephalica im Mündungsbereich der Fisteln.
Klinische Symptome und Verlauf
Bei der choroidalen Form der VG-Malformation mit multiplen Shunts stehen postnatal die Zeichen der Volumenbelastung im Vordergrund: massiv erhöhtes Herzminutenvolumen mit systolischem Herzgeräusch, Tachykardie, Kardiomegalie und Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, Atemnotsyndrom und Lungenödem. Ein bestehender Hydrops weist auf eine bereits pränatal vorhandene Herzinsuffizienz hin. Über der Kalotte ist ein lautes Gefäßgeräusch auszukultieren, die sichtbaren kranialen Venen sind gestaut. Die Herzinsuffizienz, deren Manifestation in den ersten Lebenstagen (und nie nach der 2. Lebenswoche) einsetzt, bestimmt Therapie und Prognose in dieser Phase.
Ist das Shuntvolumen nicht exzessiv erhöht, z. B. bei der muralen Form, können sich VG-Malformationen auch erst in der Säuglings- und Kleinkindzeit manifestieren. Pathogenetisch steht eine venöse Abflussstörung des erhöhten Shuntvolumens im Vordergrund. Der venöse Druck in den großen venösen Blutleitern und deren vorgeschalteten Venen steigt an. Infolgedessen nimmt die Liquorresorptionskapazität ab. Auch eine okklusive Liquorzirkulationsstörung kann durch Druckwirkung der VG-Malformation auf den Aquädukt wirksam sein. Der resultierende Hydrocephalus internus führt zur zunehmenden Makrozephalie (Leitsymptom) mit Sonnenuntergangsphänomen und gestauten Schädelvenen. Die zum Teil erhebliche venöse Hypertension in den kortikalen Venen kann zu Perfusionsstörung und Hypoxie des Hirnparenchyms und dadurch zu ausgedehnten Verkalkungen im subkortikalen Marklager führen. Mögliche Folgen sind zerebrale Krampfanfälle und eine Retardierung der Gesamtentwicklung. Auch hämorrhagische Komplikationen wie parenchymatöse Diapedeseblutungen, subependymale und subarachnoidale Blutungen sind auf die genannten hämodynamischen Veränderungen zurückzuführen.
Diagnose
Die Diagnose kann prä- und postnatal durch Ultraschall gestellt werden: Es zeigt sich eine große, zentrale, zystische Formation, die farbdopplersonografisch eindeutig durchflossen ist. Auch die fistulösen Zuflüsse und der Abfluss über die dilatierte V. prosencephalica sind nachweisbar. MRT und MRA können die Veränderungen des Parenchyms, der Liquorräume und der Gefäßarchitektur detailliert darstellen. Verkalkungen lassen sich in der kranialen Computertomografie (cCT) nachweisen.
Therapie
Eine Embolisationsbehandlung choroidaler VG-Malformationen sollte nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Der optimale Zeitpunkt wird mit 5–6 Monaten angegeben. Eine Indikation zur Embolisation bei Neugeborenen wurde von Lasjaunias erst bei Beherrschung der Herzinsuffizienz und Ausschluss enzephalomalazischer Veränderungen gesehen (neonataler Bicêtre-Score >7 von 21 Punkten): Die Letalität nach Embolisation lag bei Neugeborenen bei 52 %, bei Säuglingen bei 7 %. Nach Embolisation im Neugeborenenalter (vs. im Säuglings- und Kindesalter) ist eine normale Entwicklung in 36 % (vs. 76 %), eine mäßige Retardierung in 55 % (vs. 13 %), eine schwere Retardierung in 9 % (vs. 10 %) zu erwarten. Beim muralen Typ ist die Prognose sehr gut.
Die Begleittherapie besteht in der Behandlung der Herzinsuffizienz und der Kontrolle zerebraler Anfälle. Eine operative Shuntanlage bei Hydrozephalus sollte – wenn möglich – vermieden werden, da die venöse Hypertension und die Rate subkortikaler Verkalkungen zunehmen können.

Vena-Galeni-Dilatation

Eine V.-Galeni-Dilatation liegt vor, wenn ein arteriovenöses Angiom in eine regelrecht angelegte V. Galeni drainiert und diese sich infolge des hohen Shuntvolumens bei gleichzeitiger umschriebener venöser Abflussstörung aneurysmatisch erweitert. Der natürliche Verlauf der VG-Dilatation entspricht der tief sitzender AV-Angiome (Abschn. 1.1).

Kavernome

Definition
Kavernome oder kavernöse Hämangiome stellen 5–15 % aller intrakraniellen vaskulären Malformationen dar. Pathologisch-anatomisch handelt es sich um multiple, sinusoidal erweiterte, vaskuläre Räume, die von einer einfachen Epithelzellschicht begrenzt werden. Das Fehlen von Hirngewebe zwischen den einzelnen vaskulären Räumen ist typisch. Kavernome werden als Slow-flow- und Low-pressure-Läsionen bezeichnet. Sie besitzen weder zuführende, dilatierte Arterien noch drainierende Venen und sind daher meist angiografisch okkult.
75 % der Kavernome liegen supratentoriell, meist im frontalen oder parietalen Marklager. Infratentoriell ist vor allem der Pons betroffen, eine intraspinale Lokalisation ist sehr selten. In 20 % der Fälle liegen multiple Kavernome vor. In etwa 30 % wird eine familiäre Häufung berichtet, 3 Genloki wurden bisher beschrieben.
Epidemiologie
Nach autoptischen Studien liegt die Prävalenz von Kavernomen bei 0,1–0,5 %. Nur 5 % aller Kavernome werden im Laufe des Lebens symptomatisch. Charakteristisch sind rezidivierende Einblutungen, vermutlich infolge intraluminaler Druckschwankungen. Die Kavernome können mit der Zeit an Größe zunehmen und einen raumfordernden Effekt ausüben.
Klinische Symptome und Verlauf
Symptomatische Kavernome werden in 20–25 % der Fälle vor dem 20. Lebensjahr manifest, in 3 % bereits im 1. Lebensjahr. Erstsymptome im Kindesalter sind überwiegend fokale Krampfanfälle. Die zunehmende raumfordernde Wirkung kann zu progressiven neurologischen Defiziten führen. Unspezifische Kopfschmerzen liegen bei einem Viertel der Patienten vor. Fatale Hämorrhagien sind sehr selten, obwohl bei nahezu allen symptomatischen Kavernomen Zeichen einer abgelaufenen Blutung nachweisbar sind. Bei Beobachtung des natürlichen Verlaufs asymptomatischer Kavernome zeigt sich ein jährliches Blutungsrisiko von etwa 0,5–1 %.
Diagnose
In der MRT zeigt sich eine charakteristische popcornähnliche Formation mit gemischter Signalintensität: Im T2-Bild finden sich signalarme Hämosiderinablagerungen im umgebenden Hirnparenchym und eine reaktive Gliose als Folge kleiner Sickerblutungen (Abb. 3), im T1-Bild stellt sich frisches Methämoglobin hyperintens dar, Verkalkungen sind hypointens. Kontrastangehobene MRT-Bilder sollten zum Nachweis eines möglicherweise assoziierten venösen Angioms angefertigt werden. In der cCT lassen sich oft unregelmäßig konfigurierte, hyperdense, leicht raumfordernde Formationen mit Verkalkungen nachweisen. Die invasive Angiografie zeigt meist nur eine zarte Anfärbung („blush“) oder ein avaskuläres Areal mit diskreter Verlagerung benachbarter Gefäße.
Therapie
Asymptomatische Kavernome werden unabhängig von ihrer Lokalisation in der Regel nur beobachtet. Bei operativ zugänglichen, symptomatischen Kavernomen stellt die mikrochirurgische Entfernung die Behandlung der Wahl dar.
Prognose
Die Prognose hängt vor allem von der Lokalisation der Läsion ab. Sie ist günstiger bei oberflächlichen als bei tief liegenden Kavernomen. Die Morbidität nach Operation liegt bei 5 %. Über 90 % der Patienten werden nach operativer Kavernomentfernung anfallsfrei.

Sogenannte venöse Angiome („developmental venous anomalies“, DVA)

Bei dieser vaskulären Besonderheit handelt sich um eine seltene Form der Drainage der weißen Substanz. Multiple kleine intramedulläre Venen konvergieren wie in einem Caput medusae zu einer dilatierten, transzerebral verlaufenden Sammelvene, die entweder in das oberflächliche oder in das tiefe venöse System drainiert. Hämodynamisch verhalten sich diese wie normale Venen. In der Regel sind sog. venöse Angiome asymptomatisch. Blutungen sind sehr selten und treten dann meist als Folge eines assoziierten Kavernoms auf. Diagnostisch wegweisend sind MRT und MRA. Bei Assoziation mit einem symptomatischen Kavernom sollte dieses chirurgisch entfernt, die venöse Anomalie zur Gewährleistung einer adäquaten venösen Drainage (Gefahr venöser Infarkte) jedoch belassen werden.

Kapilläre Teleangiektasien

Bei den kapillären Teleangiektasien handelt es sich um eine Ansammlung von abnorm dilatierten Kapillaren, die durch normales Hirngewebe getrennt werden. Sie sind am häufigsten im Pons lokalisiert, seltener im zerebralen Kortex und im Rückenmark. Klinisch sind diese Läsionen gewöhnlich stumm und werden nur zufällig in der MRT entdeckt. Eine Therapie ist weder erforderlich noch möglich.

Aneurysmen

Definition
Als Aneurysmen werden umschriebene Gefäßerweiterungen bezeichnet. Sie sind in über 90 % der Fälle kongenitalen Ursprungs und beruhen auf einer anlagebedingten Schwäche der Tunica media. Diese wirkt sich meist an einer arteriellen Bifurkation mit bogigem Gefäßverlauf aus, wo besondere Druck- und Scherkräfte auf die Gefäßwand wirken und dort zu sack- oder beerenförmigen Ausstülpungen führen können. Während im Erwachsenenalter anhaltende hämodynamische Belastungen zu einer fokalen Degeneration der Lamina elastica interna führen, sind im Kindesalter eher „intrinsische Faktoren“ wie kongenitale Mediadefekte wirksam. Sie treten gehäuft bei Kollagenkrankheiten (z. B. Ehlers-Danlos-Syndrom) sowie in Assoziation mit polyzystischer Nierenerkrankung, Aortenisthmusstenose, arteriovenösen Malformationen und Moyamoya-Syndrom auf. Außerdem ist eine familiäre, genetische Disposition erkennbar.
Epidemiologie
Aneurysmen finden sich in 4 % der Autopsiefälle im Erwachsenenalter. Nur 0,5–3 % aller Aneurysmen werden bis zum Alter von 20 Jahren symptomatisch. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Verhältnis etwa 2:1). Die Mehrheit der Aneurysmen ist an Teilungsstellen im vorderen Anteil des Circulus Willisii gelegen. Atypische Lokalisationen (im posterioren Anteil und im Bereich peripherer Äste) kommen im pädiatrischen Krankengut häufiger vor als bei Erwachsenen. Dies gilt auch für den deutlich höheren Anteil (etwa 20 %) von Riesenaneurysmen über 2,5 cm Durchmesser (Abb. 4). Seltenheiten sind multiple kongenitale und traumatisch oder infektiös erworbene Aneurysmen und Riesenaneurysmen.
Klinische Symptome und Verlauf
Die Ruptur eines Aneurysmas führt zur Subarachnoidalblutung. Sie ist mit 80 % die häufigste Primärmanifestation. Akut treten stärkste Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit auf. Bewusstseinsstörung (bis zum Koma) und Hirnnervenparesen können hinzukommen. Konsekutive Liquorzirkulationsstörungen können zum Hydrocephalus internus führen. Zwischen dem 3. und 10. Tag nach Blutung können Vasospasmen im Bereich der basalen Hirngefäße mit möglicher Folge eines sekundären ischämischen Defizits auftreten. Die Prognose wird durch das Ausmaß der Blutung und der initialen Bewusstseinsstörung und eine Aneurysmalokalisation im hinteren Hirnkreislauf negativ beeinflusst. Riesenaneurysmen können sich primär auch durch isolierte Hirnnervenausfälle (vor allem Nn. II und III) und Zeichen der Hirnstammkompression bemerkbar machen.
Diagnose
Bei Blutungsverdacht wird sofort eine cCT veranlasst. Der Nachweis einer Subarachnoidalblutung zwingt zur digitalen Subtraktionsangiografie aller 4 hirnversorgenden Gefäße. Die Aneurysmasuche mittels dreidimensionaler computertomografischer Angiografie bzw. MRT ist mit einer Sensitivität von jeweils 96 % diagnostisch nicht sicher ausreichend. MRT und MRA können Form, Lagebeziehung, Gefäßverdrängung und -abgänge, Ein- und Ausgangszonen des Aneurysmas sowie intraaneurysmatische Turbulenzen und Thrombosierungen meist nachweisen, sodass diese Verfahren nach Ausschluss einer Blutung Vorrang vor einer invasiven Angiografie haben. Eine Liquorpunktion zum Blutungsnachweis (xanthochromer Liquor) ist nur bei negativem CT-Befund indiziert. Die transkranielle Doppler- oder Farbduplexsonografie wird zur Diagnostik und Verlaufskontrolle eines Vasospasmus eingesetzt.
Therapie
Die Behandlung des rupturierten Aneurysmas besteht, wenn möglich, in der frühzeitigen mikrochirurgischen Clippung zur Vermeidung einer fatalen Nachblutung. Das OP-Risiko steigt bei Sopor und Koma und nach mehr als 72 Stunden (wegen der Gefahr des dann einsetzenden Vasospasmus) deutlich an. Externe Drainage bei Hydrozephalus, Einsatz des Kalziumantagonisten Nimodipin und hypervolämisch-hypertensive Therapie bei Vasospasmen können nach Absprache mit dem Neurochirurgen eingesetzt werden. Die Prognose rupturierter, operativ nicht behandelbarer Aneurysmen ist deutlich eingeschränkt. Die Behandlung nichtrupturierter Riesenaneurysmen mittels endovaskulärer Therapie oder Operation muss individuell im Spezialistenteam abgesprochen werden. Infektiöse und mykotische Aneurysmen werden breit antibiotisch und antimykotisch, traumatische Aneurysmen chirurgisch behandelt.

Ischämische zerebrale Insulte

Klassifikation
Als ischämischer Schlaganfall wird ein akutes fokales neurologisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblutungsstörung des Gehirns bezeichnet. Eine zerebrale Ischämie kann durch eine Stenose oder den Verschluss einer hirnversorgenden Arterie oder durch einen hämodynamisch bedingten Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks verursacht werden. Die daraus resultierende regionale oder globale Minderdurchblutung des Gehirns und somit verminderte Zufuhr von Sauerstoff und Glukose führt zu vorübergehenden oder dauerhaften neurologischen Funktionsstörungen und schließlich zum Absterben von Hirngewebe (sog. Hirninfarkt). Der zeitliche Verlauf ist sehr variabel. Die Symptome können nur Minuten oder Stunden andauern (sog. transitorisch ischämische Attacke, TIA) oder dauerhaft anhalten (vollendeter Schlaganfall).
Epidemiologie
Schlaganfälle im Kindes- und Jugendalter sind sehr selten. Die Inzidenz wird mit 2–5/100.000 pro Jahr angegeben. Jungen sind etwas häufiger betroffen als Mädchen. Der ischämische Insult zählt zu den 10 häufigsten Todesursachen im Kindes- und Jugendalter und geht mit hoher bleibender Morbidität einher.
Pathogenese
Bei Unterschreiten eines Durchblutungsgrenzwerts von ca. 20 ml/min pro 100 g Hirngewicht treten Störungen der neuronalen Funktion auf, bei Werten unter 12 ml/min pro 100 g Hirngewicht kommt es – abhängig von der Dauer der Mangelversorgung – schließlich zu irreversiblen morphologischen Schäden. Diese sind im Zentrum einer Infarktregion am stärksten ausgeprägt (Nekrose aller Gewebsbestandteile). Dagegen ist in der Infarktperipherie, der sog. Penumbrazone, der Strukturstoffwechsel zunächst noch erhalten und die Schädigung bei rechtzeitiger Reperfusion prinzipiell reversibel: Daher ist eine rasche Notfallversorgung der Patienten dringend geboten – „time is brain“!
Der komplette Verschluss eines Stammastes führt zu einem keilförmigen Territorialinfarkt im zugehörigen distalen Versorgungsgebiet mit Beteiligung der Hirnrinde und des subkortikalen Marklagers. Eine hämodynamisch bedingte Minderperfusion kann einen Wasserscheideninfarkt verursachen, der sich vor allem im subkortikalen Grenzbereich zweier benachbarter Gefäßterritorien manifestiert.
Ätiologie
Zur ätiologischen Zuordnung der meisten kindlichen Insulte muss nach vielen, z. T. sehr seltenen Krankheitsursachen gesucht werden.
Ursachen ischämischer zerebraler Insulte des Kindes- und Jugendalters
1.
Gefäßerkrankungen
a.
Infektiöse und parainfektiöse Gefäßaffektionen: virale Krankheiten (Post-Varizella, Parvo B19, Herpesvirus 6, Herpes simplex, HIV, Coxsackie A9 u. a.); bakterielle Meningitiden, Borreliose, tuberkulöse Meningitis; vorausgehende respiratorische oder HNO-Infektionen als Risikofaktor
 
b.
Immunvaskulitiden: primäre Angiitis des ZNS, systemischer Lupus erythematodes, Panarteritis nodosa, Morbus Behçet, Takayasu-Krankheit, Schönlein-Henoch-Purpura, Kawasaki-Syndrom
 
e.
Traumatische und toxische Ursachen: Gefäßdissektion der A. carotis interna oder der Vertebralarterien; Heroin-, Kokain- und Lösungsmittelabusus; Bestrahlung von Tumoren der Hirnbasis
 
 
2.
Kardiogene Ursachen
Kongenitale zyanotische (55 % aller kardiogenen Ursachen) und azyanotische (29 %) Herzvitien, Kardiomyopathien und Myokarditiden (8 %), Endokarditis (4 %), Arrhythmien (4 %); nach 4,6/1000 herzchirurgischen Eingriffen und 1,7/1000 Herzkatheteruntersuchungen
 
3.
Hämatologische Erkrankungen und Thrombophilien
Sichelzellkrankheit; Antithrombinmangel, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, APC-Resistenz bei Faktor-V-Leiden-G1691A-Mutation, Prothrombin-G20210A-Variante, Antiphospholipid-Antikörpersyndrom; Eisenmangelanämie, Polyzythämie, Thrombozytose; L-Asparaginase-Behandlung bei Leukämien, methotrexatinduzierte Thrombose
 
4.
Metabolische Krankheiten
Mitochondriale Enzephalomyopathie mit Laktatazidose und Stroke (MELAS), Dyslipidämien und Erhöhung von Lipoprotein (a), Homozystinurie, Methylentetrahydrofolsäure-Reduktase-Mangel; Propion- und Methylmalonazidämien, Congenital disorders of glycosylation (CDG-Syndrom), Harnstoffzykluskrankheiten, Sulfitoxidasemangel, Menkes-Krankheit, Fabry-Krankheit
 
5.
Varia
Familiäre hemiplegische Migräne, Insult bei Migräne; genetische Faktoren (z. B. COL4A1-Mutation)
 
Veränderungen der Hals- oder Hirngefäße lassen sich bei etwa der Hälfte der Patienten nach einem Schlaganfall nachweisen: fokale zerebrale Arteriopathien sind für etwa ein Drittel aller Insulte verantwortlich und können nach Infektionen (Varizella, Parvovirus B19, Herpesviren, Borrelien, Mykoplasmen u. a.) auftreten, Dissektionen hirnversorgender Halsarterien nach einem Hals- oder Schädeltrauma. Vorausgehende Infektionen und Traumata können das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen. Kardiale Vorerkrankungen liegen bei etwa 20 % der Patienten vor.
Bei der Vielzahl seltener ischämischer Syndrome können nur einige Sonderformen etwas näher betrachtet werden.
Moyamoya-Erkrankung
Die Moyamoya-Erkrankung zeichnet sich durch eine langsam progrediente Stenose und Okklusion basaler Hirngefäße aus, deren Genese unklar ist. Diese beginnt meist im Endabschnitt der A. carotis interna einer oder beider Seiten und bezieht die Stammsegmente der mittleren und vorderen, seltener auch der hinteren Hirnarterien ein. Es bilden sich vor allem im Stammganglienbereich Umgehungskreisläufe aus, die sich angiografisch wie eine „Rauchwolke“ (japanisch: „moyamoya“) darstellen. Das sehr variable Symptomenbild kann mit transitorisch-ischämischen, hemiplegischen Attacken, fokalen epileptischen Anfällen, Kopfschmerzen, Blutungen und kognitiven Störungen einhergehen. Die Krankheit setzt meist zwischen dem 4. und 10. Lebensjahr ein. Sie führt in etwa 40 % der Fälle zu leichten bis schweren Behinderungen und verläuft in 10 % letal. Behandlungsversuche bestehen in verschiedenen Techniken einer operativen Anlage vaskulärer Anastomosen vom Externa-Stromgebiet zum Hirnkreislauf und in einer niedrigdosierten Dauerprophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS).
Sichelzellanämie
Die Sichelzellanämie führt bei etwa 10 % der Patienten zu ischämischen Insulten, die unbehandelt häufig fortschreiten und rezidivieren. Stenosierende Prozesse im Bereich basaler Hirngefäße basieren auf Schädigung und Proliferation der Gefäßintima. Eine mittels transkranieller Dopplersonografie in der A. cerebri media nachgewiesene Erhöhung der mittleren-maximalen Flussgeschwindigkeit über 200 cm/s gilt als Alarmzeichen. Eine chronische Transfusionstherapie senkt in diesem Fall das Insultrisiko deutlich.
Weitere hämatologische Krankheiten
Mangel an Protein C oder dessen Kofaktor (Protein S) können ebenso wie die Resistenz auf aktiviertes Protein C zur Hyperkoagulabilität führen. Bei der APC-Resistenz liegt eine Punktmutation des Faktor-V-Leiden-Gens vor, wodurch der aktivierte Faktor V resistent gegen die inhibitorische Wirkung des Protein-C-Komplexes wird. Die daraus resultierende thrombogene Disposition kann als Triggerfaktor wirken und in Kombination mit anderen Ereignissen eine Thrombose induzieren. Auch nach entzündlichen oder infektiösen Prozessen, die mit einer Abnahme aktivierter Protein-C-Spiegel und einer Verminderung der endogenen Fibrinolyse einhergehen können, findet sich eine erhöhte Inzidenz von Insulten. Der Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern bei zerebralen Ischämien wurde auch im Kindesalter beschrieben. Auch diese wirken vermutlich additiv im Sinne einer multifaktoriellen Genese.
MELAS
Bei der MELAS-Krankheit („mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes“) treten im 1.–3. Jahrzehnt Infarkte auf, die häufig im hinteren Anteil des Gehirns lokalisiert und nicht an ein vaskuläres Territorium gebunden sind. Ischämische Symptome treten als Hemiparese, Dysphasie, Hemianopsie und kortikale Sehstörungen auf. Frühsymptome können Muskelschwäche, migräneartige Kopfschmerzen, Appetitverlust, Erbrechen und Krampfanfälle sein. Weitere Symptome können in Minderwuchs, Diabetes mellitus, Innenohrschwerhörigkeit, kardialen Leitungsstörungen, myoklonischen Anfällen und Entwicklungsstörungen bestehen. Der Laktatspiegel im Liquor ist fast immer erhöht. Als Ursache wurden verschiedene Mutationen der mitochondrialen DNA gefunden (maternale Vererbung, Kap. „Mitochondriopathien“).
Diagnose
Akut auftretende neurologische Defizite lassen Rückschlüsse auf das betroffene Gefäßterritorium zu:
  • armbetonte Hemiparese, Fazialisparese und Dysphasie bei Beteiligung der mittleren Hirnarterie;
  • beinbetonte Hemiparese im Gebiet der vorderen Hirnarterie;
  • Hemianopsie, Ataxie, Schwindel, Nystagmus und Hirnnervenausfälle im Versorgungsgebiet des hinteren Hirnkreislaufs.
Bei Kleinkindern ist der Verlauf oft atypisch mit initialen Krampfanfällen und Koma, während fokale neurologische Ausfälle sich primär meist bei älteren Kindern manifestieren.
Anamnestisch wichtig sind Hinweise auf frühere ischämische Ereignisse, ein bekanntes Vitium cordis, ein vorausgegangenes Trauma, begleitende Entzündungen, Kopf- oder Nackenschmerzen. Bei der klinischen Untersuchung ist u. a. auf Herzrhythmus und -geräusche, Blutdruck, Strömungsgeräusche über Kopf und Hals, Traumazeichen, Haut- und Schleimhautblutungen sowie Fundusveränderungen (Blutungen, Papillenödem) zu achten.
Eine kraniale MRT sollte so bald wie möglich angefertigt werden. Mittels diffusionsgewichteter MR-Aufnahmen kann bereits in der ersten Stunde der Ischämie der Infarktkern dargestellt werden. Gradienten-Echo-Sequenzen (T2*) sind zum Blutungsausschluss erforderlich. Die ergänzende MR-Angiografie erlaubt eine rasche Beurteilung basaler Hirngefäße (Stenose, Verschluss). Bei Verdacht auf eine Gefäßdissektion sind T1-Sequenzen der Halsarterien (mit Fettabsättigung) anzufertigen. Morphologisch nachweisbare Infarktläsionen lassen sich mit konventionellen (T1- und T2-) MRT-Sequenzen ebenso wie mittels cCT erst mehrere (2–6) Stunden nach Symptombeginn nachweisen. Steht eine MRT nicht zur Verfügung, dann sollte eine cCT-Untersuchung zum Blutungsausschluss durchgeführt werden. Mit CT-Angiografie können die großen extra- und intrakraniellen Arterien und venösen Blutleiter dargestellt werden. Eine invasive Angiografie ist selten erforderlich, z. B. bei Verdacht auf vaskulitische Veränderungen distaler Gefäße oder unklaren Infarktrezidiven. Verlaufskontrollen nach Insult erfolgen mit den genannten MR-Techniken.
Doppler- und farbduplexsonografische Untersuchungen der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien können Hinweise auf Gefäßstenosen oder -abbrüche sowie Dissektionen geben und erlauben eine orientierende Beurteilung der Kollateralversorgung.
Eine eingehende kardiologische Diagnostik (gegebenenfalls mit transösophagealer Echokardiografie) muss zur Suche nach einer kardialen Emboliequelle veranlasst werden. Laborchemische Kontrollen umfassen Entzündungsparameter, einen kompletten Lipidstatus, Lipoprotein (a), Gesamthomocystein im Serum (nüchtern); ausführliche Gerinnungsanalysen und ein Thrombophiliescreening (inklusive Protein-C- und -S-Aktivität, freies Protein-S-Antigen, APC-Resistenz, Antithrombin, Plasminogen, Fibrinogen, Faktor VIII:C, Faktor XII:C – bei pathologischem Resultat sind diese 3–6 Monate nach der Akutphase zu wiederholen), Lupus-Antikoagulans-Tests; Molekulargenetik auf Faktor-V-Leiden und Faktor-II-G-20210A; immunologische Untersuchungen (Antiphospholipid-Antikörper, antinukleäre Faktoren). Weitere Untersuchungen sind: Serumlaktat und Ammoniak; Aminosäuren im Serum, organische Säuren im Urin; serologische Untersuchungen (Varizella, Parvovirus B19, Herpesviren, Coxsackie, Borrelien, Mykoplasmen); Transferrin- und Hämoglobinelektrophorese sowie Liquoruntersuchung (u. a. auf Laktat, Varizella-Serologie und Borrelien-Index).
Differenzialdiagnose
Hirnblutungen gehen mit massiven Kopfschmerzen, Papillenödem und progressivem Funktionsverlust einher. Die Abgrenzung gegen eine postkonvulsive Hemiparese (Todd-Lähmung) fällt nicht schwer. Die Symptome einer hemiplegischen Migräne bilden sich meist innerhalb weniger Stunden komplett zurück. Bei langsam oder akut einsetzender Hemiparese ist auch an Enzephalitiden, Hirnabszesse, Hirntumoren und eine multiple Sklerose zu denken. Neben der Konstellation klinischer Symptome ist die kraniale MR-Untersuchung hier wegweisend. Differenzialdiagnostisch müssen auch funktionelle Störungen berücksichtigt werden.
Therapie
Unterschieden in Akutphase, spezielle Akuttherapie und Sekundärprophylaxe:
Versorgung in der Akutphase
Eine optimale Versorgung in der Akutphase soll eine Vergrößerung des Infarktkerns verhindern. Primäre Maßnahmen sind daher stabilisierend: Vermeidung einer Hypoxie und arteriellen Hypotonie, fiebersenkende Maßnahmen bereits bei Temperaturen über 37,5 °C, Korrektur einer Hypo- oder Hyperglykämie, Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushalts sowie gegebenenfalls Behandlung von Schmerzen, Herzrhythmusstörungen und zerebralen Anfällen.
Spezielle Akuttherapie
Im Erwachsenenalter kommt bei einem thromboembolischen Gefäßverschluss eine intravenöse Fibrinolysebehandlung mit rtPA („recombinant tissue plasminogen activator“), innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Beginn der Symptome in Betracht (Dosis 0,9 mg/kg KG, davon 10 % der Gesamtdosis als Bolus, der Rest anschließend als 60-minütige Infusion). Zudem ist in spezialisierten Zentren nach vorhergehender intravenöser Thrombolyse die mechanische Thrombektomie mit einem „Stent-Retriever“ bis zu 6 Stunden nach Symptombeginn möglich.
Für das Kindesalter liegen hierfür keine prospektiven randomisierten Studien vor. Eine intravenöse rtPA-Applikation im Kindes- und Jugendalter kann aktuell im Rahmen von Studien oder als individueller Heilversuch („off label use“ mit entsprechender Aufklärung) durch ein hierin erfahrenes interdisziplinäres Team in spezialisierten Zentren unter strikter Einhaltung der für das Erwachsenenalter geltenden Regeln für Indikation und Kontraindikation erwogen werden. Für die mechanische Thrombektomie im Kindesalter liegen einzelne Fallbeschreibungen vor. Der Einsatz von Steroiden bei fokaler zerebraler Arteriopathie ist Gegenstand aktueller Studien.
Sekundärprophylaxe
Bis zum Ausschluss einer kardiogenen Embolie, einer extrakraniellen Gefäßdissektion oder einer schweren prothrombotischen Koagulopathie (z. B. Protein-C- und -S-Mangel, APC-Resistenz, Antithrombinmangel, Antiphopholipidsyndrom) wird mit niedermolekularem Heparin (LMWH) oder unfraktioniertem Heparin behandelt. Bei Bestätigung dieser Ätiologien wird die Therapie mit LMWH oder oraler Antikoagulation (Phencoproumon) fortgeführt. In allen anderen Fällen erfolgt die Sekundärprophylaxe mit ASS (Dosis: 3–5 mg/kg KG/Tag).
Unter erneuter MR-Kontrolle nach 3–6 Monaten wird individuell über die Fortsetzung der Therapie entschieden, bei kardiogener Embolie oder schwerer Thrombophilie mit oraler Antikoagulation, ansonsten mit niedrigdosierter ASS-Therapie (2–3 mg/kg KG); letztere wird bei fokaler zerebraler Arteriopathie und persistierenden Stenosen jahrelang fortgeführt. Das Risiko eines Schlaganfallrezidivs ist bei fokaler zerebraler Arteriopathie, Moyamoya-Erkrankung und Gefäßdissektion deutlich erhöht (20–30 %).
Prognose und Rehabilitation
Die Mortalität von Schlaganfällen wird mit 10–20 % angegeben. Die Morbidität mit persistierenden neurologischen Defiziten ist hoch (70 %). Die Rehabilitationsbehandlung beginnt noch in der akuten Phase. Eine Verlegung in eine spezialisierte kinderneurologische Rehabilitationsklinik ist so früh wie möglich anzustreben.

Sinus- und Hirnvenenthrombosen

Thrombosen zerebraler Venen im Kindes- und Jugendalter sind selten. In der bisher größten Studie aus Kanada wird die Inzidenz von Sinusvenenthrombosen (SVT) mit 0,67/100.000 pro Jahr angegeben. Über 40 % aller SVT treten bereits neonatal auf. Die klinische Erscheinungsform ist sehr variabel. Auch atypische Verläufe können mittels neuer MRT-Verfahren zunehmend besser diagnostiziert werden. Wichtig ist die Erkennung disponierender Faktoren. Da prospektive, randomisierte Therapiestudien für das Kindesalter nicht vorliegen, lehnen sich die Therapieempfehlungen an die des Erwachsenenalters an.
Definition und Pathophysiologie
Man unterscheidet aseptische und (seltenere) septische Sinusvenenthrombosen (SVT), neonatale und spätere Manifestationen. Zahlreiche disponierende Faktoren können (einzeln oder kumulativ) zur Entstehung beitragen: Bei Neugeborenen sind dies perinatale Komplikationen (traumatische Geburt, Asphyxie), Thrombophilie und verminderte Konzentration antikoagulatorischer Proteine, Dehydratation, bakterielle Sepsis, Meningitis und Infektionen im HNO-Bereich sowie mütterlicher Diabetes und Eklampsie. Bei älteren Kindern sind es vor allem prothrombotische Faktoren, Infektionen im HNO-Bereich (Mastoiditis, Otitis, Sinusitis), Schädeltrauma, Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), nephrotisches Syndrom, hämatologisch-onkologische Erkrankungen (Thrombozytose, Leukosen, maligne Lymphome), akute Dehydratation, zyanotische Vitien, Katheterlage in der V. jugularis interna sowie thrombosefördernde Medikamente (Steroide, L-Asparaginase, Antifibrinolytika, orale Kontrazeptiva). Die multifaktorielle Genese der SVT wird durch das nachgewiesene, erhöhte Risiko der Kombination von prothrombotischen mit anderen prädisponierenden Faktoren unterstrichen.
SVT können mit einem partiellen oder kompletten Verschluss einhergehen. Pathophysiologisch führt die SVT im vorgeschalteten Gefäßgebiet zur venösen Stase, zur Erhöhung des Kapillardrucks und zu fortschreitender Thrombosierung kortikaler Venen. Als mögliche Folgen können eine hämorrhagische Infarzierung des regionalen Hirnparenchyms oder eine oberflächliche (subarachnoidale oder subdurale) Blutung auftreten. Die venöse Abflussstörung führt schließlich zu einer verminderten Liquorreabsorption und einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks.
Klinische Symptome und Verlauf
Die Symptome entwickeln sich teils akut, teils subakut oder chronisch; fluktuierende Verläufe sind möglich. Bei Neugeborenen können zerebrale Anfälle, Apnoen, Vigilanzstörung, Zittrigkeit, Hirnnervenlähmung und Hemiparese erste Zeichen einer SVT sein. Bei älteren Kindern stellen sich primär Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks (Kopfschmerzen, Nüchternerbrechen, Bewusstseinsstörung jeden Grades, Stauungspapille) ein. Infolge einer hämorrhagischen Infarzierung können fokale neurologische Zeichen (Hemiparesen, Sehstörungen, Abduzensparese, Ataxie, Aphasie) und epileptische Anfälle auftreten. Symptomarme Verläufe sind bei isolierter Thrombose des Sinus transversus oder sigmoideus und ungehindertem kontralateralem Abfluss möglich (Kopfschmerzen, retroaurikuläre Schmerzen), z. B. bei Mastoiditis oder nach Schädelfraktur.
Die seltenen Thrombosen der inneren Hirnvenen führen zur hämorrhagischen Infarzierung der Thalami und können unter einem enzephalitisähnlichen Bild mit schwerer Bewusstseinsstörung, zerebralen Krampfanfällen und extrapyramidalmotorischen Störungen in Erscheinung treten.
Die septische Sinus-cavernosus-Thrombose geht meist auf eine Infektion der Orbita, der Nasennebenhöhlen oder der Haut im Mittelgesichtsbereich zurück. Sie manifestiert sich mit Chemosis, Protrusio bulbi, Läsionen der Hirnnerven II–VI und hohem Fieber. Bei septischen Thrombosen der duralen Blutleiter addieren sich die Symptome einer schweren Entzündung zu denen der blanden Thrombosen.
Diagnose
Im nativen cCT ist der betroffene Sinus meist hyperdens. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich ein sog. Empty-delta-Zeichen mit Enhancement um den thrombosierten Sinus. In bis zu 30 % der Fälle ist die CT in der Frühphase allerdings unauffällig. MRT (nativ und kontrastangehoben) und MR-Phlebografie sind bevorzugt einzusetzen. Sie lassen den stadienhaften Ablauf der Krankheit bis zur möglichen Rekanalisation verfolgen: Innerhalb des normalerweise leeren Sinuslumens („flow void“) sind im Frühstadium T2-hypointense Veränderungen erkennbar, die nach 5 Tagen hyperintens werden und sich im Verlauf von 3–4 Monaten allmählich normalisieren, teilweise auch rekanalisieren können. T2*-Aufnahmen können den Thrombus als hypointense Formation innerhalb eines Sinus darstellen. Hämorrhagische Infarzierung und Hirnödem sind in der MRT und im CT erkennbar. Die am häufigsten betroffenen Sinus sind: S. sagittalis superior 55 %, S. lateralis 51 %, S. rectus 24 %, Vv. cerebri internae 10 %, V. Galeni 9 %, Jugularvenen 9 %, kortikale Venen 6 %. Eine invasive Angiografie ist nur noch in Ausnahmefällen zum Nachweis kortikaler Venenthrombosen indiziert.
Ausführliche Gerinnungsdiagnostik (einschließlich Fibrinogen und Plasminogen) wird primär durchgeführt. D-Dimere sind meist erhöht. Die Suche nach disponierenden Faktoren beinhaltet ein Thrombophiliescreening (Antiphospholipid-Antikörper, Lupus-Antikoagulans-Tests, Molekulargenetik auf Faktor-V-G1691A- und Prothrombin-Gen-20210A) sowie die Untersuchung von Lipoprotein (a) und Nüchtern-Homocystein im Serum. Da in der Akutphase der Thrombose und unter Antikoagulation sowohl Antithrombin als auch die Protein-C- und -S-Aktivität erniedrigt sein können, sind diese Parameter erst 3–6 Monate nach dem Ereignis verlässlich beurteilbar. Der Liquor ist nur in 50 % der Fälle pathologisch (Druckerhöhung, Pleozytose, Schrankenstörung, Blutbeimengung); bei Verdacht auf infektiöse Genese ist eine Erregerdiagnostik durchzuführen.
Therapie
Therapienahziel ist die Verhinderung einer zunehmenden Thrombosierung, Fernziel die komplette Rekanalisation.
Im Erwachsenenalter wird zur Verhütung einer fortschreitenden Thrombosierung möglichst früh eine PTT-wirksame Heparinisierung eingeleitet und bis zum Ausklang der akuten Phase fortgesetzt. Das Vorliegen einer Hirnblutung stellt keine Kontraindikation gegen eine Heparinisierung dar. Sekundäre Hämorrhagien unter adäquater Heparintherapie sind selten. Das Risiko eines weiteren Thrombuswachstums ohne Therapie erscheint höher als das der Vergrößerung des Blutungsareals unter Heparin. Eine orale Behandlung mit Cumarinderivaten schließt sich bis zur Beseitigung der ursächlichen Störung an. Unter antikoagulativer Therapie hat sich die Prognose der SVT deutlich verbessert (komplette Heilung in über 80 % bei Erwachsenen).
Für das Kindesalter wurden trotz des Fehlens randomisierter Studien diese Konzepte weitgehend übernommen. Jenseits der Neonatalperiode wird eine Behandlung mit unfraktioniertem Heparin (Zielbereich: 1,5-fache Verlängerung der anfänglichen aktivierten partiellen Thromboplastinzeit [aPTT]) oder – derzeit bevorzugt – mit niedermolekularem Heparin [LMWH] eingeleitet; Zielbereich des Anti-Faktor-Xa-Spiegels 4 h nach s.c.-Injektion: 0,4–0,8 E/ml), auch wenn bereits initial eine Blutung vorliegt. Eine MRT-Kontrolle 5–7 Tage nach Beginn der Therapie und nach 3 Monaten wird empfohlen. Zur Vermeidung eines Thromboserezidivs soll für weitere 3 Monate eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (angestrebter INR 2,5) durchgeführt werden, vor allem bei unvollständiger Rekanalisierung und weiter bestehenden Symptomen. Eine abschließende MRT-Kontrolle ist erforderlich.
Bei Neugeborenen mit SVT ohne signifikante Blutung wird initial eine Therapie mit LMWH oder unfraktioniertem Heparin eingeleitet, danach wird mit LMWH über 6 Wochen bis maximal 3 Monate behandelt. Bei bereits initial vorliegender signifikanter Hämorrhagie wird eine Heparinisierung erst dann begonnen, wenn eine MRT-Kontrolle nach 5–7 Tagen eine Zunahme und Ausbreitung des Thrombus aufzeigt. Die MRT-Kontrolle erfolgt bei Neonaten bereits nach 6 Wochen.
Eine Thrombolyse oder mechanische Thrombektomie kann an speziell ausgewiesenen Zentren eine Therapieoption für Kinder und Jugendliche sein, die trotz adäquater Antikoagulation zunehmende neurologische Defizite entwickeln. Eine chirurgische Dekompression ist bei Hirndruck und drohender Herniation zu erwägen.
Die Manifestation zerebraler Anfälle erfordert eine antikonvulsive Therapie. Bei infektiöser Genese der SVT ist eine breite, systemische antibiotische Therapie zwingend erforderlich. Bei lokaler Infektion ist die Frage eines operativen Eingriffs (z. B. Mastoidektomie) mit den HNO-Ärzten zu diskutieren. Persistierende Liquorzirkulationsstörungen können eine Shuntanlage erforderlich machen.
Regelmäßige Visus- und Gesichtsfeldkontrollen sollten nach SVT erfolgen, da eine persistierende intrakranielle Hypertension im Sinne eines „Pseudotumor cerebri“ eine progrediente Visusminderung verursachen kann.
Prognose
In einer kanadischen Studie mit 160 Kindern erholten sich 54 % völlig, bei 38 % blieben neurologische Defizite zurück, 8 % starben. Ungünstige prognostische Faktoren waren zerebrale Anfälle bei älteren Kindern und hämorrhagische Infarkte. Risikofaktoren für zerebrale oder systemische Thromboserezidive (Häufigkeit 3 %) sind: Faktor-II G20210-Mutation, unterlassene Antikoagulation und persistierende Okklusion bei MRT Kontrolle nach 3 Monaten.
Weiterführende Literatur
Literatur zu Abschn. 1
Beez T, Steiger HJ, Hänggi D (2016) Evolution of management of intracranial aneurysms in children: a systematic review of the modern literature. J Child Neurol 31:773–783CrossRef
Brinjikji W, Krings T, Murad MH, Rouchaud A, Meila D (2017) Endovascular treatment of vein of galen malformations: a systematic review and meta-analysis. Am J Neuroradiol 38:2308–2314CrossRef
Kosnik-Infinger L, Carroll C, Greiner H, Leach J, Mangano FT (2015) Management of cerebral cavernous malformations in the pediatric population: a literature review and case illustrations. J Neurosurg Sci 59:283–294PubMed
Lasjaunias PL, Chng SM, Sachet M, Alvarez H, Rodesch G, Garcia-Monaco R (2006) The management of vein of Galen aneurysmal malformations. Neurosurgery 59(5 Suppl 3):S184–S194PubMed
Shtaya A, Millar J, Sparrow O (2017) Multimodality management and outcomes of brain arterio-venous malformations (AVMs) in children: personal experience and review of the literature, with specific emphasis on age at first AVM bleed. Childs Nerv Syst 33:573–581CrossRef
Literatur zu Abschn. 2
Monagle P, Chalmers E, Chan A, deVeber G, Kirkham F, Massicotte P, Michelson AD (2008) Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 133(6 Suppl):887S–968SCrossRef
Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, Deveber G, Ferriero D, Jones BV, Kirkham FJ, Scott RM, Smith ER, American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Disease in the Young (2008) Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 39:2644–2691CrossRef
Steinlin M (2012) A clinical approach to arterial ischemic childhood stroke: increasing knowledge over the last decade. Neuropediatrics 43:1–9CrossRef
Steinlin M, Bigi S, Stojanovski B, Gajera J, Regényi M, El-Koussy M, Mackay MT, Swiss NeuroPediatric Stroke Registry (2017) Focal cerebral arteriopathy: do steroids improve outcome? Stroke 48:2375–2382CrossRef
deVeber G (2003) Arterial ischemic strokes in infants and children: an overview of current approaches. Semin Thromb Hemost 29:567–573CrossRef
Literatur zu Abschn. 3
Kenet G, Kirkham F, Niederstadt T, Heinecke A, Saunders D, Stoll M, Brenner B, Bidlingmaier C, Heller C, Knöfler R, Schobess R, Zieger B, Sébire G, Nowak-Göttl U, European Thromboses Study Group (2007) Risk factors for recurrent venous thromboembolism in the European collaborative paediatric database on cerebral venous thrombosis: a multicentre cohort study. Lancet Neurol 6:595–603CrossRef
Moharir MD, Shroff M, Stephens D, Pontigon AM, Chan A, MacGregor D, Mikulis D, Adams M, deVeber G (2010) Anticoagulants in pediatric cerebral sinovenous thrombosis: a safety and outcome study. Ann Neurol 67:590–599PubMed
Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deVeber G, Ferro JM, Tsai FY (2011) Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 42:1158–1192CrossRef
Sébire G, Tabarki B, Saunders DE, Leroy I, Liesner R, Saint-Martin C, Husson B, Williams AN, Wade A, Kirkham FJ (2005) Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain 128:477–489CrossRef