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Pädiatrie
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Publiziert am: 01.04.2019

Wirbelsäulenkrankheiten bei Kindern und Jugendlichen

Verfasst von: Sylvie Marx und Sean Nader
Die harmonischen Krümmungen der adulten Wirbelsäule entwickeln sich von der Geburt bis zum Abschluss der Pubertät. Beim Neugeborenen und im höheren Alter überwiegt die Brustwirbel-Kyphose. Rundrücken, Hohlrundrücken und Flachrücken sind Extremvarianten der physiologischen Krümmungen. Bildungs- und Segmentationsdefekte einzelner Wirbelkörper können sich bereits bei der Geburt in Krümmungsanomalien, eine komplette Sakralagenesie in einer Verkürzung des Rumpfes äußern. Angeborene Wirbelkörperdefekte sind häufig mit anderen Fehlbildungen oder neurologischen Ausfällen assoziiert. Skoliosen können bereits bei der Geburt vorliegen oder sich in der Wachstumsphase entwickeln, häufiger bei Mädchen als bei Knaben. Eine zunehmende Kyphosierung zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr muss an einen Morbus Scheuermann denken lassen. Eine Spondylolyse, eine Dehiszenz in der Pars interarticularis des Wirbelbogens, kann zu einer Spondylolisthesis, einem Abgleiten des betroffenen Wirbelkörpers nach ventral führen. Der angeborene Schiefhals des Säuglings – Torticollis – geht mit einer Verkürzung des M. stenocleidocranialis einher und führe unbehandelt zu einem Plagiozephalus und Gesichtsasymmetrie.

Haltungsentwicklung, Haltungstypen, Haltungsstörung

Durch das Wechselspiel der auf die Wirbelsäule einwirkenden statischen und dynamischen Faktoren entwickelt sich im Wachstumsverlauf die endgültige Wirbelsäulenform. Nach der anfänglichen kyphotischen Wirbelsäulenhaltung in utero und im Neugeborenenalter folgt mit Beginn des Laufens die Entwicklung der Lumballordose, wobei dabei auch eine mäßige Hyperlordose physiologisch ist. Erst vor der Pubertät bildet sich die endgültige Haltungsform der Wirbelsäule mit ihren harmonischen Krümmungen aus. Im Alter überwiegt wieder die kyphotische Haltung.
Die Haltung wird vor allem durch Muskeltonus, Bandapparat und die Form des knöchernen Skeletts beeinflusst. Dabei lassen sich folgende Haltungstypen unterscheiden (Abb. 1):
a.
Normalhaltung : Es besteht eine harmonische Krümmung mit Halswirbelsäulen(HWS)-Lordose, Brustwirbelsäulen(BWS)-Kyphose und Lendenwirbelsäulen(LWS)-Lordose, wobei die einzelnen Schwünge nur wenig ausgeprägt sind. Eine exakte Definition der Normalhaltung ist jedoch nicht möglich, da die Gesamtstatik in Betracht gezogen werden muss.
 
b.
Rundrücken: Eine vermehrte Krümmung der Brustwirbelsäule im Sinne einer Kyphosierung ist kennzeichnend für diese Haltungsform. Kompensatorisch muss im unteren Wirbelsäulenbereich eine vermehrte Lordose aufgebracht werden, um das Gesamtlot zu erhalten.
 
c.
Hohlrundrücken: Hierbei sind die Krümmungen des oberen und unteren Wirbelsäulenabschnitts gleichmäßig ausgebildet, jedoch in beiden Bereichen deutlich verstärkt.
 
d.
Flachrücken: Die physiologischen Krümmungen sind wie beim Hohlrundrücken gleichmäßig verteilt, jedoch im Gegensatz zu Letzterem deutlich vermindert in der Ausprägung der Krümmungen.
 
Therapie
Hier muss im Voraus erwähnt werden, dass die Haltung nur eine Momentaufnahme darstellt und nicht nur das physische Bild, sondern auch der psychische Zustand in die Gesamtbeurteilung miteinbezogen werden muss. Zeigt sich dennoch eine ausgeprägte Haltungsstörung, so kann eine physiotherapeutische Behandlung mit Kräftigung der Bauch- und Rückenmuskulatur zur Aufrichtung der Wirbelsäule erfolgen.
Die Behandlung mit einem orthopädischen Reklinationskorsett ist nur in Ausnahmefällen notwendig, wobei weitere zugrunde liegende Erkrankungen ausgeschlossen werden müssen.

Angeborene Fehlbildungen

Definition
Je nach zugrunde liegender Fehlbildung kann es zu einer sagittalen Störung in Form einer Kyphosierung kommen, zu einer Störung in der Frontalebene mit gleichzeitiger Rotation der Wirbelkörper in Form einer Skoliosierung oder zum völligen Fehlen von einzelnen Wirbelkörpern oder Wirbelsäulenabschnitten. Da bei etwa einem Drittel der Patienten mit angeborenen WS-Fehlbildungen zusätzlich Fehlbildungen bestehen, müssen diese ausgeschlossen werden.
Ätiologie
Die meisten angeborenen Fehlbildungen entstehen während der fetalen Entwicklung im Mutterleib, ca. 1 % sind erblich bedingt.
Einteilung
Anlagestörungen (Formationsstörungen)
Die Wirbelkörper sind unvollständig ausgebildet, dabei kann es sich um einen ventralen, dorsalen, medialen oder lateralen Defekt handeln. Daraus resultierend ergeben sich Keilwirbel, Halbwirbel oder sog. Schmetterlingswirbel bei Ausbleiben der Verschmelzung der beiden Wirbelhälften (Abb. 2).
Segmentationsstörungen
Die Wirbelkörper sind im ventralen oder dorsalen WK-Bereich unvollständig getrennt. Liegt diese Störung einseitig vor, spricht man von einem „congenital bar“ – die häufigste Ursache für eine kongenitale Skoliose. Tritt die unvollständige Trennung bilateral auf, entsteht ein Blockwirbel. Der Defekt kann nur ein Segment betreffen oder aber mehrsegmental vorliegen.
Kombinierte Störungen
Die oben genannten Fehlbildungen können auch kombiniert vorliegen, z. B. mit Halbwirbelbildung auf der einen Seite und einem congenital bar auf der Gegenseite. Prognostisch wirken sich solche Kombinationen ungünstig aus.
Klinische Symptome
In Abhängigkeit von Art und Ausprägung der angeborenen Fehlbildung können sowohl unauffällige klinische Befunde als auch relevante Verformungen mit neurologischen Defiziten vorliegen. Wird im Rahmen einer Thorax- oder Beckenkontrolle in einem Wirbelsäulenabschnitt eine Fehlbildung erkannt, müssen auch die anderen Wirbelsäulenabschnitte radiologisch überprüft werden. Zur genaueren Darstellung sowie bei Verdacht auf eine neurologisch relevante Läsion kann eine MRT-Darstellung notwendig werden.
Therapie
Die operative Therapie sollte möglichst früh erfolgen, besonders wenn sich bei der jährlichen Verlaufskontrolle eine deutliche Progredienz der kyphotischen oder skoliotischen Wirbelsäulenverkrümmung zeigt, da eine Korsettbehandlung bei angeborenen Anomalien in der Mehrheit der Fälle keine Wirkung zeigt.

Sakralagenesie

Die Sakralagenesie (kaudale Regression) ist eine Extremform der angeborenen Wirbelsäulenfehlbildungen. Durch das Fehlen kompletter Abschnitte im Bereich der kaudalen Wirbelsäule kommt es zur Verkürzung der unteren Rumpfhälfte mit motorischer Lähmung unterhalb des betroffenen Segments und multiplen Kontrakturen der unteren Extremität. Neben den typischen Hüftgelenkskontrakturen in Flexions-/Außenrotations-/Abduktionsstellung oder gar Hüftluxation und Knieflexionskontrakturen mit Pterygien treten meist Klumpfüße auf (Abb. 3).

Skoliose

Definition
Eine Skoliose ist eine Seitausbiegung der Wirbelsäule in der Frontalebene, die, radiologisch gemessen, mehr als 10° beträgt und mit einer gleichzeitigen Rotation der Wirbelkörper verbunden ist.
Epidemiologie
In der Literatur wird eine Erkrankungshäufigkeit zwischen 1,5 % und 4 % genannt, dabei besteht ein Verhältnis weiblich zu männlich von ca. 5:1 abhängig vom Krümmungsgrad.
Ätiologie
Als Ursache kommen u. a. angeborene Deformitäten (Abschn. 2), Skoliosen bei Systemerkrankungen (z. B. Morbus Recklinghausen) oder neuromuskuläre Erkrankungen infrage. Bei 90 % der Skoliosen bleibt die Ursache jedoch unklar (idiopathisch).
Klinische Symptome
Zeichen einer Skoliose können das asymmetrische Taillendreieck mit Vertiefung auf der Konkavseite der Verkrümmung, Höhenunterschied von Becken- bzw. Schulterstand, Abweichen des WS-Lots, Rippenbuckel oder Lendenwulst sein (Abb. 4a, b).
Eine einfache Methode, um sowohl die Seitausbiegung der WS als auch den Rippenbuckel und den Lendenwulst zu erkennen, ist der Vorneigetest , bei welchem der Untersucher von hinten auf den vornüber geneigten Patientenrücken blickt (Abb. 4a).
Um eine genaue Aussage über das Ausmaß der Seitausbiegung und Rotation zu treffen und um die weitere Therapie festzulegen, muss eine Röntgenaufnahme der WS in 2 Ebenen angefertigt werden.
Die Einteilung der idiopathischen Skoliosen erfolgt abhängig vom Alter bei Erstdiagnose (Tab. 1). Grundsätzlich nimmt die Krümmung bis zum Wachstumsabschluss zu, nach Wachstumsabschluss besteht nur noch eine geringe Veränderungstendenz.
Tab. 1
Einteilung der Skoliosen
 
Infantile Skoliose
Juvenile Skoliose
Adoleszentenskoliose
Alter bei Erstdiagnose (Jahre)
0–3
4–10
11 bis Wachstumsabschluss
m:w
m > w
m < w
m < w
Lokalisation
Thorakal
Thorakal + lumbal
Thorakal
Therapie
Die therapeutischen Maßnahmen richten sich nach Alter, Krümmungsgrad nach Cobb und Progredienz. Ziel der Therapie ist die Verhinderung der Progredienz oder sogar Verminderung der vorhandenen Krümmung. Dabei basiert die Therapie auf 3 Säulen: Krankengymnastik, Korsettbehandlung, operative Maßnahmen. Im Allgemeinen ist bei einer Krümmung unter 20° Krankengymnastik mit Kräftigung der Rumpf- und Rückenmuskulatur zur Stabilisierung der WS indiziert. Auch während der Korsettbehandlung und nach operativer Therapie gehört die zusätzliche Krankengymnastik zum Standardprogramm. Ab einer Krümmung von 20° muss eine Korsettbehandlung in Betracht gezogen werden.
Überschreitet die Skoliose das Ausmaß von 45°, müssen operative Maßnahmen erwogen werden. Sowohl die Skelettreife als auch das Ausmaß der Progredienz müssen bei jeder Therapieentscheidung beachtet werden, sie sind maßgebend für den Abstand der regelmäßigen klinischen und radiologischen Kontrollen, die zwischen 3 und 12 Monaten variiert werden. Die rechtskonvexe thorakale und die rechtskonvexe thorakolumbale Krümmung haben eine besonders ungünstige Prognose.

Säuglingsskoliose

Sie ist eine Sonderform der skoliotischen Haltung. Diese Form der WS-Verkrümmung überschreitet normalerweise 30° nicht und wird sowohl durch Bauchlagerung als auch Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis behandelt. Selten kann sie in eine infantile idiopathische Skoliose übergehen.

Morbus Scheuermann (Adoleszenten-Kyphose)

Definition
Es handelt sich um eine Wachstumsstörung der Wirbelkörper mit Keilwirbelbildung, Verschmälerung der Zwischenwirbelräume, Deckplatteneinbrüchen und Kyphosierung der Wirbelsäule.
Epidemiologie
In den Literaturangaben wird von Prävalenzen zwischen 1 % und 8 % berichtet, die Verteilung männlich zu weiblich scheint unserer Erfahrung nach ausgeglichen.
Ätiologie
Als Ursachen werden u. a. eine avaskuläre Nekrose, hormonelle sowie metabolische Störungen, mechanische, traumatische, aber auch psychogene Auslöser oder Veränderungen im Kollagenaufbau diskutiert. Trotz vieler Studien bleibt die Ursache des Morbus Scheuermann ungeklärt.
Klinische Symptome
Im Vordergrund steht die zunehmende Kyphosierung im betroffenen Wirbelsäulenabschnitt, die zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr auftritt. Anfänglich bestehen meist – außer bei lumbalem Befall – keine Schmerzen. Falls Schmerzen im Verlauf auftreten, sind diese belastungsabhängig. Bei der Haltungskyphose zeigt sich beim Vornüberneigen eine harmonische Gesamtkyphosierung, Beim Morbus Scheuermann bleibt die Hyperkyphose auch in gebeugter Haltung im befallenen Abschnitt bestehen.
Therapie
Die Therapie des Morbus Scheuermann hängt sowohl von den Beschwerden als auch von Ausmaß und Progredienz der Kyphose ab. Flexible Kyphosen sollten zunächst nur beobachtet werden. Ist die Kyphose bereits fixiert, jedoch unter 50°, empfiehlt sich eine physiotherapeutische Behandlung mit Kräftigung der Rumpf- und Rückenmuskulatur. Da aber mit Physiotherapie allein keine Korrektur der Kyphose möglich ist, sollte bei Kyphosen über 50° im Allgemeinen eine Korsettbehandlung durchgeführt werden. Als letzte Möglichkeit besteht bei rigider Kyphose über 70° mit Beschwerden oder untragbarem kosmetischen Aspekt die operative Korrektur. Als Begleittherapie können bei Beschwerden kurzzeitig nichtsteroidale Antirheumatika Linderung bringen.

Spondylolyse und Spondylolisthesis

Definition
Unter Spondylolyse versteht man eine Unterbrechung in der Pars interarticularis des Wirbelbogens, welche im weiteren Verlauf zu einer Spondylolisthesis , einem Gleiten des betroffenen Wirbelkörpers nach ventral führen kann.
Epidemiologie
Bei der weißen Bevölkerung liegt die Prävalenz bei ca. 5 %. Deutlich erhöht zeigt sich eine Spondylolisthese bei Sportlern, die häufig eine Hyperextension der WS mit Rotation durchführen müssen, wie z. B. Kunstturner, Speerwerfer und Gewichtheber.
Ätiologie
Bei der Entstehung der Spondylolyse und Spondylolisthesis spielen sowohl mechanische als auch anlagebedingte Faktoren eine Rolle. So kann der Defekt der Pars interarticularis durch ein Trauma entstehen oder aber bereits bei Geburt vorliegen.
Klinische Symptome
Meist sind Spondylolisthesen asymptomatisch und werden durch Zufall festgestellt. Seltener werden Schmerzen im lumbosakralen Übergang nach übermäßiger Belastung angegeben.
Bei stärkerem Gleiten treten jedoch auch Ruheschmerzen, zum Teil mit radikulärer Ausstrahlung auf. Klinisch fällt Druckempfindlichkeit lumbosakral sowie eine Fehlhaltung im Stand mit erhöhter Hüft- und Knieflexion auf. Durch eine seitliche Röntgenaufnahme kann das Ausmaß des Wirbelgleitens beurteilt werden, dabei hat sich die Einteilung in 4 Gruppen nach Meyerding bewährt.
Therapie
Bei Zufallsbefund und Beschwerdefreiheit ist physiotherapeutische Behandlung mit Kräftigung der Rumpf- und Rückenmuskulatur ausreichend.
Werden die Veränderungen symptomatisch, sollten Sportarten mit starker Beanspruchung der Wirbelsäule in die Reklination unterlassen werden. Zusätzlich kann eine vorübergehende Stabilisierung durch Korsettbehandlung erfolgen, wobei die Physiotherapie immer die begleitende Therapie darstellen sollte.
Bei stärkerem Wirbelgleiten und konservativ resistenten Beschwerden muss ein operatives Vorgehen mit Reposition und dorsoventraler Spondylodese in Betracht gezogen werden.

Tortikollis

Definition
Beim muskulären Schiefhals handelt es sich um eine angeborene einseitige Verkürzung des M. sternocleidomastoideus und damit verbundene Fehlhaltung des Kopfs.
Ätiologie
Die Ursache des angeborenen muskulären Schiefhalses ist noch nicht sicher geklärt. Sowohl ein Kompartmentsyndrom als auch eine Ischämie aufgrund einer Fehlhaltung in utero werden diskutiert. Auch kommt es bei Steißlage gehäuft zum Tortikollis. Immer sollte beim Auftreten auf assoziierte Fehlentwicklungen wie Hüftdysplasie oder Klumpfüße geachtet werden.
Klinische Symptome
Aus der einseitigen Verkürzung des M. sternocleidomastoideus resultiert eine Fehlhaltung des Kopfes mit Seitneigung zur betroffenen Seite und Rotation des Kopfs zur Gegenseite. Dabei kann anfänglich eine Verdickung im verkürzten Muskelstrang getastet werden. Im weiteren Verlauf können sich eine einseitige Schädelabplattung und später eine persistierende Gesichtsasymmetrie ausbilden.
Therapie
Die konservative Behandlung in Form von Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis sollte so früh wie möglich begonnen werden, da diese besonders im 1. Lebensjahr Erfolg versprechend ist. Neben der Krankengymnastik kann auch durch Lagerung und gezielte Ansprache des Kindes von der Gegenseite die Gefahr einer bleibenden Gesichtsasymmetrie reduziert werden. Besteht der Schiefhals nach dem 1. Lebensjahr fort, muss eine operative Korrektur mit anschließender Krankengymnastik und Orthesenversorgung möglichst zwischen dem 3. und 5. Lebensjahr ins Auge gefasst werden (Abb. 5).
Weiterführende Literatur
Aufdermaur M (1981) Juvenile kyphosis (Scheuermann’s disease): radiography, histology, and pathogenesis. Clin Orthop Relat Res (154):166–174
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Bradford DS, Heithoff KB, Cohen M (1991) Intraspinal abnormalities and congenital spine deformities: a radiographic and MRI study. J Pediatr Orthop 11(1):36–41CrossRef
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McMaster MJ, Singh H (1999) Natural history of congenital kyphosis and kyphoscoliosis. A study of one hundred and twelve patients. J Bone Joint Surg Am 81(10):1367–1383CrossRef
Wenger DR, Frick SL (1999) Scheuermann kyphosis. Spine (Phila Pa 1976) 24(24):2630–2639CrossRef
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