Pädiatrie
Autoren
Christian H. Splieth

Zahnärztliche Untersuchung und Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen

Die Kariesprävention ist in Deutschland eine außerordentliche Erfolgsgeschichte, allerdings vorrangig in der permanenten Dentition. Im Milchgebiss sind die Kariesrückgänge deutlich geringer und die frühkindliche Karies//Nuckelflaschenkaries ist konstant die häufigste chronische Infektionserkrankung bei Kindern, die oft nur durch eine zahnärztliche Sanierung unter Narkose therapiert werden kann. Die wissenschaftliche Evidenz und internationale Leitlinien empfehlen das Zähneputzen vom 1. Zahn an mit fluoridhaltiger Zahnpaste, da dies über die Zahnbelagsentfernung als auch die begleitende Lokalfluoridierung sehr wirksam ist. Gleichzeitig wird die regelmäßige Mundhygiene frühzeitig zur Routine. Systemische Ansätze mit einer Supplementierung durch Tabletten werden international nicht mehr präferiert.
Die Umorientierung der Zahnmedizin auf Erkrankungsursachen und Prävention ging mit einem deutlichen Kariesrückgang in der permanenten Dentition einher. So konnte die Kariesprävalenz bei 12-Jährigen von durchschnittlich über 6 kariösen, gefüllten und wegen Karies extrahierten Zähnen auf derzeit weniger als 1 Zahn reduziert werden. Als Folge dieses Kariesrückgangs liegen die Schwerpunkte der Kinderzahnheilkunde heute in der Früherkennung und Frühbehandlung von Störungen der Zahn- und Kieferentwicklung. Hierzu dient u. a. ein zahnärztlicher Kinderpass, der bei Geburtshelfern und in Entbindungsstationen ausgegeben wird. In diesem Pass werden der zahnärztliche Gebissbefund, Mundschleimhautveränderungen, Ernährungs- und Mundhygienegewohnheiten, Fluoridnutzung und Lutschgewohnheiten registriert (Abb. 1). Er ist ein wichtiges Werkzeug zur Verhütung insbesondere der frühkindlichen Karies. Diese früh auftretende Nuckel- oder Saugerflaschenkaries hat im Unterschied zur Karies der permanenten Dentition in den letzten Jahren an Häufigkeit eher zugenommen. Sie ist aufgrund der Anzahl der betroffenen Zähne, dem Schweregrad der Zerstörung, dem geringen Alter der Kinder und der daraus resultierenden geringen Kooperationsfähigkeit das größte kinderzahnheilkundliche Problem (Abb. 2a), das häufig nur durch eine zahnärztliche Sanierung in Narkose gelöst werden kann. Schmelz- oder Dentinbildungsstörungen sind demgegenüber vergleichsweise seltener (Abb. 2b).
Ätiopathogenese und Diagnostik
Die frühere Auffassung, dass Karies das „Loch“ im Zahn ist und mit einer Füllung therapiert wird, ist überholt. Karies ist ein chronisches Ungleichgewicht zwischen demineralisierenden und remineralisierenden Faktoren (Abb. 3). Die Demineralisation erfolgt durch organische Säuren, die in der Mundhöhle durch bakterielle Verstoffwechslung aus insbesondere kurzkettigen Kohlenhydraten entstehen. Diese und andere ätiopathogenetische Faktoren lassen sich diagnostisch, präventiv und therapeutisch nutzen.
Initial müssen die oben genannten Parameter in einer Anamnese zu Mundhygiene, Ernährungsgewohnheiten, insbesondere der Aufnahme von Süßigkeiten und zuckerhaltigen Getränken, Lutsch- und Nuckelverhalten, Fluoridnutzung abgefragt werden.
Die Untersuchung der Zähne beinhaltet einen Plaque- und einen Gingiva-Index, die über den vorhandenen Zahnbelag und die gingivale Blutung/Entzündung die Qualität der Mundhygiene dokumentieren. Weiterhin werden die vorhandenen Zähne, kariöse Initialläsionen und Defekte, bisherige Füllungen und fehlende Zähne erfasst. Zahnfehlstellungen und Dysgnathien sind mit dem vollständigen Milchgebiss und vor allem im jugendlich permanenten Gebiss von Bedeutung.
Prävention
Prophylaxe, die jetzt als kassenärztliche Leistung vom 1. Zahn an zur Verfügung steht, hat vier Ansatzpunkte: Aufklärung, Ernährungslenkung, Zahnpflege und Fluoridnutzung. Idealerweise sollte dies aber schon in der Schwangerschaft beginnen, weil
  • durch die hormonellen Umstellungen eine Schwangerschaftsgingivitis begünstigt wird,
  • es Hinweise auf eine Interaktion von parodontalen Erkrankungen, Entzündungen und der Entwicklung des Fetus bzw. Frühgeburten gibt,
  • das Übertragungsrisiko der Kariesbakterien von der Mutter auf das Kind von deren Mundhygiene und Bakterienzahlen abhängt,
  • die frühe Keimübertragung (Strep. mutans, Strep. sobrinus) zu frühen kariösen Läsionen an Milchzähnen führt,
  • in den letzten Jahren auch in Deutschland ein Ansteigen der Anzahl von Kindern mit früher Milchzahnkaries zu beobachten ist.
Hervorzuheben ist die ausgesprochen hohe Motivation für Verhaltensänderungen in der Schwangerschaft, die für die zahnmedizinische Prävention genutzt werden sollte, bevor die Mutter nach der Geburt völlig von der Präsenz des Kindes absorbiert wird. Die Beratung der Schwangeren ist identisch mit den Informationen zur Prävention bei Säuglingen und Kleinkindern, die im Folgenden dargestellt werden. Lediglich die Untersuchung und Mundhygieneübungen am Kind können verständlicherweise noch nicht durchgeführt werden. Um dies an einem Termin nach Durchbruch der ersten Zähne am 8–9 Monate alten Kind nachzuholen, empfiehlt sich die Ausgabe des zahnmedizinischen Untersuchungshefts.
Ernährungslenkung
Obwohl Karies durch die Vergärung von Kohlenhydraten, insbesondere von Zuckern bedingt ist, sind die Korrelationen zwischen Zuckerkonsum und Karies schwach. Außerdem ist die Ernährungslenkung ausgesprochen schwierig. Als allgemeine Empfehlung ist eine Reduktion der Zuckerimpulse sinnvoll, d. h. von zuckerhaltigen Getränken, Süßigkeiten etc. Dabei sind auch zuckerhaltige Medikamente (Hustensaft, Lutschpastillen), Säfte mit natürlichem Fruchtzuckergehalt und der häufig bei Kleinkindern empfohlene Milchzucker von Bedeutung. Als Alternative können hier zahnfreundliche Produkte dienen, die bezüglich Kariogenität und Erosion wissenschaftlich getestet wurden (Abb. 4).
Bei der frühkindlichen Karies/Nuckelflaschenkaries ist allerdings eine Ernährungsanamnese notwendig, um die schädliche Ernährungsgewohnheit aufzudecken und Motivation zu schaffen, dieses Fehlverhalten abzustellen. Folgende Punkte sind bei der Ernährungslenkung zu beachten:
  • keine nächtliche Gabe der Nuckelflasche bei gesunden Kindern, gegebenenfalls ungesüßte Tees, Wasser oder reine Milch,
  • keine Dauernuckelflasche – die Flasche ist kein Beruhigungsinstrument –, frühzeitiger Übergang zum Trinken aus der Tasse
  • Obstsäfte (auch nicht verdünnt), gesüßte Tees oder andere süße Getränke nicht zwischendurch als Durstlöscher (Flüssigkeitszufuhr) und über den Tag verteilt anbieten.
Mundhygiene
Orale Gesundheit ist ohne tägliche Plaqueentfernung unmöglich, da sowohl Karies als auch Gingivitis/Parodontopathien plaquebedingt sind, also aus der mikrobiellen Aktivität des Biofilms auf den Zahnoberflächen resultieren. Mundhygieneempfehlungen und -training für Eltern von Kleinkindern sind in Deutschland allerdings noch deutlich unterentwickelt, was die hohe Kariesrate im Milchgebiss erklärt. Die Mundhygiene vom 1. Zahn an (6.–8. Lebensmonat) entscheidet, ob Kleinkinder Karies entwickeln oder nicht. Manuell sind Kinder allerdings bis zur Einschulung nicht in der Lage, eine qualitativ relevante Mundhygiene zu betreiben, sodass das elterliche (Nach-)Putzen unabdingbar ist. Sinnvollerweise wird bei Säuglingen im Liegen geputzt (Abb. 5a). Aber auch später ermöglicht die liegende Position einen besseren Zugang zu allen Zähnen und eine ruhigere Atmosphäre (Abb. 5b). Bei Säuglingen ist das Training der Mutter in der Praxis essenziell, da aufgrund des Saugreflexes das Abhalten der Lippen eingeübt werden muss. Es sollte eine Kleinkindzahnbürste verwendet werden, Mullläppchen oder Wattestäbchen sind antiquiert. Die Zahnbürste wird mit den Borsten leicht schräg zum Zahnfleischsaum hin angesetzt und dann auf der Stelle gerüttelt. Die Zähne sollten von vestibulär und palatinal gereinigt werden.
Fluoridnutzung
Die Frage der Fluoridnutzung, oder besser gesagt die Applikationsform, wird zum Teil kontrovers diskutiert. Wie aus Abb. 3 ersichtlich, spielen Fluoride im Prozess der Kariesätiologie primär keine Rolle. Sie können allerdings als Therapeutikum eingesetzt werden, um während der Einwirkzeit von Säuren die Demineralisation zu reduzieren und danach die Remineralisation von Initialläsionen zu verstärken. Der deutliche Kariesrückgang in der permanenten Dentition wird im Wesentlichen mit der verstärkten Fluoridnutzung erklärt. Dabei ist die Einteilung in systemische und lokale Fluoride veraltet, da auch sog. systemische Fluoride, wie Tablette, Wasser oder Salz, bei der oralen Aufnahme an den Zähnen lokal wirken. Lokal applizierte Fluoride, wie Zahnpasta, verbleiben teilweise in der Mundhöhle, werden verschluckt, resorbiert und systemisch wirksam. Wissenschaftlich ist eindeutig geklärt, dass für die Kariesentwicklung die lokale Fluoridkonzentration in der Plaque und an der Zahnoberfläche jeden Tag im Zusammenspiel mit dem pH-Wert und der Kalzium-/Phosphatkonzentration entscheidend ist. Zähne können nicht über eine systemische Fluoridierung „hart gemacht werden für das Leben“: Studien an systemisch optimal fluoridierten Zähnen, die hohe Anteile von Fluorapatit aufwiesen, zeigen, dass diese einem kariösen Milieu nicht wesentlich besser standhalten als Zähne mit wenig eingelagertem Fluorid. Die Zugabe von gelöstem Fluorid kann jedoch auch bei Zähnen ohne Fluorideinbau die Kariesrate drastisch reduzieren. Daher ist die kontinuierliche, optimale Fluoridnutzung zur erfolgreichen Kariesprävention essenziell. Festzuhalten ist jedoch, dass Karies keine Fluoridmangelerkrankung ist und dass die Fluoridnutzung ohne adäquate Mundhygiene oder bei sehr häufigen Zuckerimpulsen weniger wirksam ist.
Vor dem Einsatz des Therapeutikums Fluorid ist die Fluoridanamnese zwingend nötig, da bereits bei der kariespräventiv optimalen, systemischen Dosierung (0,05 mg Fluorid/kg KG) vermehrt leichte Dentalfluorosen auftreten. Deutliche systemische Überdosierungen führen zu ästhetisch inakzeptablen Resultaten. Die Fluoridanamnese umfasst verpflichtend den Fluoridgehalt im Trinkwasser am Wohnort (Informationen beim Wasserversorger oder Gesundheitsamt), die Ernährung (insbesondere Mineralwasser, Fisch, schwarzer Tee), Fluoridtabletten/-salz, Nutzung von fluoridhaltigen Zahnpasten (Kinder- oder Erwachsenenkonzentration), Gelen und Spüllösungen. Aufgrund der Gefahr der Dentalfluorose bei systemischer Gabe wurde im Jahr 2010 in den USA die Empfehlung zur Trinkwasserfluoridierung von 0,7–1,2 auf nur 0,7 mg/l reduziert.
Der oben beschriebene primär lokale Wirkmechanismus macht die Fluoridgabe vor Durchbruch des 1. Zahns (6.–8. Lebensmonat) überflüssig. Im Gegenteil: Das Fluoroserisiko für die gerade in Mineralisation befindlichen permanenten Frontzähne ist bei der Gabe von 0,25 mg Fluorid als Tablette aufgrund des geringen Gewichts von Neugeborenen besonders hoch (ca. 0,06 mg Fluorid/kg KG, bei Frühgeburten sogar deutlich mehr). Danach steht die lokale Applikation im Vordergrund, die natürlich auch durch das Lutschen von Fluoridtabletten erfolgen kann. Aber gleichzeitig muss die mechanische Plaqueentfernung erfolgen (Abb. 5). Idealerweise könnte die aufgelöste Fluoridtablette auf die Zahnbürste gegeben oder eine Kinderzahnpasta (500–1000 ppm Fluorid) verwendet werden. Die kombinierte Verwendung von Fluoridtabletten und fluoridhaltiger Zahnpasta führt bei kleinen Kindern zu erhöhten Fluoroseraten. Der Einsatz von Fluoridtabletten bei einem Kind hat außerdem zur Folge, dass für die gesamte Familie die Möglichkeit für den Einsatz von Fluoridsalz entfällt oder die Mahlzeiten für dieses Kind getrennt mit nichtfluoridhaltigem Salz zubereitet werden müssen. So stellt die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde fest, dass in nichtfluoridierten Gebieten die Fluoridsupplementation nur für Kinder mit hohem Kariesrisiko und nicht als Routineempfehlung durchgeführt werden sollte. Die Supplementierung sollte dann erst im Alter von 6 Monaten beginnen. Dies ist fast der identische Wortlaut der American Dental Association und der US Public Health Services: Fluoridsupplementierung (Tabletten etc.) wird nur für Kinder mit hohem Kariesrisiko empfohlen, unter Berücksichtigung anderer Fluoridquellen und erst ab 6 Monaten, d. h. forensisch muss eine Kariesrisikoabschätzung einschließlich Fluoridanamnese vor der Rezeptierung der Fluoridtabletten erfolgen. Auch in Kanada wird nur eine Indikation für Kinder mit erhöhtem Kariesrisiko gesehen. In Australien nehmen die neusten Richtlinien ganz Abstand vom Einsatz von Fluoridsupplementen.
Eine einfachere Lösung bietet daher die kombinierte Nutzung von fluoridhaltiger Zahnpasta und Fluoridsalz für alle Altersgruppen vom ersten bis zum letzten Zahn. Bei Kleinkindern müssen allerdings Dosierempfehlungen eingehalten werden, um ein Verschlucken von größeren Mengen Zahnpasta und damit verbundenen systemische Nebenwirkungen zu vermeiden: Zu Beginn sollte nach europäischen Empfehlungen 2-mal am Tag mit einer reiskorngroßen Menge Kinderzahnpasta (1000 ppm), ab dem 2. Geburtstag 2-mal mit erbsgroßer Menge geputzt werden, wobei die Menge von den Eltern kontrolliert und auch geputzt wird. Die Fluoridaufnahme beträgt dann nur 0,04 mg Fluorid/kg KG, was auch zusammen mit den Fluoridmengen aus Salz kein Fluoroserisiko birgt. Außerdem festigt es die Gewohnheit des Zähneputzens. Ab 6 Jahren ist die Mineralisation der permanenten Dentition im Kiefer im Wesentlichen abgeschlossen und damit sollte zum Durchbruch des ersten permanenten Zahns eine Erwachsenenzahnpaste (1500 ppm F) und einmal wöchentlich ein Fluoridgelee zur Verbesserung der posteruptiven Schmelzreifung angewendet werden. Die Salzfluoridierung sollte in der Familie weiter genutzt werden, da die Jugendlichen und Erwachsenen wie bei der Trinkwasserfluoridierung von dem lokalen Effekt profitieren.
Therapie
Trotz einer Verstärkung der präventiven Maßnahmen weisen viele Kinder noch kariöse Läsionen auf, die zahnärztlich zu therapieren sind. Ansonsten resultieren Zahnschmerzen, Pulpitiden, Nekrosen des Endodontes, chronische Entzündungsprozesse und ein Funktionsverlust der Zahnreihen. Im Molarenbereich kommt es bei vorzeitigem Verlust häufig zur Aufwanderung der Zähne, die eine späte, umfangreiche kieferorthopädische Behandlung bedingen. Die Frühtherapie ist weniger aufwendig, wird von den Kindern besser toleriert und hat eine bessere Prognose. Dies gilt insbesondere für Kinder mit medizinischen Allgemeinerkrankungen, Behinderungen oder Syndromen, die häufig eine erhöhte orale Erkrankungsaktivität und eine eingeschränkte Kooperation bei Behandlungen aufweisen.
Zahnfehlstellungen, die im Milchgebiss häufig Folge von intensivem Lutschen oder vorzeitigem Milchzahnverlust sind, können durch interzeptive Maßnahmen vom Zahnarzt therapiert werden, was häufig eine umfassende kieferorthopädische Behandlung vermeiden kann. Die meist genetisch bedingten Dysgnathien werden vorzugsweise im jugendlich permanenten Gebiss vom Fachzahnarzt für Kieferorthopädie behandelt.
Weiterführende Literatur
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