Pädiatrie
Autoren
Klaus-Peter Zimmer

Zöliakie im Kindes- und Jugendalter

Die Zöliakie ist eine immunologische Multiorganerkrankung, die sich auch extraintestinal (u. a. in Leber, Niere, Haut, Lunge, Nervensystem) manifestieren kann. Sie tritt mit einer Prävalenz von 1 % auf. Die klassische Form der Zöliakie mit Durchfall, Gedeihstörung, ausladendem Abdomen tritt eher selten auf – im Gegensatz zu silenten und oligosymptomatischen Verlaufsformen. Es sind 4 diagnostische Kriterien zu beachten: 1) Symptomatik, 2) Serologie (Gewebstransglutaminase 2 bei normalem Gesamt-IgA), 3) duodenaler Mukosaschaden (≥ Marsh 2) und 4) klinische und serologische Remission unter glutenfreier Diät. Bei 1–3 ist zur Diagnosestellung eine ausreichende Glutenzufuhr erforderlich. Die glutenfreie Diät ist lebenslang einzuhalten. In der ambulanten Nachsorge der Zöliakie-Patienten ist die Diätadhärenz zu fördern, um Langzeitkomplikationen der Zöliakie (Kleinwuchs, Lebensqualität, Infertilität, Osteoporose, Malignome, Autoimmunität, Mortalität) zu vermeiden.
Mit dem Anbau von Weizen in Mesopotamien und der Möglichkeit, dieses energiereiche Nahrungsprodukt zu lagern, begann nicht nur die Urbanisierung, sondern auch die Ausbreitung des Weizens (aber auch der genetisch disponierenden HLA-Antigene) über Kleinasien nach Europa. Der Begriff Zöliakie (Synonym: glutensensitive Enteropathie) wurde von den Griechen geprägt („koilia“, die bauchige Krankheit), denen die Krankheit bekannt war (Aretaeus von Kappadozien, 2. Jh. n. Chr.). Im Erwachsenenalter wird die Zöliakie auch Sprue genannt (von Sprouw, niederländisch Schwamm, im weiteren Sinn Bläschen bzw. Aphthe). S. J. Gee (London, 1888) lieferte eine exakte Beschreibung des Krankheitsbildes („coeliac affection“). O. Heubner (Berlin, 1909) sprach von intestinalem Infantilismus und erkannte bereits, dass die Erkrankung durch eine Entzündung der Darmschleimhaut hervorgerufen wird. 1928 erzielte G. Fanconi (Zürich) mit seiner „Frucht-Gemüse-Diät“ in Anlehnung an das Bircher-Müsli erste Behandlungserfolge dieser bis dahin mit einer hohen Letalität behafteten Erkrankung. Der Durchbruch gelang 1940 K. W. Dicke (Utrecht), der im 2. Weltkrieg im Rahmen von Brotrationierungen den toxischen Effekt von Weizen, Roggen, Gerste und Hafer erkannte und damit erstmalig die Therapie einer spezifischen Erkrankung durch eine gezielte Diät unter Beweis stellte. L. W. Paulley (Ipswich) beschrieb 1954 die Zottenatrophie der Dünndarmschleimhaut bei Zöliakiepatienten und E. Berger (Basel) 1958 erstmalig mit der Zöliakie assoziierte Antikörper. 1997 wurde als Autoantigen der Erkrankung die Gewebstransglutaminase 2 von der Arbeitsgruppe D. Schuppan (Berlin) beschrieben. 2012 wurden die 3. diagnostischen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) veröffentlicht.
Definition
Heute versteht man unter Zöliakie nicht nur eine entzündlich bedingte Destruktion der Darmmukosa, sondern eine (systemische) immunologische Multiorganerkrankung, die bei genetisch disponierten Personen durch orale Zufuhr von alkohollöslichen Proteinbestandteilen von Weizen, Roggen, Gerste und möglicherweise, aber in geringerem Ausmaß, auch von Hafer mit allen Folgen einer Malabsorption und/oder extraintestinalen Manifestation ausgelöst und unterhalten wird. Durch strikten Entzug dieser Bestandteile aus der Nahrung kann die Erkrankung zwar nicht geheilt, aber so gut behandelt werden, dass unmittelbare oder langfristige Komplikationen vermeidbar sind.
Epidemiologie
Serologische Screeningstudien ergaben für die biopsiegesicherte Zöliakie in Europa, Nord- und Südamerika, Australien und im Nahen Osten eine Prävalenz von 0,5–1 % der Gesamtbevölkerung. Bei Finnen (1,5 %), Sarden (1 %) und den Saharawis (5,6 %) findet man eine höhere Häufigkeit. In Deutschland wird die Prävalenz auch auf etwa 1 % geschätzt. Mit dem serologischen Screening werden zumindest 75 % nichtklassische (vor allem silente und oligosymptomatische) Verlaufsformen der Zöliakie erfasst.
Pathophysiologie
Genetik Die Zöliakie kann sich ohne genetische Disposition nicht entwickeln (Abb. 1). 91 % der Zöliakiepatienten sind HLA-DQ2-assoziiert (genotypisch HLA-DQβ1*0201/α1*0501, in cis-Position in Verbindung mit HLA-DR3) und 6,5 % HLA-DQ8-assoziiert (genotypisch HLA-DQβ1*0302/α1*0301).
Da etwa 25 % der Bevölkerung HLA-DQ2-positiv sind, ist eine HLA-Typisierung nicht zum Nachweis, sondern lediglich zum Ausschluss der Zöliakie geeignet. Die Tatsache, dass weniger als 4 % der genetisch Disponierten eine Zöliakie entwickeln, weist auf einen Toleranzmechanismus hin. Möglicherweise stellt die genetische Disposition der Zöliakie einen positiven Selektionsmechanismus dar, da Nichtkaukasier (Japaner, Polynesier, native Amerikaner), die sich traditionell glutenfrei ernähren, überwiegend HLD-DQ2/DR3-negativ sind. Die Konkordanzrate monozygoter Zwillinge von 75 % und das etwa 10-prozentige Risiko von erstgradigen Verwandten, an Zöliakie zu erkranken, weisen auf die starke genetische Komponente der Zöliakie hin. Per Sectio entbundene Neugeborene besitzen kein erhöhtes Risiko, eine Zöliakie zu entwickeln.
Prolamine
Proteinchemisch ist die Struktur der sog. Prolamine, der alkohollöslichen Bestandteile des Weizenklebers Gluten (Gliadin), von Roggen (Secalin), Gerste (Hordein) und Hafer (Avenin) in den letzten Jahren charakterisiert worden. Die toxischen Peptidsequenzen der elektrophoretisch trennbaren α-, γ- und ω-Gliadine sind prolin- (15 mol%) und glutaminsäurereich (35 mol%) und proteolytisch relativ resistent, offensichtlich jedoch weniger gegenüber bakteriellen Peptidasen (Prolylendopeptidasen). Das Autoantigen der Zöliakie, die Gewebstransglutaminase 2, gegen die der Endomysiumantikörper gerichtet ist, wandelt Glutamin in Glutaminsäure um, die stärker in den „Taschen“ des HLA-DQ2-Antigens von antigenpräsentierenden (dendritischen) Zellen der Lamina propria bindet und somit die autoimmune Reaktion der Zöliakie bewirkt. Auch das hochmolekulare Glutenin, das für die Backqualität des Glutens verantwortlich ist, hat sich als toxisch erwiesen. Die Toxizität des Hafers, der weniger Proline und Glutamine enthält, ist gegenüber Weizen, Roggen und Gerste geringer.
Immunreaktion der Zöliakie
Auf zellulärer Ebene löst die Gabe von Gluten eine Induktion der HLA-Klasse-II-Expression in antigenpräsentierenden Zellen (inklusive Enterozyten) der Darmmukosa aus. Es werden nicht nur dendritische Zellen, sondern auch Eosinophile, Plasmazellen, CD8-positive, γ/δ-TCR-positive Lymphozyten (T-Helfer-1-Zellen, TH1) in der Lamina propria – letztere auch intraepithelial – aktiviert. Unter den Zytokinen dominiert neben Interleukin(IL)-2, IL-6 und Tumor-Nekrose-Faktor(TNF)-α vor allem Interferon-γ. Humoral kommt es zur Bildung von Immunglobulin(Ig)-G- und IgA-Antikörpern gegen Gliadin und Transglutaminase 2, die intestinal stärker ausgeprägt und im Serum diagnostisch nutzbar ist. Der Mukosaschaden der Zöliakie, bei dem die Zottenatrophie durch verstärkte Apoptose der Enterozyten zustande kommt, ist vor allem im Dünndarm, in geringerem Maße auch im Magen und Dickdarm ausgeprägt.
Neben der genetischen Disposition und den auslösenden Prolaminen wird nach einem dritten Faktor bzw. Immunprozess (z. B. molekulare Nachahmung, intestinale Barriere, zusätzliches Gen) gesucht, der bei der Pathogenese der Zöliakie eine Rolle spielt (u. a. Adenovirus 12, Candida albicans, Rotavirus, bakterielle Flora).
Klinische Symptome
Klassische Zöliakie Die klassische Zöliakie wird bereits klinisch aufgrund charakteristischer Anamnese und körperlichem Befund vermutet. Nach Einführen von glutenhaltiger Beikost wird neben Erbrechen häufig ein chronischer Durchfall mit massigen, übelriechenden und fettglänzenden Stühlen beobachtet. Die Kinder entwickeln eine Gedeihstörung mit Kleinwuchs, werden misslaunig und zeigen Hautsymptome. Beim körperlichen Befund fällt ein ausladendes Abdomen, eine muskuläre Hypotonie, mangelnde Fettpolster (Tabaksbeutelgesäß) und unter Umständen eine psychomotorische Retardierung auf (Abb. 2). Anamnestisch wird oft von rezidivierenden Bauchschmerzen berichtet. Im Rahmen der Ernährungsanamnese ist der tägliche Gehalt von Gluten abzuschätzen, da die Patienten gelegentlich intuitiv eine Abneigung gegenüber glutenhaltigen Nahrungsmitteln entwickeln und sich die diagnostischen Parameter Klinik, Serologie und Biopsie aufgrund ihrer Abhängigkeit von der Glutenmenge ausprägen. Je jünger die Kinder bei Entwicklung der Zöliakie sind, desto schwerer sind sie in der Regel klinisch betroffen.
Häufige Symptome der klassischen Zöliakie
  • Chronische Diarrhö
  • Erbrechen
  • Gewichtsverlust/Gedeihstörung
  • Ausladendes Abdomen
  • Misslaunigkeit, muskuläre Hypotonie
  • Hautsymptome
Nichtklassische Formen
Die oben genannten Beschwerden und Symptome (z. B. Gewichtsverlust, Kleinwuchs) sind jedoch nicht obligat bei der Zöliakie ausgebildet. Ein geringer Teil der Patienten klagt beispielsweise statt über Durchfall über Obstipation. Unter den nichtklassischen Zöliakieformen sind die silente oder oligosymptomatische Zöliakie (z. B. unklare Eisenmangelanämie) und die latente Zöliakie besonders häufig (Tab. 1). Vielfach wird auch der Begriff subklinische Zöliakie benutzt. Bei einer latenten Zöliakie sind die klinischen, serologischen und bioptischen Befunde im Verlauf uneinheitlich ausgeprägt. Hierbei kann eine Verlaufskontrolle unter kontrollierter Steigerung der täglichen Glutenzufuhr (Glutenbelastung) eine diagnostische Klärung erbringen. Die atypische Zöliakie manifestiert sich überwiegend extraintestinal (u. a. Lungenhämosiderose, IgA-Nephropathie, Gobbi-Syndrom), neuropathische Manifestationen (Läsionen der weißen Substanz, Kopfschmerzen, zerebelläre Ataxie u. a.) nehmen mit dem Alter zu. Auch die Dermatitis herpetiformis Duhring, eine andere atypische Verlaufsform der Zöliakie, kommt im Kindesalter eher selten vor. Bei der potenziellen (asymptomatischen) Zöliakie besteht beispielsweise aufgrund eines betroffenen Verwandten Verdacht auf eine Zöliakie und/oder zöliakiespezifische Antikörper sind niedertitrig nachweisbar. Bei allen diesen Formen muss der HLA-DQ2- bzw. -DQ8-Typ ausgebildet sein.
Tab. 1
Klassifikation der unterschiedlichen Zöliakieformen
 
Klinik
Serologie
Histologie
Gluteneffekt
Klassische Zöliakie
+
+
+
+
Oligosymptomatische Zöliakie
(+)
+
+
+
Silente Zöliakie
+
+
+
Atypische Zöliakie
+a
+
+
+
Latente Zöliakie
+/−
+/−
+/−
+
Potenzielle Zöliakie
+/−
b
+
Refraktäre Zöliakiec
+
+
+
+ stark; (+) schwach; +/− wechselnd; − fehlend
aextraintestinale Symptome
bImmunhistologie (γ/δ-TCR, CD25), Mukosabelastungstest
cErwachsene (nach längerfristigem Glutenkonsum)
Komplikationen
Zu den akuten Komplikationen zählen Mangelzustände für fettlösliche Vitamine (Vitamin-K-abhängige Blutungen, Rachitis), Zink, Folsäure, Vitamin B12 und Eisen. Auch eine Leberbeteiligung mit Transaminasenerhöhungen oder eine Pankreasinsuffizienz kann das klinische Bild bestimmen. Besonders in Entwicklungsländern werden Patienten mit einer Zöliakiekrise beobachtet, bei denen Erbrechen, Exsikkose, Azidose und Elektrolytverschiebungen im Vordergrund stehen (Cave! Refeeding-Syndrom). Schwerwiegende Verläufe sind bei den atypischen Zöliakieformen vorhanden.
Zu den längerfristigen Komplikationen zählen Kleinwuchs, Pubertas tarda, Infertilität, Frühgeburt, Small-for-gestational-age(SGA)- oder hypotrophe Neugeborene, Osteoporose, Autoimmunerkrankungen (Diabetes mellitus Typ 1, Autoimmunthyreoiditis), gesteigerte Mortalität und Malignität (intestinale T-Zell-Lymphome u. a.).
Assoziierte Krankheiten
Die häufigeren mit der Zöliakie assoziierten Erkrankungen sind das Turner-, Williams-Beuren- und Down-Syndrom, die Autoimmunthyreoiditis, Autoimmunhepatitis (unklare Transaminasenerhöhung), der Diabetes mellitus Typ 1 und der selektive IgA-Mangel.
Assoziierte Erkrankungen bei Zöliakie
Der Nutzen der glutenfreien Ernährung zur Vermeidung des Diabetes mellitus Typ 1 oder anderer Autoimmunerkrankungen wird anhand der vorliegenden Studien kontrovers diskutiert. Bei den oben genannten Erkrankungen sollte ebenso wie bei erstgradigen Verwandten von Zöliakiepatienten ein serologisches Screening der Zöliakie durchgeführt werden. Sind diese „Risikopatienten“ HLA-DQ2/8-negativ, ist ein serologisches Screening nicht erforderlich – zumindest solange keine zöliakietypische Symptomatik besteht. Weitere Gründe für ein serologisches Zöliakiescreening sind die nichtalimentär bedingte Eisenmangelanämie, das Reizdarmsyndrom, Osteoporose, Infertilität und Kleinwuchs, wenn die Genese dieser Erkrankungen unklar ist.
Diagnose
Da kein Parameter der Zöliakiediagnostik einem Goldstandard entspricht und diese untereinander wenig korrelieren, sollte jede Zöliakiediagnose die Kriterien der European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) von 2012 erfüllen. Danach stehen 5 Parameter zur Verfügung, um eine Über- oder Unterbehandlung mit einer lebenslangen Diät bzw. langfristige Komplikationen der Zöliakie zu verhindern:
a.
zöliakietypische Symptomatik,
 
b.
zöliakietypische Serologie,
 
c.
HLA-DQ2/8,
 
d.
duodenale Mukosa (Marsh 2 oder Marsh 3),
 
e.
Remission von Symptomatik und Serologie unter glutenfreier Ernährung.
 
Zöliakieserologie
Die beiden IgA-abhängigen Endomysiumantikörper (EMA) und Transglutaminaseantikörper sind bezüglich Sensitivität und Spezifität in etwa gleichzustellen, obwohl es einzelne Zöliakiepatienten gibt, bei denen nur einer von beiden Antikörpern nachweisbar ist. Die „Interobserver-Variabilität“ fällt bei dem Transglutaminaseantikörper, der als ELISA zur Verfügung steht, im Gegensatz zum EMA weg, der als Immunfluoreszenztest von Affenösophagusschnitten zur Verfügung steht. EMA und Transglutaminaseantikörper stellen die spezifischsten Antikörper dar. Die neuen IgG-abhängigen Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide, deren Einsatz insbesondere bei einem IgA-Mangel empfohlen wird, sind bezüglich Sensitivität und Spezifität dem EMA und Transglutaminase-ELISA fast gleichwertig. Ein sekundärer oder selektiver IgA-Mangel ist grundsätzlich im Rahmen einer Zöliakieserologie mithilfe der Bestimmung des Gesamt-IgA auszuschließen. Ein selektiver IgA-Mangel ist bei bis zu 10 % der Zöliakiepatienten vorhanden. Derzeit wird eine Fülle von kommerziellen Serologietests ohne entsprechende Qualitätssicherung angeboten. Die Empfehlungen der ESPGHAN zur Zöliakieserologie beziehen sich nur auf validierte und qualitätsgesicherte (Ringversuche) Serologietests.
Da bei einer 10-fachen Erhöhung des Transglutaminaseantikörpers über dem Cut-off-Wert mit sehr großer Wahrscheinlichkeit eine Marsh-2- oder Marsh-3-Läsion vorliegt, kann in diesem Fall unter der Voraussetzung, dass der Patient HLA-DQ2/8-positiv ist, der positive Transglutaminaseantikörper durch EMA bestätigt wird und eine klassische Zöliakiesymptomatik vorliegt, eine duodenale Biopsie vermieden werden. In einem solchen Kollektiv mit einem sehr hohen Anteil von Malabsorptionssymptomatik erwies sich kürzlich der HLA-DQ2/8-Nachweis als nicht erforderlich. Über diese diagnostische Möglichkeit sollten die Eltern mit den langfristigen (diätetischen) Konsequenzen ausführlich durch einen Kindergastroenterologen beraten werden. Vor dem 2. Lebensjahr sind Sensitivität und Spezifität der oben genannten Antikörpertests eingeschränkt. Jedoch erlaubt auch in dieser Altersgruppe der Nachweis von 3 der 4 Zöliakieparametern (klassische Zöliakiesymptomatik – Transglutaminaseantikörper/EMA – Marsh 2/3 – HLA-DQ2/8) die definitive Diagnose einer Zöliakie, sodass eine spätere Glutenbelastung zum Ausschluss einer transienten Zöliakie für diese Altersgruppe nicht grundsätzlich erforderlich ist. IgG-abhängige Transglutaminaseantikörper-Testverfahren, Antikörpertests gegen native Gliadinpeptide, der durch Laien durchführbare „Point-Of-Care(POC)-Test“ und der Nachweis von zöliakietypischen Antikörpern im Stuhl oder Speichel werden nicht als diagnostischer Standard empfohlen. Der Nachweis von Antikörpern gegen native Gliadinpeptide ist auch unterhalb des 2. Lebensjahres nicht hilfreich.
Biopsie
Die duodenale Biopsie ist auch weiterhin in den meisten Fällen mit Verdacht auf Zöliakie Bestandteil der initialen Diagnostik, da wahrscheinlich nur in etwa 20 % der Fälle die Voraussetzungen einer klassischen Zöliakiesymptomatik mit einem 10-fach erhöhten Transglutaminaseantikörpers gegeben sind. Im weiteren Verlauf sind eine 2. Biopsie unter glutenfreier Ernährung und eine 3. Biopsie unter Glutenbelastung nicht erforderlich, wenn initial eindeutige serologische und bioptische Befunde vorlagen und sich Symptomatik und Serologie unter glutenfreier Diät normalisieren. Bei der endoskopisch durchgeführten duodenalen Biopsie ist auf folgende Punkte zu achten:
  • mindestens 3–5 Biopsieproben inklusive Bulbus und distales Duodenum,
  • Phasenkontrast (Differenzialdiagnose: Lamblien),
  • Lupenmikroskopie (Zottenstruktur),
  • Lichtmikroskopie: tangentiale Orientierung von 3–4 μm dicken HE-Schnitten und Quantifizierung der intraepithelialen Lymphozyten (IEL).
Die immunhistochemische Markierung der IEL mit CD3 ist genauer als deren Identifizierung im HE-Schnitt. Der Referenzwert für IEL (Norm: <40 pro 100 Enterozyten) gilt für das obere Jejunum, im Duodenum ist die Zahl der IEL niedriger. Bei CD3-Markierung und einer duodenalen Biopsieentnahme liegt der Normwert unter 20 IEL pro 100 Enterozyten. Pathologisch sind Werte über 30 IEL pro 100 Enterozyten bei mindestens 300 ausgezählten Enterozyten.
Die morphometrischen Quantifizierungen von M. N. Marsh zeigten, dass eine Zottenatrophie (Marsh 3) nicht eine conditio sine qua non ist, sondern dass auch eine Vermehrung der IEL mit einer Kryptenhyperplasie bei noch erhaltenen Zotten (Marsh 2) zur Diagnose einer Zöliakie ausreicht (Abb. 3).
Glutenbelastung
Eine Glutenbelastung ist in der Regel bis zur Einschulung (aber nicht vor dem 5. Lebensjahr oder während der Pubertät) durchzuführen, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen. Vor Beginn der Belastung sollte auf HLA-DQ2/8-Positivität getestet werden und eine duodenale Biopsie als Ausgangsbefund durchgeführt werden. Bei einem HLA-DQ2/8-negativen Patienten ist eine Glutenbelastung in Frage zu stellen. Die Glutenbelastung wird mit Normalkost oder Glutenpulver durchgeführt. Man strebt je nach Alter eine Zufuhr von mindestens 10–15 g Gluten täglich an. Nur bei Einhaltung dieser täglichen Glutenzufuhr kann die Glutenbelastung ihre gewünschte Aussagekraft erzielen. Die Zöliakieserologie wird 3, 6 und 24 Monate (bzw. bei ersten Symptomen) und die Duodenalbiopsie 6 und 24 Monate nach Beginn der Belastung (bzw. in Abhängigkeit von der Symptomatik) vorgenommen.
Differenzialdiagnose
Nur in sehr seltenen Fällen sind zöliakietypische Antikörper falsch-positiv (Morbus Crohn, autoimmune Enteropathie) nachweisbar. Die Zottenatrophie und auch die Vermehrung der IEL sind ein unspezifisches Zeichen und weisen auf das differenzialdiagnostische Spektrum der Zöliakie hin:
Eine häufige klinische Differenzialdiagnose stellt die sog. Toddler’s Diarrhea bzw. das Colon irritabile des Kleinkindes dar, bei der im strengen Sinne keine Diarrhö vorliegt.
Die zöliakieunabhängige Gluten- bzw. Weizensensitivität, der eine Prävalenz von bis zu 8 % der Bevölkerung unterstellt wird und bei der Patienten die Symptomatik eines Reizdarms, aber auch häufig neurologische Beschwerden (u. a. Kopfschmerzen, Müdigkeit) angeben, zeichnet sich inkonstant durch Antikörper gegen native Gliadinpeptide und eine Erhöhung der IEL auf. Eine Marsh-2/3-Läsion oder spezifische Zöliakieantikörper oder eine HLA-DQ2/8-Positivität liegen in der Regel nicht vor. Die Patienten geben eine Besserung ihrer Symptomatik an, wenn sie sich glutenfrei ernähren. Um eine Überbehandlung mit einer glutenfreien Diät zu vermeiden, sollten (nach Ausschluss einer Zöliakie oder Glutenallergie) durch doppelblinde und placebokontrollierte Belastungen die Patienten identifiziert werden, bei denen eine glutenfreie Diätempfehlung gerechtfertigt zu sein scheint. Eine ex juvantibus abgeleitete glutenfreie Diät führt aufgrund des suggestiven Charakters restriktiver Diäten dazu, das in seiner diagnostischen Wertigkeit wenig erforschte Phänomen der zöliakieunabhänigigen Weizensensitivität, für die bisher im Gegensatz zur Zöliakie weder akute noch langfristige Komplikationen bekannt sind, überzubewerten.
Therapie
Die glutenfreie Ernährung ist die Therapie der Wahl – nicht nur der klassischen Zöliakie, sondern auch der mono-/oligosymptomatischen und atypischen Zöliakie. Sie ist nebenwirkungsfrei, d. h. es entstehen unter korrekter Durchführung auch unter längerfristiger Therapie und bei Kleinkindern keine Mangelzustände. Das bei der klassischen Zöliakie und der Dermatitis herpetiformis Duhring beschriebene Malignomrisiko kann bei einer lebenslangen und strikten glutenfreien Ernährungsweise vermieden werden. Es gibt Hinweise, dass dies auch für oligosymptomatische Formen gilt. Da diese Therapie keinen kurativen Charakter hat, ist sie bei sicherer Diagnose lebenslang durchzuführen.
Verboten für den Zöliakiepatienten sind alle Nahrungsprodukte, die Weizen, Gerste, Roggen, Hafer, Kamut, Emmer, Einkorn, Dinkel und Grünkern enthalten. Dazu zählen u. a. Back- und Teigwaren wie Brot, Kuchen, Gebäck, Mehl, Grieß, Graupen, Nudeln, Müsli, Paniermehl, Vollkorn, Malzkaffee, Malzbier, Bier, Pudding, Fertigprodukte, gefüllte Schokolade und Wurstwaren. Grundsätzlich sind alle industriell verarbeiteten Fertigprodukte auf Glutenfreiheit zu prüfen. Glutenfrei sind viele Grundnahrungsmittel, sodass eine abwechslungsreiche Ernährungsweise im Rahmen einer glutenfreien Diät möglich ist. Glutenfrei sind u. a. Mais, Hirse, Reis, Wildreis, Soja, Sesam, Milch, Butter, die meisten Käsesorten, Margarine, Eier, Kartoffeln, Fleisch, Fisch, Obst, Gemüse, Tee, Säfte Fette, Öle, Quinoa, Amaranth, Alkohol, Essig, Maltodextrin, Teff, Kastanienmehl und Buchweizen.
Hafer zeichnet sich im Vergleich zu Gerste, Roggen und Weizen durch eine geringere Toxizität aus. Käuflicher Hafer wird bei der Herstellung oft mit Weizen verunreinigt. Hafer ist geeignet, aufgrund seines Geschmacks und seines Gehaltes an Fasern und B-Vitaminen, die Ernährung eines Patienten mit Zöliakie zu bereichern. Nicht kontaminierter Hafer wird in Leitlinien unter ärztlicher Verlaufskontrolle der Zöliakiepatienten erlaubt. Nach Einschätzung des Autors sind jedoch die meisten Studien, die eine Unbedenklichkeit des Hafers in der glutenfreien Ernährungsweise des Zöliakiepatienten nahelegen, unbefriedigend (geringe Zahl der Studienteilnehmer, überwiegend Erwachsene, begrenzte Belastungsdauer, Hafermenge gering bzw. nicht kontrolliert, große Zahl von Studienaussteigern, Mangel an doppelblind placebokontrollierten Studien).
In Deutschland besteht seit 2006 eine EU-Kennzeichnungspflicht für glutenhaltige Nahrungsmittel. Die Deutsche Zöliakie-Gesellschaft (DZG) stellt Listen zur Verfügung, in denen die einzelnen Nahrungsprodukte auf ihren Glutengehalt geprüft wurden. Ab einer täglichen Zufuhr von 10–100 mg Gluten („Toleranzschwelle“) wurden bei Zöliakiepatienten intestinale Toxizitätszeichen beschrieben. Im Codex alimentarius wurde 2008 der Glutenanteil in „glutenfreier“ Nahrung auf 20 ppm, d. h. 2 mg Gluten pro 100 g Lebensmittel, begrenzt. Glutenfreie Nahrungsmittel dürfen Prima-Weizenstärke enthalten. Sekunda-Weizenstärke hat mit einem Proteinanteil von bis zu 5 % einen nichttolerablen Glutenanteil und muss entsprechend in der Zutatenliste gekennzeichnet werden.
Die klinische Erholung nach Beginn einer glutenfreien Ernährung beginnt bereits nach 1–2 Wochen. Der Durchfall normalisiert sich innerhalb weniger Wochen, die Regeneration der Mukosa kann bis zu 1 Jahr und mehr dauern, ein positiver Effekt bei Wachstumsretardierung ist im optimalen Fall nach 1 Jahr Diät zu erkennen. Die Diätcompliance liegt bei symptomatischen Kindern bis zur Pubertät bei 60–70 % und bei Kindern mit silenter Zöliakie bei weniger als 20 %. Die Mitgliedschaft in der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft (DZG) hat einen positiven Einfluss auf die Einhaltung der Diät.
Bleibt die klassische Zöliakie unbehandelt, so ist das Malignomrisiko bis zum Faktor 3 erhöht, auch bei der unbehandelten Dermatitis herpetiformis besteht ein erhöhtes Malignomrisiko. Beide können bei strikter lebenslanger Diät vermieden werden. Die glutenfreie Diät hat auf die Osteoporose einen sehr günstigen Effekt. Ob die anderen Langzeitkomplikationen (inkl. Lebensqualität, Infertilität, Autoimmunerkrankungen, Mortalität) bei nichtklassischen Zöliakieformen durch eine glutenfreie Diät positiv beeinflusst werden, muss noch in weiteren Studien bestätigt werden.
Patienten, die sowohl an einer Zöliakie als auch an einem Diabetes Typ 1 leiden, zeigen bei strikter Einhaltung der glutenfreien Diät weniger Beschwerden, eine bessere Entwicklung von Gewicht und Wachstum, bessere Eisenspeicher, einen vermehrten Bedarf an Insulin (aufgrund der Rückbildung der Malabsorption), einen niedrigeren HbA1c-Wert und weniger Hypoglykämien.
Prophylaxe
Stillen schützt nicht vor Zöliakie wie früher vermutet. Obwohl ein günstiger Effekt in Studien nicht belegt wurde, wird empfohlen, glutenhaltige Lebensmittel in kleinen Mengen während der Stillzeit ab dem 5. Lebensmonat zu geben. Sowohl von einer frühen (<4 Monate) als auch von einer späten (≥7 Monate) Einführung von Gluten in die Ernährung des Säuglings wird abgeraten.
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